NEUROFISIOLOGIA DA DOR

Nós sabemos que a dor tem um propósito, qual a importância de sentir dor? Se retrair, se recolher para que a lesão
não seja mais intensa, além de avisar que algo está errado. Se nós não sentíssemos dor, iriamos nos machucar muito
mais (quando a manicure tira um “bife” e aquilo inflama, a dor não para se não tomamos providencias).

O mundo inteiro estuda dois tipos de dor que são a dor lenta e a dor rápida. A dor lenta vai de 1 segundo para
frente, podendo permanecer por mais tempo – horas, meses ou dias; já a dor rápida dura menos de 1 segundo
(quando levamos uma espetada no dedo ou queimadura, essa dor dura menos de 1 segundo). Podemos ter uma dor
rápida sem dor lenta ou dor lenta sem dor rápida? Sabemos pela neurofisiologia que se pode ter uma dor crônica
sem ter dor rápida; mas toda vez que tiver uma dor rápida você também terá uma dor lenta; então se eu traumatizo
minha canela no canto de uma mesa, eu estimulo os receptores de dor, a primeira dor que eu senti foi a dor rápida,
já o latejamento que fica depois que traumatizo já é a dor lenta. Uma dor lenta pode acontecer sem existir uma dor
rápida, mas uma dor rápida nunca vai acontecer sem uma dor lenta posteriormente.

Agora, uma dor lenta pode se tornar depois uma dor lancinante? Uma dor que chega a ser rápida? Isso até pode,
mas ainda é discutível.

Pergunta do Caio: Como uma dor lenta pode chegar a ser uma dor rápida?

Se você tem uma lesão de um órgão interno, uma apendicite por exemplo, se você deixa isso infeccionar, evoluindo,
a dor chega a um ponto em que não é mais suportável; é um exemplo em que a dor lenta pode chegar a uma dor
rápida não suportável, podendo chegar a perda de sentidos ou algo assim.

→Definição de dor: “uma desagradável experiência sensorial e emocional associada com dano real ou potencial ao
tecido, ou descrita com relação a tal dano”.

Você acha que um paciente vai chegar no seu consultório ou no pronto socorro dizendo: dr. Estou com uma dor
lenta?

Como ele vai relatar? Estou com uma queimação; dor continuada; dor crônica; dor nauseante, esses são sinônimos
desse tipo de dor. Mas o mais importante é: toda vez que um indivíduo tem uma dor lenta, ele provavelmente, na
grande maioria das vezes 80 a 90%, o problema (a alteração que ele está tendo) é de uma estrutura profunda, de
órgãos internos ou sistema osteoarticular, mais comumente visceral.

Que tipo de fibra conduz a informação de dor lenta? Fibra tipo C – com menos mielina. Então nessa dor lenta a
condução de estimulo pela fibra vai de 0,5 a 2 ms.

Obs: gráfico de condução da dor lenta → O período de tempo da dor lenta: a intensidade é as vezes menor do que a
rápida, porém a dor é muito mais constante e permanente.

E a dor rápida como é relatada? Em pontada; em agulhada; dor aguda; dor elétrica. O Mais importante: na grande
maioria das vezes o problema fica em estruturas mais superficiais do corpo, como a pele, músculos superficiais,
tendões e retináculos mais expostos.

Como chamam os receptores de dor? O conjunto dos receptores são nociceptores, individualmente são chamados
de terminação nervosa livre (TNL).

Aconteceu um estimulo doloroso, então esses receptores captaram essa informação e vão conduzi-las ou de forma
rápida ou de forma lenta. Se for de forma rápida, a fibra é Adelta; se for de forma lenta a fibra condutora é a fibra C
que praticamente não tem mielina. Apesar dela ser uma fibra quase desprovida de mielina a dor é permanente.
Felizmente a dor rápida não é conduzida pela fibra Aalfa, se não esta dor não seria suportada – lembrando que a
fibra Aalfa está relacionada a tato, propriocepção, tato discriminativo, então é a mais mielinizada, o impulso corre
cerca de 120 ms.

A natureza não adaptativa dos receptores de dor

Isso quer dizer que o receptor de dor se adapta de forma mais lenta ou ele não se adapta (A maioria dos escritores
colocam que não há adaptação dos receptores de dor); a importância desses receptores não se adaptarem é sentir
dor enquanto o estimulo nocivo não cesse.

A excitação das fibras sensitivas da dor é progressivamente maior, à medida que o estímulo doloroso continue,
então se o problema não for resolvido, a dor progressivamente vai aumentando chegando ao ponto em que algo vai
ter que ser feito.

Ex: a pressão com a mesma continuidade (exercida por exemplo pelo fisioterapeuta), não há agressão ou laceração
do tecido, quando é apenas numa região; é diferente de quando há um estimulo agredindo a terminação de dor.

Quando falamos de estimulo de dor é preciso saber sobre sua natureza:

Estimulo mecânico, térmico ou químico.

Então o estimulo mecânico (movimento) vai fazer com que os tecidos alterados na sua constituição, até por uma
compressão. O estimulo térmico: tanto temperaturas altas como baixas vão levar estímulo a terminação de dor. E o
químico são substancias que o nosso organismo libera como bradicinina, prostaglandina, essas substancias liberadas
principalmente pelos mastócitos, estimulam a terminação de dor, ou uma toxina de uma bactéria ou vírus. Quando
temos uma contusão, com rompimento de vaso e extravasamento de sangue tem a liberação de substancias nesse
local, essas substancias vão estimular os terminais receptores de dor.

Já é sabido que a partir de 45º há danificação (tecidual) do receptor, quanto a temperaturas baixas não há um
consenso na literatura, já que cada um tem um tipo de sensibilidade para temperatura.

Há algumas substâncias produzidas pelo nosso próprio organismo que quando liberadas em locais indesejados
podem causar dor como a bradicinina, a prostaglandina, serotonina, histamina, íons de potássio, alguns ácidos e
acetilcolina.

Que exemplo de ácidos liberados pelo organismo podem fazer sentir dor? HCl no estômago, pode ultrapassar a
mucosa e danificar a parede.

A dor rápida pode ser produzida pelo estimulo mecânico e térmico, já a dor lenta pelos três estímulos (mecânico,
térmico e químico). Por que a dor rápida não pode ser produzida por estimulo químico? A liberação de substancias
químicas pelo organismo podem demorar.

Existem alguns tecidos no nosso organismo que não tem terminação de dor como cérebro, parênquima pulmonar e
fígado. Todos esses órgãos que não têm terminação de dor, são revestidos por tecidos extremamente inervados por
terminações dolorosas (pleura, meninge e cápsula).

Se o encéfalo é desprovido de terminações dolorosas nas cirurgias a anestesia é feita somente nas regiões de calota
e meninges (que ao contrário do tecido nervoso é extremamente inervadas; 90% das cefaleias são de origem
meníngea (Ângelo machado), há controvérsias.

Quando recebemos um estimulo doloroso que vai por essa fibra muito mielinizada (dor rápida) onde ela vai chegar,
em qual região? Nas lâminas de Rexed, na substância branca da medula. Precisamos das lâminas I e V de Rexed,
essas lâminas são grupos de neurônios que de anterior para posterior são divididos em 10 lâminas, as 7 primeiras
pelo menos, são sensoriais. Um estimulo se eu passo a mão em algum lugar, essa informação chegará a uma lamina
na medula.
E a dor? Onde ela chega na medula? Se é uma dor rápida, ela chegará na primeira lâmina de Rexed; se for uma dor
lenta ela chegara na quinta lâmina de Rexed.

Na dor lenta (fibra C), quando essa informação chega até a medula, vai ser liberado um neurotransmissor aqui –
entre primeiro e segundo neurônio – esse neurotransmissor é chamado substância P (peptídica); então na quinta
lâmina de Rexed o neurotransmissor liberado é a substância P. Essa substância P vai excitar o segundo neurônio que
vai dar formação ao tracto que conduzirá a informação de dor lenta ao córtex cerebral.

Na dor rápida, os neurônios que constituem essa fibra vão liberar na primeira lâmina de Rexed, em grande
quantidade, o glutamato – na sinapse entre 1º e 2º neurônio – numa menor quantidade também é liberado
substancia P.

A partir do momento em que na dor rápida foi liberado glutamato e substância P para estimular o segundo
neurônio, ele dará formação ao tracto neoespinotalâmico ou também tracto espinotalâmico lateral. Então, a dor
rápida adentra o sistema nervoso central (medula, tronco, tálamo e córtex) subindo através desse tracto
neoespinotalâmico – formação mais recente.

Descreva o estimulo do nociceptor até o córtex parietal para acontecer uma dor rápida? Tecido, fibra Adelta, I
lâmina de rexed, trato neoespinotalamico e córtex parietal.

E a dor lenta? Sai pela mesma fibra? Não. O estimulo é conduzido pela fibra C, que contém pouca mielina; essa fibra
adentra a lâmina V de rexed, liberando substancia P que estimula o 2º neurônio, que forma o tracto
paleoespinotalâmico ou tracto espinoretículotalâmico.

II lâmina de Rexed → essa lâmina é extremamente importante no controle da dor (supressão); também pode ser
chamada de cordão da dor ou ainda substância gelatinosa. Essa lâmina vai influenciar na sinapse entre 1º e 2º
neurônio tanto da dor rápida quanto da dor lenta.

A dor lenta nesse tracto é como uma pessoa muito bem relacionada, ela entra pela medula e então vai subir, ela não
tem muita pressa pois sua função é informar a vários núcleos para que possam ajudar na supressão da dor, passa
pela formação reticular do bulbo e da ponte, região de mesencéfalo e ventrículos, e depois finalmente vai chegar a
tálamo e córtex.

O objetivo das duas dores são diferentes, o primeiro tem como responsabilidade avisar para que providencias sejam
tomadas, já a segunda tem como responsabilidade informar os núcleos, para que esses núcleos tomem providencias
em relação a dor (supressão ou a tornem suportável).

Capacidade do sistema nervoso central em localizar a dor rápida e a dor lenta: se alguém pisa na sua falange distal
do 5 dedo do pé direito, nós sabemos todas essas informações pois essa informação vai para o local específico do
córtex “gavetinha da falange distal do 5 dedo do pé direito”; esse mecanismo é chamado SOMATOTOPIA. Porem
quando a dor é na segunda alça do intestino grosso, por que a gente não sabe? Pois não tem somatotopia, não tem
um local especifico para a alça do intestino grosso no córtex, sabemos que doi, porém não sabemos qual o local
especifico; órgãos internos não tem somatotopia. Já o sistema osteomioarticular mais superficial tem.

➔ Sistema de Supressão da Dor

Alguns mecanismos já são 100% provados enquanto os outros são supostos. Na primeira parte da aula tomamos
conhecimento de como é provocado a dor, captada e reproduzida; só que nosso organismo tenta reverter essa
situação para manutenção da homeostase, então nosso organismo não é passivo à dor, reproduzindo mecanismos
de supressão da dor, tornando-a as vezes suportável – conseguindo diminuir o mecanismo de transmissão da dor.

Desde o começo dos tempos, os observadores daquela época perceberam que os índios sempre que fossem fazer
um procedimento que causasse muita dor, faziam com que as pessoas mastigassem a folha da papoula roxa, uma
flor. Por que a partir dai a pessoa conseguiria suportar aquele momento de dor. A partir dessas observações,
começaram a extrai da papoula roxa uma espécie de suco, e conseguia-se então uma analgesia.

Não há droga que crie uma nova função no organismo, elas apenas potencializam ou diminuem um função já
existente. Eles relacionaram o suco da papoula roxa e seus efeitos, considerando que nós temos receptores no nosso
organismo para que ele faça efeito (nossas células tem receptor para eles, proteínas sensíveis).

No organismo nós temos os opioides endógenos – produzidos para suprimir a dor. Sabemos que a morfina é muito
utilizada pela oncologia para pacientes terminais, ela tem a mesma origem da papoula roxa, e faz efeito no nosso
organismo pois temos receptores celulares associados aos mecanismos de supressão de dor, diminuindo/eliminando
a dor.

Os receptores das células que são sensíveis a esses opioides são chamados mu, sigma e kapa. Os locais mais
importantes desses receptores são: cérebro, medula espinhal e intestino.

A encefalina e a endorfina são opioides endógenos, mas temos medicações que imitam isso, contudo tanto os
opioides endógenos quanto os produzidos farmacologicamente só tem sua ação possível pela presença de
receptores celulares sensíveis.

No tronco encefálico se localiza a formação reticular – um neurônio primitivo responsável tanto pelas funções vitais
(FC, FR etc) quanto ao controle de dor.

Núcleos da Rafe são grupos de núcleos que estão bem medialmente na ponte e bulbo, chegando ao mesencéfalo,
fazendo parte da formação reticular; na região do aqueduto mesencéfalico também existem núcleos que fazem
parte da formação reticular, é chamado região cinzenta periaquedutal/área periaquedutal. Na região próxima a
comissura anterior/lâmina terminal temos mais um núcleo pertencente a formação reticular chamada área
periventricular, sendo a porção mais significativa da formação reticular no mesencéfalo.

Quando o tracto paleoespinotalâmico subiu, ele faz sinapse no bulbo nos núcleos da Rafe, subindo mais um pouco
chegando a ponte faz sinapse também com os núcleos da rafe. Quando chega ao mesencéfalo faz sinapse na
substancia cinzenta periaquedutal e, chegando ao diencéfalo, faz sinapse com a área periventricular e por último no
tálamo e depois no córtex parietal.

Estes núcleos estimulados tem como função suprimir a dor.

Mecanismos de supressão da dor

• 1º - Mecanismo Neuronal Descendente de Supressão de Dor (inibição pré sináptica)

Aconteceu um estimulo doloroso, o tracto paleoespinotalâmico subiu estimulando todos os núcleos. O primeiro que
vai tomar uma “providência” é a área periventricular e a substância periaquedutal. Uma vez estimuladas as áreas
periaquedutal e periventricular, essas duas mandam axônios de neurônios para os núcleos da Rafe (na ponte e no
bulbo). Esses axônios que saem das áreas periaquedutal e periventricular liberam na sinapse com os núcleos da Rafe
encefalina. Uma vez que a encefalina foi liberada nos núcleos da rafe, esses mandam fibras descendentes que vão
até a lâmina II de Rexed. Acontece que essa segunda lâmina vai conter neurônios que vão ser estimulados por outro
neurotransmissor liberado na sinapse, a serotonina. Essa serotonina estimula os neurônios da II lâmina de Rexed,
que vão até as lâminas II e V, onde liberam encefalina. Qual a função da lâmina II? Intervir na sinapse entre o 1º e 2º
neurônios da dor (da fibra Adelta com o tracto espinotalâmico lateral ou neoespinotalâmico); essa encefalina vai
bloquear a liberação de glutamato e substância P – diminui a condução de dor, não bloqueia 1%.

A mesma coisa vai acontecer quando os neurônios da lamina II vão até a lâmina V liberar encefalina e diminuir a
condução da dor lenta.
Então acontece uma inibição pré-sinaptica; entre o 1º e o 2º neurônio é liberado glutamato e substância P, com a
ação da lâmina II liberando a encefalina, essa vai liberar a saída dessas substancias, inibindo a sinapse. Sendo assim
um mecanismo de inibição pré-sinaptica.

O hipotálamo também estimula essas áreas periaquedutal e periventricular quando há lesão séria; nosso sistema
límbico estimula o hipotálamo que reforça o estimulo sobre as duas áreas.

• 2º Mecanismo de Supressão de Dor

- Central: Teoria das comportas (Melzack e Wall 1965)

Eles observaram que todas as vezes que um ser humano ou mesmo um animal que é agredido em um segmento
corporal tem a reação de comprimir, esfregar, comprimir e movimentar.

A estimulação dos neurônios aferentes Aalfa e Abeta (conduzem sensação tátil e proprioceptiva) ascendentes
bloqueia os impulsos (mensagens da dor) inibindo as fibras Adelta e C (no corno posterior da medula).

Neurotransmissor – encefalina

Na região posterior da medula estão chegando várias fibras trazendo informações táteis, térmicas e dolorosas. Essa
fibra de tato é bastante mielinizada (fibra Aalfa – propriocepção e tato discriminativo). Quando um estimulo de dor
acontece e eu fricciono o local também é enviado um estimulo tátil através das fibras Aalfa (mais rápida que as fibras
condutoras de dor). Esse neurônio que vai através das fibras Aalfa faz uma dupla sinapse: ele vai mandar informação
pro córtex que estou esfregando o dorso da mão esquerda, mas também envia um axônio colateral para a lâmina II
de Rexed – esse axônio colateral da fibra do tato faz com que os neurônios da lamina II vão até as laminas I e V
liberar encefalina e diminuir assim a condução do estímulo de dor.

→Cordão da dor: uma vez estimulados seus neurônios vão até as lâminas I e V liberar encefalina e inibir a
transmissão da dor.
 • 3º - Mecanismo de Supressão de Dor – analgesia de periferia

Pode ocorrer na periferia: Analgésicos não narcóticos (ex. aspirina) diminuem a síntese de prostaglandinas,
impedindo-as de sensibilizar os receptores para a dor.

Quando exagero na quantidade de exercício físico e antecipo a dor e começo a tomar anti-inflamatórios para
garantir que no dia seguinte consiga fazer as atividades normalmente. Por que isso acontece? Pra inibir a liberação
de substâncias como a bradicinina e a prostaglandina que estimulam as terminações de dor; não atingem o sistema
nervoso. Uma medicação agiu nos vasos sanguíneos que estão próximo a terminação de dor, não deixando que os
mastócitos liberassem substancias que estimulassem as terminações de dor. Nessa supressão periférica o receptor
não é estimulado – não deixando liberar substâncias que estimulam o receptor de dor.

• 4º - Mecanismo de Supressão de Dor - supressão pelo sistema hormonal

Onde fica localizada a glândula adrenal? No bloco superior dos rins; ela é uma glândula endócrina que libera
hormônios; a medula da suprarrenal libera adrenalina e o córtex da suprarrenal libera cortisol. O cortisol é o
hormônio que nos ajuda a conviver com o estres. Esse hormônio do estres nos ajuda indo até as reservas de glicose
disponibilizando para o sangue (em estres precisamos de maior quantidade de glicose para produção de energia).

Quando a gente tem um estimulo nocivo – o indivíduo sofreu um trauma; qual a fibra que leva a dor lenta? Fibra C;
qual a substância liberada? Substância P; qual é o tracto que leva a informação ao SNC? O tracto neoespinotâlamico.
Quando estamos numa situação extremas – politraumatizado, atleta traumatizado - o hipotálamo/ sistema límbico
vão superativar o sistema neuronal descendente. Simultaneamente, o hipotálamo vai estimular a hipófise, que vai
liberar o hormônio ACTH (hormônio adenocorticotrófico) na corrente sanguíneo, esse hormônio chega ao córtex da
medula suprarrenal que é estimulado a liberar cortisol, que cai na corrente sanguínea, e vai ser responsável pela
disponibilização de energia.

• 5º - Mecanismo de Supressão de Dor – nível cortical

Não há explicação para esse mecanismo.

Ex¹: Vamos supor que eu estou fazendo uma pesquisa sobre medicamentos para câncer, estamos num estágio
praticamente terminal. Eu quero pesquisar uma droga para curar essa dor. Metade do grupo vai tomar placebo e a
outra metade toma a droga em teste. Ao final do evento, o pessoal que tomou placebo teve uma melhora muito
melhor do que os que tomaram o medicamento. Talvez a crença fez com que isso melhorasse

Ex²: Parto normal: a fisioterapia trabalha com respiração, movimentos para que a gravida sinta menos dor durante o
parto. Enquanto a gravida está tentando respirar da maneira que o fisioterapeuta treinou ela, acontece uma espécie
de distração que faz com que a dor seja menor.

Esse é o nível de supressão de dor a nível cortical, não sabemos explicar como ele acontece, sabemos que é por
desvio de atenção; nível cortical pois a ação é extremamente límbica.

➔ Dor Referida

Muitas vezes o indivíduo está enfartando, porem ele está sentindo dor no ombro, náuseas.

Definição:
“É a dor em parte do corpo distante dos tecidos de origem da dor” (Guyton, 2006)

A origem de um problema está num lugar, porém a dor é sentida em outro lugar.

Quando estamos em desenvolvimento, muitas estruturas estão juntas no processo de formação; supondo que a pele
e musculo do ombro e o coração, conforme o desenvolvimento, o coração migra para o peito e o ombro se
desenvolve, só que a inervação que sai do coração e a que sai do ombro entram num mesmo segmento da medula.
Quando essas fibras adentram o SNC é como se elas compartilhassem informações; quando esse coração esta
sofrendo isquemia e enviando informação excessiva de dor, essa informação entra compartilhada com as
informações do ombro. As fibras do coração chegam no máximo a hipotálamo e ao córtex parietal (sem
somatotopia),enquanto o ombro chega na gaveta cortical do ombro. Então quando essas fibras entram no mesmo
segmento da medula há um compartilhamento de informações, então quem tem somatotopia é quem refere a dor.