Permita-se

Espaço Multidisciplinar
CNPJ 30.495.066/0001-60 Quadra 33, lote 24 - Jardim Brasília 61 993341495

Solicitação de Acompanhamento Psicológico

Termo de consentimento

Eu________________________________________________________________________
Portador(a) do CPF:__________________________________________________________,
responsável legal por_________________________________________________________
Nascido(a) na data ____/____/____, autorizo a realização de acompanhamento Psicológico
nos dias e horários previamente agendados e devo justificar sua ausência caso isso ocorra.
Também autorizo a coleta de informações nos atendimentos para fins de estudo de caso.
Estou ciente que deverei comparecer para devolutiva do profissional de acordo com a
necessidade que a demanda requer.
Os dados serão sempre preservados conforme as normas do código de ética da Psicologia.
Sendo assim, declaro que estou ciente do exposto e concordo com as questões apresentadas
neste termo.

__________________________________________________________________
Assinatura do responsável

___________________________________________________________________
Assinatura do Profissional
Psicóloga, Fabiana Frota CRP 01/22893

Águas lindas de Goiás, ____/____/202__.