Diretrizes formais para processos de Segurança

PRO 028051, Rev.: 03-05/04/2023 - Classificação: Uso Interno, Pág. 1 de 1

Diretoria Emitente: Diretoria Corredor Norte

Anexo II - Direito de Recusa

PREENCHIMENTO DO DIREITO DE RECUSA DO EMPREGADO

Nota: Este formulário somente deve ser emitido pelo empregado se o Supervisor/superior imediato não concordar
com a paralisação da atividade para melhorias de segurança.
Gerência de área: Supervisor/Chefia Imediata:

Nome do empregado: Matrícula: Data:

Empresa:

“Conforme análise da condição de trabalho, verifiquei uma condição de risco grave e iminente para minha
segurança e saúde, e/ou de terceiros, paralisando temporariamente as minhas atividades até que as correções
sejam implementadas”.
Local ou equipamento:

Descrição da condição observada pelo Empregado:

Assinatura do empregado: Data:

ANÁLISE E PARECER DO SUPERVISOR/SUPERIOR IMEDIADO

Descrição da condição de trabalho e medidas de controle de riscos:

Assinatura do Supervisor/superior imediato Data:

ANÁLISE E PARECER DO GERENTE RESPONSÁVEL E SESMT

Procede: ( ) Sim ( ) Não
Recomendação:

Assinaturas e Datas:

__________________________ Data __/__/____ ___________________________ Data __/__/____

Gerente de área Representante do SESMT

___________________________ Data __/__/____ ___________________________ Data __/__/____

Empregado conhecendo a resposta Supervisor conhecendo a resposta

1ª Via Empregado
2ª Via Gerente (deve encaminhar ao RH)
3ª Via Sindicato

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