FUNDAÇÃO EDUCACIONAL DA REGIÃO DE JOINVILLE – FURJ

UNIVERSIDADE DA REGIÃO DE JOINVILLE

Departamento de Odontologia
Disciplina de Endodontia
FICHA CLÍNICA PARA PACIETES TRAUMATIZADOS

Nome: ________________________________________________________ Idade: _____ Sexo: ☐M ☐F

Data de Nasc.: _______________________ Estado Civil: _______________________ Cor: ______________
Endereço: ____________________________________________ Nº: ______ Bairro: _____________________
Cidade: __________________________ UF: _____ Fone Res.: _______________ Celular: ________________

Queixa principal: __________________________________________________________________________

Local onde aconteceu o acidente (local, contaminação)
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Como aconteceu o acidente (zonas da lesão)

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Quando aconteceu o acidente (tempo)

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Dentes afetados:

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
Direita Esquerda
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

Data e horário do atendimento: ____/____/______ ____:____

Está em tratamento médico atualmente: _______________________________________________________
Toma algum medicamento: ☐ Sim ☐ Não
Qual: ____________________________________________________________________________________

1. LESÕES DE GENGIVA E MUCOSA BUCAL

☐ Laceração ☐ Abrasão ☐ Fragmento fraturado em lábio ou mucosa
 2. LESÕES DOS DENTES E TECIDOS ÓSSEOS
Fratura coronária
☐ Esmalte
☐ Esmalte e dentina sem exposição pulpar
☐ Esmalte e dentina com exposição pulpar
Fratura radicular
☐ Horizontal
☐ Vertical
☐ Corono-radiculares
Fratura óssea
☐ Fratura alveolar
☐ Outras

3. LESÕES DE ESTRUTURAS PERIODONTAIS

☐ Concussão ☐ Subluxação ☐ Luxação lateral
☐ Luxação intrusiva ☐ Luxação extrusiva ☐ Avulsão

Data Dente(s) Procedimento Realizado Aluno Orientador Proservação

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Joinville, ______, _________________ de 20___

Paciente ou responsável: ____________________________________________________________________

Aluno: _______________________________________ Orientador: _______________________________