Licenciado para - Maiara Campos Linhares Sampaio - 10458124710 - Protegido por Eduzz.

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Termo de
DESISTÊNCIA DO TRATAMENTO
ODONTOLÓGICO

Eu, ___________________________________________________________________________, portador(a) do RG de

nº ____________, CPF de nº_______________, residente na cidade ____________________________________,
declaro para os devidos fins, que estou interrompendo o meu tratamento odontológico, proposto
pelo(a) Cirurgião(ã)-Dentista ____________________________________________, portador(a) do
CRO_____________, com consultório localizado na rua ________________________________________,
cidade________, CEP_______________, por motivos estritamente pessoais, eximindo o(a) referido(a)
profissional de qualquer responsabilidade a partir dessa data. Declaro estar ciente dos riscos
inerentes à interrupção do tratamento
de________________________________________________________________e assumo a responsabilidade por
esse ato.

Não tendo nada a mais a reclamar, firmo o presente Termo, que será devidamente assinado.

___________________________, ______ de ______________________ de ______________.

_______________________________________________________________________________

Assinatura do paciente Assinatura do profissional