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CLOREXIDINA E SUAS APLICAES NA ENDODONTIA:

REVISO DA LITERATURA

Resumo:

Esse estudo tem por objetivo apresentar as seguintes propriedades da clorexidina como
substncia qumica auxiliar na instrumentao endodntica: estrutura e mecanismo de ao,
substantividade, efeito solvente de tecidos, interao clorexidina x hipoclorito de sdio,
citotoxicidade, ao sobre o biofilme, atividade antibacteriana, atividade antifngica, medicao
intracanal, ao reolgica e reaes alrgicas.
Na Odontologia, a partir de 1959, a clorexidina se revelou uma substncia efetiva e segura
contra a placa bacteriana. Em Endodontia, seu uso tem sido proposto na apresentao lquida
ou gel, em diferentes concentraes, geralmente 2%, como agente irrigante dos canais
radiculares e medicao intracanal (sozinha ou combinada com outras substncias), podendo
ser aplicada como agente antimicrobiano durante todas as fases do preparo do canal radicular,
incluindo a desinfeco do campo operatrio, a remoo de tecidos necrticos antes de
determinar o comprimento radicular, no preparo qumico-mecnico antes da desobstruo e do
alargamento foraminal, na desinfeco de cones de obturao, para modelar o cone principal de
guta-percha, na remoo de guta-percha durante retratamento, na desinfeco do espao
prottico, entre outras possibilidades.
Pode-se concluir que a clorexidina, em diferentes concentraes, apresenta uma atividade
antimicrobiana de amplo espectro, incluindo bactrias Gram-positivas, Gram-negativas e fungos,
tem sua ao antimicrobiana aumentada por meio do efeito de substantividade, no tem
atividade solvente sobre os tecidos, no entanto, essa superada pela forma gel devido sua
capacidade de ao reolgica e por sua lubrificao dos instrumentos endodnticos durante a
ao mecnica desses; sua biocompatibilidade aceitvel, com relativa ausncia de
citotoxicidade.

Introduo:

A maioria das bactrias encontradas nos canais radiculares pode ser removida pela simples
ao mecnica dos instrumentos endodnticos. No entanto, devido s complexidades

anatmicas dos canais radiculares, mesmo aps procedimentos mecnicos meticulosos,


resduos orgnicos e bactrias localizadas profundamente nos dos tbulos dentinrios podem
no ser alcanados. Para auxiliar o preparo mecnico e desinfeco do espao pulpar,
indicado o uso de solues irrigadoras. Sendo assim, vrias substncias tm sido utilizadas
durante e imediatamente aps o preparo do canal radicular, para remover debris e tecido pulpar
necrosado, e para ajudar a eliminar microrganismos que no foram alcanados pela
instrumentao mecnica.

A procura por um material ideal para a irrigao do sistema de canais radiculares motiva
pesquisadores desde os primrdios da Odontologia, pois desejvel que os agentes qumicos
selecionados para serem irrigantes endodnticos possuam quatro propriedades principais:
atividade antimicrobiana, dissoluo de tecidos orgnicos, que favorea o desbridamento do
sistema de canais radiculares, e ausncia de toxicidade aos tecidos periapicais. A grande
maioria de substncias utilizadas para irrigar o canal radicular so lquidas, assim como o
hipoclorito de sdio (NaOCl), gluconato de clorexidina (tambm chamado de digluconato de
clorexidina ou apenas clorexidina (CHX), EDTA a 17%, cido ctrico, MTDA e a soluo de cido
fosfrico a 37%.

O hipoclorito de sdio a soluo irrigadora mais popular por causa de suas propriedades fsicoqumicas e antibacterianas. A eficcia antimicrobiana do hipoclorito de sdio devida ao seu pH
elevado (ao de ons de hidroxila), semelhante ao mecanismo de ao do hidrxido de clcio.
O pH elevado de hipoclorito de sdio interfere na integridade da membrana citoplasmtica com
inibio enzimtica irreversvel, causa alteraes Biosinttica no metabolismo celular e
destruio de fosfolipdios, observada na peroxidao lipdica. O hipoclorito de sdio apresenta
atividade antimicrobiana com ao de inativao irreversvel de enzimas bacterinas, originando
ons hidroxila e ao de cloraminao. Apesar de ser um agente antimicrobiano efetivo e um
excelente solvente orgnico, ele conhecido por ser altamente irritante aos tecidos periapicais,
principalmente em altas concentraes. Por essa razo, a procura por outro irrigante com um
menor potencial de induzir efeitos adversos desejvel.

Assim, solues irrigadoras com atividade antibacteriana e biocompatibilidade, como a


clorexidina, tm sido propostas como alternativa para o tratamento de dentes com canais
radiculares infectados. O efeito antibacteriano e a natureza de longa durao do digluconato de
clorexidina 2% levaram os pesquisadores a recomendar seu uso em tratamentos endodnticos.
A clorexidina uma biguanida catinica que atua por adsoro na parede celular do
microrganismo e causa derrame de componentes intracelulares. Sendo uma base forte, em
baixas concentraes, a clorexidina tem efeito bacteriosttico; no entanto, em concentraes
mais elevadas, a clorexidina tem efeito bactericida. O digluconato de clorexidina possui leve
carter cido, com pH variando de 5,5 a 6,0; possuindo a habilidade de doar prtons.

A clorexidina foi, inicialmente, introduzida no final da dcada de 40, quando cientistas, buscando
o desenvolvimento de agentes contra a malria, formularam um grupo de compostos
denominados polibiguanidas, que revelaram ter um amplo espectro antibacteriano. Foi registrada
em 1954 pela Imperial Chemical Industries Co. Ltd., de Macclesfield (Reino Unido), sob a marca
Hibitane, o primeiro antissptico internacionalmente aceito para a limpeza de pele, feridas e
mucosas, devido a sua biocompatibilidade e elevado nvel de atividade antibacteriana 22. Desde
ento, a clorexidina foi introduzida na Medicina em diversas reas, tais como Ginecologia,
Urologia, Oftalmologia, no tratamento de queimaduras e na desinfeco da pele.

Em Odontologia, em 1959, a clorexidina se revelou uma substncia efetiva e segura contra a


placa bacteriana. Inicialmente, essa comeou a ser comercializada na Europa, na dcada de 70,
na forma de soluo de bochecho a 0,2% e em gel a 1%.

A clorexidina pode ser aplicada como agente antimicrobiano durante todas as fases do preparo
do canal radicular, incluindo a desinfeco do campo operatrio, durante a instrumentao dos
canais radiculares, na remoo de tecidos necrticos antes de determinar o comprimento
radicular, no preparo qumico-mecnico antes da desobstruo e do alargamento foraminal,
como um medicamento intracanal sozinho ou combinado com outras substncias, na

desinfeco de cones de obturao, para modelar o cone principal de guta-percha, na remoo


de guta-percha durante retratamento, na desinfeco do espao prottico, entre outros.

Os irrigantes viscosos, tais como base de glicerina, tm pouca solubilidade em gua, deixando
resduos nas paredes de dentina que prejudicam a obturao final do sistema de canais
radiculares. Contudo, o gel de natrosol no inico, altamente eficiente, inerte, solvel em gua
e amplamente utilizado para engrossar xampus e sabes base de substncias catinicas.

O gluconato de clorexidina na forma gel tem sido amplamente utilizado na Odontologia, com
bons

resultados

no

controle

de

crie,

reduzindo Streptococcus

mutans e

espcies

de Lactobacillus, e como auxiliar na terapia periodontal, controlando o crescimento de bactrias


Gram-positivas e Gram-negativas.

Ferraz et al. mostraram que a clorexidina gel a 2% tem muitas vantagens sobre a soluo de
clorexidina a 2%, apesar de terem ao antimicrobiana e as propriedades de substantividade e
biocompatibilidade semelhantes. A clorexidina gel lubrifica as paredes do canal radicular,
reduzindo o atrito entre o instrumento e a superfcie da dentina, facilitando a instrumentao,
melhorando o desempenho do instrumento e diminuindo os riscos de quebra desse no interior do
canal. Alm disso, ao facilitar a instrumentao, a clorexidina gel melhora a eliminao de
tecidos orgnicos, que compensa a sua incapacidade para dissolv-los.

A clorexidina gel deixa quase todos os tbulos dentinrios abertos, porque sua viscosidade
mantm os detritos em suspenso, reduzindo a formao de smear layer, o qual no ocorre com
a forma lquida. Alm disso, a formulao em gel pode manter o princpio ativo da clorexidina
em contato com os microrganismos por um longo perodo, inibindo seu crescimento. Quando se
utiliza a clorexidina sob apresentao gel durante o preparo mecnico dos canais radiculares, o
agente irrigante o soro fisiolgico, ou gua destilada.

Dessa maneira, o presente estudo tem por objetivo realizar uma reviso da literatura com a
finalidade de apresentar as propriedades da clorexidina como substncia qumica auxiliar na
instrumentao endodntica.

Reviso da literatura:

Os microrganismos tm sido amplamente reconhecidos como a principal etiologia no


desenvolvimento de leses sseas periapicais, sendo sua persistncia, na regio apical dos
canais radiculares de dentes obturados, responsvel pela maioria dos fracassos no tratamento
endodntico. Assim, o controle microbiano muito importante para a eficcia do tratamento
endodntico28,

que

tem

seu

sucesso

diretamente

influenciado

pela

eliminao

de

microrganismos em canais radiculares infectados.

A maioria das bactrias presentes no sistema de canais radiculares pode ser removida pela ao
mecnica dos instrumentos endodnticos. Porm, apesar do uso de inmeras tcnicas e por
mais criteriosa que seja a instrumentao, devido s complexidades anatmicas dos canais
radiculares, resduos orgnicos e bactrias localizadas profundamente nos tbulos dentinrios
podem no ser alcanados. Assim, se faz necessrio o tratamento qumico do sistema de canais
radiculares por meio de substncias irrigadoras e medicaes intracanais que vo atuar como
agentes antimicrobianos.

De acordo com vrios autores, uma substncia auxiliar ideal deve ter propriedades que
possibilitem: manter os fragmentos excisados em suspenso, funcionar como lubrificante
penetrao dos instrumentos, dissolver tecidos orgnicos, desenvolver atividade antibacteriana
durante a instrumentao, possuir substantividade, exercer ao de quelante, promover limpeza
em reas que so inacessveis aos mtodos mecnicos e, principalmente, ser biocompatvel em
uma concentrao onde o mximo dessas propriedades exigidas fosse alcanado, em um tempo
clinicamente vivel, remover o smear layer que se forma ao longo das paredes dos canais
radiculares aps sua instrumentao, possuir baixa tenso superficial, apresentar ao

neutralizadora, exercer ao clareadora, no promover alterao da cor, ser de fcil aplicao,


remoo, manuseio e armazenagem, ser acessvel, de custo moderado e ter vida til longa.

Vrias substncias tm sido empregadas com objetivo de irrigao do sistema de canais


radiculares, como hipoclorito de sdio (NaOCl), gluconato de clorexidina lquida (tambm
chamado de digluconato de clorexidina ou apenas clorexidina CHX), EDTA a 17%, cido
ctrico, MTDA e soluo de cido fosfrico a 37%. Das solues irrigantes, a mais utilizada a
de hipoclorito de sdio, em diferentes concentraes, por possuir triplo modo de ao: habilidade
de dissoluo de tecido necrtico, atribuda sua alta alcalinidade; propriedade bactericida
relacionada com a formao do cido hipocloroso pela liberao de cloro da soluo; e
saponificao de gorduras.

O hipoclorito de sdio um composto halogenado, tem o seu primeiro uso registrado em 1792
com o nome de gua de Javele, e era obtido por meio da mistura de hipoclorito de sdio e
potssio. Em 1820, La barraque obteve o hipoclorito de sdio a uma concentrao de 2,5% de
cloro ativo. No incio do sculo XX, durante a primeira guerra mundial, era utilizada para o
tratamento de feridas infectadas. Uma nova concentrao da soluo foi proposta por Dakin em
1915 (0,5%), pois, segundo ele, as feridas tratadas com o hipoclorito de sdio a 2,5%
demoravam a cicatrizar devido ao alto teor de hidrxido de sdio presente na soluo. Seu
emprego na Endodontia foi proposto por Coolidge, em 1919 e introduzido na endodontia por
Walker em 1936, devido sua excelente capacidade de dissoluo tecidual e eficcia
antimicrobiana.

Seu uso foi difundido por Grossman e vem sendo empregado em Endodontia por mais de seis
dcadas como soluo irrigadora durante o preparo qumico-mecnico do sistema de canais
radiculares. Embora tenha excelente ao antimicrobiana e seja um excelente solvente tecidual,
o hipoclorito de sdio irritante aos tecidos periapicais, custico e pode causar manchamento
de tecidos e corroso de instrumentos, principalmente em altas concentraes. Segundo Ramos
e Bramante, uma das principais caractersticas de uma adequada substncia qumica auxiliar

est na biocompatibilidade. Por essa razo, a procura por outro irrigante com um menor
potencial de induzir efeitos adversos desejvel.

Entre as alternativas, est o gluconato de clorexidina. Esse tem se mostrado um agente


antimicrobiano efetivo no interior dos canais radiculares, com potencial para ser empregado
como irrigante ou medicamento intracanal. Tem indicao, tambm, em casos de rizognese
incompleta ou de hipersensibilidade ao hipoclorito de sdio, uma vez que apresenta relativa
ausncia de toxicidade. A clorexidina pode ser encontrada sob a forma lquida (soluo aquosa)
ou gel, em concentraes que variam de 0,2 a 2%.

Caracterizada por ser um detergente catinico, da classe das biguanidas, disponvel nas formas
de acetato, hidrocloreto e digluconato, sendo esse o sal mais comumente utilizado. A clorexidina
foi sintetizada nos anos de 1940 por meio de um estudo em busca de agentes antimalricos, e
introduzida no mercado em 1954 como antissptico para ferimento na pele, sob a marca
Hibitane, registrada pela Imperial Chemical Industries Co. Ltd., de Macclesfield, no Reino Unido.
Em Odontologia, em 1959, a clorexidina se revelou uma substncia efetiva e segura contra a
placa bacteriana.

Ela foi primeiramente testada por Le e Schiott, os quais demonstraram que bochechos de uma
soluo de gluconato de clorexidina a 0,2%, realizados duas vezes por dia, se mostraram
eficazes em diminuir o crescimento do biofilme bacteriano e o desenvolvimento de gengivite
clinicamente detectveis por um perodo de 21 dias. Inicialmente, comeou a ser comercializada
na Europa na dcada de 70, na forma de soluo para bochecho a 0,2% e gel a 1%.

Devido o seu amplo espectro antimicrobiano, a clorexidina tem sido amplamente utilizada na
Periodontia. Em Endodontia, seu uso tem sido proposto na forma de sal digluconato, lquido ou

em gel, em diferentes concentraes tanto como agente irrigante dos canais radiculares quanto
como medicao intracanal.

Assim, na presente reviso da literatura foram destacados 11 pontos principais, pois se julga que
tal diviso facilita a compreenso pertinente ao estudo ora desenvolvido. A extensa literatura
encontrada sobre a clorexidina determinou que os itens a serem discutidos ficassem restritos a
alguns fatores que tm sido mais comumente discutidos em publicaes de estudos in vivo e em
revises de literatura. Como fonte para o tombamento, foram utilizadas as bases de dados
medline, PubMed, BBO, Lilacs, Scielo, sites disponveis na internet e no arquivo da Biblioteca da
Faculdade de Odontologia de Piracicaba (FOP-UNICAMP).

Estrutura e mecanismo de ao:

A clorexidina composta estruturalmente por dois anis clorofenlicos nas extremidades,


ligados por um grupamento de biguanida de cada lado, conectados por uma cadeira central de
hexametileno22. Caracterizada por ser um detergente catinico, essa biguanida uma base forte,
praticamente insolvel em gua, por isso preparada em forma de sal 23, o que aumenta a
solubilidade da substncia, sendo seu sal digluconato de clorexidina em soluo aquosa o mais
utilizado em Odontologia.

A ao da clorexidina se d pela ligao de molculas catinicas aos fosfolipdeos e


lipopolissacardeos das paredes celulares das bactrias que so carregadas negativamente,
entrando na clula por meio de um tipo de mecanismo de transporte ativo ou passivo 58. Em altas
concentraes (2%) seu efeito bactericida, pois age rompendo a parede celular, interferindo no
mecanismo de transporte secundariamente na coagulao do citoplasma pela alta afinidade a
protenas. Em baixas concentraes (0,2%), a clorexidina tem ao bacteriosttica, inibindo as
funes da membrana, sendo seu efeito mantido por vrias horas depois da aplicao devido
sua excelente substantividade (efeito residual) 49. Usualmente, as solues so incolores e
inodoras. Enquanto aquosas, so mais estveis em pH de 5 a 8, acima disso h precipitao.

Em pH cido, a soluo perde sua estabilidade e, consequentemente, h deteriorao de sua


atividade. Seu potencial de ao antibacteriano excelente na faixa de pH entre 5,5 e 7. Alm
de sua apresentao em soluo, encontramos a clorexidina em dentifrcios, vernizes e em gel.

Tasman et al. estudaram a tenso superficial de diferentes solues irrigadoras: gua destilada;
hipoclorito de sdio a 2,5%; hipoclorito de sdio a 5,0%; EDTA a 17%; perxido de hidrognio a
3,0%; citanest-octapressin a 3,0% e clorexidina a 0,2%. Foi utilizado o ring method para aferir a
tenso superficial. Os autores observaram em ordem crescente os seguintes resultados:
clorexidina; hipoclorito a 2,5%; hipoclorito a 5%; EDTA a 17%; citanest; perxido de hidrognio;
soluo salina e gua destilada. Os autores concluram que a menor tenso superficial da
clorexidina favorece a maior penetrao dessa soluo nos tbulos dentinrios.

Segundo Ferraz et al., a soluo de gluconato de clorexidina demonstrou tenso superficial


menor que o hipoclorito de sdio e EDTA. Sua utilizao veiculada em gel propicia paredes livres
de resduos oriundos da instrumentao em funo das propriedades mecnicas do gel.

Substantividade:

Substantividade, segundo Hortense et al., a capacidade que a clorexidina tem de permanecer


retida no local de ao ativa (superfcie dentria, gengiva e mucosa bucal superfcies
carregadas negativamente na boca), sendo liberada lentamente, evitando, assim, que seu efeito
seja rapidamente neutralizado pelo fluxo salivar. No tratamento de infeces causadas pela
placa dentria, a substantividade do agente antimicrobiano muito importante, uma vez que os
agentes necessitam de certo tempo de contato para inibir ou matar um microrganismo.

Em Endodontia, seu efeito antibacteriano residual devido a sua capacidade de se ligar a


hidroxiapatita65. Portanto, uma liberao gradual da clorexidina ligada poderia manter um nvel

constante de molculas que seriam suficientes para criar um ambiente bacteriosttico no interior
do canal radicular por um perodo prolongado.

Um dos primeiros estudos sugerindo a utilizao da clorexidina no tratamento endodntico foi o


trabalho de Parsons et al.48 Nesse estudo, os autores buscaram observar a adsoro e liberao
da soluo de clorexidina por polpas bovinas e amostras de dentina, assim como suas
propriedades antibacterianas aps uma contaminao proposital por Streptococcus faecalis.
Como resultado, as amostras aps serem tratadas com clorexidina no evidenciaram
contaminao depois de 48 e 72 horas de exposio bactria. Confirmaram, com isso, o efeito
residual oferecido pela clorexidina.

Outros estudos foram realizados para avaliar a substantividade da clorexidina e demonstraram


que essa atividade pode perdurar 48 horas, 72 horas, 7 dias (no lquido e uma formulao de
gel)66, 21 dias17 ou at 4 semanas67. Rosenthal, Spangberg e Safavi 68 avaliaram a
substantividade da clorexidina a 2% no sistema de canais radiculares e avaliaram a efetividade
da clorexidina em longo prazo com relao efetividade antimicrobiana. Os resultados desse
estudo indicaram que a clorexidina mantida na dentina do canal radicular em pores efetivas
antimicrobianas por mais de 12 semanas.

Segundo Messer e Chen69, essa propriedade a difere de outros desinfetantes, que rapidamente
se dissipam e no tm efeito antibacteriano residual, enquanto o estudo de Khademi,
Mohammadi e Havaee67 ressalta que apenas a clorexidina e a tetraciclina tm essa propriedade.

Interao da clorexidina com o hipoclorito de sdio:

Um estudo in vivo, realizado por Zamany, empregou dois protocolos teraputicos onde, aps o
preparo qumico-mecnico utilizando hipoclorito de sdio, utilizava-se uma irrigao final por 30
segundos com 4mL de soluo salina ou clorexidina a 2,0%. A avaliao foi realizada por meio

de meios de cultura, onde os indicadores biolgicos foram colhidos do prprio canal dos dentes.
O protocolo utilizando clorexidina gerou cultura positiva em 1 de 12 casos, contra 7 de 12 casos
com soluo salina. O uso do digluconato de clorexidina a 2,0% na irrigao extra, realizada
logo aps o preparo biomecnico melhorou a eficincia da teraputica endodntica no que diz
respeito ao antimicrobiana.

Zehnder sugere como protocolo clnico para o tratamento antes da obturao do canal radicular
a irrigao com hipoclorito de sdio para dissolver os tecidos orgnicos, irrigao com EDTA
para eliminar a camada de esfregao, e finalizao com irrigao de clorexidina para aumentar o
espectro antimicrobiano e dar substantividade.
Apesar do visvel aumento da eficcia antimicrobiana gerada pela combinao dos irrigantes, as
interaes qumicas devem ser consideradas, como precipitao e mudana de cor na
associao de hipoclorito de sdio e clorexidina. Isso est em concordncia com Basrani et al.,
que realizaram uma investigao com o objetivo de determinar a concentrao mnima de
hipoclorito de sdio que causaria pigmentao e precipitao quando misturado com digluconato
de clorexidina a 2%.

Avaliou-se, tambm, o precipitado resultante, o qualificando e quantificando. Todas as diluies


de hipoclorito de sdio, quando misturadas com a digluconato de clorexidina 2%, mostraram
mudana de cor, at mesmo na menor concentrao do hipoclorito de sdio (0,023%), e
formao de precipitado at sua sexta diluio (0,19%). Tanto a pigmentao quanto a
precipitao foram diretamente proporcionais concentrao do hipoclorito de sdio. Observouse formao de subprodutos nas misturas com hipoclorito de sdio a 3 e 6%, como a
paracloroanilina, que provavelmente um fragmento resultante da hidrlise do digluconato de
clorexidina, ou seja, um subproduto que pode, em teoria, formar outro subproduto. A
fragmentao ocorre nas ligaes entre carbono e nitrognio (grupo guanidine) que exigem
pequena energia para sua dissociao. A importncia clnica desses achados est no potencial
patolgico da paracloroanilina, bem como, tambm, dos outros subprodutos originados pela
mistura.

A paracloroanilina apresenta potencial carcinognico e causa metahemoglobinemia e cianose,


sendo citotxica77. Os outros subprodutos podem possuir ao patolgica relacionada ao prprio
carter molecular, como a ao exercida pela alta reatividade (radicais livres). A formao de um
precipitado pode ser explicada pela reao cido-base, que ocorre ao misturar hipoclorito de
sdio e clorexidina.

A precipitao resultante da associao de hipoclorito de sdio com a clorexidina, tambm


conhecida por fluconao, observada por Basrani et al., gera uma soluo de cor castanhalaranjada, a qual, na cmara pulpar, causa um manchamento qumico dos tbulos dentinrios,
mudando a cor do dente, como tambm pode interferir na obturao do conduto radicular 28,82. Foi
observada em anlise espectrofotomtrica a presena de clcio, ferro, magnsio, cobre, zinco e
mangans no precipitado.
A associao de clorexidina com EDTA tambm resulta em um precipitado, como observado por
Heling e Chandler, por ora, branco-leitoso. Quando combinados com soluo salina e etanol,
produz-se uma precipitao de sal. Assim, ao utilizarmos o hipoclorito de sdio como soluo
irrigadora durante o preparo mecnico, a clorexidina poder ser usada como irrigante final ou
como medicamento intracanal apenas aps a remoo completa do hipoclorito de sdio do canal
radicular82, com o objetivo de evitar interaes entre eles. Como soluo irrigante complementar,
recomenda-se utilizar gua destilada ou soro fisiolgico em abundncia.

Citotoxicidade:

A clorexidina estvel, com baixa citotoxidade 6, sua absoro atravs da mucosa e pele
mnima, bem tolerada quando administrada em animais via parenteral e intravenosa, parece
no atravessar a barreira placentria e no provoca efeitos txicos colaterais sistmicos com o
uso prolongado, bem como alteraes na microbiota bucal 84-88. Com relao s vias metablicas
da clorexidina, quando ingerida, resulta em nveis plasmticos reduzidos e excretada nas fezes
(90%) e na urina (10%). A frequncia de segmentao metablica pela ingesto oral tambm

muito baixa e no h evidncias de formao de paracloroanilina. Quando veiculada na corrente


sangunea de ces, metabolizada no fgado e nos rins, observando-se metablicos polares e
clorexidina intacta na bile87.

Tanomaru Filho et al. avaliaram a resposta inflamatria a diferentes solues endodnticas


irrigadoras em ratos. As solues de hipoclorito de sdio a 0,5%, digluconato de clorexidina a
2% e soro fisiolgico foram injetadas na cavidade peritoneal dos animais. Esses foram
sacrificados em 4h, 24h, 48h e 7 dias. Segundo os resultados, o hipoclorito de sdio induziu a
resposta inflamatria, enquanto o digluconato de clorexidina no iniciou nenhuma resposta
significativa. Em 2005, Ribeiro et al.89 avaliaram a genotoxicidade (potencial de dano ao DNA) do
formocresol, paramonoclorofenol, hidrxido de clcio e clorexidina contra clulas de ovrio de
hamster chins. Os resultados mostraram que nenhum dos agentes contribuiu para danificar o
DNA. A citotoxicidade do digluconato de clorexidina foi avaliada por Faria et al. 90 por meio da
observao de leses teciduais (edema/inflamao) em patas de ratos, complementada com
exame histopatolgico e da anlise da modalidade de morte e estresse celulares em cultura de
fibroblastos. Observou-se edema (inflamao) pela exposio ao digluconato de clorexidina em
todas as concentraes testadas (0,125; 0,25; 0,5 e 1%). Nas duas concentraes mais baixas,
o edema cedeu aps 14 dias, sendo que com 0,125%, apesar de moderada inflamao, no
houve necrose tecidual, e com 0,25%, observou-se pequenos focos de necrose tecidual. Nas
duas concentraes mais altas, o edema persistiu aps 14 dias e observou-se inflamao e
maiores reas de necrose tecidual. Os autores concluram que o digluconato de clorexidina pode
exercer um efeito desfavorvel na resoluo das periodontites apicais e que seus resultados
sinalizam para a maior biocompatibilidade em concentraes iguais ou menores que 0,25%.
Alm disso, menores concentraes caracterizam-se por gerar apoptose celular, mas, em
maiores concentraes, provocam estresse e necrose celular. Assim, as concentraes
utilizadas clinicamente fazem da clorexidina ter sua biocompatibilidade aceitvel 31, com relativa
ausncia de citotoxicidade.

Os estudos iniciais a respeito da toxicologia da clorexidina foram realizados por Foukes 91, que
determinou a dose letal por vias oral e endovenosa, e a tolerncia administrao crnica,

concluindo que a clorexidina possui nvel extraordinariamente baixo de toxicidade, tanto para
animais quanto para o homem. Pesquisas suplementares feitas por Davies e Hull 84 confirmaram
concluses de outros autores, determinando para a clorexidina a dose letal 50 (LD 50) de
22mg/Kg/dia na aplicao endovenosa, e a LD 50 de 1800mg/Kg/dia na administrao oral.
Esses resultados foram obtidos a partir de experimentos levados a efeito com espcies de
roedores (camundongos e coelhos) e ruminantes (bovinos). Hugo e Longworth 93 constataram a
ausncia de efeitos nocivos decorrentes da administrao oral do digluconato de clorexidina.
Quanto ao potencial carcinognico, foram testados quatro grupos de 224 ratos cada um, que
receberam doses de 5, 25 ou 50mg/Kg de peso corporal, durante dois anos.

Os picos de nveis ao trmino da posologia caram metade dentro de uma a duas semanas. Os
nveis de clorexidina no crebro, pulmo, fgado, rins, ndulos mesentricos e outros linfticos,
bem como no sangue, foram determinados em intervalos regulares durante a experimentao e
nas trs, seis e nove semanas seguintes ao trmino da administrao. Nenhuma modificao
histolgica foi encontrada. A concentrao no fgado foi alta na fase final, mas caiu metade
aps uma e duas semanas. No se constatou incidncia de neoplasia nos grupos-controle e nos
tratados.

A toxicidade oral aguda extremamente baixa em animais de laboratrio tem sido confirmada no
homem nos ltimos 30 anos de experincia, tendo uso irrestrito. Pereira 94, pesquisando a
toxicidade aguda e crnica do digluconato de clorexidina administrado por via oral em
camundongos constatou incremento no ganho de peso em relao ao grupo controle; reduo
significativa no nmero de mortes atribuvel inibio de infeces intercorrentes nos grupos
tratados e ausncia de efeitos teratognicos. Case 85 e Rushton86 concluram que absoro
percutnea praticamente nula.

Ao sobre o biofilme:

De acordo com Costerton, Stewart, Greenberg 95, biofilme uma comunidade estruturada de
microrganismos envolvidos por uma matriz polissacardica produzida e aderida a uma superfcie
viva ou inerte. As clulas que fazem parte da estrutura do biofilme diferem fenotipicamente
daquelas planctnicas (microrganismos que se apresentam na forma livre e no organizados em
biofilme), pois so menos suscetveis s substncias antimicrobianas 96.

O controle da placa ocorre por meio da propriedade antissptica da clorexidina associada


adsoro (poder de reter na superfcie bucal e liberar lentamente), assegurando um ambiente
antimicrobiano prolongado. Esse poder de adsoro se explica pela interao eletrosttica;
devido ao carter catinico, a clorexidina tem forte afinidade por nions, tais como os ons
fosfato da parece celular da microbiota bucal que normalmente coloniza as superfcies dentrias,
reduzindo, assim, a habilidade de aderncia e de colonizao das superfcies dentrias. Esse
processo aumenta a permeabilidade da parede celular, levando ruptura do citoplasma e
causando a morte celular98. A clorexidina causa inibio no desenvolvimento da placa microbiana
por seu efeito bactericida e bacteriosttico 64. Provavelmente, esse seu efeito (antiplaca) mais
significativo.

Um dos principais mecanismos da resistncia do biofilme est relacionado falha dos agentes
penetrarem em toda sua extenso. Substncias polimricas, como as que compem a matriz do
biofilme, retardam a difuso das substncias qumicas e antibiticos. Solutos, em geral, se
difundem mais lentamente. A velocidade de penetrao varia de acordo com o microrganismo
formado e a composio da matriz de exopolissacardeo. Um segundo mecanismo de
resistncia est relacionado com a capacidade dos microrganismos, presentes no interior do
biofilme, ficarem por longos perodos de escassez de alimento, diminuindo sua taxa de
crescimento.
Microrganismos com baixa taxa de crescimento, ou nenhum crescimento, no so muito
suscetveis s substncias qumicas. Mohammadi e Abbott relataram que os microrganismos
crescidos em biofilmes podem ser de duas a 1.000 vezes mais resistente que as formas
planctnicas correspondente dos mesmos organismos.

Alguns estudos utilizando um modelo de biofilme com uma nica espcie e biofilme da dentina
apical relataram que o aumento da concentrao de hipoclorito de sdio (variando de 2,25 a 6%)
e soluo de clorexidina a 2% foram eficazes contra os microrganismos testados. A agitao
mecnica melhora as propriedades antimicrobianas das substncias qumicas, favorecendo os
agentes de apresentao lquida, especialmente hipoclorito de sdio a 5,25% e clorexidina a 2%.
A clorexidina tem um efeito significativamente inferior ao hipoclorito sobre o biofilme microbiano.
Tyler et al.105 avaliaram a distribuio e o transporte do digluconato de clorexidina e da glicose no
biofilme de Candida albicans.

Os resultados confirmaram a capacidade de difuso do digluconato de clorexidina atravs do


biofilme, a qual no uniforme, sugerindo que a clorexidina se liga a stios preferencias nas
clulas microbiais e/ou percorre microcanais presentes no biofilme. A presena de microcanais
sinaliza que o biofilme possui certa organizao ou, pelo menos, uma estrutura complexa, pois
os microcanais poderiam contribuir com a entrada de nutrientes e sada de excretas. Em adio,
observou-se que a ao da clorexidina diretamente proporcional sua concentrao, a qual
diminui medida que se aprofunda no biofilme. A glicose tambm no se difunde
uniformemente, o que possibilita reas com escassez desse nutriente.

Clegg et al. avaliaram a efetividade em desagregar e remover o biofilme polimicrobiano


produzido a partir de amostras coletadas em dentes de pacientes diagnosticados com leso
periapical com dimetro mnimo de 3mm associada a necrose pulpar que no fizeram uso de
antibiticos. As amostras foram semeadas em meio de cultura e avaliadas microscopicamente. A
clorexidina a 2% mostrou no afetar o biofilme e no eliminar as bactrias, no entanto, gera
ausncia de crescimento microbiano (meio de cultura). O hipoclorito de sdio a 6% foi a nica
substncia testada que gerou ausncia de bactrias, removeu o biofilme e promoveu ausncia
de crescimento microbiano (meio de cultura).

Atividade antibacteriana:

Sua atividade antibacteriana explicada pelo fato da molcula catinica da clorexidina ser
rapidamente atrada pela carga negativa da superfcie bacteriana, e adsorvida membrana
celular por interaes eletrostticas, provavelmente por ligaes hidrofbicas ou por pontes de
hidrognio. Essa adsoro concentrao-dependente, pois, em dosagens elevadas, causa
precipitao e coagulao das protenas citoplasmticas e morte bacteriana, e em doses mais
baixas a integridade da membrana celular alterada, resultando em um extravasamento dos
componentes bacterianos de baixo peso molecular. Assim, uma extremidade catinica (carga +)
da molcula se prende pelcula, com carga negativa (aninica), e a outra extremidade
catinica fica livre para interagir com bactrias que buscam colonizar o dente 45. Na Endodontia,
alguns estudos tm indicado esse agente para a irrigao de canais radiculares durante o
preparo qumico-mecnico106, pois pesquisas tm demonstrado que a clorexidina inibe o
crescimento de bactrias encontradas nas infeces endodnticas.

Sua ao depende da suscetibilidade dos microrganismos, sendo que os Gram-positivos


apresentam alta suscetibilidade para a clorexidina em relao aos Gram-negativos 107. Algumas
espcies de estreptococos parecem reter uma quantidade adicional de clorexidina em suas
cpsulas polissacardicas extracelulares. Isso pode estar relacionado alta sensibilidade
dos estreptococos bucais clorexidina.

Em 1982, a ao antimicrobiana da soluo de gluconato de clorexidina 0,2% como agente


irrigante e medicao intracanal sobre a microbiota do canal radicular de dentes humanos
recm-extrados com polpas necrosadas foi examinada, in vitro, por Delany et al. A avaliao do
crescimento bacteriano foi observada por meio da inoculao de suspenso de raspas de
dentina sobre o gar, onde houve uma reduo significativa do nmero de bactrias em ambos
os procedimentos endodnticos.

O efeito antibacteriano da soluo de gluconato de clorexidina a 2,0% e clorexidina a 20% foi


avaliado por Heling et al., in vitro, em um sistema de liberao lenta, como mediao intracanal
em espcimes de incisivos bovinos contaminados com S. faecalis. O sistema de liberao lenta
consiste de tiras contendo o glutaraldedo como veculo e 1,2mg de clorexidina a 20% como
agente ativo. Na anlise microbiolgica da dentina removida das paredes do canal, constatou-se
que ambas as formas do medicamento foram efetivas at a profundidade de 0,5mm nos tempos
experimentais de 24, 48 horas e 7 dias.

Siqueira Jr. e Uzeda56 avaliaram a atividade antibacteriana do digluconato de clorexidina gel a


0,12%, metronidazol gel a 10%, hidrxido de clcio com gua destilada, hidrxido de clcio com
PMCC (paramonoclorofenol canforado) e hidrxido de clcio com glicerina sobre as bactrias
anaerbias estritas e facultativas comumente encontradas em infeces endodnticas. Os
resultados obtidos revelaram que a pasta de hidrxido de clcio com PMCC e a clorexidina
foram efetivas para todos os tipos bacterianos testados (anaerbios estritos Porphyromonas
endodontalis, P. gingivalis,Actinomyces israelis, Fusobacterium nucleatum, Propionibacterium
acnes e Campylobacter

rectus; e

os

anaerbios

facultativos

Staphylococcus

aureus, Streptococcus mutans, S. sanguis, S. salivarius, Enterococcus faecalis e Actinomyces


viscosus). O metronidazol inibiu o crescimento de todos os anaerbios estritos testados e o
hidrxido de clcio com gua destilada ou glicerina foram ineficazes.

Lindskog, Pierce, Blomlf57 avaliaram o efeito do gluconato de clorexidina gel a 1,0% como
medicao intracanal, durante um ms, em reabsores radiculares inflamatrias induzidas em
macacos, e concluram que ocorreu reduo do processo de reabsoro fato que se deve
sua ao antibacteriana dentro dos tbulos dentinrios e sobre as clulas do ligamento
periodontal.

Ferraz51, avaliou, in vitro, o gel de clorexidina como irrigante endodntico, comparando-o com
outros irrigantes comumente usados em Endodontia. Concluiu que as clorexidina a 2% em gel
ou soluo foram os irrigantes que mostraram maiores mdias dos halos de inibio contra

todos os microrganismos testados em teste de difuso em gar. Quando em sua forma gel, a
clorexidina produziu maiores halos de inibio de crescimento microbiano in vitroquando
comparada lquida em concentraes equivalentes, embora sem diferena estatisticamente
significativa. Assim como o hipoclorito de sdio a 5,25%, a clorexidina lquida a 2% promoveu
culturas negativas aps 45 segundos de contato com Enterococcus faecalis, agindo mais
rapidamente que os demais irrigantes testados. Os dentes irrigados com clorexidina gel a 2%
apresentaram

maior

nmero

de

culturas

microbiolgicas

negativas

(80%);

aps

instrumentao in vitro, a clorexidina gel a 2% promoveu maior remoo de smear layer que a
clorexidina lquida a 2% e o hipoclorito de sdio a 5,25%.

Menezes et al.52 avaliaram in vitro a efetividade do hipoclorito de sdio e clorexidina a 2% como


soluo irrigadora. Os dentes foram contaminados com Enterococus faecalis. Esses autores
concluram que a clorexidina foi mais efetiva.

Haapasalo et al.44, em uma reviso da literatura, destacam que a utilizao da clorexidina na


faixa de concentrao de 0,2 a 2,0% pode dar uma vantagem adicional na luta contra
microrganismos resistentes disseminados pelo sistema de canais radiculares mediante sua
capacidade em aumentar a permeabilidade das clulas bacterianas ou parede celular; atacar o
interior da membrana citoplasmtica dos fungos; causar coagulao de constituintes
intracelulares em altas concentraes; ao antimicrobiana residual e substantividade; relativa
baixa

toxicidade;

largo

espectro

de

ao;

eficcia

contra Enterococcus

faecalis e Staphylococcus aureus. Segundos os autores, a eficcia reduzida na presena de


matria orgnica, micobactrias, esporos bacterianos e vrus, os quais so resistentes;
apresenta citotoxicidade em concentraes elevadas; veiculada em gel menos efetiva que em
lquido contra Enterococcus faecalis; as combinaes com clorexidina so to ou menos efetivas
que seus componentes utilizados sozinhos; o contato com a dentina (componentes orgnicos)
reduz, mas no neutraliza totalmente, a eficcia da clorexidina; a albumina do plasma bovino
neutraliza a ao da clorexidina e no possui ao solvente tecidual.

Dametto et al.66 avaliaram in vitro a atividade antimicrobiana do gel de clorexidina a 2%


contra Enterococcus faecalis, comparando-a com outros irrigantes endodnticos (lquido de
clorexidina a 2% e hipoclorito de sdio a 5,25%). A clorexidina gel a 2% e a clorexidina lquida a
2% reduziram significativamente o E. faecalis no ps-tratamento e final. O hipoclorito de sdio a
5,25% tambm reduziu o E. faecalis imediatamente aps a instrumentao do canal, mas no foi
capaz de manter o canal radicular livre de E. faecalis. Puderam concluir que o gluconato de
clorexidina a 2% (gel e lquido) apresentou capacidade antimicrobiana mais eficaz que
hipoclorito de sdio a 5,25% contra E. faecalis at sete dias aps o preparo biomecnico.

Em 2006, os resultados da pesquisa de Fachin, Nunes e Mendes 92 concordaram com os de


Jeansonne et al.15, afirmando que a clorexidina a 2% um eficaz antimicrobiano, produzindo
resultados estatisticamente iguais aos do hipoclorito de sdio a 5,25%, e que sua
substantividade aumenta seu desempenho antimicrobiano.

Wang et al.109 avaliaram a eficcia clnica da clorexidina gel a 2% sobre a reduo de bactrias
intracanal durante a instrumentao do canal radicular. O efeito antibacteriano adicional como
curativo de demora (hidrxido de clcio associado a clorexidina gel a 2%) tambm foi avaliado.
Os autores concluram que a clorexidina gel a 2% um desinfetante eficaz no canal radicular, e
que como curativo de demora no tem efeito adicional significativo na reduo de bactrias nos
canais radiculares amostrados.
Pretel et al.110, por meio de seus estudos, concluram, que a clorexidina a 2% apresenta-se como
uma soluo irrigadora vivel devido a suas caractersticas especificas de substantividade e seu
alto efeito antibacteriano. Segundo eles, a clorexidina parece ser mais eficaz por sua penetrao
e substantividade dentro dos tbulos dentinrios.

A atividade bactericida mais rpida que a fungicida, e essa fortemente dependente do pH,
sendo sua atividade mxima alcanada com pH 8 (Neobrax111).

Atividade antifngica:

O digluconato de clorexidina exibe amplo espectro de ao, apresentando uma potente ao


antifngica contraCandida albicans. Os fungos (ou leveduras) representam uma pequena poro
na microbiota bucal, com espcies de cndida sendo os fungos mais presentes nos indivduos
saudveis (30 a 45%) e clinicamente comprometidos (95%) 115. Eles podem estar envolvidos em
casos de persistncia e infeces secundrias associadas com leses perirradiculares
recidivantes, pois so microrganismos que vm sendo correlacionados com fracassos
teraputicos, por isso os medicamentos e irrigantes endodnticos devem incluir esses
microrganismos em seu espectro de atividade 31. De acordo com Waltimo et al., a presena de
fungos relatados em canais radiculares infectados varia entre 1 e 17%.

Em 1999, Sen, Safavi e Spangberg avaliaram os efeitos antifngicos da clorexidina a 0,12% e


do hipoclorito de sdio a 1 e 5% nos canais radiculares. Foram feitas seces radiculares
removendo-se a smear layer em metade dos espcimes. Os canais foram inoculados
por Candida albicans durante 10 dias. Decorrido esse perodo, as seces de raiz foram tratadas
com 3mL da soluo irrigadora correspondente durante os perodos de 1 minuto, 5 minutos, 30
minutos e 1 hora. Os autores observaram que na presena da smear layer, a atividade
antifngica de todos os irrigantes s se iniciou aps uma hora. Nos dentes em que foi removida
a smear layer, a atividade antifngica foi superior. Em 30 minutos, o hipoclorito de sdio a 5%
mostrou atividade antifngica de 70%, e em uma hora foi totalmente eficaz. A clorexidina a
0,12% e o hipoclorito de sdio a 1% mostraram eficcia total em uma hora.

Waltimo et al.113avaliaram a ao antifngica do hidrxido de clcio, acetato de clorexidina a 0,5


e 0,05%, iodeto de potssio iodado e hipoclorito de sdio, tanto individualmente quanto em
associaes. Durante o experimento, utilizaram pontas de papel absorvente contaminados
com Candida albicans, expondo-os ao contato direto com os desinfetantes, nos tempos de 30
segundos, 5 minutos, 1 e 24 horas.

Observaram que a clorexidina a 0,5 e 0,05%, quando comparadas ao hidrxido de clcio


associado com gua destilada, foram mais efetivas. Aps 24h, a associao da clorexidina a
0,5% com o hidrxido de clcio P.A. tambm foi mais efetiva que o hidrxido de clcio saturado
com gua destilada, e menos que a clorexidina a 0,5% isoladamente.

Alexandra et al.121 compararam in vitro a efetividade de quatro substncias qumicas usadas


como medicao intracanal: hidrxido de clcio, clorexidina gel, Prio Chip (Astra Zeneca) e
clorexidina gel com hidrxido de clcio. A soluo salina foi usada como grupo controle. As
substncias foram testadas em trs diferentes perodos (3, 8 e 14 dias), utilizando dentes
humanos previamente contaminados por Enterococcus faecallis. O hidrxido de clcio
eliminouEnterococcus faecallis em 3 e 8 dias, mas no foi eficaz no grupo de 14 dias,
provavelmente devido a uma queda de pH. A clorexidina, nas diferentes formulaes, foi eficaz
em eliminar os Enterococcus faecallis dos tbulos dentinrios, com a clorexidina gel
apresentando os melhores resultados.

Siqueira Jr. et al. 122 avaliaram a eficcia de quatro medicamentos intracanal na desinfeco do
conduto radicular de dentes bovinos infectados experimentalmente com Candida albicans.
Cilindros de dentina infectada foram expostos a quatro medicamentos diferentes: hidrxido de
clcio e glicerina; hidrxido de clcio e digluconato de clorexidina a 0,12%; hidrxido de clcio
com paramonoclorofenol canforado e glicerina; digluconato de clorexidina a 0,12% com xido de
zinco. Espcimes estavam em contato com os medicamentos para 1h, 2 dias e 7 dias. A
viabilidade de C. albicans aps exposio foi avaliada por meio da incubao de amostra em
meio de cultura para comparar a eficcia dos medicamentos na desinfeco da dentina.

Os resultados mostraram que os espcimes tratados com hidrxido de clcio com


paramonoclorofenol canforado e glicerina, ou com clorexidina com xido de zinco, foram
completamente desinfectados aps 1h de exposio. O hidrxido de clcio com glicerina
eliminou C. albicans apenas aps 7 dias de exposio. Hidrxido de clcio misturado com
clorexidina foi ineficaz para a desinfeco da dentina mesmo depois de uma semana de

exposio medicao. Entre os medicamentos testados, o hidrxido de clcio com


paramonoclorofenol canforado e glicerina e digluconato de clorexidina associado com xido de
zinco foram os mais eficazes na eliminao de C. albicans das clulas.

Ruff, McClanahan e Babel123 realizaram um estudo comparando a eficcia antifngica do


hipoclorito de sdio a 6%, gluconato de clorexidina a 2%, EDTA a 17% e MTDA BioPuro com
enxague final de preparo de canal, onde os dentes, in vitro, foram contaminados com Candida
albicans. Os dentes foram divididos em Grupo 1 1ml de hipoclorito de sdio a 6% por 1min.;
Grupo 2 0,2ml de clorexidina a 2% por 1min.; Grupo 3 5 ml de MTDA BioPuro por 5 minutos,
de acordo com as instrues do fabricante; Grupo 4 1ml de EDTA a 17% por 1min. Os
resultados mostraram que o hipoclorito de sdio a 6% e a clorexidina a 2% foram igualmente
efetivos e significativamente superiores ao MTDA e EDTA a 17%. O MTDA foi significativamente
superior ao EDTA a 17%.

Ballal et al.124 utilizaram a Candida albicans e o Enterococcus faecalis como indicadores


microbiolgicos para analisar a ao antissptica por meio da observao de halos de inibio
de crescimento microbiano em meio de cultura slido. Todas as medicaes intracanais testadas
exibiram halo de inibio. Com 24 horas de ao contra a Candida albicans, a pasta de hidrxido
de clcio em gua foi a mais efetiva, e contra o Enterococcus faecalis o gel de clorexidina a
2,0% mostrou melhor ao. Com 72 horas de ao, o gel de clorexidina a 2,0% foi o mais eficaz
contra Candida albicans eEnterococcus faecalis e a combinao das duas substncias mostrou
a pior performance contra os dois indicadores biolgicos. Os autores concluram que o gel de
clorexidina a 2,0% mais eficiente que a pasta de hidrxido de clcio tanto veiculado em gua
quanto em gel de clorexidina a 2,0%.

Medicao intracanal:

O preparo qumico-mecnico reduz grande parte da microbiota dos canais radiculares


infectados, no entanto, Bystrom, Claesson e Sundqvist 126; Sjgren et al.127 e Ando e

Hoshino125 salientaram a necessidade do uso de medio intracanal a fim de impedir que as


bactrias sobreviventes ao preparo qumico-mecnico, em nmero suficiente e em ambiente
favorvel, se multipliquem no intervalo entre as sesses do tratamento. Dessa forma, se torna
evidente a necessidade de manter-se a desinfeco do canal obtida pelo preparo qumicomecnico, sendo possvel por meio da utilizao de uma medicao intracanal adequada que
apresente propriedades antimicrobianas e que funcione como barreira fsica, de uma ideal
obturao do sistema de canais radiculares e de um adequado selamento coronrio. Alm disso,
a medicao intracanal tem como objetivos reduzir a inflamao perirradicular, solubilizar
matria orgnica, neutralizar produtos txicos, controlar a exsudao persistente, controlar a
reabsoro dentria externa inflamatria e estimular a reparao por tecido mineralizado.

A clorexidina tem sido amplamente indicada como medicao intracanal por possuir ao
antimicrobiana imediata; um amplo espectro antibacteriano sobre bactrias Gram-positivas,
Gram-negativas,

anaerbias,

facultativas

aerbias,

leveduras

fungos,

especialmente Candida albicans; relativa ausncia de toxicidade; capacidade de adsoro pela


dentina e lenta liberao da substncia ativa, o que prolonga sua atividade microbiana residual.

O efeito do gluconato de clorexidina a 0,2% na reduo da populao antimicrobiana


remanescente aps a instrumentao do canal como curativo de demora foi mostrado por
Delany et al.13 Devido a seu amplo espectro antimicrobiano, a clorexidina tem sido largamente
utilizada na Endodontia. Seu uso tem sido proposto na forma de sal digluconato, lquido ou em
gel, em diferentes concentraes, como medicao intracanal.

Ohara et al. avaliaram os efeitos antimicrobianos de seis irrigantes contra bactrias anaerbias e
relataram que a clorexidina foi a mais efetiva. Quando usada como medicao intracanal, a
clorexidina teve um desempenho melhor que o hidrxido de clcio na eliminao
de Enterococus faecalis do interior dos tbulos dentinrios.

Lenet et al. compararam, in vitro, as atividades antimicrobianas residuais da clorexidina gel a 0,2
e 2%, em um sistema de liberao controlada, e do hidrxido de clcio associado soluo
salina, como medicao intracanal, em incisivos bovinos, por 7 dias. Aps o perodo
experimental, os espcimes foram inoculados em Enterococcus faecalis por 21 dias. Os
resultados mostraram que a clorexidina gel a 2% mostrou ausncia de bactrias viveis em
todas as profundidades da dentina.

Segundo Vianna134, a clorexidina gel a 2% apresentou maior atividade antimicrobiana. A


associao do hidrxido de clcio com a clorexidina gel a 2% diminuiu a atividade antimicrobiana
da clorexidina, porm, potencializou a do hidrxido de clcio.

Gomes et al. avaliaram a efetividade do digluconato de clorexidina gel a 2% e do hidrxido de


clcio como medicao intracanal, em diferentes perodos de tempo (1, 2, 7, 15 e 30 dias).
Foram empregadas razes de dentes bovinos, previamente infectadas com Enterococcus
faecalis. Foram utilizadas como medicao clorexidina gel a 2%; hidrxido de clcio e
polietilenoglicol 400, e gel de clorexidina a 2% e hidrxido de clcio. Observaram que a
clorexidina gel a 2% inibiu o crescimento bacteriano proveniente das amostras de dentina
infectada em todos os perodos. A associao de hidrxido de clcio e polietilenoglicol 400 foram
ineficientes na eliminao bacteriana, em todos os perodos de teste.

Observaram ausncia de contaminao da dentina nos perodos de 1 e 2 dias, nas amostras


onde a associao de clorexidina gel a 2% e hidrxido de clcio foi empregada. Nos perodos
seguintes, de 7 e 15 dias, houve um decrscimo da atividade antimicrobiana e, em 30 dias,
todas as amostras desse grupo apresentaram-se contaminadas. Alm de concluir que a
clorexidina gel a 2% apresentava ampla atividade antimicrobiana sobre oEnterococcus faecalis,
os autores afirmaram que essa propriedade se decrescia com o tempo, medida em que a
medicao fosse utilizada por longos perodos.

Pinheiro et al.137 avaliaram in vitro a atividade antimicrobiana do hidrxido de clcio a 50% e da


clorexidina

gel

foram Enterococcus

2%,

isoladamente

faecalis, Candida

combinados.

Os microrganismos

albicans, Escherichia

testados

coli,Sthaphylococcus

aureus, Stahphylococcus epidermis e Pseudomonas aeruginosa. Aps 24 e 48 horas, foram


avaliados os halos de inibio. Os halos formados contra E. coli, S. aureus e S. epidermis foram
discretos e de mensuraes similares. O hidrxido de clcio e a clorexidina gel a 2%,
isoladamente, apresentaram atividade antimicrobiana contra todos os microrganismos testados.
A associao apresentou halos de inibio maiores contra E. faecalis e C. albicans, quando
comparado ao hidrxido de clcio isoladamente, mas produziu halos menores, para ambos os
microrganismos, quando comparados com os da clorexidina gel a 2% isolada.

Montagner et al.138, em 2006, avaliaram a ao antimicrobiana de medicaes intracanal na


superfcie radicular externa frente a diferentes microrganismos. Foram divididas em dois grupos,
com e sem cemento, 288 razes de caninos superiores extrados. Os microrganismos
empregados no experimento foram Enterococcus faecalis, Candida albicans, Actinomyces
viscosus e Porphyromonas gingivalis, isolados de amostras clnicas. Foram utilizadas como
medicaes intracanal clorexidina gel a 2%; clorexidina gel a 2% e hidrxido de clcio (1:1);
clorexidina gel a 2%, hidrxido de clcio e xido de zinco (1:1:1); hidrxido de clcio e soro
fisiolgico, e soro fisiolgico (controle positivo). Observaram que o maior efeito antimicrobiano foi
produzido pela clorexidina gel a 2%, seguido da clorexidina gel a 2% e hidrxido de clcio; da
clorexidina gel a 2%, hidrxido de clcio e xido de zinco, e do hidrxido de clcio e soro
fisiolgico.

O microrganismo mais suscetvel ao dos medicamentos foi A. viscosus (2,85mm), seguido


de E. faecalis(1,84mm), C. albicans (0,95mm) e P. gingivalis (0,82mm). A presena ou no de
cemento no alterou a capacidade das substncias em atingir a superfcie radicular externa e
exercer sua ao antimicrobiana. Concluram que as medicaes intracanal que apresentam
associao com a clorexidina foram capazes de se difundir atravs da dentina, atingindo a
superfcie radicular externa. A associao de hidrxido de clcio e soro fisiolgico no mostrou
nenhuma atividade antimicrobiana na superfcie radicular externa no perodo de 72 horas.

Contrariamente, a clorexidina gel a 2% e suas associaes com hidrxido de clcio e xido de


zinco demonstraram uma rpida capacidade de difuso na dentina radicular, ocasionando
inibio de crescimento bacteriano.

Gomes et al.139 investigaram a atividade antimicrobiana das medicaes intracanais pela difuso
no gar bem como pelo contato direto. Os indicadores biolgicos representativos da infeco
endodntica

foram

o Enterococcus

faecalis,Candida

albicans, Staphylococcus

aureus, Porphyromonas endodontalis, Porphyromonas gingivalis e Prevotella intermedia. Os


testes de difuso e de contato direto mostraram que o digluconato de clorexidina gel a 2,0%
(Natrosol hydroxyethil cellulose a 1%, em pH 7,0) exibiu a maior eficincia; o hidrxido de
clcio em digluconato de clorexidina gel a 2,0%, eficincia intermediria; e o hidrxido de clcio
veiculado em gua esterilizada, a pior, sendo que esse sequer produziu halos de inibio. Houve
susceptibilidade tanto do Enterococcus faecalis quanto da Candida albicans aos medicamentos
seguindo a ordenao, quanto eficincia, citada anteriormente, como, tambm, inatividade do
hidrxido de clcio veiculado em gua no teste de difuso no gar. Os autores explicaram que a
incapacidade do hidrxido de clcio veiculado em gua em difundir-se pelo gar deve-se baixa
solubilidade do hidrxido, ao tampo e coagulao proteica que ocorrem no gar e so
passveis

de

ocorrer in

vivo, evitando

penetrao

nos tbulos

dentinrios e

nas

anfractuosidades do canal dentrio. A ao antimicrobiana do digluconato de clorexidina gel a


2,0% reduz quando misturado com o hidrxido de clcio.

Fachin, Nunes e Mendes92 verificaram a efetividade de quatro medicamentos intracanais


(paramonoclorofenol canforado, hidrxido de clcio, clorexidina gel a 2% e hipoclorito de sdio a
1%) em casos de necrose pulpar com leso periapical, por meio de controle clnico e
radiogrfico. Nesse experimento, foi observado que todos os medicamentos testados
apresentaram efetiva diminuio do tamanho das leses apicais. Os resultados iniciais apontam
que aps trs meses os maiores percentuais de diminuio do dimetro da leso ocorreram com
a clorexidina gel a 2%. Os resultados dessa pesquisa so bastante animadores no que se refere
utilizao do gel de clorexidina a 2% como medicao intracanal em casos de necrose pulpar.

Com isso, esses resultados somam-se aos obtidos por Heling et al.,Barbosa et al., Lenet et
al.135 e Rosa et al.,confirmando a eficcia da clorexidina a 2% como medicao intracanal.

Ballal et al.124 utilizaram a Candida albicans e o Enterococcus faecalis como indicadores


microbiolgicos para analisar a ao antissptica por meio da observao de halos de inibio
de crescimento microbiano em meio de cultura slido. Todas as medicaes intracanais testadas
exibiram halo de inibio. Com 24 horas de ao contra a Candida albicans, a pasta de hidrxido
de clcio em gua foi a mais efetiva, e contra o Enterococcus faecalis, o gel de clorexidina a
2,0% mostrou a melhor ao. Com 72 horas de ao, o gel de clorexidina 2,0% foi o mais eficaz
contra Candida albicans eEnterococcus faecalis, e a combinao das duas substncias mostrou
a pior performance contra os dois indicadores biolgicos. Os autores concluram que o gel de
clorexidina a 2,0% mais eficiente que a pasta de hidrxido de clcio tanto veiculado em gua
quanto em gel de clorexidina a 2,0%.

Marion et al.141 relataram um caso clnico conduzido por meio de um novo protocolo teraputico,
associando o hidrxido de clcio, clorexidina gel a 2% e xido de zinco como pasta obturadora,
sem trocas peridicas, em um dente avulsionado. A associao do hidrxido de clcio,
clorexidina gel a 2% e xido de zinco utilizada nesse estudo tambm foi estudada, in vitro, por
de Souza-Filho et al., Almeida et al. e Montagner et al., que demonstraram sua ao
antimicrobiana e a capacidade de manter um pH alcalino. Outros relatos da literatura
demonstraram que essa associao apresenta uma rpida capacidade de difuso na dentina
radicular, ocasionando inibio de crescimento bacteriano nas superfcies externas das razes.
Esse relato de caso apresentado por Marion et al. mostrou ausncia de sinais e sintomas no
dente tratado com a pasta obturadora, assim como permanncia dessa aps trs anos de
proservao, comprovando a eficincia dessa pasta no tratamento de dentes permanentes
traumatizados.

Ao reolgica

Essa propriedade encontrada na clorexidina sob a apresentao de gel, pois refere-se


capacidade de manter os detritos em suspenso no interior do canal radicular.

Ao inundar a cmara pulpar e canais radiculares com o gel de clorexidina e iniciar o preparo
mecnico do sistema de canais radiculares (instrumentao), os detritos orgnicos e inorgnicos
(smear layer) desprendidos das paredes do canal radicular se acumulam na massa amorfa do
gel, mantendo-os aprisionados (suspensos), que so removidos com a irrigao ativa com soro
fisiolgico ou gua destilada, evitando, portanto, que esses debris se acumulem nas paredes
dos canais, deixando mais expostas as entradas dos tbulos dentinrios, ou seja, reduzindo
consideravelmente a formao da smear layer, proporcionando uma melhor efetividade do EDTA
como quelante e melhor prognstico ao tratamento.

Ferraz et al.2 verificaram a capacidade antimicrobiana da clorexidina gel e lquida


sobre Enterococcus faecalis e sua capacidade de limpeza da parede do canal quando
comparado ao hipoclorito de sdio a 5,25%. Selecionaram 70 dentes unirradiculares recmextrados, que foram preparados at o forame apical com instrumentos de #40, submetidos a um
banho em EDTA a 17% em ultrassom, esterilizados e infectados. Em seguida, os canais
receberam instrumentao com clorexidina gel a 2%, soluo de clorexidina ou hipoclorito de
sdio a 5,25%; como substncia controle, foram utilizados gua e gel de natrosol. Com relao
supresso do crescimento bacteriano, no houve diferena estatstica entre os grupos. Porm,
com relao limpeza, o maior nmero de tbulos dentinrios abertos foi encontrado no grupo
da clorexidina gel, seguido pela clorexidina lquida e, depois, pelo hipoclorito de sdio a 5,25%,
atestando a capacidade da clorexidina gel de evitar a formao da smear layer resultante,
provavelmente da ao mecnica da base gel Natrosol.

Reaes alrgicas

No so encontrados efeitos adversos publicados sobre o uso de clorexidina como medicamento


ou irrigante intracanal5. Estudos demonstraram que a clorexidina a 2%, quando injetada na

cavidade peritoneal de ratos, no induziu resposta inflamatria intensa. A clorexidina pode ter
um nmero raro de efeitos colaterais, tais como gengivite descamativa, descolorao dos dentes
e da lngua ou disgeusia (gosto distorcido).

Sensibilidade de contato para a clorexidina foi primeiramente relatada por Calnan 150. O contato
com a conjuntiva pode causar danos permanentes e o contato acidental com o tmpano pode
causar ototoxicidade. Ela tambm pode causar urticria de contato, fotossensibilidade, erupo
fixa da droga e asma ocupacional. Pessoas com riscos particulares de alergia de contato (alm
de mdicos e odontlogos) so os pacientes com lceras e eczemas nas pernas. Em geral, a
sensibilidade de contato a clorexidina parece ser rara. Alguns estudos tm mostrado uma grande
taxa de sensibilizao, de cerca de 2%. Ohtoshi, Yamauchi, Tadokoro relataram reaes ainda
mais raras por causa da clorexidina, nas quais foram observadas reaes anafilticas imediatas,
onde demonstraram anticorpos IgE no soro de pacientes com anafilaxia a clorexidina.

Os principais efeitos colaterais da clorexidina so o manchamento dos dentes (no tero cervical
da coroa dentria e nas proximais), restauraes, prteses e lngua, acmulo de clculo
dentrio, alterao do paladar (principalmente para o sal), descamao da mucosa bucal,
formao de clculo supragengival e, raramente, tumefao reversvel nos lbios ou glndulas
partidas, descamaes na mucosa bucal, urticria, dispneia e choque anafiltico. Entre esses
efeitos, o manchamento dentrio destaca-se como a principal queixa por parte dos pacientes,
pois acomete entre 30 e 50% dos usurios, sendo o principal fator limitante do uso da clorexidina
por perodos prolongados.

Entre os fatores que interferem na prevalncia e severidade do manchamento, esto a


concentrao e o volume da clorexidina que est sendo usada. Assim, concentraes menores,
em volumes maiores, a despeito de apresentarem eficcia e efetividade semelhantes 164,
mostraram causar menor manchamento dentrio. No entanto, esses efeitos desagradveis so
reversveis com a descontinuidade de seu uso. Embora a sensibilidade clorexidina seja rara, a
possibilidade de complicao deve ser mantida em mente durante sua aplicao.

Consideraes finais

Aps realizar essa reviso da literatura sobre as aplicaes da clorexidina na Endodontia,


possvel considerar que:
A clorexidina, em sua apresentao lquida ou gel, pode ser utilizada durante todas as fases do
preparo do canal radicular, sendo a concentrao mais utilizada a de 2%.
A atividade antimicrobiana de amplo espectro (bactrias Gram-positivas e Gram-negativas),
incluindo fungos, tem sua ao aumentada devido sua propriedade de substantividade, que
pode perdurar de 48 horas a 12 semanas.
No tem atividade solvente sobre os tecidos orgnicos, no entanto, o uso de sua forma gel
pode favorecer por sua capacidade de reao reolgica e por sua lubrificao dos instrumentos
endodnticos durante a ao mecnica dos mesmos.
A associao de hipoclorito de sdio com clorexidina forma uma precipitao qumica com
pigmentao de cor castanho-alaranjada (paracloranelina), que necessita de maiores estudos a
respeito.
A clorexidina tem sido recomendada como uma alternativa ao hipoclorito de sdio, por ser
considerada uma soluo biocompatvel; porm, a possibilidade de complicao deve ser
mantida em mente durante sua aplicao.