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[LOGOMARCA]

TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA MENORES DE 18 ANOS

EM CONSULTAS PSICOLÓGICAS

Eu ___________________, portador(a) do RG nº_______________

responsável legal pelo menor ________________________ nascido(a) em
_____/______/_____, estou ciente e autorizo a realização de atendimento
psicológico. Para isto, me responsabilizo em tomar todas as medidas cabíveis
para que este esteja presente nos dias e horários agendados, além de justificar
sua ausência caso isso ocorra.
Autorizo a coleta de informações nos atendimentos realizados para fins de
tratamento psicológico. Os dados serão sempre preservados conforme as
normas do Código de Ética do psicólogo.
Estou informado ciente de que deverei comparecer para uma devolutiva do
profissional ao menos uma vez ao mês em dias e horários pré-estabelecidos.
Sendo assim, declaro que estou ciente do exposto e concordo com as
questões apresentadas neste termo.

Cidade, estado, data e ano.

______________________________________
Assinatura do responsável

_________________________________________

Nome completo do profissional

CRP

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 [LOGOMARCA]

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Pelo presente instrumento, que atende às exigências legais, o(a)

Senhor(a) ______________________________________________________,
portador do RG _______________________________, ficará ciente que
estará sendo submetido a um tratamento psicológico (psicoterapia) cabendo
ao psicólogo a responsabilidade de determinar o momento exato da alta deste
paciente.
O mesmo está inteirado que todas as informações dadas durante o
processo terapêutico não serão divulgadas, pois estarão mantidas sobe sigilo
profissional.
O paciente se compromete em efetuar o pagamento da quantia
previamente estabelecida a cada sessão realizada (presencial) ou mediante
negociação prévia entre as partes.
Seus dados e sua identidade serão mantidos sob sigilo e a sua
privacidade respeitada, por imperativo do código de ética que rege o exercício
profissional do Psicólogo.

Cidade, estado, data e ano.

__________________________________________
Assinatura do Paciente

_________________________________________
Nome completo do profissional
CRP

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