Machine Translated by Google
Saúde pública
Saúde pública
Patrick Raymond Nicolas André
Ghislaine Toco
Gisele da Silva Dalben(b)
(a)Pain Group of Hospital das Clínicas,
Faculdade de Medicina, Univ de São Paulo -
USP, São Paulo, SP, Brazil.
(b)Pediatric and Community Dentistry Sector,
Hospital de Reabilitação de Anomalias
Craniofaciais - HRAC, Univ de São Paulo -
USP, Bauru, SP, Brazil.
*Artigo apresentado no Simpósio Internacional
“Saúde Bucal na Perspectiva da
Integralidade”, realizado no 17º Congresso
da Associação Brasileira de Promoção da
Saúde Bucal (ABOPREV), de 31 de maio a
2 de junho de 2012, Salvador, BA, Brasil.
Declaração de Interesses: Os autores
certificam que não possuem nenhum
interesse comercial ou associativo que
represente conflito de interesses em relação ao manuscrito.
Autor correspondente:
Gisele da Silva Dalben
E-mail: gsdalben@usp.br
Enviado: 03 de setembro de 2012
Aceito para publicação: 02 de outubro de 2012
Última revisão: 23 de outubro de 2012
Mecanismos e manejo clínico da
dor*
Resumo: A dor é uma experiência desagradável, sensível e emocional associada
ou descrita em termos de lesão tecidual, podendo ser aguda ou crônica. Também
pode ser classificada como nociceptiva, neuropática ou psicogênica. A dor nociceptiva
envolve a transformação de estímulos ambientais em potenciais de ação
transportados para o sistema nervoso central, onde são modulados e integrados até
a interpretação final no córtex cerebral. A dor neuropática pode surgir como
consequência da lesão direta dos axônios ou do aumento da produção de fatores
neurotróficos. A dor crônica está sempre associada à ansiedade e a algum grau de
depressão. A terapia medicamentosa deve ser selecionada de acordo com a sua
eficácia; contudo, o profissional também deve considerar a tolerabilidade e os efeitos
adversos que podem ocorrer, por exemplo, em idosos. É necessário enfatizar a
segurança – considerando a possibilidade de interações medicamentosas – e definir
a posologia para promover melhor adesão. Contudo, o tratamento da dor neuropática
não deve limitar-se ao uso de medicamentos analgésicos, que são apenas uma entre
várias opções que permitem aos pacientes participar em programas de reabilitação
biopsicossocial.
Descritores: Dor; Síndromes Dolorosas Miofasciais; Terapia
Medicamentosa; Terapêutica.
Introdução
Sensação é o “processo mental (como ver, ouvir ou cheirar) resultante da
estimulação externa imediata de um órgão dos sentidos, muitas vezes distinta de
uma percepção consciente do processo sensorial”.
A percepção, por sua vez, é a “consciência dos elementos do ambiente através da
sensação física [somente], ou de uma sensação física interpretada à luz da
experiência”. Atualmente sabe-se que a dor não é uma sensação, exceto quando
atua como alerta; em vez disso, a dor é uma percepção.
A dor é definida pela Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) como
uma “experiência sensitiva e emocional desagradável, associada ou descrita em
termos de lesão tecidual”.1 Pode ser classificada como aguda, quando desempenha
um papel de alerta, ou crônica, quando se torna um sintoma que piora a qualidade de
vida, perdendo assim sua função protetora.
A dor também pode ser considerada crônica quando dura mais de três a seis meses.
A dor pode ser classificada de acordo com seu mecanismo fisiopatológico, em
nociceptiva, neuropática ou psicogênica. A dor nociceptiva é desencadeada por
substâncias algogênicas liberadas no local da inflamação. Esses
Braz Oral Res., (São Paulo) 2012;26(Spec Iss 1):115-9 115
Machine Translated by Google
Mecanismos e manejo clínico da dor
substâncias reduzem o limiar de excitação e dão origem a
impulsos nervosos nas terminações nervosas.2 A dor
neuropática é definida como uma dor crônica desencadeada
ou causada por uma lesão que afeta tanto o sistema
nervoso somatossensorial central quanto o periférico.2 A
dor psicogênica é raro e deve ser diagnosticado segundo
bases psicopatogênicas positivas, como histeria e
depressão, e não deve ser confundido com os transtornos
de humor causados pelo quadro álgico.1
Discussão
Mecanismo que causa dor nociceptiva
Primeiro, estímulos ambientais físicos ou químicos
intensivos são transformados em potenciais de ação que
são transportados por finas fibras Aÿ e fibras amielínicas C
das terminações nervosas livres para o sistema nervoso
central, onde são modulados e integrados em diferentes
níveis de energia. do eixo neural (medula, mesencéfalo e
tálamo) até a interpretação final no córtex cerebral. No
caso de lesão tecidual, há liberação de diversas substâncias,
como bradicinina, acetilcolina, glutamato, adenosina, ATP,
serotonina, histamina, H+
, K+ e prosta-
glandinas. As prostaglandinas causadoras de inflamação
são produzidas a partir do ácido araquidônico por meio de
reações enzimáticas. A isoforma da ciclooxigenase 2
(COX2) é responsável pela liberação das prostaglandinas
Pge2 e Pgh, que sensibilizam as terminações nervosas
livres tanto na periferia quanto no sistema nervoso central
por meio da interleucina. Quando o processo inflamatório
persiste, ocorrem alterações na plasticidade do sistema
nervoso periférico e central. Essas alterações facilitam a
perpetuação da dor independente da intensidade dos
estímulos. Este processo é denominado sensibilização
central.3
Na odontologia, a dor nociceptiva pode ocorrer na
presença de gengivite e de distúrbios infecciosos ou
inflamatórios.
Mecanismos que geram dor neuropática
No sistema nervoso periférico, a dor neuropática pode
surgir como consequência da lesão direta dos axônios.
Essa lesão pode desencadear descargas ectópicas, que
atingem o sistema nervoso central e são interpretadas
como dor proveniente da região de inervação
correspondente. A dor neuropática também pode
116 Braz Oral Res., (São Paulo) 2012;26(Spec Iss 1):115-9
ser causada por uma maior produção de fatores
neurotróficos. Esse aumento pode levar à hiperexcitabilidade
do axônio parcialmente danificado, bem como dos axônios
adjacentes intactos.4
Os mecanismos centrais envolvidos na gênese da dor
neuropática estão relacionados a um desequilíbrio entre
mecanismos de controle inibitório e facilitadores da
transmissão do impulso doloroso. A reorganização das
conexões sinápticas pode ocorrer a partir da lesão das
finas fibras C e Aÿ (nociceptivas), levando à atrofia das
terminações nervosas da raiz dorsal.
Conseqüentemente, fibras Aÿ (táteis) podem aparecer em
direção às sinapses livres, ampliando o campo receptivo
do estímulo doloroso.4 As neuralgias do trigêmeo e do
glossofaríngeo são alguns exemplos de dor neuropática na
região orofacial. Outros distúrbios neuropáticos incluem
acidentes iatrogênicos relacionados à anestesia dentária
e síndrome da boca ardente.
Modelos para manejo da dor crônica
Estão disponíveis dois modelos para o manejo da dor
crônica: • o
Modelo de Disfunção de Órgãos Finais, baseado na
lesão tecidual e respectiva alteração funcional, em que
os sintomas refletem a anomalia estrutural; e
• o Modelo de Processamento do Sistema Nervoso
Alterado, baseado na sensibilização central, estímulos
nociceptivos de outras estruturas, hipersensibilidade e
fatores genéticos e psicológicos, com ênfase em maior
suscetibilidade à dor. Este modelo considera que as
áreas ativadas pela dor são diferentes para cada
paciente e que diferentes patologias provocam
alterações em determinadas áreas do cérebro.
Estado clínico
A dor nociceptiva pode apresentar um ritmo “mecânico”
à medida que a dor piora ao longo do dia e à medida que a
estrutura é carregada, podendo agravar-se com o repouso,
especialmente lombalgia e artrose. Também pode haver
um ritmo “inflamatório” quando a dor piora com o repouso;
isso ocorre frequentemente durante a noite, especialmente
em metástases espinhais.
A dor neuropática pode aparecer de forma espontânea
e contínua, geralmente descrita como “ardente, pungente
ou mal definida”, ou então paroxísticamente,
Machine Translated by Google
descrita como “em choque, picada, penetrante ou aguda”, e
ambas as formas podem ocorrer concomitantemente. A dor
também pode ser causada e chamada de intensa, ou mesmo
insuportável, quando algo que não deveria causar dor toca
suavemente a pele (por exemplo, quando uma camisa toca o
tronco de alguém em indivíduos com neuralgia intercostal pós-
herpética).
Existem medidas diretas para caracterizar a natureza da dor
quanto ao impacto sensitivo, afetivo, cognitivo e comportamental.
Várias escalas podem ser utilizadas: • as escalas visuais
analógicas (EVA), utilizadas para analisar a intensidade da dor; •
o questionário de dor
McGill, utilizado para analisar as propriedades da dor; • a escala
de dor neuropática, aplicada
para determinar as diferentes qualidades de dor associadas às
síndromes dolorosas neuropáticas.
Medidas indiretas também podem ser utilizadas para estimar
o impacto da dor na qualidade de vida. Essas medidas são
utilizadas em questionários para avaliar deficiências funcionais,
perdas sociais, distúrbios de comportamento, bem como distúrbios
do sono.
Reavaliações em intervalos regulares são altamente valiosas
id para monitorar e registrar os efeitos do tratamento.
Exame físico
O exame físico permite determinar a presença de lesão
nervosa e diferenciá-la de outros mecanismos de dor crônica,
como gatilhos musculares esqueléticos, inflamatórios, miofasciais
ou psicogênicos.5
O exame neurológico é fundamental e pode determinar a
topografia da lesão através de sinais positivos e negativos (central:
encefálico ou medular; periférico: radicular, plexular, tronco, mono
ou polineuropático), grau de acometimento (total ou parcial) e
tipos de lesões acometidas. fibras nervosas (sensíveis:
mielinizadas ou amielinizadas, motoras e neurovegetativas).
O teste sensorial pode revelar:
• Hiperalgesia: reação exacerbada e desproporcional a estímulos
geralmente dolorosos (investigada com agulha).
• Alodinia: sensação dolorosa ou desagradável
Braz Oral Res., (São Paulo) 2012;26(Spec Iss 1):115-9 117
Toco PRNAG, Dalben GS
causada por estímulos térmicos ou mecânicos geralmente
indolores (investigados com algodão e tubos de ensaio
contendo água fria ou quente).
• Hiperpatia: reação exacerbada a estímulos dolorosos intensos
ou repetidos aplicados em regiões hipoestéticas.4
Existem diversas ferramentas disponíveis atualmente para
auxiliar no diagnóstico da dor neuropática, como o questionário
DN4 (dor neuropática 4) elaborado por Bou-hassira et al. em
20046 e validado para o português brasileiro em 2008.7 Este
questionário é composto por duas seções. A primeira é uma
entrevista composta por sete aspectos, sendo que os três
primeiros referem-se às características da dor e os quatro
aspectos seguintes estão relacionados aos sintomas sentidos na
área dolorosa. A segunda seção está relacionada ao exame
físico, que avalia a sensibilidade tátil à dor no local da dor, bem
como a presença de alodinia. O examinador atribui um ponto para
cada item analisado se a resposta for sim, e zero se a resposta
for não. Quando a soma dos resultados parciais for igual ou
superior a quatro, o paciente é considerado com dor neuropática.
A sensibilidade do DN4 é de 82,9% e a especificidade é de
89,9%6 (Figura 1).
Um exame muscular e esquelético detalhado é
fundamental avaliar o estado articular, edema, sinais flogísticos,
limitação de ângulos de movimento, postura antálgica, etc. Os
pontos-gatilho também devem ser avaliados rotineiramente,
devido à alta prevalência da síndrome dolorosa miofascial na dor
crônica de qualquer etiologia.
Exames auxiliares
Não existem exames auxiliares específicos para dor em geral
ou para dor neuropática especificamente.
Os exames são importantes para auxiliar no diagnóstico da
patologia de base causadora da lesão neural, como a glicemia na
polineuropatia diabética, ou então os exames de imagem nas
radiculopatias compressivas cervicais ou lombares.
A avaliação funcional do sistema nervoso periférico é
realizada por eletromiografia e análise da taxa de condução. Essa
técnica fornece informações sobre o estado funcional das fibras
nervosas mielinizadas espessas, mas não permite a avaliação de
fibras mielinizadas finas e amielínicas.
Machine Translated by Google

Mecanismos e manejo clínico da dor

Figura 1 - Questionário DN4

(dor neuropática 4). ENTREVISTA COM PACIENTE

Pergunta 1: A sua dor apresenta uma ou mais das seguintes características?

1. Queima
2. Resfriado doloroso

3. Choque elétrico
Pergunta 2: A dor está associada a um ou mais dos seguintes sintomas na
mesma área?
4. Formigamento

5. Alfinetes e agulhas
6. Dormência
7. Coceira

EXAME DO PACIENTE
Questão 3: A dor está localizada em uma área onde o exame físico pode
revelar uma ou mais das seguintes características?
8. Toque hipoestesia
9. Hipoestesia por picada
Pergunta 4: Na área dolorida, a dor pode ser causada ou aumentada por:
10. Escovação

Estes podem ser visualizados em biópsias de
nervosismo.
Testes quantitativos de sensibilidade térmica são utilizados
para diferenciar variações mínimas de estímulos térmicos
(avaliação de fibras finas). Estes exigem adesão do paciente e
o uso de técnicas e máquinas sofisticadas, e estão restritos a
aplicações em pesquisa.
A ressonância magnética funcional permite a observação
de alterações no tronco encefálico, tálamo, córtex sensorial,
giro cingulado e ínsula, além de auxiliar no diagnóstico de dores
de origem central. Este método poderá estar disponível num
futuro próximo para a prática clínica diária.
da dor aguda pode impedir a progressão para um estado de
dor crónica. O tratamento do paciente com dor envolve
inicialmente o tratamento da patologia de base e a remoção do
fator causal, caso esta ainda persista ou seja possível.
A seleção da terapia medicamentosa mais adequada
depende da eficácia demonstrada em estudos clínicos, da
tolerabilidade, do perfil do paciente e dos potenciais efeitos
adversos em populações específicas (por exemplo, idosos),
bem como de possíveis interações medicamentosas, no
tratamento de doenças de base no caso de pacientes em
politerapia. É importante adotar um esquema posológico simples
para permitir melhor adesão.8

A pedra angular do tratamento é o diagnóstico, que muitas
vezes requer avaliação por vários especialistas devido à
complexidade envolvida.
Tratamento
A terapia farmacológica é a primeira linha no tratamento da
dor, mas não é a única opção disponível. Evidências sugerem
que o tratamento precoce e agressivo
Terapia medicamentosa para dor
Medicamentos para dor nociceptiva e neuropática com
eficácia demonstrada por estudos randomizados e controlados
possuem diferentes mecanismos de ação, que permitem
associações quando necessário. Os antiinflamatórios e
analgésicos são os mais utilizados para a dor nociceptiva, e os
anticonvulsivantes e antidepressivos tricíclicos para a dor
neuropática.

118 Braz Oral Res., (São Paulo) 2012;26(Spec Iss 1):115-9

Machine Translated by Google

Toco PRNAG, Dalben GS

Terapia medicamentosa para dor nociceptiva Tabela 1 - Medicamentos indicados para tratamento da dor nos
Antiinflamatórios não esteróides (AINEs) Estados Unidos (EUA) e Europa.

O mecanismo de ação dessas drogas é a inibição da Terapia NÓS Europa

ciclooxigenase (COX, tanto COX-1 quanto COX-2), enzima que Medicamentos • Antidepressivos • Antidepressivos
catalisa a conversão do ácido araquidônico em endoperóxidos de primeira linha (tricíclicos e inibidores tricíclicos e duplos
duplos) santos
cíclicos instáveis intermediários (prostaglandinas, prostaciclinas)
• Canal de cálcio • Gabapentina
envolvidos no processo inflamatório. processo e a sensibilização ligantes (gabapentina) • Pregabalina

das unidades centrais e periféricas de dor. • Lidocaína tópica (por

exemplo, para neuralgia
pós-herpética)

Medicamentos • Tramadol (recaptação de • Opioides

Terapia medicamentosa para dor neuropática de segunda linha adrenalina e • Lamotrigina
noradrenalina)
As diretrizes sugeridas tanto pela Federação Europeia de
• Opioides
Sociedades Neurológicas como pela Sociedade Americana da
Dor sugerem o tratamento da dor neuropática de forma
Fraca eficácia • ISRS (inibidores
hierárquica. Os medicamentos qualificam-se como de primeira seletivos da
linha se a sua eficácia for demonstrada em estudos cegos, recaptação da serotonina)
• Capsaicina
randomizados e multicêntricos. Os medicamentos de segunda • Mexiletinos
linha apresentam eficácia semelhante, mas envolvem risco de • Oxcarbazepina
• Topiramato
dependência. A eficácia dos medicamentos de terceira linha é
baseada na prática clínica atual9,10 (Tabela 1).
Evidência fraca de • Antiepilépticos • Carbamazepina
eficácia e • Antidepressivos • Valproato
Conclusão preocupação com • Antagonistas do
segurança receptor NMDA
O tratamento da dor neuropática não deve limitar-se aos • Mexiletinos
analgésicos, que são apenas uma entre várias alternativas que • Capsaicina
• Canabinóides
permitem aos pacientes participar em programas de reabilitação
biopsicossocial.

Referências
1. Merskey H, Albe-Fessard DG, Bonica JJ, Carmon A, Dubner R, Kerr FWL, et al. 6. Bouhassira D, Attal N, Fermanian J, Alchaar H, Gautron M, Masquelier E, Rostaing

Termos dolorosos: uma lista com definições e notas sobre o uso. Recomendado S, Lanteri-Minet M, Collin E, Grisart J, Boureau F. Desenvolvimento e validação do

pelo Subcomitê de Taxonomia da IASP. Dor. Junho de 1979;6(3):249. Inventário de Sintomas de Dor Neuropática. Dor. abril de 2004;108(3):248-57.

2. Associação Internacional para o Estudo da Dor. Classificação da dor crônica: 7. Ferreira KACL, Teixeira MJ. Tradução e validação da versão brasileira do

descrições de síndromes de dor crônica e definições de termos de dor. Preparado questionário DN4 para identificação de dor neu-ropática. Dor é coisa séria.

pela Associação Internacional para o Estudo da Dor, Subcomitê de Taxonomia. 2008;4(1):26-9.

8. Osterberg L, Blaschke T. Adesão à medicação. N Engl J

Suplemento de Dor 1986;3:S1-226. Com. Agosto de 2005;353(5):487-97.

3. Fitzcharles MA, Shir Y. Manejo da dor crônica nas doenças reumáticas com insights 9. Dworkin RH, O'Connor AB, Backonja M, Farrar JT, Finn-erup NB, Jensen TS, et al.

para o clínico. Ther Adv Musculoskelet Dis. Agosto de 2011;3(4):179-90. Manejo farmacológico da dor neuropática: recomendações baseadas em evidências.

Dor.

4. Woolf CJ, Mannion RJ. Dor neuropática: etiologia, sintomas, mecanismos e Dezembro de 2007;132(3):237-51.

tratamento. Lanceta. 10. Attal N, Cruccu G, Haanpää M, Hansson P, Jensen TS, Nur-mikko T, et al. Diretrizes

junho de 1999;353(9168):1959-64. da EFNS sobre tratamento farmacológico da dor neuropática. Eur J Neurol.

5. Backonja MM, Galer BS. Avaliação da dor e avaliação de pacientes que apresentam Novembro de 2006;13(11):1153-69.

dor neuropática. Clínica Neurol. Novembro de 1998;16(4):775-90.

Braz Oral Res., (São Paulo) 2012;26(Spec Iss 1):115-9 119