ATESTADO

Atesto, para os devidos fins, que o(a )_________________________

________________________________________________________
portador do CPF, ___________________________
compareceu neste consultório para atendimento ________________,
no período das _____ às _____ horas do dia ___/___/_____.
Deve-se manter afastado das suas atividades ___________________
pelo período:________________
( ) Matutino
( ) Vespertino
( ) Noturno
( ) dias
( ) Sem Afastamento

_________________________
Águas Lindas , ___/___/_____.
Assinatura / Carimbo

@acolher_consultorio (61) 9 8377-1810 consultorioacolherr@gmail.com

Nome:___________________________________________________
Documento_______________________________________________

Solicitação de Exames Encaminhamentos

( ) Audiometria Tonal e Vocal
( ) Fonoaudióloga
( ) Imitanciometria
( ) Psicopedagoga
( )Procesamento Auditivo Central-
( ) Psicóloga
PAC
( ) Optometrista
( ) P 300 ) BERA
( ) Neuropsicólogo
( )Avaliação Neuropsicopedagógica
( ) Nutricionista
( ) Avaliação Psicológica
( ) Psiquiatra
( ) Avaliação Neuropsicológica
( )Neurologista
( ) Avaliação de Desenvolvimento

terapias
( ) Treinamento Auditivo em Cabine - TAAC
( ) Terapia ABA
( ) TCC

Águas Lindas , ___/___/_____.

_________________________
Assinatura / Carimbo
@acolher_consultorio (61) 9 8377-1810 consultorioacolherr@gmail.com
 TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA MENORES DE 18 ANOS
Eu,_____________________________________________
portador(a) do CPF nº________________________ responsável legal
pelo menor _________________________________________,
nascido(a) na data _______/______/_______, tenho conhecimento e
autorizo a realização de atendimento______________________. Para
isso, me responsabilizo em tomar todas as providencias necessárias
para que este esteja presente nos dias e horários agendados, bem
como, justificar sua ausência caso isso ocorra.
Também autorizo a coleta de informações nos atendimentos
realizados para fins de tratamento psicológico. Os dados serão
sempre preservados conforme as normas do Código de Ética do
__________________.
Estou ciente de que deverei comparecer para uma devolutiva do
profissional ao menos uma vez ao mês em dia e horário pré-
estabelecidos.
Sendo assim, declaro que estou ciente e de acordo com as questões
apresentadas neste termo. Águas Lindas, ___/___/____.

______________________________________
Assinatura do responsável

__________________________
Assinatura/carimbo
 Contrato Multi TEA
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO PROFISSIONAL PARA REALIZAÇÃO DO ACOMPANHAMENTO MULTITEA

São partes no presente instrumento particular de Contrato de Prestação de Serviço Profissional, de um lado, como CONTRATADO(A): PERMITA-SE
ATENDIMENTOS PSICOLÓGICOS , CNPJ 304.950.66/0001-60 situada na Quadra 33 Lote 24 Jardim Brasília Águas Lindas de Goiás, e do outro lado como
CONTRATANTE: a Sr(a) __________________________________________________________________________________________,
RG ___________________________, CPF_________________________, residente e domiciliada na cidade de ________________________________, na
Rua:__________________________________________________ Nº__________,Bairro_______________________________________________________________________,
fone ( ) ___________________ ( ) __________________________. Têm, as partes, entre si, justo e contratado o seguinte:

CLÁUSULA PRIMEIRA – DA DURAÇÃO:

A CONTRATADA é responsável pelo acompanhamento terapêutico de ____________________________________________________________________________________, aqui

representado pelo CONTRATANTE, nos dias e horários estabelecidos entre as partes contratantes e abaixo especificados, em encontros com duração de 30
(trinta minutos cada, sendo todos as ______________________________________________ das _________às ________ horas.
O presente contrato estabelece acompanhamento terapêutico, a contratada oferece dois pacotes sendo eles o pacote :O PACOTE BÁSICO OFERECE OS
SEGUINTES SERVIÇOS:
PSICOPEDAGÓGICO -1 vez por semana
PSICÓLOGO-1 vez por semana
FONOAUDIÓLOGO- 1 vez por semana
NO VALOR TOTAL DE 400,00

CLÁUSULA SEGUNDA – PAGAMENTO:

Pelos serviços descritos na Cláusula Segunda, o CONTRATANTE se compromete pagar a CONTRATADA a importância descrito no pacote escolhido.
O valor mensal deverá ser pago até o dia _____ de cada mês, R$ ______ ( _______________________________________ ) a serem pagos até o dia ____ de cada mês. Não
havendo pagamento até esta data, o atendimento será suspenso.

O primeiro pagamento equivale a adesão do convênio, não caracterizando o pagamento das primeiras sessões. caso haja desistência o valor da adesão , só
será devolvido 50% do valor.
CLÁUSULA TERCEIRA – DA OBRIGAÇÃO DO HORÁRIO:

O (A) CONTRATADO (A) deverá iniciar todos os encontros pontualmente no horário pré-estabelecido. Qualquer eventual atraso por parte do (a)
CONTRATADO(A), fica assegurado ao (à) CONTRATANTE o direito de exigir a compensação do tempo equivalente ao do atraso que poderá ser coberto no
mesmo dia ou em data a ser definida.
O atraso por parte do (a) CONTRATANTE, acarretará perda do tempo correspondente previsto para o encontro.
Parágrafo primeiro: O (a) CONTRATANTE tem o prazo de até 24 (vinte e quatro) horas, que antecedem ao horário pré-estabelecido dos encontros, para
comunicar eventual falta. O encontro será cobrado normalmente e a CONTRATADA se compromete a repor o horário do encontro em dia a ser combinado,
preferencialmente na mesma semana, de tal forma que a cliente não fique prejudicada. Não havendo horário disponível que seja do agrado dos responsáveis,
fica estabelecido o pagamento referente à falta não cabendo reposição de horário pela CONTRATADA.
Parágrafo Segundo: Caso a CONTRATADA desmarque algum encontro por motivos particulares, a CONTRATANTE terá o direito de reposição do encontro com
dia e hora a ser acordados entre as partes.
Parágrafo Terceiro: quando qualquer um dos encontros pré-fixados do cliente ocorrer em dia de feriado, a CONTRATADA se compromete a atender dentro da
mesma semana (se possível) em horário a ser escolhido de acordo com as partes.

CLÁUSULA QUARTA – DA RESCISÃO DE CONTRATO: Águas Lindas, ___/___/____.

O menor ou o seu responsável poderá a qualquer momento desistir do acompanhamento, resguardando o mesmo direito ao profissional, caso alguns itens
não estejam sendo cumpridos. Em caso de desistência por parte da família, fica a isenta de qualquer responsabilidade sobre o cliente.

______________________________________
E assim, por estarem justas e contratadas, as partes assinam o presente instrumento particular em 2 (duas) vias de igual teor e forma.
Assinatura do responsável
ÁGUAS LINDAS DE GOIÁS, ______ de ____________________ de 20___

__________________________
Permita-se Assinatura/carimbo
Espaço Multidisciplinar
CNPJ 304.950.66/0001-60