Segunda avaliação-Endodontia- Preparo químico mecânico- P5 Iúska

Consiste em se obter, inicialmente, um acesso direto e franco às proximidades da união

cemento-dentina-canal e/ou forame apical, preparando em seguida o canal dentinário;

Objetivo da PQM: limpar, ampliar e dar forma definida ao canal radicular para que ele possa
receber o material obturador. Transformando o canal anatômico em canal cirúrgico.

Na terapêutica dos canais radiculares, o que se retira do seu interior é mais importante do que
o que se coloca.

Limpeza:

Eliminação de irritantes (micro-organismos) e seus produtos, tecido pulpar vivo ou necrosado,

material obturador, deixando o ambiente propício para a reparação.

Limite de trabalho: 1mm do ápice.

Ação mecânica dos instrumentais endodônticos + soluções;

Modelagem:

Obtenção de um canal radicular em formato cônico-progressivo (menor diâmetro na região

apical e maior diâmetro na região cervical).

Princípios de Schilder:

-Preparo em forma cônica afunilada em sentido apical;

-Preparo no interior do canal dentinário;

-Preparo mantendo a forma original do canal e à posição foraminal;

Problema no PQM: Deve-se ampliar o canal e adaptar à sua forma, sem causas deformações.

Correto PQM evita:

-Formação de degraus: desvia a trajetória normal;

-Perfuração;

-ZIP: alonga também o forame apical;

Para um correto PQM:

Planejamento radiográfico (anatomia e patologia);

Tratamento endodôntico: Biopulpectomia; Necropulpectomia.

Objetivos do PQM em:

-Biopulpectomia:

Combater a possível infecção superficial da polpa dentária;

Remover a polpa, sangue infiltrado nos túbulos dentinários;

Prevenir o escurecimento da coroa dental;

Retificar curvaturas;

Preparar o batente apical;

Alargar e alisar as paredes do canal radicular;

Preservar a vitalidade dos tecidos do sistema de canais radiculares;

OBS: a preservação do coto pulpar é um tipo de selamento biológico.

-Necropulpectomia:

Neutralizar no sentido coroa-ápice, sem pressão, o conteúdo séptico/tóxico do canal radicular;

Remover mecânica (através de limas) e quimicamente (através de soluções) as bactérias.

Remover restos necróticos, raspas de dentina;

Iniciar combate à infecção;

Desbridamento foraminal: passar a lima de forma suave, para retirada de raspas localizadas no
ápice.

Preparar o batente apical;

Pontos críticos da Endodontia:

Preservação do coto pulpar (Em biopulpectomia e Necropulpectomia I);

Desbridamento foraminal (Necropulpectomia II)

Campo de atuação: Preservar o canal cementário, atua apenas no canal dentinário.

Recursos utilizados:

-Meios mecânicos: ação dos intrumentos;

-Meios químicos: soluções irrigadoras;

-Meios físicos: Irrigar/aspirar/inundar;

Objetivos básicos da limpeza e modelagem:

Remover tecidos moles e duros infectados;

Permitir que a solução irrigadora alcance a região apical;

Criar espaço para a colocação da medicação e posterior obturação;

Manter a integridade das estruturas radiculares.

Meios físicos:

Consistem na irrigação, sucção e inundação com as substâncias químicas.

Finalidades:

-Eliminar restos pulpares, raspas de dentina;

-Diminuir a flora bacteriana;

-Umedecer as paredes dentinárias;

-Remover smear layer;

Momentos da irrigação: Antes, durante e após a instrumentação.

 Antes da instrumentação:

BIOPULPECTOMIA: penetração mecânica asséptica ao interior do canal radicular

NECROPULPECTOMIA: neutralizar parcialmente produtos tóxicos e restos orgânicos, antes de

sua remoção mecânica (penetração desinfectante)

 Durante a instrumentação:

Manter úmidas as paredes do canal, favorecendo a instrumentação

 Após a instrumentação:

Remover detritos mecânicos, evitando seu acúmulo sobre o coto pulpar ou tecidos periapicais

Cinemática empregada: Agulha penetra profundamente; Submetida a movimentos de vai-e-

vem; Evitar que a solução.
Meios mecânicos:

Ação dos instrumentos (Limas e brocas);

Objetivos: Conformação cônica progressiva.

Promovem desgaste da dentina radicular: movimentos de limagem, alargamento ou

alargamento e limagem (manualmente ou através de dispositivos mecânicos).

Ação de alargar: Ampliação do volume do canal. Lima: tipo K

Ação de limar: Alisamento das paredes do canal. Lima: tipo K

Alargamento e limagem: Combinação de rotação e tração da lima. Movimentos de ¼ de volta,

e fazer tracionamento quando a lima bater na sua referência.

Brocas Gates-Glidden: Penetração e retirada sem pressão lateral (3x com a caneta de baixa
rotação); Preparo da entrada dos canais (Terço médio e terço cervical).

Manobras utilizadas no PQM:

-Exploração: lima de pequeno calibre para conhecimento da anatomia interna;

-Recapitulação: é o restabelecimento da posição de uma lima anteriormente utilizada em um

local determinado.

-Patência foraminal: Limpa o forame apical, para que não se compacte microorganismos e
raspas, através da passagem passiva da lima. Mecanismo: a lima entre passivamente; ¼ de
volta e traciona.

-Desgaste anti-curvatura:

Meios químicos:

Soluções irrigadoras: coadjuvantes no preparo;

-Compostos halogenados;

-Detergentes;

-Água de hidróxido de cálcio.

-Quelantes;

Atuam no interior do canal radicular como antissépticos e solventes, e altera o pH

neutralizando.

Requisitos:

-Facilitar a ação dos intrumentos;

-Lavar as paredes, removendo restos de dentina;

-Umectação;

-Remover patógenos;

-Adsorção: capacidade de um líquido de aderir a uma superfície sólida, deixando-a solúvel.

-Emulsificação;

Propriedades ideais de uma solução irrigante:

-Baixa tensão superficial;

-Baixa viscosidade;

-Dissolução tecidual;

-Atividade antimicrobiana;

-Atividade quelante;

-Lubrificante;

-Suspensão de detritos;

-Biocompatibilidade;

A escolha da solução irrigante não deve ser aleatória; Deve-se conhecer as propriedades
químicas e as vantagens das soluções.

1. Compostos halogenados:

Principais:

-Hipoclorito de sódio:

Apresenta-se em diferentes concentrações de cloro.

*Dakin: NaOCl a 0,5%

Utilizados em biopulpectomia e necropulpectomia I
*Milton: NaOCl a 1%

*Água sanitária: NaOCl a 2 ou 2,5%

*Solução de Labarraque: NaOCl a 2,5% Para necropulpectomia II

*Soda clorada: 4-6%

OBS: quanto mais cloro mais eficaz contra as bactérias, menos biocompatibilidade.

Propriedades:

 Baixa tensão superficial.

 Neutraliza parcialmente os produtos tóxicos.
 Bactericida.
  Favorece a instrumentação.
 pH alcalino.
 Dissolvente.
 Desidrata e solubiliza as substâncias protéicas
 Ação rápida.
 Dupla ação detergente.
 Não irritante.
 Desodorizante

Fatores que afetam as propriedades do hipoclorito de sódio:

 Temperatura;
 Concentração;
 Exposição à luz e ar;
 Tempo;

Cuidados durante o uso:

Alvejante: Manchamento no vestuário;

Irritante para pele e mucosas: utilizar óculos de proteção no paciente;

Irrigar com leve pressão no êmbolo da seringa, com o dedo indicador;

Alergia após uso: prescrição de anti-histamínicos; Em pacientes que apresentarem alergia,

trocar pela Clorexidina, mas antes lavar com água destilada ou anestésicos.

Durante a Endodontia, produtos como raspas de dentina, microorganismos e seus

subprodutos, restos orgânicos ou de material obturador podem extruir para os tecidos
perirradiculares. Essa extrusão de debris apresenta-se como um efeito colateral
indesejável ao tratamento, induzindo inflamação, dor pós-operatória e atraso de
cicatrização periapical.

Para manter estabilidade, deve ser armazenado em ambiente à prova de luz e local fresco.

Clorexidina (0,2 a 2%)

Amplo espectro de ação;

Interação eletrostática;

Adsorção;

Substantividade (efeito no canal radicular após 72h);

Biocompatibilidade;

Ausência de toxicidade relativa;

Indicações:
Coadjuvante no preparo químico-mecânico;

Rizogênese (processo de formação da raiz do dente) incompleta;

Alérgicos ao hipoclorito de sódio;

Desvantagens:

Pouco eficiente na dissolução dos tecidos orgânicos;

Não tem ação clareadora;

2. Soluções detergentes sintéticas:

Substâncias químicas semelhantes ao sabão;

Ação de limpeza;

Penetram nos canalículos dentinários, umedecendo os restos orgânicos, mantendo-os em

suspensão até serem removidos pela irrigação/aspiração.

Propriedades:

Ação umectante;

Adsorção;

Ação emulsionante e dispersante;

Ação solubilizante;

Ação espumante;

Indicações:

Dentes vitais;

Coadjuvantes no preparo químico-mecânico;

“Toilette” final após a utilização do EDTA (agente quelante);

3. Agentes quelantes:

Substâncias que têm a propriedade de atrair íons cálcio, descalcificando as paredes dos canais.
(agente desmineralizador de tecido duro. A sua ação se dá pela reação de quelação com o
cálcio).

Quanto maior o tempo de aplicação, maior a magnitude de desmineralização.

Principal representante: EDTA;

Descalcificação dentinária;

Remoção de Smear Layer (Camada superficial de detritos orgânicos

e inorgânicos; Raspas de dentina; Fragmento de polpa);

Específico para íons de cálcio;

Biocompatível;
Indicação do EDTA:

“Toilette” final do PQM; Apresenta-se nas formas: líquido e gel;

Canais atrésicos e/ou calcificados;

Remoção de smear layer;

Biopulpectomia/Necropulpectomia;

Aumenta a permeabilidade da dentina, permitindo a penetração da medicação nas áreas

inacessíveis à instrumentação.

Emprego:

Inundação do canal radicular, seguida de agitação mecânica, durante três minutos;

Remover com solução irrigadora;

4. Água de Hidróxido de Cálcio (água destilada + hidróxido de cálcio P.A):

Apresenta elevado poder bactericida;

Substância de escolha para a formação de uma camada protetora conhecida como uma
barreira apical.

Provoca hemostasia;

Indicação: Biopulpectomia;

5. Solução de Peróxido de Hidrogênio (H2O2):

Água oxigenada:

Potente agente oxidante;

Age promovendo efervescência, removendo (mecanicamente), restos teciduais do canal

radicular, ramificações e túbulos dentinários.

Promove: Liberação de oxigênio; Efervescência; Exotermia.

Indicações:

Biopulpectomia: remoção de sangue infiltrado;

Necropulpectomia II: destruição de microorganismos anaeróbicos estritos.

Associação na endodontia:

Soda clorada + Água oxigenada 10vol (Técnica de Grossman)- Para necropulpectomia II.

6. Ácido nítrico:

Solução aquosa de ácido nítrico a 5% (ácido orgânico fraco);

Desmineralização: eficaz na remoção de smear layer;

Efeito antimicrobiano: desnaturação de proteínas;

Indicação: “Toilette” final do PQM (Alternativo do EDTA).

Aula II

Zona Crítica Apical: 4mm finais do ápice;

A resposta dos tecidos periapicais é influenciada pela extensão dos procedimentos intracanais.

Limite de instrumentação:

0,5mm

0,5mm

Comprimento de trabalho: 1,0mm aquém do ápice radiográfico.

Tempos do PQM:

 Localização e mentalização da entrada dos canais;

 Exploração (cateterismo) do canal radicular.
 Preparo Cervical: com brocas Gates Glidden;
 Odontometria: Identificar o comprimento real de trabalho;
 Batente apical (alargamento e limagem);
 Escalonamento

Radiografia de diagnóstico:

 Presença de curvatura;
  Presença de calcificações;
 Determinar se o canal é amplo ou atrésico;
 Determinar o comprimento aparente do dente;
 Determinar o CAD (comprimento aparente do dente): distância em milímetros da
borda incisal ou oclusal e vértice radiográfico.

Localização do canal radicular:

Verificar, com sonda, o número de canais.

OBS: Realizar essa etapa com o canal inundado de solução irrigadora.

Exploração do canal radicular (cateterismo):

Mecanismo: A cinemática compreende a pressão em direção ao ápice com movimentos

oscilatórios horário e anti-horário (1/4 de volta) com lima K previamente preparada (tope de
silicone)

Fase inicial da ampliação e limpeza;

Escolha do instrumento de acordo com anatomia do canal;

OBS: O tamanho do instrumento deve ser escolhido na regra: CAD – 2mm.

Canais atrésicos: Tipo K #06 #08 #10

Canais amplos: Não ultrapassar #25

Proporcionar conhecimento da anatomia interna;

Verificar o calibre e a direção dos canais;

Verificar o acesso à região apical;

IMPORTANTE:

Em necropulpectomia, a fase de cateterismo é contra-indicada, pois a lima funcionará como

êmbolo, que levará microorganismos para região periapical. Sendo necessária a neutralização
progressiva do conteúdo séptico do canal radicular, aplicando o princípio coroa-ápice (crown-
down) sem pressão.

Realizada com: Solução de hipoclorito de sódio + lima tipo K compatível com o diâmetro do
canal radicular para desalojar o conteúdo séptico tóxico e favorecer a penetração da
substância química.

Após inundada a câmara e o canal radicular, com o correto instrumento (lima K compatível)
inicia-se a cinemática de movimento de exploração, para desprender os restos necróticos
neutralizados. Esta penetração inicial deve abranger o terço cervical e médio com abundante
irrigação e aspiração. Esta penetração é gradativa até que se chegue no CPT, ou seja, alguns
milímetros aquém do ápice. A porção final será neutralizada somente após a odontometria.
Uso decrescente das limas tipo K até o CAD-2mm... Lembrando de irrigar, aspirar e inundar
durante a troca de lima.

Exemplo: #40 #35 #30 #25 #20

Preparo cervical do canal radicular:

Eliminar interferências anatômicas do canal radicular;

Esvaziamento inicial;

Reduz compactação no terço apical;

Eliminação de Smear layer;

Preparo da entrada dos canais;

Instrumento utilizado: Brocas Gates-Glidden.

Utilizar: CAD-4mm;

Mecanismo: penetração e retirada sem pressão lateral;

Em canais amplos: Gates-Glidden em ordem descrescente: 4,3,2,1

Em canais atrésicos: Gates-Glidden em ordem crescente: 1,2,3.

Odontometria:

Obtenção da medida do comprimento de trabalho;

Delimitação incorreta:

Pós-operatório sintomático;

Sobreobturação;

Perfuração apical;

Imprecisão da medida conduz:

Instrumentação incompleta;

Formação de degraus;

Sub-obturação;

Requisitos:

Precisão;

Fácil execução;

Rapidez;
Segurança nos resultados;

Métodos:

-Sinestésico: Utilizava a sensibilidade do paciente;

-Radiográfico: Mais utilizado, por ser simples e preciso;

-Eletrônico;

-Imagem digital;

Método radiográfico:

Fatores limitantes:

-Falta de coincidência do forame apical com o ápice radicular;

-Variação da distância na anatomia;

-Curvatura da porção apical voltada para vestibular ou lingual;

Siglas utilizadas na odontometria:

CAD: Comprimento aparente do dente;

CRI: Comprimento real do instrumento (CAD-2mm);

DAI: Distância ápice- instrumento;

CRD: Comprimento real do dente (CRI+DAI);

CRT: Comprimento real de trabalho (CRD-1mm do ápice);

Pontos de referência externa:

Da borda incisal ao ápice.

A1 A2
A

Método de Odontometria utilizado:

Método de Ingle
Passos da Odontometria:

Obter o CAD;

Transferir para a lima a medida CAD-2mm;

Radiografar (paralelismo);

Verificar a DAI e o CRI;

Somar o CRD= CRI + DAI e o CRT= CRD-1mm;

Método eletrônico:

Indicações:

-Gerais: Determinação precisa do comprimento do canal dentinário;

-Específicas: Pacientes gestantes; Pacientes com ânsia de vômito; Superposições radiográficas;

Limitações:

Dentes com rizogênese incompleta ou com reabsorção apical avançada;

Pacientes portadores de marcapasso cardíaco;

Técnicas de instrumentação:

 Não escalonada: Instrumentos atuam em todo o comprimento do canal; Ordem

crescente de diâmetro. Desvantagens: Maior número de acidentes; Formação de
degraus; Deslocamentos apicais; Obliteração apical; Perfurações.
 Escalonada: Instrumentos utilizados em degraus; Desvantagens: Maior quantidade de
iatrogenias; Maior conicidade do preparo apical; Vantagens: Menor risco de
perfuração; Maior capacidade de limpeza; Facilita a obturação; Preserva a posição do
forame apical.

Dois tipos de técnica escalonada:

1- Coroa- ápice:

Avanços progressivos para o interior do canal;

Instrumentais são empregados em ordem decrescente de diâmetro;

2- Ápice-Coroa:

Ordem crescente de diâmetro dos intrumentais;

Distância progressivamente menor que o CRT;

Técnica de Oregon/ Técnica coroa-ápice “Crown-Down”:

Inicialmente preconizada para polpa necrótica;

 Utilizada em canais retos e curvos;

Vantagens:

 Atraumática para tecidos apicais;

 Favorece um acesso retilíneo da lima à zona apical;
 Efetuada de modo a não levar restos necróticos para a região apical;
 Permite maior penetração da agulha irrigadora;

Técnica de Oregon Modificada:

Pode ser utilizada em Necropulpectomia I e II, Biopulpectomia;

Utilizada em canais retos e curvos.

Técnica:

 Organização do intrumental;
 Radiografia de diagnóstico;
 Isolamento absoluto;
OBS: Na UEPB, o isolamento absoluto só é feito após o acesso coronário.
 Anti-sepsia do campo operatório com Clorexidina em gel;
 Abertura coronária;
 Preparar a câmara pulpar (Desgaste compensatório e forma de conveniência);
 Irrigação com hipoclorito de sódio;
 Obtenção do CAD (radiografia);
 Exploração (ou neutralização progressiva em casos de necropulpectomia);
 Preparo dos terços cervical e médio;
 Odontometria

-A partir do CAD
Exemplo: CAD= 20mm

-Determinar o CTP/CRI
CRI= 20-2mm
CRI=18mm

Utilizar o primeiro instrumento que se adapte no comprimento estabelecido, seguir

em ordem decrescente a série utilizada até o que se ajuste melhor no CRI.
 Radiografar
 Após a radiografia, calcular a distância entre a ponta do instrumento e o ápice (DAI)
 Determinar o CRT;
 Após determinação do CRT, identificar o IAI (Instrumento apical inicial): lima de calibre
ligeiramente menor que o instrumento da Odontometria. Primeira lima que atingir o
CRT.
 Preparo do batente apical:
IAI + 3 instrumentais (em ordem crescente de D0)
Exemplo: Se o IAI for #30... Utilizará limas: #30 #35 #40 #45

Sequência do preparo apical para Necropulpectomia II:

IAI + 3 instrumentais:

Exemplo:

Lima #35
Entre elas, realizar patência foraminal, utilizando o IAF
(instrumento apical foraminal), que será a série especial das
Lima #40 Limas.

Lembrar também de irrigar, aspirar e inundar.

Lima #45

Cinemática da lima: Movimento de rotação + tração. Movimento de ¼ de volta, e fazer

tracionamento quando a lima bater na sua referência.

 Determinar o instrumento memória (IM): último instrumento utilizado para fazer o

batente apical.
 Após o batente, fazer o escalonamento: unir o batente cervical feito pela Gates-
Glidden com o batente apical.
Vai empregando limas mais calibrosas que a última lima empregada para fazer o
batente apical, recuando 1mm a cada lima usada, para oclusal/incisal.
OBS: O escalonamento deve ser feito se a distância entre os batentes for maior que
2mm.

Exemplo:

#45 #50 #55 #60 #70 (Entre elas utilizar instrumento de memória (IM) e IAF).
 Após o escalonamento, inundar o canal com EDTA a 17% (remoção da smear layer);
 Irrigação e aspiração;
 Secar com pontas de papel absorvente, utilizando a lima de memória.
 Coloca medicação intracanal;
 Colocação de curativo;
 Selamento provisório.