TRATAMENTO

MULTIMODAL
DA DOR CRÔNICA
 A International Association for Study of Pain (IASP) define
DOR como “uma experiência emocional e sensorial
desagradável associada a dano tecidual real ou potencial,
ou descrita em termos de tal dano”.
O Paciente com dor
 Todos os pacientes devem ser examinados e questionados
quanto à presença de dor, a cada consulta.
 A avaliação da dor deve incluir intensidade, características
físicas, ritmo e fatores desencadeantes, bem como fatores
de alívio.
O Paciente com dor
 A intensidade da dor deve ser quantificada e o tipo de dor
caracterizado sempre que possível.
 É necessário esclarecer a intensidade, a localização,
abrangência, fatores de piora e de alívio quando presentes,
resposta aos tratamentos vigente e anteriores, impacto no
desempenho de atividades cotidianas e efeito negativo no
sono e movimentação.
O Paciente com dor e depressão
 A prevalência de depressão no grupo de pacientes com dor,
na atenção primária, atinge uma média de 27% e pode
chegar a 56,8% se considerada a prevalência ao longo da
vida.
 A associação entre esses dois quadros também se reflete no
prognóstico.
O Paciente com depressão e dor
 Em pacientes deprimidos que apresentam dor no início de
seu quadro, observou-se que maior intensidade da dor está
associada a piores desfechos, incluindo: depressão mais
grave, maior limitação funcional relacionada à dor, maior
desemprego, pior autopercepção de saúde, aumento do uso
de opioides e consultas ambulatoriais.
O Paciente com depressão e dor
 Levando em conta as limitações descritas, Fuentes e
colaboradores (2019) encontraram uma prevalência
de sintomas dolorosos em pacientes deprimidos que varia
entre 15% e 100%. Em pacientes deprimidos da atenção
primária, as dores mais frequentemente relatadas
seriam cefaleia, dor abdominal, artralgia e dor torácica.
O Paciente com depressão e dor
 Um estudo de coorte de 10 anos de acompanhamento
descobriu que pacientes deprimidos estavam em maior
risco de dor lombar, dor no ombro e pescoço e sintomas
musculoesqueléticos.
O Paciente com depressão e dor
 Mais de 50% dos indivíduos com fibromialgia, dor na ATM
e dor nas costas apresentam ou apresentaram sintomas
depressivos ou de transtorno do humor nos últimos 12
meses.
 A prevalência de transtorno depressivo maior entre os
diversos grupos de pacientes com dor crônica varia entre 2
a 61%.
O Paciente com depressão e dor
 Fibromialgia, dor abdominal e lombalgia têm sido
associadas com alterações em regiões cerebrais
responsáveis pelo processamento de estímulo doloroso nos
exames de neuroimagem funcional.
Processamento da dor
 Garcia-Larrea e Peyron propuseram uma teoria / modelo de
matriz da dor composta por 3 camadas ou níveis de
atividades neurais intimamente conectadas.
Processamento da dor
 Nessa teoria, o primeiro nível refere-se a ativação
nociceptiva do trato espinotalamico. Envolve neurônios
que passam pelo corno posterior da medula cujas projeções
axonais terminam no tálamo posterior.
Trato espinotalamico anterior: estímulos
toque leve e pressão.
Trato espinotalamico lateral: sensações
de dor e temperatura.
Processamento da dor
 Esse estímulo nociceptivo é então encaminhado para
processamento no córtex / giro cingulado anterior (GCA),
insula, córtex pré-frontal (CPF) e córtex parietal posterior
(CPP) onde ele será conscientemente percebido e sujeito
portanto, a modulação atencional e cognitiva e
transformado em respostas somáticas/vegetativas.
Processamento da dor
 Ou seja, a percepção e a modulação da dor são reavaliadas,
reinterpretadas, ressignificadas sob um contexto emocional
e psicológico individual que formarão a memória daquela
dor.
Processamento da dor
 Finalmente, o terceiro nível de processamento da dor inclui
estruturas como o córtex orbitofrontal, a porção perigenual
do córtex cingulado anterior (CCA) e a região anterolateral
do córtex pré-frontal (CPF).
Processamento da dor
 Tanto o segundo quanto o terceiro níveis de processamento
interagem com tratos descendentes da medula,
promovendo seja uma modulação inibitória seja uma
modulação facilitadora daquele estímulo nociceptivo.
Os medicamentos antidepressivos
 O uso dos antidepressivos, particularmente os tricíclicos,
no tratamento da dor crônica, mesmo em pacientes não
deprimidos, é conhecido desde a década de 1960. Estes
foram avaliados com resultados positivos em cefaleia, dor
facial, neuropatias periféricas, dentre muitos outros.
 A eficácia dessas drogas tanto na depressão quanto na dor
levantou a questão sobre a natureza dessa relação.
Achados neurobiológicos
 Os primeiros achados neurobiológicos sobre a relação entre
dor e humor foram vistos por meio do efeito analgésico
dos antidepressivos tricíclicos, que independe de seu efeito
sobre os sintomas depressivos.
 Os ISRS não tiveram o mesmo nível de eficácia dos
tricíclicos.
 Hipotálamo
CRH

Adeno-hipófise
ACTH

Orgão-alvo
(adrenal)
Achados neurobiológicos
 Estudos de manipulação farmacológica com ratos sugerem
que o CRH seja necessário para a liberação de
noradrenalina em resposta ao estresse em várias regiões
cerebrais, incluindo o locus ceruleus, o hipocampo, a
amigdala e o hipotálamo.
 Há envolvimento do sistema serotoninérgico, uma vez que
a liberação de CRH pelo hipotalamo é regulada pela
serotonina.
Achados neurobiológicos
 Com o desenvolvimento de modelos animais de estresse
crônico, especialmente no que diz respeito ao eixo
hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA), várias alterações na
regulação endócrina foram compreendidas e descritas, as
quais têm notáveis​coincidências com os achados de
alterações neuroendócrinas em estudos de depressão
humana, por exemplo: concentrações basais elevadas de
glicocorticóides, ritmo circadiano alterado de liberação de
adrenocorticotropina, supressão lenta da resposta ao
estresse e hipertrofia adrenal.
Achados neurobiológicos
 Alterações desadaptativas no eixo hipotalâmico-
hipofisário-adrenal (HHA) impedem a regulação das
citocinas, levando ao aumento do TNF, que é normalmente
encontrado no hipocampo, mas que nesses casos tem sua
concentração aumentada.
Achados neurobiológicos
 O aumento desta citocina tem impacto na transmissão
noradrenérgica, diminuindo-a por diferentes vias, por um
lado, inibe a liberação de norepinefrina, mas também ativa
os receptores pré-sinápticos de norepinefrina, que
aumentam sua expressão e sensibilidade à exposição
prolongada ao estresse e à dor, retardando a liberação de
norepinefrina.
Achados neurobiológicos
 Em condições normais, a liberação de norepinefrina exerce
um feedback negativo sobre o TNFI, de modo que a
situação descrita anteriormente favorece um alto nível de
TNFI no hipocampo.
Achados neurobiológicos
 O aumento do TNFI tem sido associado, por exemplo, ao
desenvolvimento de hiperalgesia, bem como ao
comportamento depressivo após microinfusões no
hipocampo em modelos animais. O aumento de citocinas
também afeta negativamente a neurogênese.
Achados neurobiológicos
 As citocinas ativam o sistema imunológico, incluindo
macrófagos que liberam ainda mais citocinas, o que resulta
em uma alteração da relação neurônio-glia, que em
condições normais é sustentada por uma relação
bidirecional onde a glia modula neurotransmissores,
citocinas e fatores neurotróficos e, por sua vez, o neurônio
responde com sinais neurotróficos. Quando esta relação é
alterada, termina em atrofia e morte neuronal. O fenômeno
acima também é compartilhado com a depressão.
Achados neurobiológicos
 A exposição prolongada ao estresse e à dor aumenta a
expressão e a sensibilidade dos receptores I2 e a expressão
do transportador de norepinefrina nos neurônios do locus
ceruleus (LC). Um estudo em modelo animal mostrou que
essas alterações se correlacionam temporalmente com o
aparecimento de sintomas ansiosos e depressivos.
Antidepressivos tricíclicos –
amitriptilina
 É uma amina terciária, metabolizada por via hepática em
nortriptilina e excretada via rins;
 Para tratamento da dor – de 10 a 150 mg/dia

 Inibição de recaptação de noradrenalina e serotonina;

 Bloqueio alfa1-adrenérgico

 Ação anticolinérgica e antihistamínica

Antidepressivos tricíclicos –
nortriptilina
 É uma amina secundária, metabolizada por via hepática e
excretada por via renal;
 Para tratamento da dor – de 10 a 150 mg/dia

 Bloqueio predominante da recaptação de noradrenalina nos

neurônios pré-sinápticos (down regulation) aumentando a
disponibilidade da noradrenalina na fenda sináptica
 Perfil cardiovascular mais seguro (anticolinérgicos)

 Pouca afinidade α1, H1 e 5HT2

Duloxetina – Abretia 30 e 60 mg
 Meia-vida de 10 a 15 horas;

 Metabolizada pelo fígado e excretada pelos rins;

 Inibidor da CYP2D6;

 Síndrome de abstinência;

 Dose para tratamento do TDM 60-120 mg/dia.

 Inibidor duplo da recaptação de serotonina e noradrenalina

indicada no tratamento da TDM em especial nos quadros que
estejam associados a dor e a incontinência urinária de estresse;
 Inibição mais potente que a da venlafaxina.
Tratamento da dor crônica e
depressão / ansiedade
 Em muitos casos a monoterapia não é suficiente para o
controle da dor. Assim, a combinação de medicamentos
com farmacocinética e farmacodinâmica sinérgicas pode
otimizar a analgesia e beneficiar a qualidade de vida dos
doentes. Este é o princípio do tratamento multimodal,
abordar múltiplos mecanismos da dor parar melhorar a
analgesia e os sintomas depressivos e/ou ansiosos.
Pregabalina – Prefiss 75 e 150 mg
 Processo de sensibilização irreversível do SNC.

 Despolarização pré-sináptica e ativação dos canais de Ca

sensíveis à voltagem – glutamato, aspartato, substância P,
etc.
 Promove bloqueio dos canais Ca com gabapentina e
pregabalina inibe a liberação de neurotransmissores ou no
corno dorsal, ou no talamo, ou córtex.