CADERNOS

VOLUME 1 | EDIÇÃO 9 | OUTUBRO 2020

SENSIBILIZAÇÃO
CENTRAL

EDITORA DO “CADERNOS SBDOF”

LIETE ZWIR

REVISÃO CIENTÍFICA
LEONARDO BONJARDIM
FRANCO ARSATI

AUTORES DESTE FASCÍCULO

DANIELA AP. DE GODOI GONÇALVES
GUILHERME V. DO VALE BRAIDO
JULIANA DOS SANTOS PROENÇA

DIRETORIA DA SBDOF

PRESIDENTE: PAULO AFONSO CUNALI

VICE-PRESIDENTE: RODRIGO TEIXEIRA
SECRETÁRIO: LEONARDO BONJARDIM
DIRETOR FINANCEIRO: DANIEL BONOTO
 SENSIBILIZAÇÃO
CENTRAL
1. O que é Sensibilização Central?
A Sensibilização Central (SC) é um processo de hiper-
sensibilidade caracterizado por redução dos limiares de
excitação de neurônios centrais mediante diferentes
estímulos, associado a uma função inadequada do
Sistema Endógeno de Controle da Dor que atua modu-
lando a dor1. Os fatores envolvidos com o desenvolvi-
mento da SC ainda são bastante discutidos, embora
evidências apontem para participação conjunta de
aspectos neurofisiológicos e psicossociais. Além disso,
evidências indicam que fatores genéticos podem ter
papel importante nesse processo2.
Diversos mecanismos podem estar envolvidos com o
desenvolvimento da SC. O influxo persistente de
estímulos advindos da periferia, como músculos e
articulações, pode sensibilizar os neurônios de segun-
da ordem localizados no SNC, reduzindo seus limiares
de ativação. Nesse estado, os neurônios centrais
tendem a responder de forma exacerbada a estímulos
nocivos de baixa intensidade (hiperalgesia), bem como
a estímulos não nocivos (alodínia)1,3. A expansão do
campo receptivo dos neurônios também representa
outro mecanismo importante. A excitação prolongada
dos neurônios de segunda ordem ativa os neurônios
adjacentes, expandindo seus campos receptivos, fazen-
do com que impulsos advindos de tecidos sem lesões
também causem dor4.
Quando a SC está presente, não são apenas os sinais
nociceptivos que podem ser erroneamente processa-
dos, mas também outros estímulos sensoriais como a
luminosidade, estímulos sonoros, olfatórios e até
mesmo químicos5. Ainda, como mencionado acima, a
SC envolve uma função inadequada do sistema de
modulação da dor6. Esse sistema atua promovendo
analgesia endógena, modulando a intensidade dos
impulsos dolorosos e controlando o processamento
destes no SNC. A disfunção desse sistema está associa-
da a um maior risco de cronificação da dor7.
Clinicamente, a SC se caracteriza pela presença de hipe-
ralgesia e alodínia, além de expansão da área de dor
tornando-a mais difusa e com envolvimento de tecidos
sem alterações visíveis1,8.
2. Sensibilização Central e
Disfunção Temporomandibular
A Disfunção Temporomandibular (DTM) está frequen-
temente associada à presença de outras condições
dolorosas ou não-dolorosas, que são as chamadas
comorbidades. As condições mais associadas à DTM
são a fibromialgia9, síndrome do intestino irritável10,
síndrome da fadiga crônica11, cefaleias primárias (espe-
cialmente a migrânea), cervicalgia e lombalgia12,13.
Além das comorbidades dolorosas, alterações psicos-
sociais como depressão e ansiedade, também são
frequentemente encontradas em indivíduos com DTM
e que apresentam outras condições dolorosas14,15.
O número de comorbidades está relacionado com
maior duração dos sinais e sintomas da DTM e também
com sua intensidade11. Essa relação ocorre principal-
mente pela participação de mecanismos envolvidos
com a SC1,5. Portanto, a avaliação de pacientes apresen-
tando DTM não deve levar em conta apenas os meca-
nismos periféricos envolvidos com a disfunção, mas
também considerar a presença de sinais e sintomas
compatíveis com a SC16.
3. Avaliação dos Sinais e Sintomas
Relacionados à Sensibilização Central
A SC não pode ser medida de maneira direta1,17. Contu-
do, algumas ferramentas permitem avaliar sinais e sinto-
mas que podem estar relacionados à essa condição. Os
testes quantitativos sensoriais (Quantitative Sensory
Testing – QST), os qualitativos somatossensoriais
(Qualitative Somatosensory Testing - QualST), e ainda
o teste de Modulação Condicionada da Dor (Condi-
tioned Pain Modulation – CPM), podem inferir a
existência de SC ao identificarem sinais e sintomas
compatíveis com SC, como hiperalgesia, alodínia e
disfunção na modulação da dor1,5,18–20. Esses métodos
permitem a avaliação de alterações somatossenso-
riais relacionadas à SC por meio da aplicação de
diferentes estímulos e a observação da intensidade
de resposta dos indivíduos5,18–20. Na prática clínica, o
QualST é mais simples e fácil de ser realizado se com-
parado aos demais. Sua confiabilidade parece ser
suficiente para a avaliação inicial da função somatos-
sensorial19. De maneira geral, o protocolo para esse
conjunto de testes recomenda a utilização de uma
haste flexível para promover um estímulo tátil, uma
espátula odontológica resfriada pode promover um
estímulo térmico e uma sonda exploratória para
promover um estímulo nocivo19. A resposta do
paciente frente aos estímulos pode indicar a presen-
ça de alodínia e hiperalgesia19.
Outra ferramenta de fácil e rápida aplicação para
avaliação de sintomas relacionados à SC é o Inventá-
rio de Sensibilização Central (Central Sensitization
Inventory – CSI)8,21–24. O CSI é composto por 25 ques-
tões sobre sintomas somáticos e emocionais, com
escore variando de 0 a 100 pontos21. Tem sido sugeri-
do que escores mais altos indicam mais sintomas
associados à SC8,21–24. De acordo com a pontuação do
inventário, foram estabelecidos cinco níveis de seve-
ridade dos sintomas: subclínico – 0-29 pontos; leve –
30-39 pontos; moderado – 40-49 pontos; severo –
50-59 e extremo – 60-10024. Idealmente, o CSI deve
ser utilizado em conjunto com o exame completo da
dor para identificar a presença de SC25.
Muitas vezes, na presença de SC, não é possível iden-
tificar uma alteração tecidual capaz de explicar a dor
relatada, fato frequentemente observado nos
pacientes com DTM5,25. Assim, um exame clínico
cuidadoso se torna ainda mais importante. A Figura 1
apresenta alguns métodos de avaliação, além de
sinais e sintomas que podemos observar durante o
exame clínico de pacientes com características com-
patíveis com SC1,5,25,26,8,18–24.
 4. Manejo terapêutico do paciente
com sensibilização central
A presença de SC pode ter um efeito negativo sobre o
manejo terapêutico do paciente, especialmente
quando somente abordagens periféricas são utiliza-
das5,25. Assim, na elaboração do plano de tratamento,
é altamente relevante considerarmos a presença de
alterações centrais25. Idealmente, quando o paciente
apresenta uma fonte de dor periférica e características
condizentes com a SC, a abordagem terapêutica deve
envolver tanto o controle dos mecanismos periféricos
quanto centrais. Considerando a DTM, o tratamento
periférico pode incluir aconselhamento e instrução de
procedimentos de autocuidado (como massagens e
compressas), técnicas fisioterápicas, utilização de
dispositivos intraorais quando indicados, medicamen-
tos como relaxantes musculares e antinflamatórios5,
agulhamento seco, bloqueios anestésicos e outras
abordagens que visam o controle da disfunção e da
dor articular e/ou muscular.
O manejo terapêutico visando controle da SC pode
incluir desde farmacoterapia como também aborda-
gens voltadas aos aspectos psicossociais como
terapia cognitivo comportamental (TCC), educação
em neurociência, controle de hábitos, higiene do
sono, entre outros. As opções farmacológicas incluem
o uso de medicamentos de ação central como antide-
pressivos tricíclicos e duais e anticonvulsivantes5,27.
Contudo, deve-se ter cautela com a prescrição desses
fármacos, pois sua utilização ainda é alvo de discus-
sões na literatura. Pacientes com características de SC
frequentemente não entendem sua própria dor e o
motivo de não responderem a tratamentos locais25. A
educação em neurociência auxilia esses indivíduos a
entenderem melhor os mecanismos envolvidos com a
dor. Colabora também na compreensão de que a dor
muitas vezes é desproporcional a uma lesão periférica
presente ou que, em alguns casos, ela não está
relacionada diretamente com uma lesão tecidual
identificável25,27. A educação em neurociência tende a
reduzir a experiência dolorosa e a incapacidade a ela
relacionada27. Controlar os fatores que contribuem
para a dor também é fundamental durante o trata-
mento. A prática de exercícios físicos favorece os
processos de modulação da dor e também os aspec-
tos psicossociais28. A TCC auxilia no manejo da depres-
são, ansiedade e estresse, além de possivelmente agir
nas áreas cerebrais responsáveis pelo processamento
da dor29.
Resumindo, o manejo terapêutico do paciente com
características de SC deve considerar aspectos perifé-
ricos e centrais, procurando identificar os fatores
contribuintes. Preferencialmente, deve ser multipro-
fissional e direcionado às características específicas de
cada indivíduo.
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