DOR CRÔNICA: MANEJO BASEADO NOS MECANISMOS

CHRONIC PAIN: MECHANISM BASED MANAGEMENT

C AROLINA MARQUEZIN GIACOMELLO, TA SSIANE AMADO DE PAUL A ,

LUCIANA BORGE S FERREIR A , MATHIA S ANDRÉ KUNDE, PAUL A WICKERT
BA STOS, ANDRE WS TEER , GIULIA C ANELLO MACHADO 1

L AUR A FOGAÇ A PA SA 2

VERÔNIC A KUNR ATH 3

C ARLOS ALBERTO ISSA MUSSE 4

RESUMO

A dor crônica (DC) é uma experiência sensorial e emocional desagra-

dável e é definida por períodos contínuos ou persistentes de dor superior a
três meses de duração. A classificação da DC, por seu mecanismo, permite
um manejo mais adequado e eficiente. O presente trabalho objetiva revisar
esta visão e analisar aspectos concernentes à essa questão.

1 
Acadêmicos da ESMED PUCRS
2 
Acadêmico Medicina da ULBRA
3 
Acadêmica Escola de Fisioterapia da PUCRS
4 
Professor adjunto de Clínica Médica da Escola de Medicina da Pontifícia Universidade
Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) Médico Fisiatria, área de atuação dor
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KEYWORDS: Chronic pain treatment; Dysfunctional pain treatment;

Mechanism based management;

ABSTRACT

Chronic pain (CP) is a multidimensional sensation with intrinsically

unpleasant experiences. It is associated to uninterrupted or persistent
periods of pain superior to e three months. CP is classified according to
its mechanism, and this distinction is important to make the appropriate
management of the condition. The goal of this assessment is to review
such concept.

INTRODUÇÃO

Dor crônica (DC) é definida por uma sensação que persiste além do
período de cura de alguma lesão, na prática clínica mais que 3 a 6 meses.
Contudo, nem sempre está associada a uma lesão. A maioria das síndro-
mes de DC - mesmo as definidas pela persistência após uma lesão ou
inflamação aguda - são desenvolvidas por um processamento sensitivo
anormal e pela indução de neuroplasticidade das vias periféricas e centrais
da dor (1). Sua localização, caráter e periodicidade são imprecisos e ela
não tem uma função biológica, como a dor aguda. Pode ser classificada
para manejo clínico, de acordo com o seu mecanismo, em dor crônica
nociceptiva, inflamatória, neuropática ou disfuncional (2). A DC afeta
aproximadamente 100 milhões de adultos americanos, mais do que dia-
betes, doenças cardiovasculares e neoplasias. Esta alta prevalência sugere
subtratamento e mal manejo (3). No Brasil, estudo realizado “Incidência
de dor crônica na população “, pela Sociedade Brasileira para o Estudo da
Dor e IBGE (2016) concluiu que a DC afeta 37% da população (4).
A DC possui uma neurofisiologia distinta da dor aguda. Na dor aguda
(DAG), após excitação dos nociceptores (estímulos químicos e mecânicos

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de alta intensidade), ocorre transdução e transmissão para corno dorsal da

medula por múltiplas vias ascendentes, córtex somatossensorial, sistema
límbico e centros hipotalâmicos autonômicos. Estes centros especializa-
dos são responsáveis pela resposta analítica discriminativa, motivacional
afetiva e comportamental. Os sinais ascendentes são modulados por sinais
descendentes ao longo da medula espinhal e no encéfalo. A resposta
antinociceptiva (modulação inibitória) envolve múltiplos substâncias que
atenuam o “input” nociceptivo e a sensação de dor (5). Ocorrem dois
fenômenos de sensibilização na DAG, um central (excitabilidade sináptica
prolongada e aumentada) e outro periférico (ativação de nociceptores à
distância e limiar local diminuído). A sensibilização central na DAG é um
processo reversível.
A DC não é equivalente a DAG prolongada e, para fins clínicos, é uma
desordem distinta. Ocorre sensibilização neural prolongada e irreversível
após lesão/doença. Os fenômenos clínicos são: hiperalgesia (limiares dimi-
nuídos e respostas amplificadas), alodinia e hiperpatia (dor espontânea ou
prolongada pós estímulo). A atividade neural central está desconectada
do input nociceptivo, torna-se autônoma, autossustentável e progressiva.
DC é uma “dor de manutenção central”, uma disfunção encefálica que
amplifica a nocicepção periférica ou mesmo na sua ausência é expressa
subjetivamente (6). É uma expressão fenotípica específica. A classificação
da dor baseada no seu mecanismo produz intervenções mais efetivas. As
ferramentas clínicas permitem classificá-la quanto a sua etiologia, o tempo,
o local, o tipo de dor, a intensidade da dor e mecanismo. O diagnóstico
da DC é clínico (7).

OBJETIVO

Este trabalho objetiva expor a classificação da DC de acordo com

seus mecanismos, como uma forma de escolha da terapêutica baseada
em evidências clínicas disponíveis.

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MATERIAL E MÉTODOS

Este estudo constitui-se de uma revisão da literatura especializada,

realizada entre 2006 e 2018, nas bases de dados PubMed (“Chronic pain/
Chronic pain treatment”[Mesh] OR “Chronic pain/Disfunctional pain tre-
atment”[Mesh] OR “Chronic pain/Emotional fator chronic pain”[Mesh]).
Foram incluídos artigos em inglês, português e espanhol. Foram incluídos
artigos de revisão, análises sistemáticas e meta-análises.

RESULTADOS

A classificação das dores crônicas é baseada em seu mecanismo.

Dor nociceptiva(DNo) 
A DNo é o tipo mais comum de dor, decorre da ativação das vias no-
ciceptivas, que são desencadeadas por inflamação, substâncias químicas
ou eventos físicos. Geralmente é aguda, em resposta a uma situação es-
pecífica, autolimitada e bem localizada. O manejo da causa quase sempre
resolve a situação (8). As drogas utilizadas são as antinociceptivas, como
os AINES e opióides.

Dor inflamatória
A dor inflamatória é uma DNo inicial, em que a ação dos mediadores
inflamatórios sensibiliza secundariamente os receptores periféricos (au-
mento da excitabilidade, diminuição do limiar e alodinia(12), cujo conceito
envolve uma mudança no sentido da dor, da qualidade de uma sensação,
seja de que tipo for. As substâncias neurovasoativas envolvidas são subs-
tância P, peptídeo relacionado ao gene da calcitonina e citocinas. (13). As
drogas utilizadas terapeuticamente são analgésicos antinociceptivos:
AINES, paracetamol e opióides.

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Dor neuropática (DN)

A DN ocorre pela lesão ou disfunção do sistema nervoso. Há ativação
anormal das vias nociceptivas e disfunção dos processos antinociceptivos
centrais. A DN crônica acomete 1% da população e 27 % dos pacientes
que frequentam clínicas de dor, convivem com a mesma (9). A prevalência
aumenta, devido ao aumento da sobrevida de pacientes com DC associadas
como câncer, infecção por HIV, diabetes mellitus e ao envelhecimento
populacional (10). A maior causa de DN é a diabetes e a dor lombar (5).
Sua identificação nem sempre é uma tarefa simples. Não há um órgão
alvo e algumas formas de apresentação são mistas (DN e DNo). A dor
mista mais comum é a lombalgia, pela complexidade da inervação de
estruturas somáticas (articulações, músculos, periósteos). A presença
de alterações sensitivas (objetivas ou subjetivas), dor em queimação ou
ardência e alodinia, aumentam a suspeita clínica.
As diretrizes do tratamento farmacológico estão dividas em eta-
pas. As drogas da primeira linha, que aumentam a modulação inibitória
descendente são os antidepressivos tricíclicos (amitriptilina), inibidores
da recaptação de serotonina-noradrenalina (duloxetina e venlafaxina)
e drogas antihiperalgésicas, os gabapentinóides (gabapentina e prega-
balina). As drogas de 2ª linha são analgésicos mistos, antinociceptivos
e moduladores inibitórios descendentes (tramadol e tapentadol). Os
componentes da terceira e quarta linha são opióides e anticonvulsivantes
não gabapentinóides (11,17). As limitações desta diretriz são que o trata-
mento da DN deve ser individualizado, a eficácia das drogas é limitada e
a síndrome clínica de DN origina-se de diversas etiologias.

Dor disfuncional (Ddf)

Na Ddf há amplificação e distorção dos estímulos sensoriais. Na maio-
ria dos pacientes não há estímulo nocivo, inflamação ou lesão no sistema
nervoso que justifique a queixa (dor, sofrimento e incapacidade); em outros
há desproporção entre lesão e queixa. Em condições como fibromialgia,

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síndrome do intestino irritável, cistite intersticial, migranea, dor lombar

crônica e síndrome da dor regional múltipla, há uma resposta anormal
encefálica, oriunda de uma neuroplasticidade anormal geneticamente
determinada. Ocorre amplificação de sinais nociceptivos, desequilíbrio
da modulação inibitória e alteração discriminativa do processamento
sensorial. Imagens funcionais mostram um processamento (circuitos
encefálicos) distinto da DAG e Ddf. A similaridade entre Ddf e DAG é a
queixa subjetiva (dor), mas suas fisiologias e consequentes tratamentos
são distintos.
A DN, quando crônica, induz alterações neuroplásticas no SNC, pro-
duzindo alterações clínicas similares a Ddf como somação temporal (aos
estímulos repetidos), alodinia e limiares de dor reduzidos (14). Pacientes
com dor disfuncional possuem um conjunto de sintomas chamados “síndro-
me de sensibilização central”, que apontam para uma complexa alteração
do SNC não exclusivamente nociceptiva e são a chave da suspeita clínica.
(Tabela 1). Apesar das carências para um manejo baseado em evidências
na Ddf há dois tipos de intervenções. A intervenção não farmacológica
inclui exercícios aeróbicos (ganho incremental lento e baixo), suporte
psicoterápico ou terapia cognitiva e redução das desordens nociceptivas
associadas. Os tratamentos farmacológicos são aumento da atividade
de modulação inibitória (amitriptilina e duloxetina) e estabilização da
atividade neuronal com drogas anti-hiperalgésicas (pregabalina, anti-
convulsivantes). As drogas resgates para exacerbação como tratamento
complementar são tramadol e a ciclobenzaprina (16).

CONCLUSÃO

O estudo possibilitou uma análise e discussão da abordagem DC

baseada nos seus mecanismos. Com tal objetivo, fez-se uma revisão
bibliográfica de artigos científicos para embasar o conteúdo dissertado.
A dor crônica é uma questão de saúde com um elevado custo, mas sua
compressão ainda é incompleta. Sua persistência pode levar a uma redu-
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ção drástica da qualidade de vida, depressão, suicídio, insônia, redução da

função imune, alterações nos padrões alimentares, deficiência cognitiva,
respostas inadequadas ao estresse inadaptado e outros efeitos deletérios
de longo prazo. A classificação da dor por seus mecanismos (Dag, DC,
Dno, DN ou Ddf) permite o uso racional das drogas, baseado na sua ação
antinociceptiva e neuromoduladora.

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Tabela 1. Sintomas sensibilização central

Sono não restaurador Dificuldade concentração

Músculos tensos e doloridos Secura, coceira e rash

Ataques de pânico Piora com Estresse

Bruxismo Depressão/melancolia

Diarreia e prisão de ventre Dor na mandíbula

Sensível a luz forte Odores/aromas causam náuseas

Fatigabilidade Urinar com frequência

Dor em todo o corpo Pernas incômodas e inquietas

Dores de cabeça Dificuldade de memória

Desconforto / ardência ao urinar Dor pélvica

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