TRIAGEM DE ATENDIMENTO CRIANÇA E ADOLESCENTE

Nº_______________

1. IDENTIFICAÇÃO

Nome:____________________________________________________
Nome do responsável:_______________________________________
Idade:________________ Data de nascimento:___________________
CPF:_____________________________________________________
Escolaridade:______________________________________________
Endereço:_________________________________________________
Bairro:__________________Cidade:_____________CEP:___________
Telefone:__________________________________________________
Participa de atendimento em algum órgão: ( ) Sim ( ) Não
Qual? _____________________________________________________
Encaminhado por:____________________________________________
Motivo da procura? ___________________________________________
Horário de atendimento: __:__

2. DADOS DO RESPONSÁVEL

Nome:_______________________________________________________
Grau de parentesco:____________________________________________
Idade:__________ Data de nascimento: ___/____/____
CPF:________________________________________________________
Profissão:____________________________________________________
Renda:_________
Observações gerais:____________________________________________
 TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA MENORES DE 18 ANOS

Eu__________________________________________________
portador(a) do RG nº________________________ responsável legal do
menor _________________________________________, nascido (a) na
data ____/____/____, tenho conhecimento e autorizo a realização de
atendimento psicológico. Para isso, me responsabilizo em tomar todas as
providências necessárias para que esteja presente nos dias e horários
agendados, bem como, justificar sua ausência caso isso ocorra.
Também autorizo a coleta de informações nos atendimentos realizados para
fins de tratamento psicológico. Os dados serão sempre preservados conforme
as normas do Código de Ética do Psicólogo. Estou ciente de que deverei
comparecer para uma devolutiva do profissional o menos uma vez ao mês em
dia e horário pré-estabelecidos. Sendo assim, declaro que estou ciente e de
acordo com as questões apresentadas neste termo.

Cristalina, GO

Data: ___/___/___

Assinatura do Responsável
 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Pelo presente instrumento, que atende as exigências legais, o (a) Senhor (a)
_____________________________________________________________
Portador do RG _________________, ficará ciente que o (a) menor
__________________________________________________________ estará
sendo submetido a um tratamento psicológico.
O mesmo está inteirado de que todas as informações dadas durante o processo
terapêutico não serão divulgadas, pois estarão sendo resguardadas mantendo o sigilo
profissional.
O responsável se compromete a tomas medidas necessárias para que o (a) menor
participe das sessões (INDIVIDUAIS ou GRUPAIS) de acordo com o dia e horários
estabelecidos, ciente que, tendo duas faltas recorrentes sem justificativa, o
atendimento será encerrado automaticamente.
Cada atendimento tem duração de 40 minutos. O tempo de tolerância para o mesmo
é de 15 minutos. Se caso necessite faltar à sessão o paciente deverá entrar em
contato com antecedência de no mínimo 24 horas para remarcar a consulta.

Cristalina, GO

Data: ___/___/___

Assinatura do Responsável
 LISTA DE FREQUÊNCIA

DATA ASSINATURA
 FICHA DE EVOLUÇÃO

NOME:___________________________________________________

DATA EVOLUÇÃO