Unidade II

Unidade II
5 FISIOLOGIA DA DOR

5.1 Introdução

Agora daremos continuidade a outro assunto de extrema importância: o estudo da dor. Na nossa
prática clínica, é muito comum atender pacientes com a queixa clássica de dor, e, dessa forma, é
necessário entender todos os aspectos da dor, para que ela seja tratada da forma mais efetiva possível.

De acordo com a definição adotada pela International Association for the Study of Pain, Associação
Internacional para o Estudo da Dor (MERSKEY; BOGDUK, 2017), dor é definida como “uma experiência
sensorial e emocional desagradável, associada a dano tecidual potencial ou de fato, ou, ainda, descrita
em termos que sugerem tal dano”. No ano de 2020, essa definição sofreu uma atualização, e a descrição
da dor ficou da seguinte forma: “uma experiência sensitiva e emocional desagradável associada, ou
semelhante àquela associada, a uma lesão tecidual real ou potencial”. Esse conceito de dor valoriza a
experiência de dor pelo paciente, mesmo na ausência de uma lesão tecidual evidente, tanto através de
sensações percebidas, em uma ou diversas partes do corpo, quanto seu impacto emocional. A ausência
de uma lesão precipitando a dor pode estar relacionada a uma manifestação somática de um transtorno
psicológico, bem como ser consequência de um processo de sensibilização central pela dor (o corpo
inteiro se encontra mais sensível à dor), em que a percepção de sensação dolorosa, inicialmente
desencadeada por uma lesão tecidual, passa a prescindir dela.

A dor é uma experiência presente na vida da maior parte dos seres humanos, pois constitui um
mecanismo fisiológico de proteção que possibilita a detecção de estímulos físicos e químicos nocivos.
O fenômeno doloroso é complexo e multifatorial, envolvendo processos sensoriais periféricos e centrais,
bem como a interação com elementos afetivos, cognitivo-comportamentais e socioculturais.

Com certeza, você, aluno, sabe muito bem o que queremos dizer com esse parágrafo anterior. Vamos
entendê-lo melhor.

5.2 Epidemiologia da dor

5.2.1 Dor aguda

Estudos epidemiológicos relacionados à dor aguda são de difícil execução, uma vez que esse sintoma
está presente em uma grande variedade de situações clínicas. No entanto, algumas etiologias específicas
têm sido estudadas com maior frequência, tal como a dor aguda pós-operatória, já que esse tipo de
dor continua apresentando valores elevados de incidência em todo o mundo, e seu controle segue
como uma meta crucial na melhora da qualidade da assistência nos sistemas de saúde. As cirurgias
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ELETROTERAPIA

ortopédicas, em particular, cursam com uma chance elevada do desenvolvimento de dor no período
pós-operatório, correspondendo à metade dos pacientes submetidos a artroplastia total de joelho, que,
por exemplo, evoluem com dor de forte intensidade imediatamente após a cirurgia. Nos Estados Unidos,
foi descrita uma incidência superior a 80% de dor aguda pós-cirúrgica, sendo que menos de 50% desses
pacientes receberam tratamento adequado. A dor pélvica crônica que sucede uma cirurgia abdominal
ou do trato genital foi estimada em 20-40% das pacientes do sexo feminino.

Há também outras doenças que também apresentam grande potencial para desenvolverem quadros
de dor aguda de difícil tratamento, tais como a crise dolorosa de anemia falciforme, politraumatismos
e a dor lombar aguda. Dados americanos mostram que nos serviços de emergência a dor é motivo de
78% dos atendimentos.

O tratamento inadequado da dor aguda tem como consequência aumento do tempo de internação,
maior incidência de complicações respiratórias e cardiovasculares, limitação na reabilitação dos
pacientes, desarranjos psíquicos (ansiedade, medo da dor e depressão), bem como o aumento no risco
do desenvolvimento de dor crônica. Apesar disso, pacientes com dor aguda permanecem não recebendo
avaliação e tratamento abrangente, integrativo e baseado em evidências. No Brasil, não há dados
concretos em relação à porcentagem de pessoas que apresentam dor aguda, porém, estima-se que há
uma grande porcentagem da população que não recebe tratamento adequado para tratamento da dor.

A dor aguda é uma resposta fisiológica ao estímulo nocivo, sendo definida por se apresentar um
início recente e de provável curta duração, e geralmente tem uma relação temporal e causal facilmente
identificada com uma lesão ou doença. Em relação à caracterização de tempo, é definida por ter duração
menor que três meses, e sabe-se que a dor aguda, quando não tratada adequadamente, pode se tornar
uma dor crônica.

Importante salientar que essa experiência dolorosa aguda é resultado da interação de fatores
biológicos, psicológicos, ambientais e sociais.

Esse tipo de dor primordialmente nociceptiva (aquela que resulta da ativação de nociceptores –
receptores de estímulos nocivos, presentes nas terminações nervosas), mediante dano real ou potencial
de um tecido não neural, caracteriza-se por ser autolimitada, facilmente localizada, possuir etiologia
definida, e que se traduz como sinal de alerta de um dano iminente ou existente.

Em geral, o manuseio da dor aguda é um tema desafiador, pois tem alta prevalência e também
por ser um fator que gera impacto no cotidiano de médicos e fisioterapeutas. Nos serviços de pronto
atendimento é uma queixa frequente, em mais de 60% dos casos. Além disso, é a principal causa de
readmissão hospitalar após procedimentos cirúrgicos. Deve-se destacar a importância da abordagem
multidisciplinar integrada para o tratamento da dor, que também considera preferências e experiências
prévias vividas pelo paciente.

A dor também pode surgir por atividade gerada no sistema nervoso sem a estimulação adequada de
suas terminações sensoriais periféricas. Para esse tipo de dor, a Associação Internacional para o Estudo
da Dor (IASP) introduziu o termo “dor neuropática”, definida como a dor iniciada ou causada por uma
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 Unidade II

lesão primária ou disfunção no sistema nervoso. Esse tipo de dor é decorrente de uma lesão total ou
parcial de qualquer parte do sistema nervoso periférico (nervo, plexo ou raiz) ou do sistema nervoso
central (medula ou encéfalo). Suas manifestações clínicas podem ser superficiais ou profundas, e são
descritas por sintomas de dor contínua (ex.: dor em queimação) ou intermitente (ex.: em pontada, em
choque ou em agulhada).

O tratamento da dor neuropática é diferente do que ocorre na dor nociceptiva, pois a melhora
com analgésicos comuns é deficiente, e os melhores resultados no tratamento correspondem às
medicações coadjuvantes, como os antidepressivos e os anticonvulsivantes, sendo um tipo de dor de
difícil tratamento.

Apesar de apresentar mecanismos universais, a dor é uma experiência única e subjetiva para cada
indivíduo, não dependendo apenas da natureza e da intensidade do estímulo sofrido, sendo também
influenciada por fatores psicossociais e neurossensitivos. Você já deve ter percebido que as pessoas
“sentem” e “demonstram” as dores de formas diferentes.

A dor sofre uma modulação (controle) no sistema nervoso central e da interação entre os estímulos
nociceptivos e fatores moduladores, o que resulta na experiência de sensação da dor. A qualidade e a
quantidade da dor dependem do entendimento da situação geradora da dor, das experiências anteriores
pessoais com o ativador álgico, cultura, crenças, ansiedade e capacidade da pessoa em se abstrair das
sensações nóxicas e dos sentimentos de controle da dor.

Dessa forma, são os componentes emocionais da dor que influenciarão na qualidade do resultado
do tratamento. Veja que interessante:

Percepção
da dor

Projeções Modulação
talamocorticais
Transmissão

Transdução

Aferentes Estímulo
primários nociceptivo

Figura 19 – Mecanismo de dor

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ELETROTERAPIA

Lembrete

Na prática clínica, ao tratar a dor, sempre devemos fazer a avaliação

da dor antes e após o tratamento utilizado. Dessa forma, é possível avaliar
o nível de dor do paciente, bem como a resposta terapêutica após a
intervenção utilizada.

5.2.2 Instrumentos de avaliação da dor

Com o objetivo de compreender melhor a sintomatologia dos pacientes, algumas escalas

unidimensionais foram desenvolvidas e adotadas na prática clínica devido à sua praticidade e
confiabilidade de aplicação. Entre as escalas criadas para avaliar a experiência dolorosa, a escala visual
numérica (EVN) e a escala visual analógica (EVA), além da escala de faces Wong-Baker, são as mais
utilizadas. A EVN consiste em uma linha reta numerada de zero a dez, em que maiores pontuações
indicam uma maior intensidade da dor. A EVA apresenta uma linha reta sem numeração, em que em
suas extremidades são marcadas com as expressões “sem dor” e “máxima dor”, e o indivíduo assinala seu
grau de dor na linha. Já na escala de faces Wong-Baker, imagens de faces com diferentes expressões são
expostas, para que o paciente escolha a que melhor condiz com sua dor, sendo muito utilizada para a
avaliação álgica em crianças ou pacientes com alterações de comunicação.
Escala visual analógica (EVA)
Sem Dor
dor insuportável

Escala numérica
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Escala qualitativa
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Sem Dor Dor Dor Dor

dor ligeira moderada intensa máxima

Escala de faces

0 1 2 3 4 5
Sem dor Dor máxima

Figura 20 – Escalas mais utilizadas para avaliação da dor

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 Unidade II

Observação

É importante lembrar que a dor é sempre multifatorial e, dessa forma,

o terapeuta deve avaliar sempre todos os aspectos que podem estar
relacionados à dor para o seu tratamento adequado.

5.2.3 Dor crônica

Vamos falar agora sobre a dor crônica, sintoma muito presente nos pacientes.

A dor crônica (DC) é um problema grave de saúde pública com grandes implicações socioeconômicas
para a sociedade. Estima-se que a prevalência na população geral de dor crônica varie de 12% a 80%.
Quadros de dor com características neuropáticas (dor relacionada a lesões neurológicas) estão presentes
em 7% a 8% da população geral, o que corresponde a cerca de um terço da população com dores crônicas.
Variações na prevalência estimada de dor crônica podem ser atribuídas à falta de homogeneidade
na sua definição, tipos de população estudada e forma metodológica da pesquisa. Em um estudo
epidemiológico realizado anteriormente, com a participação de 15 países, foram entrevistados um total
de 46.394 pessoas em toda Europa (BOUHASSIRA et al., 2008; TORRENCE et al., 2006; JOHANNES et al.,
2010; BREIVIK et al., 2006).

A prevalência média de dor crônica para toda a Europa foi de 19%, sendo mais alta na Noruega,
Polônia e Itália, e menor na Espanha, Irlanda e Reino Unido. Nesse estudo, as mulheres referiram mais
dor do que os homens. A dor foi mais prevalente entre 41-60 anos. Somente 12% dos respondentes
sofriam de dor crônica a menos de dois anos, quase 60% apresentavam dor entre 2 a 15 anos e muitos
reportaram dor com duração maior do que 20 anos (21%). Uma em cada cinco pessoas tinha dor de
cabeça e em membros inferiores. A dor foi intensa em 34% das pessoas, sendo que 31% não toleravam
mais a dor. Somente 25% foram ao especialista em dor (BOUHASSIRA et al., 2008; TORRENCE et al.,
2006; JOHANNES et al., 2010; BREIVIK et al., 2006).

Em relação ao tipo de medicamento utilizado para o tratamento da dor, a maioria, 55%,

utilizava anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), 43% usavam analgésicos, sendo que 13% eram
opioides. Em relação à satisfação com o tratamento, 40% estavam insatisfeitos com o tratamento
recebido (BOUHASSIRA et al., 2008; TORRENCE et al., 2006; JOHANNES et al., 2010; BREIVIK et al., 2006).

Apesar da importância desse tema, no Brasil, poucos estudos foram realizados sobre a prevalência
de dor crônica. A prevalência de dor crônica foi estimada em 42% em um estudo realizado na cidade de
São Luís no Maranhão, valor maior que o encontrado em estimativas mundiais descritas anteriormente.
Entre esses pacientes, 10% apresentaram dor com características de dor neuropática. O aumento da idade
foi um forte fator associado, observando-se que a prevalência de dor crônica aumentou nos indivíduos
mais velhos. O tempo de duração da dor nesse estudo variou de 6 meses a 4 anos, sendo descrita
predominantemente como diária. A intensidade dolorosa e o tempo de dor foram maiores nas pessoas
que tinham dor crônica com característica neuropática, que representaram 10% dos pacientes. Houve
predominância da dor em membros inferiores nessa população (51%), e grande parte da população

58
ELETROTERAPIA

ainda não sabia a causa (50,89%). Os medicamentos mais utilizados para o tratamento da dor crônica
nesse estudo foram analgésicos e AINEs (DELLAROZA; PIMENTA; MATSUO, 2007; SA et al., 2009; SOUZA
et al., 2017; SOUZA; PERISSINOTTI, 2018).

Um estudo populacional, feito por meio de contato telefônico, que incluiu 723 pessoas oriundas de
diversos estados do Brasil, registrou que 39% dos entrevistados referiram quadro de dor com duração
superior a seis meses. As mulheres são mais afetadas, correspondendo a 56% dos pacientes com dor
crônica. Em um estudo subsequente, que utilizou dados desse mesmo grupo de pacientes, a prevalência
de fibromialgia no Brasil foi estimada em 2% da população geral (SOUZA et al., 2017).

O reconhecimento da dor crônica como doença foi debatido e negligenciado durante anos, apesar
do impacto socioeconômico tanto nos serviços de saúde como na população mundial. Sua importância
como doença é demonstrada em estudos epidemiológicos, uma vez que causa prejuízos na qualidade
de vida e também representa fator de risco para outras doenças, entre elas, depressão e ansiedade,
independente de mortalidade. Trata-se de um sintoma frequente, na maioria das vezes não tratado
adequadamente, apesar do tratamento da dor ser direito humano fundamental a todos.

Com tudo isso, você já deve imaginar que a dor crônica apresenta grande impacto para indivíduo,
familiares, empregador, sistemas de saúde e sociedade de um modo geral, já que representa grande
custo pessoal e social, importante causa de absenteísmo no trabalho e impacto socioeconômico.

A dor representa a principal causa de procura por atendimento médico, bem como a principal
queixa no pronto atendimento e na prática farmacêutica. Apesar da definição da DC ser temporal
(geralmente acima de 3-6 meses), para a maioria dos pacientes, o maior problema não é o tempo
de duração da dor, mas, sim, as perdas associadas a ela: perda de função, de identidade, da saúde
mental (ansiedade, depressão), de relacionamento familiar, de qualidade de sono, da vida profissional
e, consequentemente, prejuízo à qualidade de vida.

É difícil precisar a incidência da DC, já que os pacientes com frequência não se lembram quando os
sintomas iniciaram e procuram atendimento médico quando a dor está presente há algum tempo. Uma
pesquisa telefônica realizada em 15 países da Europa e em Israel revelou que 20% das pessoas sofrem
de DC com duração igual ou superior a 6 meses, com pelo menos 2 episódios por semana e intensidade
maior ou igual a 5 em uma escala de 1 a 10 (BREIVIK et al., 2006). Segundo esse estudo, os locais mais
frequentes de dor relatados pelos pacientes são, geralmente:

• região lombar: 18%;

• cabeça: 15%;

• joelhos: 14%;

• membros inferiores: 14%;

• seguidos pelos ombros: 9%; coluna cervical e quadril: 8%; mão: 6%; e coluna dorsal: 5%.
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 Unidade II

As etiologias (causas) mais comuns são:

• osteoartrite: 34%;

• compressões radiculares: 15%;

• traumatismos: 12%;

• poliartrite: 8%;

• cefaleias e migrâneas (cefaleia primária episódica e crônica): 7%;

• fraturas e degeneração da coluna vertebral: 6%;

• lesão de nervo ou cartilagem: 4%;

• síndrome do chicote: 4%;

• cirurgias: 3%.

A pesquisa também mostrou a importância da DC na qualidade de vida: 56% das pessoas referiram
alteração do sono, sendo que 9% não dormiam mais. Um quarto dos participantes relataram a influência da
dor em sua vida profissional, e os que continuavam trabalhando apresentavam absenteísmo de 7 a 8 dias
nos últimos 6 meses. É importante ressaltar que menos de 2% dos portadores de DC haviam consultado
um especialista. Em relação ao sexo, a prevalência da DC é maior no sexo feminino. Deve-se salientar que
alguns fatores de risco aumentam a chance do desenvolvimento de DC após um episódio de dor aguda:

• idade mais avançada, gênero feminino, predisposições genéticas;

• baixo nível socioeconômico e tipo de trabalho;

• localização geográfica e cultura regional;

• antecedentes de estresse psicológico;

• lesão tecidual cirúrgica;

• depressão, tendência a ansiedade e preocupação exagerada (catastrofização);

• estilo de vida: sedentarismo, dieta inapropriada e obesidade;

• portadores de outras patologias crônicas;

• hiperalgesia (diminuição do limiar de dor) induzida por opioides e endocrinopatias.

60
ELETROTERAPIA

Os fatores de risco não podem ser alterados. Porém, uma abordagem ideal no tratamento de um
episódio doloroso agudo, principalmente em pacientes pertencentes a esses grupos, parece evitar a
cronificação da dor aguda.

Observação

No Brasil, há poucos estudos sobre prevalência e incidência da dor

crônica. No entanto, segundo o PNAD (Pesquisa Nacional por Amostra de
Domicílios), a dor lombar crônica apresenta-se como uma das principais
queixas da população brasileira (IBGE, s.d.).

5.3 Impactos da dor crônica

Para pacientes com dor crônica, com os quais nos deparamos muito na prática clínica, o sintoma
da dor é apenas uma das muitas facetas de um quadro mais complexo. As alterações de humor e os
distúrbios cognitivos são comuns e resultam em piora na qualidade de vida e em baixa taxa de resposta aos
tratamentos empregados. Em 150 pacientes avaliados num centro de dor multidisciplinar dinamarquês
com dor crônica não oncológica, a qualidade de vida e o humor foram significativamente afetados em
relação à população geral. Além disso, 58% dos pacientes apresentaram escores indicando depressão ou
ansiedade, que são transtornos que têm se mostrado comumente associados à presença ou curso clínico
da dor crônica. Pesquisas anteriores mostraram que indivíduos com dor crônica na população geral são
mais propensos a ter um transtorno psicológico ou psiquiátrico (BECKER et al., 2000; OHAYON, 2004).

Estudos de ressonância magnética estrutural (RME) em vários pacientes com diferentes tipos de
dores crônicas mostram que os cérebros desses indivíduos diferem daqueles sem dor. A anormalidade
mais pronunciada observada em todos os estudos é a redução da substância cinzenta nos pacientes, mais
consistentemente no córtex pré-frontal, na ínsula e nos córtices cingulados anterior e médio. Essas são
regiões cerebrais implicadas no processamento e na regulação da dor, regulação do humor e cognição.
Estudos que examinaram essa relação descobriram que a matéria cinzenta diminui em doentes com dor
crônica de acordo com a duração dos sintomas de dor, sugerindo que a dor prolongada pode contribuir para
a redução da substância cinzenta. Há também alguma evidência de que a magnitude da disfunção cognitiva
em pacientes com dor crônica se correlaciona com a redução da substância cinzenta nos córtices frontal e
cingulado, regiões importantes para a memória e atenção (BUSHNELL; CEKO; LOW, 2013; GEHA et al., 2008).

A dor crônica é uma das mais incapacitantes e com maior custo da América do Norte, Europa e
Austrália. Estudos mostram que os fatores associados com maior prevalência de dor crônica são o
sexo feminino, aumento da idade, baixo nível socioeconômico e baixa escolaridade (BLYTH et al., 2001;
CURROW et al., 2010; SJOGREN et al., 2009). Uma revisão de quinze estudos epidemiológicos sobre a
prevalência da dor crônica na população adulta mostrou que as regiões mais acometidas são cefálica,
lombar e membros inferiores (WONG; FIELD, 2011).

Nos Estados Unidos, uma média de 5,2 horas/semana de tempo produtivo foi perdida devido à dor
musculoesquelética, e indivíduos com dor no trabalho perderam 101,8 milhões de dias úteis devido
à dor nas costas. Um outro estudo revelou que o impacto total estimado da dor crônica entre 2.459
61
 Unidade II

funcionários foi de mais de quatro mil dólares por empregado por ano para cuidados relacionados com
dor, incluindo os custos médicos e de farmácia. Verificou-se que 234 indivíduos perderam trabalho ou
tarefas domésticas em pelo menos um dia por ano devido à dor, e a duração média de ausência do
trabalho pelo mesmo motivo foi de 9,6 dias. Além disso, 55 desses indivíduos estavam ausentes
do seu trabalho por mais de uma semana. Quando se avalia a perda de oportunidades de trabalho,
são levados também em conta a diminuição da capacidade de trabalho e o ônus de cuidar das
famílias. Assim, o aumento dos custos socioeconômicos devido à DC provavelmente será muito
maior (PIZZI et al., 2005).

Saiba mais

Você pode se aprofundar nesse assunto com a seguinte publicação:

KOBAYASHI, R.; LUZO, M. V. M.; COHEN, M. (coord.). Tratado de dor

musculoesquelética. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia
(SBOT). São Paulo: Alef, 2019.

5.3.1 Dor crônica na função física e atividades diárias

Como já pôde conceber, a dor interfere em diversas funções orgânicas, levando ao sofrimento pelo
aumento gradativo das incapacidades físicas. Diversos estudos relacionam a DC com diminuição da
atividade física. Intensidade, duração e localização da dor têm papel decisivo na atividade física, levando
a sua diminuição e determinando limitações físicas que afetam a vida diária.

Os pacientes portadores de DC frequentemente não têm consciência do seu nível de atividade física,
uma vez que os parâmetros objetivos e subjetivos diferem. Se o paciente superestimar seu nível de
atividade, ele pode considerá-la suficiente e, portanto, não ter intenção nem motivação de mudar
seu comportamento.

Como a intenção e a motivação de mudar são os pontos principais para a mudança comportamental
de acordo com modelos teóricos, é importante conscientizar os pacientes do seu comportamento para
que eles adotem um estilo de vida mais saudável, tornando-se mais ativos e diminuindo as limitações
causadas pela dor. E isso pode e deve ser feito pelos fisioterapeutas.

5.3.2 Dor crônica na qualidade de vida

A qualidade de vida, tanto mental como física, é outra consequência negativa da dor. Diferentes
estudos mostram que portadores de fibromialgia, artrite reumatoide ou dor lombar crônica apresentam
importante comprometimento na qualidade de vida, de acordo com o questionário Qualidade de Vida
Relacionada à Saúde (HRQoL). O escore total do HRQoL é bem mais baixo em pacientes portadores
de DC do que nos de dor aguda ou nos que não apresentam dor; e quanto mais intensa a dor, pior o
escore (DUENAS et al., 2016; COLLADO; GOMEZ; COSCOLLA, 2014).

62
ELETROTERAPIA

5.3.3 Dor crônica e sono

Alterações do sono são frequentes em portadores de DC. Essas alterações podem aumentar o
nível de estresse, além de prejudicar a parte cognitiva, afetando atividades no trabalho e em casa.
Os estudos demonstram que uma noite com alterações do sono é seguida de um dia com dor mais
intensa, assim como um dia de dor mais intensa é seguido de um sono de pior qualidade. Esses
achados mostram a importância do diagnóstico do distúrbio do sono e do tratamento adequado
(DUENAS et al., 2016; COLLADO; GOMEZ; COSCOLLA, 2014).

5.3.4 Dor crônica nas atividades laborais

Estudos mostram que a dor é responsável por grande aumento do absenteísmo, necessidade da
mudança de função e desemprego. Na Espanha, 24,4% dos indivíduos com DC pediram licença médica
no ano anterior, e 12% saíram ou foram dispensados de seu emprego. Os trabalhadores que mantiveram
a atividade de trabalho apesar da dor apresentaram redução na produtividade de 21,5% nos casos de
dor leve, 26% nos casos de dor moderada e 42,9% nos casos de dor severa (e nesse caso as porcentagens
foram progressivamente maiores) (COLLADO; GOMEZ; COSCOLLA, 2014).

Entre as causas mais comuns de absenteísmo, a dor lombar seguida de dores reumáticas está em
primeiro lugar. A dor neuropática e a fibromialgia também afetam consideravelmente a atividade no
trabalho e aumentam o absenteísmo.

5.3.5 Dor crônica na vida social e familiar

A dor crônica afeta a vida social e as atividades de lazer do indivíduo. Pelo menos metade dos
pacientes com dor crônica refere ausência em atividades de lazer, eventos sociais e familiares. Estudos
em portadores de fibromialgia e osteoartrite demonstraram que tanto a dor como problemas físicos e
emocionais tiveram impacto significante na vida social. As emoções negativas, a irritabilidade e a raiva
apresentam um impacto negativo nas relações interpessoais e causam estresse nas relações familiares.
A vida profissional, social e diária dos familiares também acaba sendo afetada. Admite-se que algumas
regiões cerebrais que fazem parte da matriz dolorosa estejam implicadas nesse processo (amígdala,
ínsula e córtex cingulado anterior).

5.4 Fisiopatologia da dor crônica

Atualmente, acredita-se que a DC ocorre por um processo patológico de reorganização do sistema

nervoso. Diversos fatores estão implicados nessa gênese, entre eles a predisposição genética e os
mecanismos de sensibilização central e periférica. Fenômenos de sensibilização periférica e central são a
base da fisiopatologia da DC. O conhecimento da fisiopatologia, dos conceitos de sensibilização central e
periférica, bem como da modulação da dor, é essencial para a compreensão, a avaliação e o tratamento
da DC. Por ser uma doença multifatorial, esses conhecimentos são necessários para uma abordagem
terapêutica multidimensional.

63
 Unidade II

5.5 Sensibilização periférica

Após a lesão tecidual, as células liberam diversas substâncias inflamatórias (prostaglandinas,

ATP/ADP, serotonina, bradicinina, fator de crescimento neuronal, entre outras) que constituem
a chamada “sopa inflamatória”. Essas substâncias estimulam os nociceptores das fibras C e A-delta,
que transformam esse estímulo em potencial elétrico. Essa “sopa” induz a modificação de diferentes
nociceptores. O influxo elétrico segue em direção ao sistema nervoso central (SNC), mas também retorna
para a periferia (refluxo axônico antidrômico) liberando substância P e o peptídeo ligado ao gene da
calcitonina (CGRP), que são responsáveis por induzir alterações gênicas e também no nível do gânglio
espinal, que a longo prazo modificam a resposta às fibras aferentes (nociplasticidade). A expressão dos
canais de sódio é aumentada e a dos canais de potássio é diminuída. Os canais de sódio próximos à
lesão participam da excitabilidade periférica. Já a atividade ectópica nos nervos lesados e nos íntegros
adjacentes contribui para a sensibilização central.

5.6 Sensibilização central

Com a manutenção do estímulo nociceptivo, os receptores N-Metil D-Aspartato (NMDA), que

normalmente estão bloqueados pelo íon magnésio, são ativados e então permitem a entrada de cálcio
no neurônio pós-sináptico. Outros neurotransmissores e fatores tróficos são liberados, mantendo uma
resposta mais intensa e mais prolongada. Ocorre também aumento do número de receptores. Em seguida,
inicia-se a expressão de novos genes que atuam tanto no nível pré como pós-sináptico. As primeiras
alterações ocorrem em segundos e duram alguns minutos.

As reações que se seguem podem aparecer após alguns dias e persistir por longo período.
A irreversibilidade de alguns mecanismos de sensibilização se devem à morte neuronal (apoptose)
dos neurônios inibitórios do corno posterior da medula espinal, facilitando a transmissão do sinal
nociceptivo. De modo menos definitivo, os interneurônios inibidores gabaérgicos ou glicinérgicos podem
ser modulados, exercendo um efeito menos evidente, podendo até desenvolver uma ação excitatória em
decorrência dos níveis iônicos a que ficam expostos.

O conceito de perda da inibição central constitui um alvo terapêutico interessante e que deve
ser abordado nas doenças crônicas. Paralelamente a essas alterações, ocorre também a ativação dos
astrócitos da micróglia, que correspondem aos monócitos e macrófagos no SNC. Lesões nervosas,
mesmo que periféricas, levam a alterações morfológicas da micróglia e também das suas propriedades
e expressão gênica. As células modificadas secretam mediadores inflamatórios (fator neurotrófico
derivado do cérebro) que transformam os neurônios gabaérgicos inibitórios em excitatórios. A sensibilização
central é responsável pelo aumento da excitabilidade da sinapse, o que se traduz na prática clínica pela
alodínea e pela hiperalgesia.

Observação

Em um estado sensibilizado, seus nervos estão dizendo ao seu cérebro

que há mais perigo para os tecidos do que realmente existe.
64
ELETROTERAPIA

Resposta de dor
Intensidade da dor para sensibilzada
o estímulo X: resposta de
dor sensibilzada

Intensidade da dor Resposta de

dor normal

Intensidade da dor para Lesão

o estímulo X: resposta de
dor normal

Intensidade do estímulo

Figura 21 – Mecanismos de alodínea e hiperalgesia

Saiba mais

Para conhecer um pouco mais sobre a dor lombar, leia este artigo:

NIJS, J. et al. Low back pain: guidelines for the clinical classification of
predominant neuropathic, nociceptive, or central sensitization pain. Pain
Physician, v. 18, n. 3, p. E333-346, maio-jun. 2015.

5.7 Dor aguda versus dor crônica

Agora que já falamos separadamente sobre a dor aguda e a dor crônica, vamos pensar um
pouco sobre as duas.

A dor aguda tem início recente e é mais comumente associada a uma lesão específica. Indica que o
dano ou lesão já ocorreu. Consiste em uma resposta fisiológica, normal e previsível aos estímulos lesivos,
sendo habitualmente um início súbito, com reversão total do fenômeno após a interrupção do estímulo,
e que invoca um comportamento de autopreservação contra uma lesão atual ou potencial. Constitui
um sintoma que pode estar associado a trauma, cirurgia ou alguma doença, e é considerado um sinal
de alerta para o indivíduo.

Já a dor crônica é uma dor constante ou intermitente que persiste por certo período de tempo e
não pode ser atribuída a uma causa específica. A dor crônica não representa somente um sintoma, mas
caracteriza-se por um estado patológico bem definido, isto é, uma alteração do sistema somatossensitivo
que persiste além da solução do processo etiológico dela. Ainda não há um critério definido para o
tempo de início da dor crônica. Alguns estudos utilizam como critério para dor crônica uma dor com

65
 Unidade II

duração acima de três meses e outros definem a partir de seis meses de duração. Do ponto de vista
fisiopatológico, a dor crônica pode ser nociceptiva, neuropática ou nociplástica.

A dor crônica por nocicepção ocorre pela ativação de terminações nervosas livres de fibras A-delta
e C, denominados nociceptores. Esses receptores apresentam limiar de excitação alto e são responsáveis
pela transdução do dano tecidual em impulsos nervosos, que são transmitidos para a medula espinal
e para os centros supraespinais. É produzida pela atividade neural normal em resposta a estímulos
causadores de dano tecidual.

A dor neuropática é causada por lesão ou doença que afeta o sistema somatossensitivo, podendo ser
periférica ou central. A dor neuropática tem difícil diagnóstico devido às condições clínicas associadas
a uma grande variedade de lesões nervosas centrais ou periféricas, e também diferentes formas de
manifestação da dor. A sensação dolorosa pode ocorrer após um estímulo não doloroso (alodinia) e
resposta inadequada (hiperalgesia). Grande parte se torna crônica e incapacitante, e está entre as mais
desafiadoras em relação ao tratamento. Consequentemente, a dor neuropática está associada com
uma baixa qualidade de vida, e até mesmo doenças psiquiátricas. Recentemente, foi cunhado o termo
“nociplástica” para os casos em que há uma alteração da nocicepção percebida como dor, mesmo na
ausência de estimulação dos nociceptores por lesão tecidual atual ou potencial, ou de doença que esteja
afetando o sistema somatossensitivo. A dor mista é causada por uma combinação de fatores da dor
nociceptiva e neuropática, ou nociceptiva e nociplástica.

Quadro 1 – Características da dor aguda × dor crônica

Propriedades Dor aguda Dor crônica

Terminações nervosas livres –
Receptores aferentes fibras A-delta (grupo III)
Velocidade de condução Relativamente lenta: 5-30 m/s
do potencial de ação
Sensação subjetiva Latência curta, surgimento rápido
Bem localizada, facilmente
Localização
identificada
Duração da sensação Curta duração
Retirada reflexa, menos
Resposta subjetiva envolvimento emocional
Terminações nervosas livres –
fibras C (grupo IV)
Muito lenta: 0,5-2 m/s
Latência longa, surgimento lento
Má localizada, difusa
Longa duração
Difícil suportar, possível resposta
emocional e automática

5.8 Educação em neurociência da dor

A educação da dor é uma abordagem de tratamento dentro do modelo biopsicossocial fundamentada

nas teorias de mudanças conceituais e do modelo instrucional. É biologicamente plausível e consiste
em uma série de intervenções educacionais visando ajudar os pacientes a entender a dor como um
sinalizador e necessária para proteger os tecidos do corpo. Além disso, mostrar que a dor pode ser
modulada (controlada) por crenças é um conceito fundamental para a dor como fenômeno
biopsicossocial. A proposta que se segue é a de que a dor pode ser melhorada através da modificação

66
ELETROTERAPIA

das crenças errôneas, o que pode diminuir a catastrofização e reduzir a incapacidade relacionada à dor
crônica, incluindo a cinesiofobia (medo de movimento).

O modelo biopsicossocial da dor inclui tanto a pessoa quanto a doença no processo de raciocínio
do profissional de saúde. A origem desse modelo reside na consciência de que um modelo puramente
biomédico não atende às necessidades dos cuidados de saúde contemporâneos, especificamente
porque a saúde atualmente enfrenta uma transição demográfica e epidemiológica importante. Fatores
psicossociais (uma combinação do status cognitivo, emocional e social de um indivíduo) podem
influenciar o estado de saúde, e a percepção/expressão da dor incluem:

• crenças dos pacientes de que a dor e a atividade são prejudiciais;

• atitudes disfuncionais e comportamentos negativos derivados dessas crenças;

• tipo de personalidade (tendência a ansiedade, depressão, traços obsessivos, histéricos e

hipocondríacos);

• estratégias passivas de enfrentamento;

• fé e crenças religiosas;

• falta de apoio familiar e/ou famílias superprotetoras.

Fatores biológicos:
anatômicos, fisiológicos,
anatomopatógicos e
biomecânicos
Bio
Fatores psicológicos:
pensamentos, emoções,
comportamentos (evitação
pelo medo)

Fatores sociais:
família, trabalho, Social Psico
cultura, religião

Figura 22 – Modelo biopisicossocial da dor

Saiba mais

Para saber um pouco mais sobre esse assunto, acesse:

https://www.retrainpain.org

67
 Unidade II

O enfrentamento da dor visa reduzir o valor de ameaça vindas dos estímulos e das emoções
associadas e reduz também o valor de ameaça da suposta alteração biológica. Enfrentar de forma ativa
a dor e muitos outros problemas de saúde (e de vida) é melhor do que lidar de forma passiva com essas
adversidades. Dessa forma, podemos trabalhar com algumas ferramentas para enfrentamento da dor:

• ferramenta 1: educação, para entender a dor;

• ferramenta 2: saber que a dor não vai te prejudicar;

• ferramenta 3: exposição gradual e pacing (no sentido de “encontrar um ritmo ideal para as
atividades”, evitando padrões de declínio gradual ou de excesso/recesso);

• ferramenta 4: acessar seu corpo virtual.

5.8.1 Educação e compreensão

Pessoas sem qualquer formação na área de saúde podem entender a fisiologia da dor (apesar de
alguns profissionais de saúde pensarem que não). Aprender sobre a neurociência da dor reduz o valor
ameaça de dor. A redução da ameaça diminui a ativação dos nossos sistemas de proteção: simpático,
endócrino e motor, e isso ajuda a restaurar função imune normal. Combinar educação em neurociência
da dor com a prática gradual de exercícios pode reduzir a dor, aumentar sua capacidade física e melhorar
sua qualidade de vida.

• Educação da dor na dor musculoesquelética:

— melhora o conhecimento que o paciente tem sobre sua dor;

— diminui a dor;

— diminui a catastrofização e a percepção da deficiência;

— melhora o movimento, o desempenho físico e a função e reduz a deficiência;

— atenua os fatores psicossociais;

— reduz a utilização da rede de cuidados de saúde.

68
ELETROTERAPIA

Saiba mais

Leia mais informações sobre a dor em:

HELP… WHY do i still hurt? Cor-Kinetic Envolving Movement, [s.d.].

Disponível em: http://cor-kinetic.com/help-why-do-i-still-hurt/. Acesso
em: 17 nov. 2020.

• Cinco diretrizes para a eficácia da educação da dor:

— É necessária a interação com um terapeuta para a obtenção de efeitos clinicamente

significativos sobre a dor.

— Somente os pacientes insatisfeitos com suas percepções atuais sobre a dor estarão dispostos
a reconceituá-la.

— A nova explicação deve ser inteligível para o paciente.

— A nova explicação deve parecer plausível e benéfica para o paciente.

— Os novos conceitos devem ser compartilhados no ambiente direto do paciente (familiares,

amigos etc.).

Saiba mais

Grande parte dos profissionais da área da saúde possuem um baixo

conhecimento sobre dor. Leia o livro proposto, aprimore seu conhecimento
sobre esse sintoma e melhore sua forma de lidar com essa questão
junto aos pacientes:

BUTTLER, D. S.; MOSELEY, G. L. Explicando a dor. Austrália: Noigroup

Publications, 2009.

6 ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA NERVOSA TRANSCUTÂNEA (TENS)

Já que discutimos bastante, e esperamos que tenham entendido sobre a dor, vamos pensar em
alguns recursos que temos, como profissionais da área, para o alívio dessa dor.

69
 Unidade II

6.1 Definição

A estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) é definida pela American Physical Therapy
Association como a aplicação de estimulação elétrica através da pele para controle da dor.

TENS é não invasiva, barata, segura e fácil de usar. A eletricidade tem sido usada por milhares de
anos para o alívio da dor, como descrito no primeiro escrito documentado por Aristóteles. Em meados
de 1800 e no início de 1900, vários médicos e dentistas relataram o uso de eletricidade como um
analgésico e anestésico. No entanto, a estimulação elétrica para o alívio da dor não foi totalmente
aceita pela área médica até a publicação por Wall e Sweet em 1967 em resposta à Teoria das Comportas.
Wall e Sweet demonstraram que a estimulação com uma frequência alta (100 Hz) ativava grandes
fibras aferentes, reduzindo a dor neuropática nos pacientes. Embora usada clinicamente por mais de
30 anos, os mecanismos pelos quais a TENS produz alívio da dor não eram conhecidos. Atualmente, há
diversas teorias que apoiam seu uso, incluindo a Teoria das Comportas da Dor e a liberação de opioides
endógenos como as mais aceitas. A estimulação por TENS é amplamente utilizada na atualidade no
tratamento de doenças agudas e também nas condições de dores crônicas.

A estimulação elétrica transcutânea (TENS), desde sua introdução em 1967, tem sido utilizada
amplamente como modalidade terapêutica para o alívio da dor, sendo que o mecanismo exato da
neuromodulação (controle da dor) ainda não está totalmente esclarecido. Na década de 1960, com a
descrição da Teoria da Comportas da Dor, combinada com geradores eletrostáticos e condensadores,
a eletroterapia vem sendo utilizada como método de tratamento.

A divulgação da Teoria da Comporta do Controle da Dor, juntamente com o aumento na frequência

de dores crônicas na população mundial, transformaram os aparelhos de TENS como um dos recursos
mais utilizados na prática da fisioterapia. Embora a maioria dos estimuladores elétricos usados hoje seja
essencialmente unidades TENS, esses equipamentos têm características de corrente muito parecidas
com outras formas de estimulação neuromuscular. Eles são constituídos de geradores de correntes
pulsáteis, bifásicas simétricas ou assimétricas de forma retangular.

A TENS corresponde à aplicação de correntes elétricas pulsadas de forma transcutânea (através

da pele) para estimular nervos periféricos intactos, principalmente com o objetivo de alívio da dor. No
entanto, é também usada no atendimento paliativo para lidar com a dor causada por doença óssea
metastática e neoplasias. Há também algumas evidências demonstrando que essa terapia exerça efeitos
antieméticos e favoreça a regeneração dos tecidos, embora tenha pouca utilização com esses objetivos.

6.2 Aplicação clínica da TENS

Clinicamente, a TENS é aplicada com várias frequências, intensidades e durações de pulso de

estimulação. A frequência de estimulação é amplamente classificada como alta frequência (>50Hz),
baixa frequência (<10 Hz) ou TENS burst (rajadas de alta estimulação de frequência aplicada em uma
frequência muito mais baixa). A intensidade é determinada pela resposta do paciente, sendo aplicados
TENS no nível sensorial ou TENS no nível motor. Além disso, alguns terapeutas utilizam a estimulação

70
ELETROTERAPIA

abaixo de uma intensidade sensorial, denominada estimulação elétrica por microcorrente, porém, até o
momento, não há dados para apoiá-la por estimulação elétrica no alívio da dor.

Para aplicação em nível sensorial, a voltagem (ou seja, amplitude) é aumentada até que o paciente
sinta um formigamento confortável (percebido com alta frequência) ou sensação de batidas (percebida
com baixa frequência) sem contração motora. Essa amplitude é conhecida como baixa intensidade. Já
para o nível do motor com TENS, a intensidade é aumentada para produzir uma contração motora.
Normalmente, a intensidade é aumentada para o nível máximo antes de se tornar nocivo (doloroso). Esse
método é conhecido como TENS de alta intensidade. No geral, a de alta frequência é aplicada em baixas
intensidades e é referida como convencional. Em contraste, TENS de baixa frequência é normalmente
aplicada em altas intensidades, portanto gerando uma contração motora. Esse modo de estimulação é
referido como TENS acupuntura.

Na prática clínica, a TENS é administrada utilizando um dispositivo portátil, alimentado por

bateria, que gera correntes elétricas que são introduzidas ao tecido através de eletrodos conectados
na superfície intacta da pele. TENS é um recurso barato e que também pode ser autoadministrado por
pacientes de forma domiciliar, desde que devidamente orientados pelo fisioterapeuta.

Lembrete

Vale ressaltar que há indicações para utilização da TENS, sendo as

principais, para analgesia e relaxamento muscular. Caso o paciente não
apresente as indicações para aplicação dessa terapia, deve-se escolher
outra modalidade terapêutica.

Pulsos Pulsos bifásicos Pulso bifásico Pulso bifásico

monofásicos simétricos assimétrico tipo ponta
Corrente

Tempo

Figura 23 – Tipos de pulsos utilizados nos equipamentos de TENS

71
 Unidade II

6.3 Teorias sobre analgesia por TENS

Diversas teorias são utilizadas para apoiar o uso da TENS. A mais popular sobre o mecanismo de
ação dessa terapia é a Teoria das Comportas, proposta por Melzack e Wall, em 1965. De acordo com
a essa teoria, a estimulação de fibras aferentes de grande diâmetro por TENS (fibras A-beta) inibem
as fibras nociceptivas (fibras A-Delta e tipo C) no corno dorsal da medula. A Teoria das Comportas
envolve inibição segmentar através de neurônios localizados na substância gelatinosa do corno dorsal
da medula espinal. No entanto, a teoria original sugere que podem existir vias inibitórias descendentes
e que esses neurônios espinais estão sob influências descendentes. Neurotransmissores específicos ou
seus receptores não foram sugeridos na época porque estávamos apenas começando a entender a
farmacologia do sistema nervoso. Assim, a Teoria das Comportas pode ser amplamente interpretada.
Agora existem dados muito mais detalhados a respeito dos mecanismos de ações da TENS, que
incluem vias anatômicas, neurotransmissores e seus receptores, e os tipos de neurônios envolvidos na
inibição da dor.

Embora haja pouco consenso em relação aos parâmetros necessários para induzir a hipoalgesia,
tanto a alta quanto a baixa frequência podem promover diminuição da dor, pelos diferentes receptores
opioides ativados: frequências baixas (abaixo de 10 Hz) ativam receptores μ-opioide; e frequências altas
(acima de 50 Hz) ativam receptores δ-opioide. Além da sua ampla utilização para promover analgesia
em dores agudas e crônicas de diversas origens, a TENS demonstrou sua eficácia nos casos de dor
pós-operatória, associada à troca de curativos em feridas, afecções musculoesqueléticas, nos cuidados
paliativos para dores decorrentes de neoplasias, entre outras.

Por último, a liberação de opioides endógenos tem sido usada para explicar as ações do TENS,
particularmente de baixa frequência de estimulação. Dados recentes apoiam essa teoria para a terapia
de baixa frequência, bem como para a de alta frequência. Existem três tipos de receptores opioides, que
estão localizados perifericamente, na medula espinal e em áreas envolvidas na inibição descendente da
dor, incluindo o núcleo rafe magnus no bulbo rostral ventral (RVM) e a substância cinzenta periaquedutal
(PAG). A PAG envia projeção para o RVM, que por sua vez envia projeções para o corno dorsal da medula
espinal. A estimulação do PAG ou do RVM produzem inibição de neurônios do corno dorsal, incluindo
células do trato espinotalâmico. É comumente aceito que a inibição mediada por opioides produz
seus efeitos por meio da ativação da via PAG-RVM. Além disso, as vias RVM usam a serotonina como
neurotransmissor. Outra via inibitória comum é a partir dos grupos de células noradrenérgicas pontinas,
A6 (locus caeruleus) e A7 (locus subcaeruleus). Esses neurônios pontinhos usam o neurotransmissor
noradrenalina e ativam dois receptores espinais para produzir inibição dos neurônios no corno dorsal.
Dessa forma, vários opioides e seus receptores podem estar envolvidos no alívio da dor por TENS.

A via mais provavelmente envolvida com a analgesia opioide origina-se na substância cinzenta
periaquedutal (PAG) e envia projeções à região rostral ventral da medula oblonga (RVM), que se projeta
sobre a coluna dorsal da medula espinal. A ativação dessas vias inibitórias descendentes produz analgesia
opioide, envolve o neurotransmissor serotonina e é responsável pelas ações da morfina aplicada de
forma sistêmica.

72
ELETROTERAPIA

A depletação da serotonina, um neurotransmissor da via rafe-espinhal, reduz o efeito

antinociceptivo da estimulação de alta frequência em animais intactos, mas não nos animais
espinhais. Isso sugere que as vias serotoninérgicas descendentes estão envolvidas com a analgesia
por TENS. A antinocicepção induzida por estimulação elétrica fica significativamente aumentada pela
administração de L‑5‑hidroxitriptofano, um precursor da serotonina (5-HT), e é abolida pelo bloqueio
espinal dos receptores de serotonina com metisergida. A microinjeção de naloxone na RVM em doses
que bloqueiam os receptores opioides abole os efeitos anti-hiperalgésicos da TENS de baixa frequência,
enquanto que microinjeções de salina ou de naltrindole não têm esse efeito. A anti-hiperalgesia da
HF-TENS é bloqueada por microinjeção de naltrindole na RVM, a qual bloqueia receptores opioides,
mas não por naloxone ou salina. Dessa forma, a LF-TENS ativa receptores opioides e a HF-TENS
ativa receptores opioides, na medula espinal e na RVM. Assim, tanto a TENS de alta quanto de baixa
frequência usam mecanismos opioides para reduzir a dor.

Controle central

Fibras de grande calibre

Entrada do estímulo SG T cell Sistema

de ação

Fibras de pequeno calibre

Figura 24 – Diagrama mostrando a Teoria das Comportas Medulares da Dor originalmente descrita por Melzack e Wall, 1965

A célula T (T cell) é um neurônio ascendente que poderia ser do trato espinotalâmico, espinorreticular
ou trato espinomesencefálico. A substância gelatinosa (SG) é um neurônio (lâmina II) do corno dorsal da
medula espinal. Os canais abertos representam as sinapses excitatórias e os canais fechados representam
as sinapses inibitórias. A fibra grande representa a entrada de fibras aferentes primárias de grande
diâmetro na periferia do sistema nervoso, e a fibra pequena representa a entrada das fibras aferentes
primárias nociceptivas na periferia do sistema nervoso. O conceito geral é que as fibras de pequeno
diâmetro excitam as células da medula espinal, que enviam informações para centros superiores para
a percepção da dor. As fibras de grande diâmetro (não nociceptivas) reduzem a entrada nociva de
nociceptores pela ativação de neurônios na substância gelatinosa da medula espinal.

73
 Unidade II

Saiba mais

Um livro bem interessante em que se pode ler sobre os diversos recursos

de eletroterapia e aprofundar o conhecimento é:

KITCHEN, S. Eletroterapia prática baseada em evidências. 11. ed.

Barueri: Manole, 2003.

6.4 Principais indicações da TENS na prática clínica

Veremos a seguir as principais indicações e utilizações da TENS na prática clínica.

• Alívio da dor aguda:

— dor pós-operatória;

— dor obstétrica;

— dismenorreia (cólica menstrual);

— dor musculoesquelética;

— fraturas ósseas;

— procedimentos dentários.

• Alívio da dor crônica:

— dor lombar;

— artrite;

— coto e dor fantasma;

— neuralgia pós-herpética;

— neuralgia do trigêmeo;

— dor cervical;

— lesão de nervos periféricos;

74
ELETROTERAPIA

— angina pectoris;

— dor facial;

— dor óssea metastática.

• Efeitos não analgésicos da TENS:

— efeitos antieméticos:

- náusea pós-operatória associada com medicamentos opioides;

- náusea associada com quimioterapia;

- enjoo matinal;

- enjoo por movimento/viagem.

— melhora do fluxo sanguíneo:

- redução da isquemia devido à cirurgia reconstrutiva;

- redução dos sintomas associados com doença de Raynaud e neuropatia diabética;

- melhora da regeneração de feridas e úlceras.

6.5 Princípios físicos

A TENS é aplicada em diversas frequências, intensidades e durações de pulso. Existe um bom suporte
científico de base para os mecanismos de ação tanto da de alta frequência (> 50 Hz), HF-TENS, quanto
da de baixa frequência (<10 Hz), LF-TENS. A intensidade é determinada pela resposta do paciente à
estimulação: em nível sensorial (baixa intensidade), LI-TENS, ou em nível motor (alta intensidade),
HI‑TENS. Geralmente, a TENS de alta frequência é aplicada em baixa intensidade e é referida como TENS
convencional. Em contraste, a TENS de baixa frequência é tipicamente aplicada em alta intensidade, de
tal forma que uma contração muscular é produzida.

Na prática clínica, é difícil prever a natureza e a distribuição exata das correntes quando elas passam
através de superfície intacta da pele devido à impedância (resistência do tecido à passagem da corrente)
complexa e não homogênea do tecido. Contudo, como a pele oferece uma alta impedância para as
frequências usadas na TENS, é provável que as correntes permaneçam superficiais estimulando as fibras
nervosas cutâneas em vez das fibras nervosas musculares e viscerais localizadas profundamente. Além
do mais, diferentes aparelhos de TENS usam diferentes formas de onda nos pulsos. Geralmente, elas
podem ser divididas em formas de onda monofásicas e bifásicas. Dispositivos que usam formas de
onda bifásicas, com fluxo de corrente total zero, alternarão o cátodo e o ânodo entre os dois eletrodos.
75
 Unidade II

O fluxo de corrente total zero pode prevenir o acúmulo de concentrações de íons embaixo dos eletrodos,
prevenindo reações adversas da pele devido às concentrações nos polos.

A introdução de características novas nos aparelhos, tais como amplitude modulada, frequência
modulada e duração modulada, possibilita aos fabricantes ganhar uma margem competitiva no
mercado, mas raramente tem o respaldo de melhoras comprovadas na efetividade clínica. Infelizmente,
a complexidade cada vez maior dos aparelhos de TENS tem levado a uma confusão quanto ao modo mais
apropriado de aplicar a TENS. Portanto, é importante resumir os princípios para os tipos principais de TENS.

6.5.1 TENS convencional (de alta frequência)

Durante a TENS convencional, as correntes são geralmente emitidas com uma frequência entre
10 Hz e 200 Hz, com duração de 100 μs ou menos de amplitude de pulso dosada para produzir uma
parestesia (formigamento) forte, porém confortável. Como as fibras de diâmetro largo têm períodos
refratários curtos, elas podem gerar impulsos nervosos com altas frequências. Isso significa que são mais
capazes de gerar descargas de impulsos nervosos de alta frequência quando são emitidas correntes de
alta frequência. Assim, uma maior quantidade de disparos aferentes é produzida nas fibras nervosas
de diâmetro largo quando são usadas altas frequências (10-200 Hz).

O padrão de emissão de pulsos é geralmente contínuo, embora a TENS convencional possa também
ser conseguida emitindo os pulsos em “disparos” ou “trens” e isso tem sido descrito por alguns autores
como TENS pulsada ou burst. É provável que a TENS contínua e a TENS burst produzam efeitos similares
quando aplicadas de modo intenso, porém confortável, sem abalos musculares concorrentes.

6.5.2 TENS acupuntura (de baixa frequência)

A maioria dos especialistas acredita que a TENS acupuntura deve ser definida como a indução de
contrações musculares fásicas, porém não dolorosas, nos miótomos relacionados com a origem da dor.
O objetivo dessa terapia é ativar seletivamente fibras de pequeno diâmetro (Aδ – A-delta – ou do grupo
III) que se originam nos músculos (ergorreceptores) através da indução de abalos musculares fásicos.
Assim, é emitida sobre os pontos motores para ativar eferentes Aa, de modo a gerar um abalo muscular
fásico que resulte na atividade de ergorreceptores.

Os pacientes relatam desconforto quando são usados pulsos de baixa frequência em vez de trens de
pulsos para gerar abalos musculares. As evidências sugerem que a TENS acupuntura produza analgesia
extrassegmentar de uma maneira similar à sugerida para a acupuntura. Contudo, há inconsistência no
uso do termo “TENS acupuntura”, já que alguns autores o descrevem como a emissão sobre pontos de
acupuntura independentemente de produzir atividade muscular.

6.5.3 TENS breve-intensa

A meta dessa terapia é ativar aferentes cutâneos Aδ de pequeno diâmetro, emitindo a TENS sobre
os nervos periféricos que se originam no local da dor em uma intensidade que seja apenas tolerável
para o paciente. Assim, a TENS é emitida sobre o local da dor ou feixe nervoso principalmente de onde
76
ELETROTERAPIA

se origina a dor usando correntes de alta frequência e alta intensidade, que são apenas toleráveis para o
paciente. Como a TENS breve-intensa age em parte como um contrairritante, ela pode ser emitida apenas
por um curto período de tempo, mas pode ser útil em pequenos procedimentos cirúrgicos, tais como
troca de curativos e remoção de suturas. Tem-se mostrado que a atividade nos aferentes cutâneos Aδ
induzida pela TENS breve-intensa produz bloqueio periférico da atividade dos aferentes nociceptivos e
analgesia segmentar e extrassegmentar.

Observação

Na atualidade, apesar de ainda existir em alguns aparelhos os modos

TENS burst e breve e intensa, ambas não são mais utilizadas com frequência
na prática clínica. Dessa forma, é recomendada a utilização dos modos
convencional e acupuntura.

Quadro 2 – Parâmetros para aplicação da TENS

Modos de aplicação da TENS Frequência (F) Duração do pulso (T) Amplitude

TENS convencional 10-250 Hz 100 µs ou menos Nível sensorial
TENS acupuntura <10 Hz (1 a 4) 150-200 µs Nível motor
TENS burst 100 Hz, modulada em 2 Hz 200 µs Nível motor
TENS breve e intensa 200 Hz 150-200 µs Nível motor/doloroso

Tipo de Duração de
estimulação Frequência pulso

Tempo

Figura 25 – Modelo de eletroestimulador TENS com seus respectivos parâmetros

77
 Unidade II

6.6 Contradições da TENS

Para a aplicação da corrente, é preciso entender e saber as contraindicações dessa modalidade.

A seguir, temos as principais contraindicações da aplicação da TENS:

• pacientes que também possuem implantes eletrônicos, como marcapassos cardíacos e

desfibriladores cardioversores implantáveis;

• gravidez;

• epilepsia;

• trombose venosa profunda;

• alergia à corrente;

• pacientes com alteração de sensibilidade;

• alterações cognitivas;

• sobre o seio carotídeo e tireoide;

• áreas inchadas, infectadas, ou inflamadas ou sobre erupções da pele, tais como flebite, tromboflebite,
varizes etc.

Além dessas contraindicações, ainda seguem os seguintes princípios:

• A estimulação não deve ser aplicada sobre ou próximo a lesões cancerígenas.

• A estimulação não deve ser aplicada quando o paciente está na banheira ou no chuveiro.

• A estimulação não deve ser aplicada enquanto o paciente estiver dormindo.

• A estimulação não deve ser aplicada enquanto o paciente estiver dirigindo, operando máquinas
ou durante qualquer atividade em que a estimulação elétrica possa colocar o paciente em risco
de lesão.

78
ELETROTERAPIA

Neuralgia do trigêmeo Ombro anterior

Dor talâmica Angina

– onde a dor é mais acentuada
Metástase em costela
Neuralgia pós-herpética
– acima do dermátomo afetado
– através do dermátomo afetado Dor pós-operatória
– eletrodos grandes se apropriado
Dor no membro fantasma
– sobre o principal feixe Dor no membro fantasma
nervoso se originando do – nervo mediano contralateral
membro amputado

Dismenorreia (mulheres) Dor pós-operatória (veia safena)

– eletrodos grandes se apropriado
Dor no joelho (osteoartrite)
– dois canais se apropriado

Dor no tornozelo

A)

Dor no ombro
Dor cervical
– bilateral
– unilateral

Neuralgia pós-herpética
– acima do dermátomo afetado Dor lombar ou dismenorreia
– através do dermátomo afetado

Dor no coto

Dor no quadril
Ciática

Coto e membro fantasma

Doença vascular periférica

Tendinite

B)

Figura 26 – Posicionamento dos eletrodos com o uso da TENS: A: posição dos eletrodos para condições
comuns de dor – vista anterior; B: posição dos eletrodos para condições comuns de dor – vista posterior

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 Unidade II

6.7 TENS na prática clínica

Clinicamente, TENS não deve ser o único tratamento que o paciente deve receber, já que a estimulação
deve ser um complemento e um tratamento auxiliar para controle da dor. Clinicamente, o paciente
provavelmente estará utilizando medicamentos, como anti-inflamatórios não esteroides, opioides
(fentanil, cloridrato de oxicodona), alfa-adrenérgicos agonistas (clonidina) ou relaxantes musculares
(ciclobenzaprina).

As intervenções procedimentais mais comuns na fisioterapia são exercícios terapêuticos e treinamento

funcional. Fisioterapeutas que tratam da dor, particularmente dor crônica, usam uma combinação de
exercícios e treinamento funcional. Modalidades eletroterapêuticas, ou TENS, são usadas por fisioterapeutas
como um complemento para modular e reduzir a dor, e o uso de TENS na ausência de outras intervenções
não é considerada uma terapia física (cinesioterapia). No entanto, em algumas condições e pacientes, a dor
limita a capacidade de um paciente de realizar uma adaptação aos programas de exercícios.

Uma vez que a dor estiver controlada, o paciente pode ser mais capaz de realizar um programa de
exercícios ativos, atividades da vida diária ou retorno ao trabalho. Compreender os mecanismos da TENS
ajudará melhor o clínico na escolha adequada do tratamento de controle da dor. O uso dessa terapia (em
combinação com outras terapias) permitirá que os pacientes aumentem o nível de atividade, o tempo de
hospitalização diminua e ocorra melhora da função. É importante o conhecimento prévio a respeito dos
medicamentos utilizados pelo paciente para controle da dor, bem como os efeitos desses medicamentos
sobre os efeitos da TENS. Dessa forma, compreendendo os mecanismos de ação da TENS, estratégias de
tratamento mais adequadas podem ser traçadas pelo terapeuta. Se um paciente está tomando opioides,
o uso da modalidade TENS de alta frequência pode ser mais apropriado. Isso se baseia no fato de que
TENS de baixa frequência, mas não de alta, é ineficaz se administrado em animais tolerante à morfina.
Além disso, é sabido que o tratamento repetido com a mesma frequência produz tolerância analgésica.

Saiba mais
O seguinte artigo descreve os mecanismos científicos básicos por trás
de diferentes frequências de estimulação TENS:
SLUKA, K. A.; WALSH, D. Transcutaneous electrical nerve stimulation:
basic science mechanisms and clinical effectiveness. J Pain, v. 4, n. 3,
p. 109-121, abr. 2003. Disponível em: https://www.jpain.org/article/S1526
-5900(03)00484-X/pdf. Acesso em: 17 nov. 2020.

6.8 TENS e dor crônica

Agora, vamos falar dos efeitos da TENS para o alívio da dor crônica.

Uma pesquisa sobre o uso de terapias não farmacológicas foi realizada entrevistando especialistas em dor
de membros da Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) e relatou que 77% dos entrevistados
80
ELETROTERAPIA

indicaram que usavam TENS ou outro equipamento eletromagnético para analgesia. A relação custo-benefício
da terapia como uma técnica de tratamento da dor também foi destacada. Depois de aplicar um modelo
de simulação de custos a seus dados, concluiu-se que os custos poderiam ser reduzidos em até 55% para
analgésicos, e até 69% para outras terapias. A TENS é vista por muitos terapeutas, principalmente, como uma
modalidade para condições de dor crônica, e uma ampla gama de pesquisas fornece evidências para apoiar
seu uso. Outra pesquisa sobre TENS e dor crônica avaliou uma ampla gama de condições incluindo artrite
reumatoide, dor miofascial, neuropatia diabética e dor lombar crônica. A medida de desfecho mais comum
usada nesses estudos foi a escala visual analógica (EVA) de 10 cm, mostrando que são necessários estudos
mais robustos e de melhor qualidade para avaliação dos efeitos da TENS.

6.8.1 Dor lombar crônica

Dor lombar crônica é definida como dor lombar por mais de 3 meses de duração. Curiosamente, a
aplicação da TENS nos estudos variou muito, diversificando de um tratamento por dia durante 2 dias a três
tratamentos por dia durante 4 semanas. Essa variação no método de aplicação de TENS é um bom exemplo
da falta de padronização, em geral observados nos ensaios clínicos randomizados publicados. As varáveis
avaliadas incluíram avaliação da dor, função, bem-estar, deficiência e satisfação com o atendimento. Não
há evidências que suportem o uso de TENS para o tratamento da dor lombar crônica, porém há falta de
dados sobre o tipo de aplicação, duração do tratamento e frequências e intensidades ideais.

Figura 27 – Exemplo de aplicação de TENS em dor lombar com irradiação para membro inferior

Figura 28 – Exemplo de aplicação de TENS em dor lombar crônica

81
 Unidade II

6.8.2 Dismenorreia primária

A dismenorreia primária é a ocorrência de dor por cólicas menstruais que estão associadas à
isquemia do útero. No tratamento dessa condição, os eletrodos de TENS são tipicamente colocados
sobre o abdome ou coluna torácica em áreas relacionadas às raízes nervosas espinhais que recebem
informações nociceptivas do útero. Em alguns casos, pontos de acupuntura podem ser usados, por
exemplo, B21, B29, ST36 e SP6, e a aplicação geralmente ocorre por 30 minutos.

Figura 29 – Exemplo de aplicação de TENS em dismenorreia primaria

6.8.3 Osteoartrite do joelho

Para osteoartrite de joelho, TENS convencional é semelhante à de acupuntura em relação ao efeito

analgésico, e ambos são melhores que TENS placebo. A colocação dos eletrodos deve ser idealmente
determinada para cada indivíduo de acordo com a avaliação do terapeuta. Um estudo investigou seu
efeito ou exercício isométrico na dor osteoartrítica no joelho. TENS foi aplicado por 60 minutos, 5 dias
por semana durante 4 semanas. Os resultados mostraram uma redução cumulativa significativa na dor
do grupo TENS e grupo placebo. Os autores também relataram que a diminuição da dor foi mantida nas
4 semanas acompanhado de exercícios e nos grupos somente com TENS.

Figura 30 – Exemplo de aplicação de TENS em osteoartrite de joelho

82
ELETROTERAPIA

6.8.4 Dor pós-operatória aguda

A dor pós-operatória é um exemplo de uma condição de dor aguda em que TENS é utilizada com
sucesso. No pós-operatório, é normalmente usada como um adjuvante à medicação de rotina, e vez de
um tratamento isolado. A aplicação envolve o posicionamento de eletrodos estéreis paralelos à incisão
com eletrodos adicionais às vezes colocados sobre a coluna torácica correspondente à inervação. As
vantagens óbvias de controlar a dor no pós-operatório incluem mobilização antecipada, maior eficácia
na respiração profunda/tosse, o que levará a uma alta hospitalar mais precoce.

Figura 31 – Exemplo de aplicação de TENS em pós-cirúrgico

Saiba mais

Os pesquisadores que mais estudam sobre TENS no mundo estão no

grupo de pesquisa da professora Kathleen Sluka, da Universidade de Iowa,
inclusive sendo composto por pesquisadores brasileiros. Para entender
melhor sobre TENS, não deixe de ler os artigos desses autores em:

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/

Na barra de pesquisa, insira “Sluka and TENS”, e você encontrará diversos

estudos importantes sobre o tema.

83
 Unidade II

6.9 CORRENTE INTERFERENCIAL

6.9.1 Definição

A corrente interferencial foi desenvolvida na década de 1950 pelo Dr. Hans Nemec, em Viena,
tornando-se cada vez mais popular no Reino Unido durante a década de 1970. É um método de
tratamento não medicamentoso simples e não invasivo, utilizado principalmente para induzir
analgesia, produzir contração muscular e reduzir edemas. Atualmente, é uma das correntes elétricas
mais utilizadas em serviços de fisioterapia em países como Canadá, Austrália e Inglaterra. Consiste na
aplicação transcutânea de correntes alternadas de média frequência, com amplitude modulada em
baixa frequência (0-250 Hz), formando “pacotes” ou bursts de corrente.

A corrente interferencial é formada mesclando-se duas correntes de média frequência que ficam
levemente fora de fase, de modo que sofram interferência nos tecidos ou de forma pré-modulada
(modulada dentro do estimulador). Uma corrente é de frequência fixa, por exemplo, 4.000 Hz, e a outra
corrente é ajustável, por exemplo, entre 4.001 e 4.250 Hz. As duas correntes se somam ou se cancelam,
produzindo a corrente interferencial de amplitude modulada resultante (AMF). A frequência da corrente
resultante será igual à média das duas correntes originais e sofrerá variação em amplitude com uma
frequência igual à diferença entre essas duas correntes.

4000 Hz

4100 Hz
Voltage or current

+ 4050 Hz
0
- AMF
100 Hz

10 ms

Figura 32 – Interferência entre duas correntes de 4.000 Hz e 4.100 Hz; a frequência resultante representa 4.050 Hz; a duração burst
é de 10 ms e a frequência de modulação da amplitude (AMF) é de 100 Hz; considera-se a frequência de menor valor como sendo a
frequência portadora, nesse caso, a frequência portadora da corrente interferencial é de 4.000 Hz

84
ELETROTERAPIA

6.9.2 Vantagens da corrente interferencial

As principais vantagens atribuídas à corrente interferencial são a redução da resistência da pele,

produzindo menor desconforto, normalmente observado nas correntes tradicionais de baixa frequência,
além da produção de efeitos das correntes de baixa frequência nos tecidos. É sugerido também que a
corrente interferencial permita o tratamento de tecidos profundos, porém ainda não há evidências que
comprovem esses efeitos.

6.9.3 Parâmetros ajustáveis

Frequência portadora

Em relação à frequência portadora da corrente, comumente utiliza-se a de 2 kHz para gerar

fortalecimento muscular e a de 4 kHz para gerar analgesia. Isso porque quando se utiliza a frequência
de 2 kHz, a duração da fase da onda é de 250 microssegundos (µs), e na frequência de 4 kHz, a duração
da fase da onda é 125 µs. Dessa forma, considerando-se as curvas força-duração, a duração de fase
mais longa da frequência de 2 kHz seria mais adequada para ativação de fibras nervosas motoras, ao
passo que a duração de fase menor da de 4 kHz seria mais seletiva para as fibras nervosas sensitivas. No
entanto, essa informação é proveniente de livros e manuais de equipamentos.

Somente um estudo publicado recentemente realizou a comparação das diferentes frequências

portadoras da corrente interferencial em indivíduos saudáveis, apresentando melhor efeito hipoalgésico
das de 1 kHz e 2 kHz em comparação às frequências de 8 kHz e 10 kHz. Também foi avaliado o
desconforto entre as diferentes frequências analisadas, mostrando menor desconforto nas de 8 kHz e
10 kHz comparada às demais analisadas, de 1 kHz, 2 kHz e 4 kHz.

Saiba mais

Para saber mais sobre a corrente interferencial, leia o artigo:

GOATS, G. C. Interferential current therapy. Br J Sports Med., v. 24,

n. 2, p. 87-92, jul. 1990. Disponível em: https://bjsm.bmj.com/content/
bjsports/24/2/87.full.pdf. Acesso em: 18 nov. 2020.

Frequência de amplitude modulada (AMF)

Na corrente interferencial, considera-se que uma frequência de amplitude modulada é o ingrediente

ativo da corrente, simulando correntes de baixa frequência, variando de 1 Hz a 250 Hz como forma de
induzir mecanismos fisiológicos nos tecidos. A teoria é de que os componentes da média frequência
sejam responsáveis por agir como correntes portadoras, conduzindo a frequência de amplitude modulada
(AMF) de baixa frequência para dentro dos tecidos. No entanto, os mecanismos de ocorrência da AMF
ainda são desconhecidos.

85
 Unidade II

Na corrente interferencial, a duração do burst pode ser definida como o tempo necessário para
um ciclo de modulação de amplitude (período) ocorrer em estimuladores de CI, e o único meio de
alterar a duração burst é modificando a AMF. Embora não existiam evidências sobre a relevância da
criação de diferentes valores de AMFs para o controle da dor, tem sido afirmado que uma AMF de 100 Hz
é capaz de gerar maior analgesia. Dessa maneira, uma AMF de 100 Hz é frequentemente utilizada em
estudos de avaliação dos efeitos hipoalgésicos da CI.

Usualmente, são utilizadas AMFs de 120 Hz a 150 Hz para a fase aguda da lesão, 75 Hz a 120 Hz
na fase subaguda e 25 Hz a 75 Hz para fase crônica da lesão ou para estimulação muscular.

Frequência de varredura

A AMF pode ser controlada de duas maneiras básicas, sendo conhecidas como modo contínuo
(constante) e modo frequência de varredura (∆F). Essa faixa de frequência é automaticamente e
ritmicamente aumentada e diminuída dentro de uma faixa de AMF pré-estabelecida. O ΔF é uma
variação da AMF, na qual ocorrem aumentos e diminuições da frequência em padrões estabelecidos no
equipamento, que varia de 1 Hz a 100 Hz. Portanto, se utilizada uma AMF de 100 Hz, com ΔF de 50 Hz,
a variação da modulação ocorrerá entre 100 Hz e 150 Hz. O ΔF é uma forma de diminuir a ocorrência de
habituação sensorial da corrente e pode ser ajustado para aumentar e diminuir lentamente durante um
período tempo. É preconizado que o ΔF seja ajustado com valor de 50% a 60% da AMF, com exceção em
casos crônicos, em que ele pode ser utilizado com valores iguais ou próximos da AMF escolhida.

Padrão de varredura

O padrão de varredura é caracterizado pelo aumento da AMF a partir da frequência mais baixa
para a mais alta durante certo período de tempo. No padrão de varredura de 6:6 (s), a AMF aumenta
da frequência mais baixa para a mais alta em um período de 6 segundos e retorna à AMF base em
mais 6 segundos. O padrão de varredura também pode ser de 1:5:1 (s), em que a frequência aumenta
em 1 segundo, se mantém por 5 segundos e volta à AMF base em 1 segundo e a 1:1 (s), com a frequência
aumentando em 1 segundo e voltando à AMF base em 1 segundo. No entanto, evidências recentes
suportam que não há diferenças entre os padrões de padrão de varredura no alívio da dor em indivíduos
saudáveis. Para fase aguda da lesão, recomenda-se o uso de padrão de varredura de 6:6 (s), para a fase
subaguda, 1:5:1 (s), e para a fase crônica, 1:1 (s).

86
ELETROTERAPIA

Figura 33 – Aparelho de estimulação por corrente interferencial

Frequência
Frequência Padrão de Frequência de de amplitude
portadora varredura varredura modulada
Modo TP ou BP

Modo de Tempo
estimulação

Figura 34 – Exemplo de parâmetros de aplicação da corrente interferencial

Forma de aplicação

A forma de aplicação da corrente interferencial pode ser quadripolar ou tetrapolar (eletrodos

cruzados para as correntes produzirem interferência dentro dos tecidos), ou bipolar ou pré-modulada
(com dois ou quatro eletrodos que não se cruzam, sendo que nesse caso a interferência das correntes
ocorre no interior do equipamento). Considera-se que enquanto a CI quadripolar é criada pela
interferência das correntes profundamente dentro dos tecidos, a CI bipolar é distribuída de modo

87
 Unidade II

similar à estimulação elétrica convencional, com intensidades máximas de corrente abaixo dos
eletrodos, diminuindo progressivamente com a distância. Um estudo recente relata que o modo de
aplicação bipolar penetrou mais profundamente nos tecidos e produziu maior torque e conforto em
indivíduos saudáveis.

Modos de aplicação

• Campo interferencial estático (tetrapolar normal ou estandar)

No tratamento interferencial conhecido como tetrapolar normal ou estandar, são necessários quatro
eletrodos (dois por canal). Esses quatro eletrodos são usualmente aplicados no paciente. Dois circuitos
são colocados na diagonal da melhor maneira possível. É importante fazer algumas considerações a
respeito da aplicação dos eletrodos na terapia interferencial. Um tratamento efetivo somente ocorre
quando o paciente percebe uma sensação dominante concentrada na área onde o problema se encontra.
Em outras palavras, o paciente irá sentir uma significante sensação de formigamento ao redor e na
área onde o problema se encontra. Um ajuste da posição dos eletrodos na pele é importante para se
conseguir os melhores resultados.

Uma das razões encontradas quando o resultado não é satisfatório na terapia interferencial é a
posição inadequada dos eletrodos. O paciente deve experimentar uma sensação de formigamento de
preferência agradável (como “delicadas agulhadas”). É possível para o paciente experimentar a sensação
debaixo do eletrodo, mas deve também sempre que possível sentir este “formigamento” na área onde
ocorre o problema.

• Campo interferencial dinâmico (tetrapolar com vetor manual ou automático)

O campo interferencial estático descrito representa o modo tetrapolar normal ou estandar de

aplicação de correntes interferenciais. Através dos anos, esse processo básico sofreu interessantes
desenvolvimentos. O maior deles foi o chamado “vetor manual” e “vetor automático”. Esse modo vetor
manual ou automático nada mais é que o fluxo de corrente produzido, acrescentando-se vetorialmente
os dois circuitos (canais) juntos. Uma descrição técnica melhor colocada seria o conceito de sistema de
vetor “rotacional” ou “dinâmico”.

O conceito de sistema de vetor “dinâmico” é basicamente simples, ou seja, implica numa rotação
do campo interferencial estático de zero a aproximadamente 45 graus, retornando novamente para o
zero. A área de influência do campo no tecido passa a ser mais extensa do que no campo interferencial
estático. Esse “movimento” é produzido ritmicamente pelo desequilíbrio das correntes, alterando a
posição da área de máxima estimulação.

No caso em que o paciente apresente sintomas não bem localizados, o sistema de vetor dinâmico
(vetor automático) pode ser um meio útil para esse problema. No entanto, deve-se entender que, como
o campo de influência está “varrendo” os tecidos, uma parte do tempo de tratamento pode não ser
gasto sobre a lesão.

88
ELETROTERAPIA

Circuito 2

Circuito 1 Circuito 1

Direção do efeito
da interferência

A) Circuito 2

Circuito 2
100% de efeito
de interferência

Essas flechas indicam o

deslocamento do campo
Circuito 1 interferencial

45º
B) 2

Figura 35 – A) campo interferencial estático; B) campo interferencial dinâmico

6.9.4 Mecanismo de analgesia

O mecanismo de analgesia mais aceito com o uso da CI é a Teoria das Comportas Medulares,, na qual
estímulos sensoriais ativam fibras não nociceptivas (fibras Aβ), que, por sua vez, ativam interneurônios
que inibem a transmissão do impulso nervoso das fibras nociceptivas no corno posterior de medula
espinal (fibras Aδ e C), gerando analgesia localizada.

Saiba mais
Outro artigo bacana para aprimorarem mais sobre o assunto:
CORRÊA, J. B. et al. Effects of the carrier frequency of interferential
current on pain modulation and central hypersensitivity in people with
chronic nonspecific low back pain: a randomized placebo-controlled trial.
Eur J Pain., v. 20, n. 10, p. 1.653-1.666, nov. 2016.

89
 Unidade II

6.9.5 Tempo de aplicação

A duração de tratamento recomendadas e clinicamente mais usadas tem uma base ainda pouco
estudada e pode ser resultado de restrições práticas do uso da corrente interferencial, usualmente
recomendada entre 10 a 20 minutos de aplicação. Um estudo de revisão sistemática com uso da corrente
interferencial nas desordens musculoesqueléticas apresentou estudos que utilizaram tempos variando
de 10 a 20 minutos, além do número variado de média de 2 a 4 semanas com um total de 12 sessões
como o protocolo de tratamento mais comum para uso da corrente interferencial. Estudos recentes têm
utilizado protocolos para analgesia com aplicação de corrente por 30 minutos.

Lembrete

A corrente interferencial é muito utilizada em países da Europa,

já a TENS, em países da América-Latina e Estados Unidos. Os dois tipos
de estimulação apresentam bons resultados para analgesia, porém, a
interferencial apresenta pequenas vantagens em relação a outra, de acordo
com a literatura.

6.9.6 Contraindicações

Para a aplicação da corrente, precisamos entender e saber as contraindicações dessa modalidade.

A seguir, temos as principais contraindicações da aplicação da corrente interferencial:

• portadores de marcapasso;

• pacientes com trombose venosa profunda;

• câncer;

• útero gravídico;

• portadores de doenças cardíacas;

• alteração de sensibilidade;

• alergia no local de aplicação dos eletrodos.

90
ELETROTERAPIA

Figura 36 – Aplicação da corrente interferencial no modo bipolar

Figura 37 – Aplicação da corrente interferencial no modo bipolar

91
 Unidade II

Resumo

A dor é uma experiência presente na vida da maior parte dos seres

humanos, pois constitui um mecanismo fisiológico de proteção que
possibilita a detecção de estímulos físicos e químicos nocivos. O fenômeno
doloroso é complexo e multifatorial, envolvendo processos sensoriais
periféricos e centrais, bem como a interação com elementos afetivos,
cognitivo-comportamentais e socioculturais.

A dor pode ser melhorada através da modificação das crenças errôneas,

o que pode diminuir a catastrofização e reduzir a incapacidade relacionada
à dor crônica, incluindo a cinesiofobia (medo de movimento). O modelo
biopsicossocial da dor inclui tanto a pessoa quanto a doença no processo
de raciocínio do profissional de saúde.

A estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) é definida pela

American Physical Therapy Association como a aplicação de estimulação
elétrica através da pele para controle da dor. TENS é não invasiva, barata,
segura e fácil de usar.

TENS corresponde à aplicação de correntes elétricas pulsadas de

forma transcutânea (através da pele) para estimular nervos periféricos
intactos, principalmente com o objetivo de alívio da dor. No entanto, TENS
é também usada no atendimento paliativo para lidar com a dor causada
por doença óssea metastática e neoplasias. Há também algumas evidências
demonstrando que a TENS exerça efeitos antieméticos e favoreça a
regeneração dos tecidos, embora tenha pouca utilização com esses objetivos.

A corrente interferencial foi desenvolvida na década de 1950 pelo Dr.

Hans Nemec, em Viena, tornando-se cada vez mais popular no Reino Unido
durante a década de 1970. É um método de tratamento não medicamentoso
simples e não invasivo, utilizado principalmente para induzir analgesia,
produzir contração muscular e reduzir edemas. Atualmente, é uma das
correntes elétricas mais utilizadas em serviços de fisioterapia em países
como Canadá, Austrália e Inglaterra. Consiste na aplicação transcutânea
de correntes alternadas de média frequência, com amplitude modulada em
baixa frequência (0-250 Hz), formando “pacotes” ou bursts de corrente.

As principais vantagens atribuídas à corrente interferencial são a redução

da resistência da pele, produzindo menor desconforto, normalmente
observado nas correntes tradicionais de baixa frequência, além da produção
de efeitos das correntes de baixa frequência nos tecidos.

92
ELETROTERAPIA

Exercícios

Questão 1. Leia o texto a seguir.

“A divulgação da ‘Teoria da Comporta do Controle da Dor’ juntamente com o aumento na frequência

de dores crônicas na população mundial levaram a uma justificativa científica para a aplicação de
impulsos elétricos em nervos lesionados, o que transformou os aparelhos da TENS em um dos recursos
mais utilizados na prática da fisioterapia. Embora a maioria dos estimuladores elétricos usados hoje
sejam essencialmente unidades TENS, esses equipamentos têm características de corrente muito
parecidas com outras formas de estimulação neuromuscular. Eles são constituídos de geradores de
correntes pulsáteis, bifásicas simétricas ou assimétricas de forma retangular.”

MORGAN, C. R.; SANTOS, F. S. Estudo da estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) nível sensório para efeito
de analgesia em pacientes com osteoartrose de joelho. Fisiot. Mov., v. 24, n. 4, p. 637-646, out./dez. 2011.

Com base na leitura, avalie as seguintes afirmativas.

I – A Teoria da Comporta é uma das mais apontadas para explicar o efeito analgésico da utilização
da TENS em pacientes com dor aguda.

II – A forma de aplicação da TENS é transcutânea, sendo possíveis diferentes frequências,

intensidades e durações de pulso de estimulação. No entanto, os aparelhos oferecidos pelo mercado são
de custo elevado.

III – Na Teoria da Comporta, é observada a interação entre as fibras nervosas aferentes grossas
e a substância gelatinosa da medula espinal, sendo uma das bases fisiológicas para a alteração da
percepção da dor.

É correto o que se afirma em:

A) I apenas.

B) II apenas.

C) III apenas.

D) I e III apenas.

E) I, II e III.

Resposta correta: alternativa D.

93
 Unidade II

Análise das afirmativas

I – Afirmativa correta.
Justificativa: embora haja outras teorias que possam auxiliar a compreensão sobre o efeito analgésico
oferecido pela utilização da TENS, a Teoria da Comporta é a mais aceita nos estudos sobre a TENS.

II – Afirmativa incorreta.
Justificativa: as possibilidades de aparelho que oferecem a TENS são variadas, não somente em
relação aos parâmetros que podem ser utilizados, mas também em relação aos tipos de aparelho, o que
facilita a aquisição desse tipo de recurso eletroterápico.

III – Afirmativa correta.

Justificativa: a ação de fibras nervosas aferentes do tipo grossas que chegam ao corno dorsal ou
posterior da medula espinal em neurônios localizados na substância gelatinosa é a base fisiológica da
alteração da percepção de dor pelo paciente que estiver sendo submetido à TENS.

Questão 2. A dor representa uma das principais causas de procura pelo médico. A atualização
realizada em 2020 pela International Association for the Study of Pain (IASP) destaca não somente a
experiência pessoal do paciente a essa sensação, mas também o seu impacto emocional.

Com base em seu conhecimento sobre a fisiologia da dor, avalie as afirmativas a seguir.

I – Aumento do tempo de internação e maior incidência de complicações respiratórias e

cardiovasculares são consequências do tratamento inadequado da dor aguda.

II – O modelo biopsicossocial da dor enfatiza somente a doença como princípio de compreensão do

mecanismo patológico e seu tratamento.

III – Embora a definição de dor crônica envolva seu tempo de duração, são as consequências na
vida do paciente, como perda funcional, identidade, saúde mental e qualidade do sono, os fatores mais
impactantes da dor crônica.

É correto o que se afirma em:

A) I apenas.
B) II apenas.
C) III apenas.
D) I e III apenas.
E) I, II e III.

Resposta correta: alternativa D.

94
ELETROTERAPIA

Análise das afirmativas

I – Afirmativa correta.

Justificativa: a abordagem terapêutica inadequada da dor traz consequências diversas, que podem
incluir maior período de internação e maiores complicações clínicas, como as respiratórias e as vasculares.

II – Afirmativa incorreta.

Justificativa: atualmente, o modelo biopsicossocial da dor é um dos mais abordados no tratamento

da dor. São valorizados os fatores pessoais do paciente e os mecanismos patológicos responsáveis
pela própria doença.

III – Afirmativa correta.

Justificativa: as repercussões funcionais geradas pela dor crônica são as principais causas de
absenteísmo no trabalho. Essas repercussões incluem perdas funcionais e de saúde mental e interferência
na qualidade do sono.

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