TERMO DE AUTORIZAÇÃO E COMPROMISSO PARA

ATENDIMENTO A MENORES DE 18 ANOS EM CONSULTAS

Eu,__________________________________________________ portador(a) do RG
nº__________________________ responsável pelo menor _____________________
_________________________________ nascido(a) na data ______/______/_____,
estou ciente e autorizo a realização de atendimentos com frequência semanal.
Para tanto me responsabilizo em tomar todas as providencias necessárias para
que este esteja presente nos dias e horários agendados, com atraso máximo de 10
minutos, tendo que justificar suas ausências caso isso ocorra. Declaro ainda estar
ciente de que 2 faltas consecutivas, ou 3 alternadas sem atestado médico acarretara no
cancelamento do atendimento.
Também autorizo a coleta de informações nos atendimentos realizados para fins de
evolução do tratamento. Os dados serão sempre preservados conforme as normas
do Código de Ética, sendo mantidos em sigilo.
Estou ciente da obrigatoriedade da permanência dos pais, ou responsáveis durante os
atendimentos. O tempo de acompanhamento sera acordado após a avaliação.
Sendo assim, declaro que estou ciente do exposto e concordo com as questões
apresentadas neste termo.

Charqueadas, Rio Grande do Sul, ____ de _____________ de 20____.

_______________________________________
Assinatura do Profissional

______________________________________
Assinatura do responsável