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Termo de
DESISTÊNCIA DO TRATAMENTO
ODONTOLÓGICO
(menor de idade)

Eu, ___________________________________________________________________________, portador(a) do RG de nº ____________,

CPF de nº_______________, responsável legal pelo(a) menor_________________________________________________________,
portador(a) do RG de nº__________________ e CPF de nº __________________________, residente na
cidade____________________________________, declaro para os devidos fins, que estou interrompendo o tratamento do
menor, proposto pelo(a) Cirurgião(ã)-Dentista ____________________________________________, portador(a) do
CRO_____________, com consultório localizado na rua ________________________________________, cidade __________,
CEP_______________, por motivos estritamente pessoais, eximindo o(a) referido(a) profissional de qualquer
responsabilidade a partir dessa data. Declaro estar ciente dos riscos inerentes à interrupção do tratamento
de________________________________________________________________e assumo a responsabilidade por esse ato.

Não tendo nada a mais a reclamar, firmo o presente Termo, que será devidamente assinado.

___ ________________________, ______ de ______________________ de ______________.

_______________________________________________________________________________

Assinatura do responsável Assinatura do profissional