FARMACOTERAPIA E FISIOPATOLOGIA

DA DOR E INFLAMAÇÃO
POR EGLE LEONARDI. POSTADO EM VAREJO FARMACÊUTICO -  15347

Voltar

A dor é conceituada pela Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) como uma
experiência sensorial, emocional e subjetiva, que está ligada a um dano real ou potencial.
Seu conhecimento teórico e prático aprofundado se faz necessário, pelo fato de a dor
constituir um dos principais sintomas de uma desordem orgânica, sendo assim, uma
queixa muito frequente de pacientes que buscam assistência e cuidado no ambiente de
saúde.

Já a inflamação pode ser definida como uma reação circulatória induzida por uma injúria
aos tecidos, com o consequente extravasamento de fluidos, células e moléculas, para o
espaço extravascular. Ela é caracterizada pela vasodilatação, com consequente aumento
do fluxo sanguíneo, acarretando aumento da permeabilidade vascular e saída de células e
moléculas dos vasos para os tecidos e migração de leucócitos, onde ocorreu a injúria.

“Destaca-se que o processo inflamatório apresenta cinco sinais cardinais importantes, sao
eles: edema, calor, rubor, dor e perda de função. A agressão tecidual é o agente
desencadeador da resposta inflamatória, podendo ser de origem biológica (induzida por
microrganismos), física ou química”, ressalta o professor de Farmacoterapia e
Fisiopatologia da Dor e Inflamação do ICTQ – Instituto de Pesquisa e Pós-Graduação para
o Mercado Farmacêutico, Matheus Tavares.

Conhecimento usado na prática clínica

A dor e a inflamação estão presentes em grande parte dos atendimentos farmacêuticos na
atualidade. Muitas vezes, estas condições clínicas estão associadas a problemas de
saúde autolimitados, e são motivos de automedicação com analgésicos e anti-
inflamatórios.

Em outras situações, esses medicamentos são empregados por meio da prescrição

farmacêutica, cuja atividade foi incluida no rol de atribuições clínicas relativas ao cuidado
à saúde e regulada pela Resolução/ CFF 586/2013, que a define em seu artigo 3º como
sendo o ato pelo qual o farmacêutico seleciona e documenta terapias farmacológicas e não
farmacológicas, e outras intervenções relativas ao cuidado à saúde do paciente, visando à
promoção, proteção e recuperação da saúde, e à prevenção de doenças e de outros
problemas de saúde.

De acordo com Tavares, a avaliação e o acompanhamento da farmacoterapia da dor e da

inflamação requerem conhecimentos multidisciplinares de anatomia, fisiologia,
fisiopatologia, semiologia e farmacologia desses processos. Munido de tais
conhecimentos, o farmacêutico pode oferecer uma concreta contribuição à saúde dos
pacientes nessas condições, avaliando e monitorando a farmacoterapia de maneira
efetiva.

Fatores críticos

“Estudos recentes apontam a dor crônica como um dos fatores críticos na determinação
de patologias como depressão e ansiedade, e sua coexistência tende a agravar ainda mais
tais transtornos. Nos últimos anos, os estudos encontraram consideráveis sobreposições
entre a dor e as alterações de neuroplasticidade, que resultaram em alterações
neurobiológicas”, menciona Tavares.

Estudos epidemiológicos relatam que a dor crônica constitui um grande problema de

saúde pública, nos Estados Unidos e na Europa, onde aproximadamente um quinto da
população em geral é afetado. Além disso, como um dos transtornos mentais mais
comuns e incapacitantes, a depressão tem sido relatada como o terceiro maior
contribuinte para o ônus global. Alguns estudos clínicos revelaram que a dor crônica, como
estado de estresse, frequentemente induz à depressão e que até 85% dos pacientes com
dor crônica são afetados por depressão grave e, os que apresentam tal sobreposição,
evoluem pior do ponto de vista prognóstico.

“Até o presente momento, não temos bem caraterizado os mecanismos fisiopatológicos

correspondentes (dor e depressão), nem a sua correlação mútua, o que representa um
enorme desafio para o tratamento da dor acompanhada por depressão e outros distúrbios
psíquicos”, relata o professor.

Em particular, as vias sensoriais envolvidas na dor compartilham as mesmas regiões

cerebrais envolvidas no controle do humor, incluindo o córtex insular, córtex pré-frontal,
cíngulo anterior, tálamo, hipocampo e amígdala, que formam uma base estrutural
histológica para a coexistência de dor e depressão. Além disso, os volumes do córtex pré-
frontal (CPF) e do hipocampo têm sido relatados em muitos estudos como
significativamente menores em pacientes deprimidos e estão intimamente relacionados à
gravidade da depressão.

Sendo assim, Tavares conclui que o estudo contínuo das bases fisiopatológicas da dor
constitui um constante desafio e pode contribuir de forma direta para o melhor
entendimento das alterações neuropsíquicas observadas no contexto da dor, bem como
favorecer a descoberta de novas abordagens terapêuticas.

Classificação da dor

Dor Nociceptiva - Compreende dor somática (que se origina da pele, dos ossos, das
articulações, dos músculos ou do tecido conectivo) e visceral (que surge de orgãos
internos, como intestino e outras vísceras). Tem como característica ocorrer diretamente
por estimulação de terminações nervosas livres (nociceptores), encontradas em estruturas
somáticas e viscerais, por estímulos de origem mecânica, térmica ou química.

“A liberação de substâncias, como bradicinina, prostaglandinas, histamina, interleucinas,

fator de necrose tumoral alfa, serotonina e substância P pode ativar os nociceptores. Essa
ativação desencadeia potenciais de ação que se propagam do local do estímulo nocivo até
a medula dorsal, ascendendo até o tálamo e, através das radiações talâmicas, chega a
estruturas centrais (cortex sensorial), em que o processamento da dor continua”, explica o
professor. 

Dor Neuropática - Resulta de alguma lesão ou de alteração funcional nervosa em nível

central - Sistema Nervoso Central (SNC) ou Sistema Nervoso Periférico (SNP) -,
apresentando como característica o curso crônico, de difícil tratamento, marcada pela
presença de hiperalgesia (respostas dolorosas exageradas a estímulos normalmente
nocivos) e alonidia (repostas dolorosas a estímulos geralmente não nocivos).

Dor Aguda - Apresenta como característica o início súbito, estando relacionada a injúrias
de origem traumáticas, infecciosas ou inflamatórias. Quanto à sua duração, ela tende a
desaparecer com a intervenção na causa – resposta à terapia medicamentosa, cura da
lesão ou ainda a imobilização. “A dor aguda pode levar a manifestações como aumento da
pressão arterial, crise de ansiedade, alteração da frequência cardíaca, taquipnéia (elevação
da frequência respiratória) e agitação psicomotora. Geralmente é relatado pelo paciente
ser de intensidade forte, impactando diretamente nas atividades laborais e sociais”, explica
Tavares.

Dor crônica - É marcada por estímulos nociceptivos repetidos que determinam uma
variedade de modificações no SNC. Enquanto dor aguda é marcada por alterações que
cursam com resposta do sistema nervoso autônomo simpático, com taquicardia,
hipertensão e midríase, a dor crônica permite uma adaptação a esta condição. Apresenta-
se mal delimitada no tempo e no espaço, tem carater persistente e recorrente. A despeito
da ausência de respostas neurovegetativas associadas, observa-se respostas emocionais
e afetivas (ansiedade e depressão) frequentes.

Protocolo de atendimento

Importante salientar que a prescrição da farmacoterapia pelo farmacêutico deve estar

apoiada nas Resoluções 585 e 586, do Conselho Federal de Farmácia (CFF), de 29 de
agosto de 2013, se limitando ao uso dos medicamentos constantes na Lista de
Medicamentos Isentos de Prescrição (LMIP), instituída na Instrução Normativa – I.N. 11,
de 29 de setembro de 2016, bem como nas apresentações disponíveis em território
nacional.
O algoritmo para tratamento da dor aguda pode ser usado com o objeto norteador da
conduta, possibilitando o melhor entendimento da intensidade e dos diferentes níveis de
dor, bem como seus respectivos tratamentos.

Por meio dele, o farmacêutico deve fazer o acompanhamento da dor do paciente e realizar
a prescrição de MIPs, quando necessário. Além disso, pode realizar o encaminhamento do
paciente fora de condições autolimitadas, cujo diagnóstico e prescrição médica de
medicamentos (não MIPs) são necessários.

Destaca-se ainda que, além do exposto, o farmacêutico, em suas atribuições, apresenta

um papel fundamental no acompanhamento farmaterapêutico de pacientes em utilização
de fármacos analgésicos opioides, uma vez que tal terapia poderá acarretar múltiplos
efeitos adversos importantes, como náuseas, vômito, constipação, retenção urinária,
prurido, sedação profunda e até mesmo depressão respiratória.   

Algoritmo para o tratamento da dor aguda. Fonte: Manual de farmacoterapia, 9ª ed.,

Barbara G. Wells

Obs.: Utilizada escala numérica de avaliação da dor

A Escala Numérica consiste numa régua dividida em onze partes iguais, numeradas
sucessivamente de 0 a 10. Pretende-se que o doente faça a equivalência entre a
intensidade da sua dor e uma classificação numérica, sendo que 0 corresponde à
classificação “Sem Dor” e 10 à classificação “Dor Máxima” (dor de intensidade máxima
imaginável).  (https://www.dor.com.pt/node/549).

Desafio de Caso 1

J.D., um adolescente de 15 anos, sofreu graves queimaduras ao tentar escapar de um

incêndio em um prédio. As queimaduras extensas, de primeiro e segundo graus,
estenderam-se por grande parte do corpo, incluindo uma queimadura local de terceiro grau
no antebraço direito. J.D. chegou ao setor de emergência com dor intensa e foi tratado
com morfina intravenosa em doses crescentes até relatar o desaparecimento da dor. Essa
dose de morfina foi, então, mantida.

No dia seguinte, o paciente foi submetido a um debridamento cirúrgico das feridas

causadas pela queimadura. Durante a operação, o anestesista administrou uma infusão
intravenosa contínua de remifentanila e adicionou uma dose intravenosa em bolo de
morfina, próximo ao término do procedimento. No final da cirurgia e nos quatro dias
seguintes, J.D. recebeu morfina intravenosa por meio de um dispositivo de analgesia
controlado pelo paciente.

À medida que as queimaduras foram cicatrizando, a dose de morfina foi reduzida de modo
gradual e, por fim, substituída por um comprimido oral contendo a associação de
codeína/paracetamol. Três meses depois, J.D. queixou-se de acentuada perda da
sensação ao toque na área do enxerto cutâneo. Descreveu também uma sensação de
formigamento persistente nessa área, com surtos ocasionais de dor aguda em facada.
Após encaminhamento a uma clínica especializada em dor, J.D. recebeu gabapentina oral,
que reduziu parcialmente os sintomas. Entretanto, retornou à clínica dois meses depois,
ainda com dor intensa.

“Naquela ocasião, acrescentou-se amitriptilina à gabapentina, e o alívio da dor foi ainda

maior. Três anos depois, a dor remanescente de J.D. desapareceu, e ele não necessitou
mais dos medicamentos. A falta de sensibilidade no antebraço, no entanto, persistiu”,
contou Tavares.

Questionamentos do caso - Que mecanismos produziram e mantiveram a dor de J.D., que

durou desde sua exposição ao incêndio até o tratamento inicial?

A sensação inicial de dor foi mediada pelo calor por meio da ativação de neurônios
periféricos de alto limiar termossensíveis que expressam nociceptores (receptores de dor).
Tal estímulo nocivo (queimadura) levou à formação de mediadores inflamatórios como
bradicinina, prostaglandina E2/I2 e outros agentes pró-inflamatórios, que contribuíram para
a manutenção e amplificação da resposta inflamatória. 

Importante o farmacêutico tentar avaliar os mecanismos que poderiam produzir dor

espontânea na região da queimadura de terceiro grau no intervalo de meses a anos após a
cicatrização do enxerto cutâneo, bem como o fundamento lógico para o uso da
gabapentina no tratamento da dor crônica de J.D.

A lesão nervosa de J.D. culmina em alterações de sinais no neurônio responsável pela

captação de dor e altera a fisiologia do sistema nociceptivo (responsável pela captação do
estímulo doloroso). Alterações na expressão de genes, induzidas por esse processo,
resultam no aumento da sensibilidade e atividades das fibras de dor e, por conseguinte, na
percepção continuada da lesão, que é característica da dor neuropática.

A percepção desse processo, por parte do farmacêutico, é de suma importância, uma vez
que diversos pacientes acometidos por essa complicação tardia se automedicam com
MIPs, analgésicos (dipirona e paracetamol) e AINEs (Ibuprofeno e naproxeno). Assim, não
conseguem obter êxito em sua terapia, se expondo a efeitos adversos e complicações
associadas à terapia com AINEs (gastrite, úlceras gastroduodenais, distúrbios renais e
complicações cardiovasculares).

Destaca-se que cabe ao profissional farmacêutico - no exercício de suas atribuições

clínicas e munido de conhecimentos semiológicos, fisiopatológicos e farmacológicos -
encaminhar o seu paciente ao serviço médico para tratamento da dor neuropática com
medicamentos anticonvulsivantes (ex. citado no caso de J.D., a gabapentina) e
antidepressivos (amitriptilina, duloxetina etc.).

Apesar de o caso reportar um episódio de dor neuropática pós-queimadura de terceiro

grau, é necessário o estudo de diversos tipos de dor neuropática, bastante incidentes na
população, como neuropatia diabética dolorosa, neuralgia pós-herpética, fibromialgia, entre
outros.

“Por que a morfina teve sua dose reduzida gradualmente e foi substituída por um
comprimido com associação de codeína e paracetamol?”, indagou o professor, que lança
esse desafio para os profissionais farmacêuticos afetos da atuação clínica.

Ele mesmo explica que o uso de analgésicos opioides está frequentemente associado ao
desenvolvimento de tolerância, em que o uso repetido de uma dose constante do fármaco
resulta em diminuição do efeito terapêutico, requerendo aumento da dose ou frequência
para manutenção da analgesia.

Também pode ocorrer dependência física, de modo que a interrupção abrupta do

tratamento resulta no desenvolvimento de uma síndrome de abstinência característica. A
adição, em que a dependência física é acompanhada de uso abusivo de substância ou de
comportamento de busca da substância, constitui um efeito adverso potencial da
administração de opioides.

Uma questão complexa no controle da dor, bem como um assunto de considerável

controvérsia, é confrontar o risco de adição de opioides com o tratamento insuficiente da
dor. Várias estratégias estão sendo investigadas para reduzir o potencial de uso abusivo,
dentre eles o uso de profármacos, que são lentamente metabolizados ao agonista opioide
ativo. No caso de J.D., a morfina intravenosa foi desmamada (reduzida gradualmente) e
substituída por uma associação de analgésicos orais (codeína e paracetamol) para evitar o
início dos sintomas de abstinência de opioides.

Curiosidade: famosos internacionais que foram vítimas de opioides

Prince - Cantor e compositor - Um dos reis do pop mundial, Prince foi encontrado morto
em sua mansão em Minneapolis, estado de Minnesota, em 2016. A causa foi overdose
de Fentanil, um analgésico opioide potente de efeito narcótico.
Elvis Presley – Cantor - A causa oficial da morte de Elvis foi arritmia cardíaca, mas o
exame toxicológico comprovou a existência de 14 outras substâncias prescritas em seu
corpo, incluindo morfina, barbitúricos, codeína e diazepam. 

Anna Nicole Smith - Modelo e estrela de reality show - A polêmica ex-Playboy foi
encontrada morta em um quarto de hotel na Flórida, em 2007. A causa foi uma mistura
explosiva de remédios para dormir e metadona (opioide).

Philip Seymour Hoffman – Ator - Ele estava em filmagem de Jogos Vorazes e foi
encontrado morto em seu apartamento em Manhattan, em 2014, devido a um coquetel
letal de drogas legais e ilegais, que incluía heroína, cocaína, anfetaminas e tranquilizantes.

Desafio de Caso 2

A jovem, F.M.S., de 16 anos, foi recebida em consultório devido a cólicas menstruais. Sua
menarca ocorreu aos 13 anos. Sua menstruação dura quatro a cinco dias, e ela tem ciclos
de 28 dias.

Durante os primeiros dois a três dias de sua menstruação, ela afirma ter cólicas muito
fortes. As cólicas têm ocorrido desde a menarca e parecem ter piorado no último ano. Elas
são tão fortes, às vezes, que F.M.S. perde suas atividades de rotina.

Ela toma, por conta própria, parecetamol para cólica menstrual, sem alívio adequado. A
jovem não tem nenhuma história clínica significativa de cirurgia prévia, uso de DIU, não
toma medicamentos regularmente e não é sexualmente ativa. O problema foi avaliado
como dismenorreia primária e foi prescrito Ibuprofeno pelo farmacêutico para o manejo
dessa condição, o que resultou em controle das dores reportadas pela paciente. 

Informações quanto à farmacoterapia da dismenorreia primária: para o tratamento

farmacológico da dismenorreia, os principais medicamentos isentos de prescrição são os
AINEs (Ibuprofeno, naproxeno e cetoprofeno), paracetamol e antiespasmódico
(butilbrometo de escopolamina).

“No caso em questão, podemos observar a atuação do farmacêutico, desde a identificação

até o tratamento farmacológico, de um problema de saúde autolimitado – dismenorreia
primária, por meio da prescrição farmacêutica de um MIP”, explica o professor Tavares.

Em tempo, de acordo com a Resolução 585, de 29 de agosto de 2013, a prescrição

farmacêutica é ato pelo qual o farmacêutico seleciona e documenta terapias
farmacológicas e não farmacológicas, e outras intervenções relativas ao cuidado à saúde
do paciente, visando à promoção, proteção e recuperação da saúde e à prevenção de
doenças e de outros problemas de saúde.

Já o problema de saúde autolimitado é a enfermidade aguda de baixa gravidade, de breve

período de latência, que desencadeia uma reação orgânica a qual tende a cursar sem dano
para o paciente e que pode ser tratada de forma eficaz e segura com medicamentos e
outros produtos com finalidade terapêutica, cuja dispensação não exija prescrição médica,
incluindo medicamentos industrializados e preparações magistrais - alopáticos ou
dinamizados -, plantas medicinais, drogas vegetais ou com medidas não farmacológicas.

Modelos de documentação
PRONTUÁRIO: a documentação do processo de cuidado deve ser feita em prontuário
próprio para cada paciente, organizado de forma a manter o registro dos atendimentos e,
portanto, a história farmacoterapêutica e clínica do paciente. Uma das formas mais
comuns de registro, adotada por diferentes profissionais da saúde, é o modelo SOAP (do
inglês subjective, objective, assessment, plan), que organiza as informações em dados
subjetivos (S), objetivos (O), avaliação (A) e plano (P). O CFF (Conselho Federal de
Farmácia) apresenta um modelo que permite a organização das informações dos
pacientes e o registro de evolução.

Clique aqui e acesse o modelo de PRONTUÁRIO (Com indicações de preenchimento)

RECEITA: durante a prestação de serviços farmacêuticos, o profissional utiliza um

raciocínio que culmina com a seleção da(s) melhor(es) conduta(s) que será(ão)
documentada(s) por meio da receita e entregue ao paciente. Ela deve ser redigida em
português, por extenso, de modo legível, observando-se a nomenclatura e o sistema de
pesos e medidas oficiais, sem emendas ou rasuras, incluindo os componentes previstos
no artigo 9º da Resolução 586, de 29 de agosto de 2013.

Clique aqui e acesse o modelo de RECEITA (Com indicações de preenchimento)

ENCAMINHAMENTO: quando o farmacêutico decide como conduta encaminhar o paciente

a outro profissional da saúde, ele precisa garantir que tanto o usuário quanto o profissional
compreendam o motivo da recomendação feita por ele. Entende-se que com esse
procedimento o outro profissional compreende o raciocínio clínico utilizado pelo
farmacêutico, bem como a conduta selecionada. O documento formaliza a comunicação
com outros profissionais