INFORMAÇÃO RG: Rev.

DOCUMENTADA:
00
DIREITO DE RECUSA PADRÃO GERENCIAL: PG – G – XXX-XXX

NUMERO :

Gerencia Geral: Gerencia:

Supervisor / Chefia Imediata:

Nome do empregado: Matrícula:

“Conforme análise da condição de trabalho, verifiquei uma condição de risco grave e iminente para
minha segurança e saúde e/ou de terceiros, paralisando temporariamente as minhas atividades até
que as correções sejam implementadas”.
Local ou equipamento:

Descrição da condição observada:

Nome do supervisor / chefia imediata:

Assinatura do empregado: Data:

1 PARECER E RECOMENDAÇÃO DO GERENTE DE ÁREA

Procede:
SIM NÃO
Recomendação:

Assinaturas e Datas

_________________________ Data __/__/____ ___________________________ Data __/__/____

Gerente de área Supervisor imediato

_________________________ Data __/__/____ ___________________________ Data __/__/____

Funcionário conhecendo a resposta Representante do SESMT