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Artigo de Revisão Convidado - Brazilian Dental Journal (2013) 24(2): 89-102 ISSN 0103-6440
http://dx.doi.org/10.1590/0103-6440201302188

Clorexidina em Endodont i cs 1Departamento de Odontologia Restauradora,

Divisão de Endodontia, Faculdade de Odontologia de

Piracicaba, UNICAMP - Universidade Estadual de

Campinas, Piracicaba, SP, Brasil

2UCL – Eastman Dental Institute, Unit of

Brenda PFA Gomes1, Morgana E. Vianna2, Alexandre A. Zaia1, José Flávio A. Endodontology, University College
Almeida1, Francisco J. Souza-Filho1, Caio CR Ferraz1 London, Londres, Reino Unido

Correspondência: Profa. Dra. Brenda

PFA Gomes, Avenida Limeira,
Substâncias químicas auxiliares (CAS) são essenciais para o sucesso da desinfecção e limpeza dos 901, 13414-018 Piracicaba, SP,
canais radiculares, sendo utilizadas durante a instrumentação e se necessário, como medicamentos Brasil. Tel: +55-19-2106-5343. e-
intracanais antimicrobianos. Diferentes CAS têm sido propostos e utilizados, dentre os quais mail: bpgomes@fop.unicamp.br
hipoclorito de sódio (NaOCl), clorexidina (CHX), 17% de EDTA, ácido cítrico, MTAD e solução de ácido
fosfórico a 37%. A CHX tem sido utilizada em Endodontia como substância irrigadora ou medicamento
intracanal, pois possui amplo espectro de atividade antimicrobiana, substantividade (atividade
antimicrobiana residual), menor citotoxicidade que o NaOCl, ao mesmo tempo em que apresenta
eficiente desempenho clínico, propriedades lubrificantes, ação reológica (presente na apresentação do
gel, mantendo os debris em suspensão); inibe a metaloproteinase, é quimicamente estável, não
mancha os panos, é inodoro, solúvel em água, entre outras propriedades. A CHX tem sido
recomendada como alternativa ao NaOCl, principalmente em casos de ápice aberto, reabsorção
radicular, alargamento do forame e perfuração radicular, devido à sua biocompatibilidade, ou em
casos de alergia relacionada às soluções clareadoras. O objetivo deste artigo é revisar o uso geral da
CHX na área médica e odontológica; sua estrutura química, forma de apresentação e armazenamento;
mecanismo de ação; atividade antimicrobiana incluindo substantividade, efeitos em biofilmes e
endotoxinas, efeitos na microinfiltração coronal e apical; capacidade de dissolução tecidual; interação
com irrigantes endodônticos; efeitos na união dentinária, metaloproteinases e fibrilas de colágeno; Palavras-chave: clorexidina,
seu uso como medicamento intracanal e difusão nos túbulos dentinários; seu uso como agente Endodontia, irrigantes,
desinfetante de cones de obturação; outras utilizações na terapia endodôntica; e possíveis efeitos medicamentos intracanais,
adversos, citotoxicidade e genotoxicidade. atividade antimicrobiana.

Introdução A CHX pode ser aplicada clinicamente como agente

O desbridamento completo e a desinfecção do espaço pulpar são considerados essenciais para o
sucesso previsível a longo prazo no tratamento endodôntico. Tecido pulpar residual, bactérias e restos de
dentina podem persistir nas irregularidades dos sistemas de canais radiculares, mesmo após meticulosa
preparação mecânica (1,2). Portanto, várias substâncias irrigadoras têm sido recomendadas para uso em
combinação com o preparo do canal, incluindo hipoclorito de sódio (NaOCl), gluconato de clorexidina
(também chamado digluconato de clorexidina ou apenas clorexidina - CHX), EDTA 17%, ácido cítrico, MTAD
e solução de ácido fosfórico 37%. No entanto, se essas substâncias permanecerem no canal radicular, elas
podem afetar a penetração do cimento resinoso na dentina e sua polimerização. Eles também podem
degenerar a dentina se tiverem um efeito negativo nas fibras de colágeno (3,4). Há muito se reconhece que
os efeitos antibacterianos dos procedimentos quimiomecânicos podem ser aumentados pela aplicação
subsequente de uma medicação intracanal antimicrobiana, particularmente nos casos de exsudação,
hemorragia, perfuração, reabsorção radicular, trauma ou formação incompleta da raiz (5-7). No entanto, a
eficácia de ambos os procedimentos também depende da vulnerabilidade das espécies microbianas
envolvidas presentes no sistema de canais radiculares. Além disso, a fim de evitar a reinfecção do espaço
antimicrobiano durante todas as fases do preparo do canal
radicular, incluindo a desinfecção do campo operatório; durante
o alargamento dos orifícios dos canais; remoção de tecidos
necróticos antes de realizar a determinação do comprimento do
canal radicular; no preparo químico-mecânico prévio à
permeabilidade e alargamento foraminal; como medicamento
intracanal sozinho ou combinado com outras substâncias (ou
seja, hidróxido de cálcio - CH); na desinfecção de cones de
obturação; para modelagem do cone principal de guta-percha;
na retirada dos cones de guta-percha durante o retratamento;
na desinfecção do espaço protético; entre outros. Portanto, o
objetivo desta revisão foi relatar aspectos relevantes da
clorexidina na Endodontia.

limpo, não apenas a colocação de uma restauração do canal radicular compatível com o hospedeiro, mas
também de uma restauração coronária permanente deve ser realizada (2). hemorragia, perfuração,
reabsorção radicular, trauma ou formação incompleta da raiz (5-7). No entanto, a eficácia de ambos os
procedimentos também depende da vulnerabilidade das espécies microbianas envolvidas presentes no
sistema de canais radiculares. Além disso, a fim de evitar a reinfecção do espaço limpo, não apenas a
colocação de uma restauração do canal radicular compatível com o hospedeiro, mas também de uma
restauração coronária permanente deve ser realizada (2). hemorragia, perfuração, reabsorção radicular,
trauma ou formação incompleta da raiz (5-7). No entanto, a eficácia de ambos os procedimentos também
depende da vulnerabilidade das espécies microbianas envolvidas presentes no sistema de canais
radiculares. Além disso, a fim de evitar a reinfecção do espaço limpo, não apenas a colocação de uma
restauração do canal radicular compatível com o hospedeiro, mas também de uma restauração coronária
permanente deve ser realizada (2).
Uso geral
Segundo Tomás et al. (8), já em 1947, um complexo estudo
para sintetizar novos antimaláricos levou ao desenvolvimento
das polibiguanidas (9). Esses compostos apresentaram
significativo potencial antimicrobiano, principalmente o
composto 10.040, um detergente catiônico posteriormente
denominado clorexidina (10). O primeiro sal derivado do
composto 10.040 a chegar ao mercado foi o gluconato de
clorexidina. Foi registrado em 1954 pela Imperial Chemical
Industries Co. Ltd. de Macclesfield (Reino Unido) sob a marca
Hibitane®, o primeiro antisséptico de aceitação internacional
para limpeza de pele, feridas e mucosas, devido à sua forte
afinidade para essas áreas, com alto índice de
Braz Dent J 24(2) 2013
atividade antibacteriana e baixa toxicidade para mamíferos (11). Em
1957, apenas 3 anos após sua entrada no mercado, o amplo espectro
antimicrobiano da CHX levou a uma extensão de suas indicações
para incluir não apenas a desinfecção da pele, mas também o uso
nas áreas de oftalmologia, urologia, ginecologia e
otorrinolaringologia. Embora a CHX tenha começado a ser utilizada
para o controle da placa bacteriana em 1959, seu uso se difundiu na
odontologia apenas na década de 1970, após a publicação dos
estudos de Löe e Schiött (8,12,13).
A CHX é atualmente considerada o padrão-ouro dos
antissépticos orais e é, juntamente com o flúor, o agente
preventivo mais amplamente pesquisado em odontologia
(14). Além de seus efeitos na placa dental e na gengivite, a
CHX é eficaz na prevenção e tratamento da cárie (15,16);
infecções secundárias a procedimentos cirúrgicos bucais e
na manutenção da saúde dos tecidos peri-implantares. A
CHX reduz a carga bacteriana de aerossóis e reduz a
bacteremia após a manipulação dentária. Também é
empregado no tratamento de estomatite aftosa recorrente e
relacionada a próteses. A CHX é particularmente indicada
em determinados grupos populacionais, como indivíduos
com aparelhos ortodônticos, deficientes físicos e pacientes
imunologicamente comprometidos (8,17). Também retém
sua atividade na presença de sangue, feridas e queimaduras
(11).Cândidaespécies (11). Tem sido utilizado em Endodontia
como substância irrigadora (2,6,14,18-25) ou medicamento
intracanal isoladamente ou em combinação com CH
(5,6,19,26-30), entre outros usos.
Estrutura química
A fórmula estrutural da CHX consiste em dois
anéis 4-clorofenil simétricos e dois grupos biguanida
conectados por uma cadeia central de hexametileno
(11), conforme ilustrado na imagem abaixo:
Formulário de apresentação
A CHX é uma substância quase incolor a cor de palha pálida ou
ligeiramente opalescente, inodora ou quase inodora. O sal de CHX a
20% (p/p) é o mais comumente usado. As soluções preparadas com
todos os sais têm um sabor extremamente amargo que deve ser
mascarado em formulações destinadas ao uso oral (11). Existe uma
variedade de produtos contendo CHX utilizados em medicina
dentária, veterinária e alimentar, nomeadamente Periogard,
Perioxidin, Plac Out, Corsodyl, Chlorohex, Descutan, Hibiscrub,
Hibitane, Savacol, entre outros. As concentrações mais comumente
usadas em enxaguatórios bucais de CHX disponíveis comercialmente
são 0,12 e 0,20%. O 2%
90
concentração, utilizada em Endodontia, pode ser preparada em
farmácias, mediante receita médica (23,24,30,31).
Para fins endodônticos, a CHX pode ser
utilizada em apresentação líquida ou em gel. O gel
CHX consiste em uma base de gel (1% de natrosol,
uma hidroxietilcelulose, pH 6-9) e gluconato de
clorexidina (23,31), em uma faixa de pH ideal de
5,5 a 7,0.
Alguns estudos demonstraram que a atividade
antimicrobiana da CHX líquida é igual ou superior à da CHX gel
quando utilizado como metodologia o contato direto (2,24,33).
Em outros estudos, utilizando o teste de difusão em ágar, a CHX
gel 2% foi superior à CHX líquida 2% (34).
Ferraz e cols. (23,34) mostraram que o gel de CHX
a 2% apresenta várias vantagens sobre a solução de
CHX a 2%, apesar de apresentar propriedades
antimicrobianas, substantividade e
biocompatibilidade semelhantes. O gel CHX lubrifica
as paredes do canal radicular, o que reduz o atrito
entre a lima e a superfície da dentina, facilitando a
instrumentação e diminuindo os riscos de quebra do
instrumento dentro do canal. Além disso, ao facilitar a
instrumentação, a CHX gel melhora a eliminação dos
tecidos orgânicos, o que compensa sua incapacidade
de dissolvê-los (23,31). Outra vantagem da CHX gel é
a redução da formação da smear layer (23), o que não
ocorre na forma líquida. O gel CHX mantém quase
todos os túbulos dentinários abertos porque sua
viscosidade mantém os detritos em suspensão (ação
reológica), reduzindo a formação da smear layer.
Além disso,
É importante ressaltar que durante o preparo quimiomecânico,
antes do uso de cada lima, 1 mL de gel de CHX é introduzido no canal
radicular com uma seringa (agulha de calibre 24 ou menor) e
imediatamente após cada instrumentação, 5 mL de água destilada
são usados para irrigar o canal. Antes do uso de EDTA ou outra
substância química, recomenda-se uma lavagem final com 10 mL de
água destilada para remover vestígios de CHX no interior dos canais
radiculares.
Armazenar
Pode-se esperar um prazo de validade de pelo menos 1 ano,
desde que a embalagem seja adequada, em frasco escuro e
refrigerado (11,20). Quanto à formulação do gel, pode manter
seu pH e atividade antimicrobiana satisfatória por
aproximadamente 10 meses após a data de fabricação.
Alteração de cor foi encontrada em amostras 1 ano após a data
de fabricação (dados não publicados), provavelmente devido à
presença de produtos de decomposição resultantes de vida útil
prolongada ou exposição a altas temperaturas.

Mecanismo de ação
CHX é uma base forte e é mais estável na forma de seus
sais. Os sais originalmente empregados eram o acetato e o
cloridrato, ambos com solubilidade em água relativamente
baixa e foram amplamente substituídos pelo digluconato
em 1957 (35), que é um sal altamente solúvel em água.
Soluções aquosas de CHX são mais estáveis na faixa de pH
de 5 a 8. A atividade antimicrobiana da CHX é dependente
do pH, sendo a faixa ótima de 5,5 a 7,0, dentro da qual está
o pH das superfícies e tecidos corporais (11). Dissocia-se
prontamente no pH fisiológico, liberando o componente CH
carregado positivamente.
O efeito bactericida da droga é devido à ligação da molécula
catiônica a complexos extramicrobianos e paredes celulares
microbianas carregadas negativamente, alterando assim o
equilíbrio osmótico das células. Em baixas concentrações,
substâncias de baixo peso molecular vazarão, especificamente
potássio e fósforo, resultando em um efeito bacteriostático. Em
concentrações mais altas, a CHX tem efeito bactericida devido à
precipitação e/ou coagulação do citoplasma das células
bacterianas, provavelmente causada pela reticulação de
proteínas, resultando em morte celular (14,36) e deixando restos
celulares nos canais radiculares (37), que podem ser removidos
com uma irrigação vigorosa com água destilada.
Actividade antimicrobiana
Quanto ao espectro de atividade, a CHX é bactericida e
eficaz contra bactérias Gram-positivas e Gram-negativas,
anaeróbios facultativos e estritos (2,14,19,20,23,24,27,38-40),
leveduras e fungos, principalmenteCandida albicans(
24,33,34,41). É ativo contra alguns vírus (vírus respiratórios,
herpes, citomegalovírus, HIV) e inativo contra esporos
bacterianos à temperatura ambiente (42-44). Também retém sua
atividade na presença de sangue (11) e matéria orgânica (45).
Na apresentação líquida, a CHX mata os microrganismos em
30 s ou menos, enquanto na formulação em gel leva de 22 s (2%
CHX gel) a 2 h (0,2% CHX gel) (24).
Diversosem vitrotrabalhos utilizando teste de diluição em caldo
mostraram que CHX 2,0% (em ambas as formas de apresentação) e
NaOCl 5,25% têm desempenho antimicrobiano semelhante contra
todos os microorganismos testados (2,21,24,44), enquanto outros
mostraram a superioridade de CHX 2% gel ou líquido sobre NaOCl
5,25% (34) usando o método de difusão em ágar. Investigações
clínicas também foram realizadas para comparar a atividade
antimicrobiana de CHX e NaOCl, e relataram que essas duas
substâncias tiveram efeitos comparáveis na eliminação de bactérias
(18,25).
Vianna et al. (37), em um estudo clínico, avaliaram o grau de
redução microbiana após o preparo químico-mecânico de canais
radiculares humanos contendo tecido pulpar necrótico usando
dois reagentes de irrigação endodôntica, 5,25% NaOCl ou 2%
CHX gel. A avaliação da carga bacteriana foi
Braz Dent J 24(2) 2013
realizada pelo uso de reação em cadeia da polimerase quantitativa
em tempo real (RTQ-PCR) direcionada contra a subunidade pequena
do DNA ribossomal usando os formatos SYBRGreen e TaqMan. A
carga bacteriana foi reduzida substancialmente em ambos os grupos
(mais de 96%). A redução bacteriana no grupo NaOCl (SYBRGreen
99,99%; TaqMan: 99,63%) foi significativamente maior (p<0,01) do
que no grupo CHX (SYBRGreen 96,62%; TaqMan: 96,60%),
provavelmente devido às diferenças entre os mecanismos de ação de
NaOCl e CHX.
Substantividade
A eficácia da CHX decorre de sua capacidade de absorção
em superfícies carregadas negativamente na boca (por exemplo,
dente, mucosa, película, materiais restauradores), sendo
liberada lentamente desses locais de retenção e, portanto,
mantendo atividade antimicrobiana prolongada por várias horas
(11). Esse processo é conhecido como substantividade, e até
agora apenas a CHX e a tetraciclina têm essa propriedade (46).
Em relação à sua substantividade, verificou-se que o uso de
CHX como substância de irrigação do canal radicular impediu a
atividade microbiana de 48 h (22), 7 dias (na formulação líquida
e gel) (39), 21 dias (47), 4 semanas (46), até 12 semanas (48).
Clorexidina em Endodontia
Parece que a substantividade antimicrobiana está relacionada
com as moléculas de CHX disponíveis para interagir com a dentina
(49). Além disso, a excelente substantividade da CHX à dentina
(avaliada em um intervalo de 0,5 h a 8 semanas) e seu efeito relatado
na inibição de proteases dentinárias podem explicar por que a CHX
pode prolongar a durabilidade das ligações resina-dentina (50),
particularmente na presença de colágeno (51).
CHX e Biofilmes
Um biofilme pode ser definido como comunidades de
microrganismos aderidos a uma superfície, embebidos em uma
matriz extracelular de polissacarídeos. Dentro dessas
microcolônias, as bactérias se desenvolveram em comunidades
organizadas com heterogeneidade funcional (52). Constitui um
modo de crescimento protegido que permite a sobrevivência em
um ambiente hostil. As bactérias em tal ambiente diferem muito
no fenótipo quando comparadas com suas contrapartes
planctônicas e são muito menos suscetíveis à morte
antimicrobiana (33,52). Foi relatado que microorganismos
cultivados em biofilmes podem ser 2 a 1000 vezes mais
resistentes do que a forma planctônica correspondente dos
mesmos organismos (49).
Vários estudos usando um modelo de biofilme de espécie
única (33,53) e biofilme de dentina apical (54) relataram que
maior concentração de NaOCl (variando de 2,25% a 6%) e
solução de CHX (2%) foram eficazes contra os microorganismos
testados. A agitação mecânica melhorou as propriedades
antimicrobianas das substâncias químicas, favorecendo os
agentes na apresentação líquida, especialmente 5,25%
91
 Braz Dent J 24(2) 2013
NaOCl e 2% CHX (33). Embora a CHX seja eficaz contra biofilmes
bacterianos, o NaOCl é a única solução de irrigação com
capacidade de romper os biofilmes (49).
Redução de Endotoxinas
O lipopolissacarídeo (LPS, endotoxina), um componente da
membrana externa de bactérias gram negativas
predominantemente envolvidas na infecção do canal radicular, é
um importante mediador na patogênese da periodontite apical
e aumenta a sensação de dor nas infecções endodônticas (55).
Com relação à atividade desintoxicante da CHX, Buck et al. (56)
relataram pouca ou nenhuma eficácia na inativação da porção
biologicamente ativa da endotoxina lipídica A. Além disso,em vitro
estudos (57-59) inoculandoEscherichia coliO LPS em canais
radiculares mostrou a baixa eficácia do CHX na redução do LPS após
o preparo químico-mecânico. No entanto, Signoretti et al. (60)
mostraram que o CHX melhorou as propriedades do CH de reduzir o
conteúdo de endotoxinas nos canais radicularesem vitro.
Vianna et al. (6) avaliaram clinicamente o efeito de
procedimentos de canal radicular sobre endotoxinas e
patógenos endodônticos. Os canais foram instrumentados com
limas K, a 1 mm do ápice radiográfico, irrigados com CHX 2% e
medicados com CH, CH mais CHX ou gel de CHX 2% sozinho por
BPFA Gomes et al.
7 dias. Após o preparo químico-mecânico foi encontrada
redução média de endotoxinas de 44,4%, com redução média de
bactérias (UFC) de 99,96%. Após 7 dias de medicação intracanal,
a concentração de endotoxina diminuiu apenas 1,4%. Nenhuma
diferença significativa foi encontrada entre os diferentes
medicamentos intracanais. Os autores concluíram que valores
relativamente altos de endotoxina ainda estavam presentes no
canal radicular após o preparo químico-mecânico, embora a
maioria das bactérias tenha sido eliminada. Nenhuma melhora
foi alcançada por 7 dias de medicação intracanal.
Gomes e cols. (61), em um estudo clínico em canais
radiculares primariamente infectados, obtiveram uma maior
porcentagem de redução de endotoxina no grupo NaOCl
2,5% (57,98%), quando comparado com o grupo CHX-gel 2%
(47,12%) (p<0,05), usando K-limas manuais para preparo
apical a 1 mm do ápice radiográfico. Este resultado suporta
o fato de que 2,5% de NaOCl e 2% de CHX não têm efeito
desintoxicante nas endotoxinas. Portanto, pode-se
argumentar que a remoção de mais de 47% do conteúdo de
LPS dos canais radiculares infectados está relacionada à
ação mecânica dos instrumentos nas paredes dentinárias
realizada pelo fluxo e refluxo dos irrigantes.
Gomes e cols. (62) em um estudo clínico comparando os
níveis de endotoxinas encontrados em infecções endodônticas
primárias e secundárias relataram que dentes com infecções
endodônticas primárias tinham maiores conteúdos de
endotoxinas e uma comunidade bacteriana gram-negativa mais
complexa do que dentes com infecções secundárias.
Endo et al. (63), em um estudo clínico com
92
canais radiculares infectados com periodontite apical pós-
tratamento, limas K manuais para preparo apical e gel de CHX a 2%
para irrigação do canal radicular. Eles descobriram que níveis mais
altos de endotoxina estavam relacionados ao tamanho maior da área
radiolúcida. A preparação quimiomecânica foi mais eficaz na redução
de bactérias (99,61%) do que a endotoxina (60,6%).
CHX e Microinfiltração Coronal
Canais medicados apenas com CHX ou em combinação com CH
retardam a entrada de microorganismos através da porção coronária
do dente no sistema de canais radiculares, devido à sua ampla
atividade antimicrobiana e substantividade (64). Tal achado é
interessante, especialmente se a restauração coronária tornar-se
defeituosa ou se for perdida. No entanto, embora um selamento
temporário retarde a entrada de saliva e microorganismos no
sistema de canais, ele não impede a microinfiltração, justificando os
esforços para incorporar agentes adesivos dentinários e resina para
selamento coronário (64).
Em relação à microinfiltração coronal durante o clareamento
intracoronário (65,66), verificou-se que a CHX usada como veículo
para o perborato de sódio aumentou sua atividade antimicrobiana e
não afetou adversamente a microdureza da dentina (67).
CHX e penetração de fluido apical
Canais irrigados ou medicados com CHX não afetam
negativamente a capacidade das obturações radiculares de impedir a
penetração de fluidos no sistema de canais radiculares através do
forame apical (49,68-70).
Capacidade de dissolução de tecidos
No que diz respeito ao uso de uma substância química
auxiliar em Endodontia, vários estudos têm sido realizados na
busca de uma substância com maiores propriedades desejáveis
para a irrigação do canal radicular, que inclui a capacidade de
dissolver tecidos orgânicos (49). A capacidade de dissolução
tecidual de uma substância depende principalmente de três
fatores: a frequência de agitação, a quantidade de matéria
orgânica em relação à quantidade de irrigante no sistema de
canais e a área de superfície do tecido que está disponível para
contato com o irrigante (71).
Gluconato de clorexidina tem sido recomendado como um
irrigante do canal radicular (2) por causa de sua ação antimicrobiana
de amplo espectro, substantividade e baixa toxicidade (21). No
entanto, a incapacidade de dissolução tecidual da CHX tem sido
apontada como sua maior desvantagem. Algumas tentativas foram
feitas para avaliar a atividade da CHX em dissolver a matéria
orgânica, demonstrando que ambas as preparações dessa
substância, solução aquosa ou gel, não foram capazes de dissolver
os tecidos pulpares (68,72). O sangramento em caso de polpa vital só
cessará com a remoção completa do tecido pulpar por uma
instrumentação completa do canal radicular em toda a sua extensão.
Portanto, quando a CHX é usada como irrigante,

ênfase deve ser dada à instrumentação completa do canal a fim
de remover todos os restos de tecido pulpar, pois a CHX não
promove necrose superficial.
Por outro lado, Ferraz et al. (23) mostraram que o gel CHX a
2% produziu as superfícies mais limpas da parede de dentina
quando comparado com outros irrigantes, incluindo NaOCl.
Devido à sua viscosidade e ação reológica, que mantém os
detritos em suspensão, o gel parece compensar a incapacidade
da CHX em dissolver o tecido pulpar, promovendo uma melhor
limpeza mecânica do canal radicular e removendo detritos
dentinários e tecidos remanescentes. As propriedades
mecânicas do gel parecem ser o principal fator para essa
diferença, pois o mesmo agente químico na forma líquida
apresentou menor eficiência de limpeza, embora apresentando
atividade antimicrobiana semelhante (2,24).
Outro fato importante a ser destacado é que, devido à
complexidade do sistema de canais radiculares, mesmo a
irrigação com 5,25% de NaOCl não remove todos os detritos e
tecidos orgânicos. Por outro lado, a dentina e os tecidos
orgânicos que entram em contato com a CHX durante a
irrigação mantêm uma atividade antimicrobiana prolongada,
pois a CHX é liberada lentamente desses locais de retenção
(11,73). Além disso, se a CHX for extruída pelo ápice, ela não
induz dor aos pacientes.
Interação com Irrigantes Endodônticos
Devido à sua atividade antimicrobiana de amplo
espectro e sua incapacidade de dissolver tecidos orgânicos,
um regime de irrigação foi proposto, no qual NaOCl seria
usado durante toda a instrumentação, seguido de EDTA e
CHX seria usado como irrigante final (74).
A combinação de NaOCl e CHX tem sido defendida para
aumentar suas propriedades antimicrobianas, e a vantagem de
usar um enxágue final com CHX seria a atividade antimicrobiana
prolongada devido à substantividade do CHX (75).
Kuruvilla e Kamath (76) relataram que o efeito
antimicrobiano de NaOCl 2,5% e CHX 0,2% usados em
combinação foi melhor do que qualquer um dos componentes.
No entanto, Vianna e Gomes (75) constataram que a associação
de NaOCl e CHX não melhorou a atividade antimicrobiana da
CHX isoladamente.
Além do aspecto antimicrobiano, a associação de NaOCl com
CHX leva à formação de um precipitado marrom-alaranjado,
resultando em uma smear layer química que recobre os túbulos
dentinários e pode interferir no selamento da obturação
radicular (31,77). Além disso, esse precipitado altera a cor do
dente (40,78,79) e é citotóxico (80).
Heling e Chandler (81) investigaram NaOCl e CHX, com e
sem EDTA, quando usados em combinação como irrigantes
endodônticos contraEnterococcus faecalis,e verificaram que a
combinação de EDTA com NaOCl ou CHX foi mais eficaz do que o
uso de EDTA isoladamente. No entanto, a CHX combinada
Braz Dent J 24(2) 2013
com EDTA também leva à formação de precipitados, resultando
em uma smear layer química que cobre os túbulos dentinários.
Prado e cols. (4) usaram análises de espectrometria de massa
com tempo de vôo de ionização por eletrospray (ESI-QTOF-MS) para
investigar os subprodutos formados com as combinações entre os
irrigantes endodônticos mais comumente usados. Em relação às
combinações de CHX, o gel e a solução de CHX 2% produziram
imediatamente um precipitado marrom-alaranjado quando
combinado com soluções de NaOCl 1%, 2,5% e 5,25% e um
precipitado branco-alaranjado quando combinado com NaOCl 0,16%.
Em combinação com EDTA, CHX produziu um precipitado branco-
leitoso, relacionado com as reações ácido-base. Quando combinado
com solução salina e etanol, uma precipitação de sal foi produzida.
Nenhum precipitado foi observado quando a CHX foi usada em
conjunto com água destilada, ácido cítrico ou ácido fosfórico.
Já o precipitado marrom-alaranjado ocorre devido à
presença de NaOCl, um agente oxidante causador da
cloração dos nitrogênios guanidínicos da CHX (4). Basrani et
ai. (82) detectou a presença depára- cloroanilina (PCA) neste
precipitado. Por outro lado, Thomas e Sem (83), Nowicki e
Sem (84) e Prado et al. (4) falhou em detectá-lo usando
diferentes metodologias. Descobriu-se que o PCA é
Clorexidina em Endodontia
mutagênico em microrganismos (14,85) e citotóxico (80).
Alguma preocupação com a possível carcinogenicidade
também foi expressa (82).
Assim, após o preparo químico-mecânico com NaOCl,
o uso de CHX como irrigante final ou como medicamento
intracanal exigiria a remoção do NaOCl do canal (77). Do
Prado e cols. (77) verificaram que, em relação ao uso de
NaOCl com CHX, 10 mL de água destilada em associação
ou não com 17% de EDTA e 10% de ácido cítrico não foi
suficiente para inibir a formação da smear layer química.
Nos casos em que se deseja associar essas substâncias,
o protocolo com ácido fosfórico não induziu a formação
de smear layer química.
Em resumo, é importante remover todos os vestígios das
substâncias utilizadas no interior dos canais radiculares, a fim de
evitar interações entre eles.
CHX e Bonding Dentinário
A infiltração coronal tem sido extensivamente demonstrada
como um contribuinte negativo para o prognóstico dos
tratamentos endodônticos. Ensaios clínicos demonstraram que a
saúde periodontal apical depende tanto da eficácia das
restaurações coronárias quanto da qualidade da terapia
endodôntica (86,87).
A prevenção do vazamento coronário geralmente é
realizada com o uso de materiais restauradores temporários. No
entanto, esses produtos são originalmente destinados a uso
temporário e, portanto, têm uma vida útil limitada. Assim, o
selamento imediato de dentes tratados endodonticamente com
93
 Braz Dent J 24(2) 2013
materiais restauradores têm sido considerados como um recurso
poderoso na prevenção de infiltração coronal precoce (88,89). Entre
os materiais restauradores não temporários, os adesivos dentinários
têm sido defendidos para uso na câmara pulpar na tentativa de
funcionar como uma barreira durável contra a microinfiltração (89).
A adesão à dentina da câmara pulpar é afetada de forma
diferente por irrigantes químicos endodônticos. O NaOCl tem
sido amplamente utilizado na terapia endodôntica para fornecer
desbridamento grosseiro, desinfecção, lubrificação e dissolução
de tecidos. No entanto, este poderoso agente antimicrobiano
(90) demonstrou comprometer a polimerização das resinas
adesivas devido à sua ação oxidante no substrato dentinário
(91). Supõe-se que o NaOCl possa levar à oxidação de algum
componente da matriz dentinária (91), talvez colágeno
desmineralizado, formando radicais derivados de proteínas (92).
Esses radicais competiriam com a propagação de radicais
vinílicos livres gerados pela ativação de luz de adesivos de
resina, resultando em terminação prematura da cadeia e
polimerização incompleta (91). Por esta razão, a adesão à
dentina oxidada mostrou-se significativamente fraca (91, 93-97).
Além disso, reduções nas propriedades mecânicas da dentina,
como seu módulo de elasticidade, resistência à flexão e
microdureza, foram relatadas após a irrigação dos canais
BPFA Gomes et al.
radiculares com 5% de NaOCl (98-100), o que também pode
contribuir para diminuir a interação micromecânica entre as
resinas adesivas e a dentina tratada com NaOCl.
Foi demonstrado que a aplicação de CHX antes do
condicionamento ácido não tem efeitos adversos nas ligações
adesivas imediatas de compósitos em dentina coronal (101-103),
dentina da câmara pulpar (104), esmalte (102,105) ou com cimentos
de ionômero de vidro reforçados com resina (106).
Erdemir et ai. (97) relataram que a irrigação endodôntica com
solução de CHX aumentou significativamente a resistência de união à
dentina radicular. Esses autores sugeriram que a adsorção de CHX
pela dentina pode favorecer a infiltração da resina nos túbulos
dentinários, o que supostamente explica os altos valores de
resistência de união obtidos. No entanto, a confiabilidade de tal
conceito permanece obscura e precisa ser testada.
Santos e cols. (104) consideraram que, como agente não
oxidante, a CHX 2% em solução aquosa ou em base de gel não
interferiu na interação de um sistema adesivo autocondicionante
com a dentina da câmara pulpar. Uma exceção a esta tendência foi
observada quando o gel CHX é combinado com EDTA. Apesar da
base de gel utilizada com CHX ser um polímero de carbono solúvel
em água, que mostrou ser facilmente removido do canal radicular
(31), uma eventual presença de gel de CHX residual na dentina pode
reagir com o EDTA, formando produtos que afetam a infiltração da
resina e/ou polimerização da resina, proporcionando valores de
resistência de união ligeiramente inferiores aos observados para o
grupo controle. Portanto, todos os esforços devem ser feitos para
remover vestígios das substâncias químicasdentro do canal através
de descargas intermediárias com soluções inertes.
94
De Assis e cols. (107) observaram que um flush final com CHX
favoreceu a molhabilidade dos cimentos AH Plus e Real Seal SE na
superfície da dentina. Além disso, Hashem et al. (108) verificaram que
a resistência de união do ActiV GP foi melhorada pelo uso de CHX a
2% na irrigação final após 17% de EDTA. Prado e cols. (4) descobriram
que os protocolos de irrigação influenciaram a resistência de união
dos cimentos de resina à dentina. Nos grupos guta-percha/AH Plus, a
resistência de união foi maior quando o NaOCl foi combinado com
ácido fosfórico ou o CHX com EDTA. Nos grupos Resilon/Real Seal SE,
o protocolo combinando CHX com ácido fosfórico apresentou
melhores resultados. O uso de CHX como irrigante final não afetou
negativamente a resistência de união.
Oem vitroena Vivoa aplicação de CHX 2% em cavidades após
o condicionamento ácido e antes da hibridação com monômeros
adesivos evita a perda da resistência de união com o tempo
(109) e preserva a integridade da camada híbrida (110). Na
dentina radicular, o uso de CHX como um irrigante endodôntico
também pode inibir a ativação bacteriana de metaloproteinases
(111).
CHX, Metaloproteinases e Fibrilas de Colágeno
As metaloproteinases de matriz (MMPs) são membros de
uma família de enzimas que requerem um íon zinco em seu sítio
ativo para atividade catalítica. As MMPs são essenciais para
manter a alostase tecidual. As MMPs são ativas em pH neutro e
podem, portanto, catalisar o volume normal de macromoléculas
da matriz extracelular (ECM), como os colágenos intersticiais e
da membrana basal, proteoglicanos, como agrecan, decorin,
biglican, fibromodulin e versican, bem como proteínas
acessórias da ECM, como fibronectina (112).
As MMPs estão presentes na dentina coronal e
radicular sadia e desempenham um papel na
degradação da rede de colágeno em restaurações
adesivas. O colágeno é o principal componente orgânico
da dentina, e tem a importante função de atuar como
matriz para a deposição de cristais de apatita (113).
Também desempenha um papel importante na união
entre a dentina e os sistemas adesivos. Durante os
procedimentos adesivos, os monômeros de resina
infiltram-se na dentina desmineralizada, formando uma
estrutura denominada camada híbrida (114,115). A
redução da resistência de união observada entre os
sistemas adesivos e as paredes dentinárias pode ocorrer
devido à remoção das fibrilas de colágeno da superfície
dentinária pelo hipoclorito de sódio e pode impedir a
formação de uma camada híbrida consistente (93).
Em estudo anterior, o gel CHX 2%, combinado ou
não com EDTA 17%, não promoveu alterações na
estrutura morfológica da matriz orgânica dentinária.
É uma substância química auxiliar que não interfere
no colágeno presente na matriz orgânica da raiz

dentina e mantém a qualidade do substrato de dentina para
posterior obturação ou restauração do dente com materiais
à base de resina (116).
A CHX também demonstrou a capacidade de preservar a
durabilidade da camada híbrida e a resistência da uniãoem vitro
ena Vivo(109,110), provavelmente para fazer sua eficácia como
um inibidor de MMP (117), resultando em menor degradação
das fibrilas de colágeno da camada híbrida e sub-híbrida. É uma
propriedade notável porque uma das razões para a perda da
integridade das ligações resina-dentina com o tempo é a
degradação das fibrilas de colágeno expostas em camadas
híbridas incompletamente infiltradas (118). Esta degradação é
atribuída a um mecanismo proteolítico endógeno envolvendo a
atividade de MMPs presentes na dentina (119).
CHX como medicamento intracanal
O CH é um dos medicamentos mais versáteis em
odontologia, especialmente para uso como medicamento
intracanal em dentes vitais e não vitais (7). Acredita-se que
tenha muitas das propriedades de um medicamento
endodôntico ideal, principalmente devido ao seu pH alcalino
(120). É bactericida e neutraliza os detritos teciduais
remanescentes no sistema de canais radiculares (121). CH
também promove um ambiente osteogênico alcalinizante
nos tecidos circundantes através da liberação contínua de
íons OH- (120). Além disso, CH medeia a neutralização de
lipopolissacarídeos (122), auxiliando na limpeza do canal
radicular (123). No entanto, CH não pode ser considerado
um medicamento intracanal universal, uma vez que não é
igualmente eficaz contra todas as bactérias encontradas no
canal radicular (30). De fato, vários estudos (124-126)
relataram dificuldade na eliminação efetiva de enterococos,
A CHX tem sido utilizada em endodontia e proposta tanto
como irrigante quanto como medicamento intracanal. É ativo
contra uma ampla gama de microrganismos, como bactérias
Gram-positivas e Gram-negativas (incluindoEnterococcus
faecalis), leveduras e fungos. Um dos mecanismos que pode
explicar sua eficácia é baseado na interação entre a carga
positiva da molécula e os grupos fosfato carregados
negativamente na parede celular bacteriana, o que permite que
a molécula de CHX penetre na bactéria com efeitos tóxicos (29).
Portanto, sua atividade antimicrobiana não está relacionada ao
seu pH (entre 5,5 a 7).
A atividade antimicrobiana da CHX também foi testada
para seu uso como medicamento intracanal isolado
(5-7,19,26-30,127-130) ou em combinação com outras
substâncias (5-7,30,127-129,131-133).
Quando usado como medicamento intracanal, o CHX é mais
eficaz do que o CH contraE. faecalisinfecção nos túbulos
dentinários (5,127,129,134). De fato, a atividade antimicrobiana
da CHX é reduzida quando combinada com outras substâncias,
incluindo CH, CH mais óxido de zinco, entre outras
Braz Dent J 24(2) 2013
(5,7,30,129,135). Entretanto, a CHX sozinha não atua como
barreira física e não apresenta radiopacidade. O uso de CHX gel
como medicamento intracanal é recomendado por um curto
período de tempo (3-5 dias), principalmente nos casos em que
os canais foram totalmente instrumentados, mas não puderam
ser obturados devido à falta de tempo. Também é recomendado
em casos de exsudação (dados não publicados), pois retém sua
atividade antimicrobiana na presença de sangue e outras
matérias orgânicas (11,45). O gel de CHX é introduzido nos
canais com uma seringa (por exemplo: agulha de calibre 24),
sendo facilmente introduzido e removido dos canais radiculares.
Por outro lado, a atividade antimicrobiana do CH
aumenta com a combinação com CHX
(5,6,7,30,64,127-129,131-133). Tal combinação visa aumentar
as propriedades antimicrobianas do CH, mantendo suas
características biológicas, propriedades mecânicas, ação
como barreira física (30). Tem sido relatado que o efeito
antimicrobiano dessa associação não se deve à molécula de
CHX, mas sim à ação de diferentes subprodutos gerados
pela fragmentação da CHX. Esses subprodutos exibem
propriedades antioxidantes e pró-oxidantes e têm um pH
alto (136). Não foram encontrados vestígios de PCA na
combinação de CHX com CH, devido à degradação imediata
Clorexidina em Endodontia
de CHX (137), embora essa mistura tenha liberado espécies
reativas de oxigênio (ROS) em todos os momentos.
Estudos também demonstraram que pastas de CH adicionadas de gel
de CHX, isoladamente ou com ZnO, apresentam maior atividade
antimicrobiana do que aquelas preparadas com água destilada ou soro
fisiológico (5,7,30,129,138).
As principais vantagens dessa associação são: a) maior
poder antimicrobiano que o CH isoladamente (5,30,129); b) pH
em torno de 13 (5,7,30,64), que é maior que o da CHX isolada
(pH 5,5-7,0) e poderia auxiliar no controle da reabsorção
radicular interna e externa inflamatória (29,139); c)
substantividade pela presença de CHX (30,129); d) barreira física
e química melhor do que o gel de CHX 2% sozinho, prevenindo a
reinfecção do canal radicular e interrompendo o fornecimento
de nutrientes para as bactérias remanescentes (30); e) o ângulo
de contato do CH combinado com CHX é menor do que o
observado quando o CH é combinado com água, aumentando a
molhabilidade do medicamento, o que pode explicar o aumento
da atividade antimicrobiana de sua associação com CHX (138); f)
O CHX melhora as propriedades do CH de reduzir o conteúdo de
endotoxinas nos canais radicularesem vitro
(60); g) difusão através dos túbulos dentinários (129); h)
radiopacidade (129).
A consistência da pasta deve ser semelhante à pasta de
dente e sua radiopacidade é semelhante à da dentina radicular.
Para atuar apenas como uma barreira física, este medicamento
pode ser usado por um curto período de tempo. Observou-se que
para atingir sua melhor atividade antimicrobiana, deve permanecer
por um período de 15 a 30 dias dentro do canal radicular, sem ser
95
 Braz Dent J 24(2) 2013
mudado. A ação antimicrobiana imediata da pasta nos primeiros
7 dias parece estar relacionada ao efeito antimicrobiano da CHX.
Este efeito permanece estável até 14 dias. A melhor ação é
observada em 30 dias, com a difusão dos íons hidroxila pelos
túbulos dentinários (dados não publicados). A utilização de um
selamento temporário com compósito garante um selamento
eficaz, evitando a contaminação do canal radicular e a
solubilização do medicamento pelos fluidos orais,
principalmente em períodos superiores a 7 dias.
Difusão nos túbulos dentinários
Foi demonstrado que medicamentos contendo CHX 2% são
capazes de se difundir na estrutura tubular da dentina e atingir a
superfície externa da raiz, exercendo ação antimicrobiana. Portanto,
o canal radicular pode ser considerado como um reservatório para
liberação de medicamento intracanal para toda a dentina e para a
superfície externa da raiz (129). Os efeitos antimicrobianos dos
medicamentos testados podem ser classificados do mais forte ao
mais fraco da seguinte forma: 2% CHX, CH
+ CHX 2%, CH + CHX 2% +ZnO, CH + soro fisiológico estéril.
Desinfecção de Cones de Obturação (Gutta-Percha e
Resilon Cones)
BPFA Gomes et al.
A eficácia do NaOCl e da CHX como substâncias químicas
auxiliares e sua ação como agentes desinfetantes dos cones de guta-
percha não acarretam custos adicionais aos clínicos, uma vez que
essas substâncias são comumente utilizadas na terapia endodôntica.
CHX tem a capacidade de matar formas vegetativas em curtos
períodos de tempo. No entanto, este agente não é capaz de eliminar
alguns esporos, como o NaOCl (43,44).
Por ser um forte agente oxidante, o NaOCl a 5,25% é
capaz de causar alterações locais na rugosidade
superficial de cones de guta-percha (140) observadas por
microscopia de força atômica (AFM) (141,142). Além
disso, a formação de cristais na superfície de cones de
guta-percha foi identificada após uma rápida
esterilização com NaOCl 2,5% e 5,25% (43,143)
mostrando que o enxágue final com água destilada é
essencial, especialmente quando NaOCl é usado para
desinfecção de cone (143). Outros estudos mostraram
que a CHX 2% não alterou as propriedades do cone de
guta-percha após exposição por até 30 min, sugerindo
que essa substância é menos prejudicial à estrutura da
guta-percha (141,143). Verificou-se também que NaOCl
5,25% e CHX 2% não produziram alterações na superfície
do Resilon (142). Os cones de Resilon expostos ao gel de
CHX apresentaram alguma ação antibacteriana residual.
CHX e NaOCl levam a um aumento na energia livre de superfície
(molhabilidade) dos cones de guta-percha e superfícies de Resilon,
interferindo positivamente no mecanismo de adesão. Essa alteração
pode ser causada por produtos químicos
96
modificações na superfície desses materiais causadas pela ação
dessas soluções. Comparando as duas soluções, o CHX foi um
melhor desinfetante em comparação com o NaOCl, ou seja,
apresentou altos valores de energia livre de superfície. Os cones
desinfetados com CHX apresentaram ângulos de contato
menores que o NaOCl, favorecendo a interação entre a
superfície sólida (cone) e o líquido, neste caso, o cimento (144).
Outros Usos na Terapia Endodôntica
Antes da década de 1990, o gluconato de CHX era utilizado
em Endodontia como solução irrigadora, mas sempre na forma
líquida. Um dos primeiros relatos de seu uso em Endodontia
data de 1964 (145), demonstrando sua eficácia em aumentar a
permeabilidade dentinária radicular. Kennedy e outros. (146),
em 1967, recomendaram o uso de 14,6% de EDTA e 0,005% de
Hibitane, como soluções separadas ou combinadas, para
irrigação de dentes vitais e não vitais. Eles relataram que essas
soluções não apenas reduzem o número de microrganismos nos
canais radiculares, mas também têm a vantagem de serem bem
toleradas por tecidos moles ou feridas, desde que o contato não
seja prolongado. No entanto, segundo eles, a solução de soda
clorada nunca deve ser usada com Hibitane, pois forma um
precipitado marrom que mancha os dentes. A CHX em
apresentação em gel foi avaliada por Siqueira e de Uzeda (27)
como medicamento intracanal, demonstrando bom
desempenho. Em 2001, Ferraz et al. (23) propuseram o uso do
gel de CHX como irrigante endodôntico.
A CHX pode ser utilizada durante todas as fases do tratamento
endodôntico, inclusive na desinfecção do campo operatório (125),
devido às suas propriedades antimicrobianas e substantivas. A CHX
tem sido recomendada como alternativa ao NaOCl, principalmente
em casos de ápice aberto, reabsorção radicular, alargamento do
forame e perfuração radicular, devido à sua biocompatibilidade, ou
em casos de alergia relacionada a soluções clareadoras (24).
Investigações clínicas foram realizadas usando gel de CHX
2% para preparo do canal radicular em toda a extensão do canal
radicular, com permeabilidade foraminal e alargamento,
seguido de obturação do canal radicular na mesma visita. Os
resultados mostraram que aproximadamente 93% dos pacientes
relataram dor pós-operatória (dados não publicados). Com o
alargamento do forame, aumenta o risco de extrusão do
irrigante pelo ápice, favorecendo o uso da CHX, por ser menos
irritante aos tecidos periapicais que o NaOCl e não induzir dor. A
irrigação com EDTA 17% para melhor remoção da smear layer é
recomendada após a instrumentação dos canais radiculares com
CHX, que deve ser previamente removida com água destilada.
O gel CHX também pode ser usado para modelar cones de guta-
percha, o que melhora sua adaptação à parede de dentina apical
(dados não publicados).
O uso de CHX gel durante o retratamento também tem sido

investigado.Em vitro, grupos que usaram CHX gel com
instrumentação manual ou rotatória apresentaram menor extrusão
de detritos, bem como as paredes do canal radicular mais limpas do
que aqueles onde solventes foram usados (dados não publicados).
Uma investigação clínica de casos de retratamento relatou que a
preparação químico-mecânica com gel de CHX a 2% foi mais eficaz na
redução de bactérias (99,61%) do que a endotoxina (60,6%) (63).
Efeitos adversos
Nenhum efeito adverso foi publicado em relação ao uso de CHX
como medicamento irrigante ou intracanal. No entanto, o efeito
direto em umem vitroteste com células-tronco humanas de papila
apical mostrou ausência de células viáveis após seu uso (147). O em
vitroo efeito citotóxico da CHX em células osteoblásticas humanas
parece ser dependente da dose (148). Existe um consenso de que
todas as substâncias irrigadoras, quando aplicadas diretamente nas
células, afetariam até certo ponto a viabilidade celular (149). Por
outro lado, estudos em animais demonstraram que a CHX 2,0% não
induziu resposta inflamatória intensa quando injetada na cavidade
peritoneal de camundongos (58) ou em canais radiculares de cães,
quando utilizada como medicamento intracanal (59).
Os efeitos adversos da CHX geralmente estão mais
relacionados à sua aplicação tópica ou oral. O uso de
dentifrícios e enxaguatórios bucais CHX tem sido associado
à descoloração reversível da língua, dentes e restaurações
de silicato ou resina composta (11,42). A remoção da
coloração acastanhada pode ser feita com pastas ou
instrumentos abrasivos (14). No entanto, não deve ser usado
concomitantemente com dentifrícios, pois a CHX interage
com detergentes e flúor no creme dental. Os produtos CHX
devem ser usados 30 min após a escovação.
Distúrbios transitórios do paladar e sensação de
queimação na língua podem ocorrer no uso inicial.
Descamação oral e inchaço ocasional da glândula parótida
foram relatados com o uso de enxaguatório bucal (11). A
incidência de irritação cutânea e hipersensibilidade é baixa
quando a CHX é aplicada nas concentrações recomendadas.
Soluções fortes podem causar irritação da conjuntiva e de
outros tecidos sensíveis, como cérebro, meninges e ouvido
médio (11,42). As seringas e agulhas que foram imersas em
soluções de CHX devem ser bem enxaguadas com água
estéril ou solução salina antes do uso. Um estudo recente
demonstrou que a hipersensibilidade imediata à CHX
aumentou no Reino Unido (150), portanto é importante
investigar alergia prévia à CHX durante a anamnese e antes
de sua aplicação clínica ou prescrição.
Citotoxicidade e Genotoxicidade
A citotoxicidade é o grau em que um agente tem ação destrutiva
específica sobre determinadas células, enquanto a genotoxicidade
está relacionada ao dano potencial de certas substâncias a
Braz Dent J 24(2) 2013
o DNA, que não é prova de sua periculosidade para os seres
humanos, mas os torna potencialmente mutagênicos ou
cancerígenos.
Resultados de um estudo anterior mostraram que concentrações
bactericidas de diacetato de CHX foram letais para fibroblastos
embrionários caninosem vitro, enquanto concentrações não letais
permitiram uma sobrevivência bacteriana significativa (151). Além
disso, maior concentração de CHX induz necrose e menor
concentração está associada à apoptose (152).
A CHX é citotóxica em cultura celular com diferentes linhagens
celulares e sua citotoxicidade não é específica do tipo celular (153).
CHX mostrou efeitos citotóxicos em fibroblastos gengivais humanos
(154), células do ligamento periodontal humano (155), células ósseas
alveolares humanas (156), células osteoblásticas humanas (157).
Gianelli e cols. (153) investigou oem vitrocitotoxicidade da
CHX em linhagens celulares osteoblásticas, endoteliais e
fibroblásticas. Eles relataram que a CHX afetou a viabilidade
celular de maneira dependente da dose e do tempo,
particularmente em osteoblastos. Seu efeito tóxico consistiu na
indução de mortes celulares apoptóticas e autofágicas/
necróticas e envolveu distúrbios da função mitocondrial, Ca2
intracelular+aumento e estresse oxidativo. Esses achados
concordam com os de Li et al. (152), que estudou a
Clorexidina em Endodontia
citotoxicidade da CHX em células macrófagas murinas
RAW264.7. A genotoxicidade de CHX em células RAW264.7
mostrou dano ao DNA de maneira dependente da dose.
No entanto, Ribeiro et al. (158) avaliaram a genotoxicidade de
formocresol, paramonoclorofenol, CH e CHX em concentração final
variando de 0,01% a 1% contra células de ovário de hamster chinês.
Os resultados mostraram que nenhum dos agentes mencionados
contribuiu para o dano ao DNA.
Os mecanismos da citotoxicidade da CHX ainda não estão
claros e é importante entender que os efeitos citotóxicos da CHX
na cultura celular são diretamente dependentes da dose,
frequência e duração da exposição, e também dependem da
composição do meio de exposição (159).
Foi relatado que o PCA, um produto químico industrial, é
encontrado em produtos CHX como um contaminante residual
(11). O PCA demonstrou ser mutagênico em microrganismos
(85). No entanto, nenhuma evidência de carcinogenicidade foi
encontrada em ratos após 2 anos de até 40 mg/kg/dia de CHX
mais 0,6 mg/kg/dia de p-cloroanilina (11). Nenhum efeito
prejudicial foi causado pela aplicação de CHX no homem
durante um período de 2 anos (20). Portanto, a experiência de
segurança humana com CHX apóia sua adequação para uso oral
de longo prazo. No entanto, o desenvolvimento de manchas nos
dentes, em aplicação tópica ou oral, impõe uma limitação
cosmética prática a esse uso (160). Embora a sensibilidade à CHX
seja rara, ela deve ser lembrada durante a aplicação da CHX (49).
Em conclusão: 1) CHX é eficaz no controle da placa
dentária e gengivite, na prevenção e tratamento da cárie
e na manutenção de implantes; depois do dentista
97
 Braz Dent J 24(2) 2013
manipulação, no tratamento de afta recorrente e estomatite
protética. É particularmente eficaz em indivíduos com aparelhos
ortodônticos, pessoas com deficiência e pacientes
imunologicamente comprometidos. Na Endodontia, é utilizado
como substância irrigadora, medicamento intracanal, entre
outros. 2) Sua fórmula estrutural consiste em dois anéis 4-
clorofenil simétricos e dois grupos biguanida conectados por
uma cadeia central de hexametileno. 3) Para fins endodônticos,
a CHX pode ser utilizada em apresentação líquida ou em gel. A
concentração mais frequentemente utilizada é de 2%. 4) Pode-se
esperar um prazo de validade de pelo menos 1 ano, desde que a
embalagem seja adequada e em frasco escuro. 5) O efeito
bactericida da droga é devido à ligação da molécula catiônica a
complexos extramicrobianos e paredes celulares microbianas
carregadas negativamente, alterando assim o equilíbrio
osmótico da célula. 6) CHX é bactericida e eficaz contra Gram-
positivos, Gram-negativos, anaeróbios facultativos e estritos,
leveduras e fungos, particularmenteCandida albicans. É ativo
contra alguns vírus (vírus respiratórios, herpes, citomegalovírus,
HIV) e inativo contra esporos bacterianos à temperatura
ambiente. 7) CHX mostra substantividade até 12 semanas. 8)
Embora a CHX seja eficaz contra biofilmes bacterianos, o NaOCl
é a única solução de irrigação com capacidade de romper os
BPFA Gomes et al.
biofilmes. 9) CHX a 2% não tem efeito desintoxicante nas
endotoxinas, mas melhora as propriedades do CH de reduzir o
conteúdo de endotoxinas nos canais radicularesem vitro.
10) Canais medicados apenas com CHX ou em combinação com CH
atrasam a entrada de microorganismos através da porção coronária
do dente no sistema de canais radiculares. A microinfiltração coronal
também é retardada quando a CHX é usada como veículo para o
perborato de sódio durante o clareamento intracoronário. 11) Os
canais irrigados ou medicados com CHX não afetam adversamente a
capacidade das obturações radiculares de impedir a penetração de
fluidos no sistema de canais radiculares através do forame apical. 12)
CHX não dissolve tecidos orgânicos. 13) CHX em contato com NaOCl,
EDTA, salina e formas de etanol precipitam. No entanto, nenhum
precipitado foi observado quando a CHX foi combinada com ácido
cítrico, ácido fosfórico ou água destilada.É importante remover todos
os vestígios das substâncias utilizadas no interior dos canais
radiculares por meio de lavagens intermediárias com água destilada,
a fim de evitar a interação entre elas. 14)Oem vitroena Vivoa
aplicação de CHX 2% em cavidades após o condicionamento ácido e
antes da hibridização com monômeros adesivos evita a perda da
resistência de união com o tempo e preserva a integridade da
camada híbrida. A irrigação com CHX aumenta a resistência de união
à dentina radicular. 15) A CHX não interfere no colágeno presente na
matriz orgânica da dentina radicular e inibe as MMPs. 16) A CHX
aumenta a atividade antimicrobiana da CH. 17) Medicamentos
contendo CHX 2% são capazes de se difundir na dentina e atingir a
superfície externa, exercendo ação antimicrobiana. 18) CHX é eficaz
na desinfecção de guta-percha e Resilon
98
cones, embora não elimine esporos bacterianos. A CHX 2% não
altera as propriedades dos cones de guta-percha e Resilon. CHX
e NaOCl levam a um aumento na energia livre de superfície
(molhabilidade) dos cones de guta-percha e superfícies de
Resilon. 19) A CHX pode ser utilizada durante todas as fases do
preparo do canal radicular, incluindo a desinfecção do campo
operatório, durante a ampliação dos orifícios dos canais e
remoção de tecidos necróticos antes da determinação do
comprimento do canal radicular; no preparo químico-mecânico:
alternando seu uso com uma irrigação com solução inerte (ou
seja, água destilada, soro fisiológico estéril); antes da patência e
alargamento foraminal; como medicamento intracanal sozinho
ou combinado com outras substâncias (ou seja, CH); na
desinfecção de cones de guta-percha; para modelagem do cone
principal de guta-percha; na retirada dos cones de guta-percha
durante o retratamento; na desinfecção do espaço protético;
entre outros. Se extruir pelo ápice, durante a instrumentação e
ampliação do forame, não induz dor, por ser menos irritante aos
tecidos periapicais que o NaOCl. A CHX tem sido recomendada
como alternativa ao NaOCl, principalmente em casos de ápice
aberto, reabsorção radicular, alargamento do forame e
perfuração radicular ou em casos de alergia relacionada a
soluções clareadoras. 20) Nenhum efeito adverso foi publicado
em relação ao uso de CHX como irrigante ou medicamentos
intracanais. Os efeitos adversos da CHX geralmente estão
relacionados à sua aplicação tópica ou oral, incluindo
descoloração reversível da língua, dentes e restaurações de
silicato ou resina composta, distúrbios transitórios do paladar e
sensação de queimação na língua. A incidência de irritação
cutânea e hipersensibilidade é baixa e a biocompatibilidade é
aceitável.
Resumo
Substâncias químicas auxiliares (SQA) são essenciais para o processo de
limpeza e transmitidas dos canais radiculares, sendo utilizadas durante a
instrumentação dos canais radiculares e, se necessário, como
medicamentos intracanais. Diferentes SQA têm sido propostas e
utilizadas, entre elas: hipoclorito de sódio (NaOCl), clorexidina (CHX), EDTA
17%, ácido cítrico, MTAD e solução de ácido fosfórico a 37%. CHX tem sido
usado na endodontia como SQA ou medicação intracanal. A CHX possui
uma ampla gama de atividade antimicrobiana; substantividade (atividade
antimicrobiana residual); menor citotoxicidade que NaOCl, demonstrando
desempenho clínico eficiente; propriedades de lubrificação; ação reológica
(presente na apresentação gel, mantendo os detritos em suspensão); inibe
metaloproteinases; é quimicamente estável; não mancha tecidos; é
inodora; solúvel em água; entre outras propriedades. A CHX tem sido
recomendada como uma alternativa ao NaOCl, especialmente em casos de
ápice aberto, reabsorção radicular, perfuração radicular e durante a
intervenção foraminal, devido à sua biocompatibilidade, ou em casos de
alergias ao NaOCl. O objetivo deste trabalho é fazer uma revisão do uso da
clorexidina na medicina e na odontologia; sua estrutura química; forma de
apresentação e armazenamento; mecanismo de ação, atividade
antimicrobiana, incluindo, substantividade, efeitos sobre biofilmes e
endotoxinas; efeito sobre infiltração microbiana coronal e apical;
capacidade de produção do tecido; interação com os irrigantes; efeitos
sobre a união à dentina, metaloproteinases e fibrilas de colágeno; a sua
utilização como medicamento intracanal e difusão nos túbulos
dentinários; a sua utilização como agente desinfetante de cones de
 Braz Dent J 24(2) 2013

obturação; seus outros usos na terapia endodôntica, possíveis efeitos Radiol Endod 2007;104:122-130.
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Reconhecimentos 20. Greenstein G, Berman C, Jaffin R. Clorexidina. Complemento à terapia

Gostaríamos de agradecer a Ariane CS Martinho, Giselle PC Abi-Rached e
Thais M. Duque pela ajuda. Gostaríamos também de agradecer às
agências brasileiras FAPESP, CNPq e CAPES.
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Recebido em 15 de fevereiro de 2013
Aceito em 2 de abril de 2013