AULA 01 - DOR E CUIDADOS PALIATIVOS – PROF.

PEDRO PAULO

NOCICEPTORES
A Dor vai ser uma área de atuação da anestesia. Tratam das síndromes
dolorosas. Trata enxaqueca, cefaleia. Mas trata a dor e não a causa, apenas alivia a
dor. Síndrome é o conjunto de sinais e sintomas.

A dor começa com nocicepção, que é o processo que a gente tem estímulos mecânicos
e químicos, que vão chegar no Sistema Nervoso e vamos interpretar como dor. São as
fibras periféricas que vão levar até o córtex cerebral para gente entender que estamos
sentindo dor. Vai para o córtex cerebral, para o sistema límbico, áreas do emocional.
Então a dor vai ser o conjunto completo.
E como é que começa esse caminho da dor? Começa nos nociceptores, a gente
tem terminações nervosas livres, neurônios sensitivos que respondem a estímulos
nocivos. Então nociceptores são terminações nervosas que onde o neurônio acaba,
fazendo que a gente sinta a dor e de lá faz o caminho para chegar até a coluna e subir
para o cérebro. Resumindo, são neurônios sensitivos que respondem a estímulos
nocivos.

E quais são as estruturas dos nocipectores? São terminações nervosas livres que
existem na periferia, pele, músculos, articulações, vísceras, por isso vamos ter vários
tipos de dor, como a dor visceral, dor nociceptiva, dor rápida, dor lenta.
Temos os corpos celulares desses neurônios que vão ficar no gânglio da raiz
dorsal da medula, o corpo celular fica dentro, e temos os axônios e dendritos. E começa
o caminho da periferia, do muscular, até chegar no corno posterior da medula e fazer
sinapse.

E quais os tipos de nociceptores? Temos váriostipo ligados a determinadas fibras.

Temos a fibra A-Alfa, A-Beta e A-Delta e as fibras C, que são fibras de dor, são fibras não
mielinizadas, ou seja, não tem bainha de mielina, então não faz nódulo de Ranvier, que
faz o estímulo saltatório, então consegue carregar uma dor leve.
E as fibras A-Delta são pouco mielinizadas e acabam fazendo a dor rápida e a
temperatura.
E temos as fibras A-Alfa e A-Beta que são fibras mais mielinizadas, mais grossas,
que estão relacionadas a tato, pressão, a vibração e a várias outras sensações que tem
nas terminações nervosas.
E como consegue enganar o cérebro? Usando técnica usada na aplicação de
botox, com uma vibração enquanto fura em outro lugar e sente menos dor. Pq? Pq a
vibração é carregada mais rápido, e seu cérebro consegue entender que vc está vibrando
enquanto a espetada demora mais ser carregada. Ou pode usar gelo, pq a temperatura
também é carregada mais rápido.
A-Deltas temos receptores unimodais, são do tipo 1 e tipo 2. Onde a tipo 1 tem
baixo limiar para estímulos mecânicos e alto limiar para temperatura, ou seja, consegue
passar mais a dor mecânica por eles. E o tipo 2 é o inverso, ou seja, alto limiar para
estímulos mecânicos e baixo limiar para temperatura.
O C são receptores polimodais, enquanto unimodais são tipo mais específicos,
como tipo 1 para temperatura e tipo 2 para pressão. E Polimodais são sensíveis a vários
estímulos, mecânicos, térmicos e químicos.
PROVA: DOR RÁPIDA E DOR LENTA.
Dor rápida: são as de fibras A-Delta, em pontada e bem localizada, ex: quando bate a
perna. Condução rápida (12-30m/s). Receptores mecânicos de alto limiar. Receptores
unimodais.
Dor lenta: dor mais mal localizada, mais difusa. As dores viscerais as vezes são lentas
como a dor de cólica intestinal, não consegue apontar onde é a dor. Dor em queimação.
Fibras C. Condução lenta (05 – 2m/s). Receptores mecânicos, térmicos, químicos.
Nociceptores polimodais.

Vai cobrar o conceito de cada um.

1) TRANSDUÇÃO: é o primeiro estímulo. É quando a gente traduz o estímulo
mecânico/químico e vai converter em sinal elétrico por meio de nociceptores.
Esses nociceptores das terminações nervosas não tem sinapse. Eles recebem o
estímulo e vão despolarizar e começar a passar o caminho da dor. Demora
milésimos de segundo. Gera despolarização do terminal periférico do neurônio,
gerando o potencial de ação que vai começar a ser carregado por esse neurônio
até o cérebro.
2) TRANSMISSÃO: é justamente essa propagação do potencial de ação até o
cérebro.
3) MODULAÇÃO: nosso cérebro vai dizer “opa, tá doendo mto”. Tem uma via
analgésica ascendente, que a gente vai diminuir, modular a dor e as vezes até
aumentar a dor. Outros sistemas como o sistema adrenérgico, o sistema nervoso
simpático, vai atuar modulando essa dor, com noradrenalina, setoronina,
descarga adrenérgica, por exemplo.
4) PERCEPÇÃO: é como o estímulo doloroso é percebido no cérebro, no córtex, no
sistema límbico, depois do tálamo que faz as conexões para a gente perceber o
estímulo da dor.
 Aqui a gente começa com a transdução. A gente tem terminação nervosa,
terminal periférico, um monte de receptores que são proteínas que despolarizam e
podem ser de vários tipos. Temos receptores para H+, como o ASIC, o H+ é de meio
ácido, que causa dor, como acontece quando fazemos muita musculação, que enche
de ácido láctico. Então vai ficar estimulando esses receptores que acabam
despolarizando e causando a dor. Então tem uma função de receptor que vai receber
o estímulo do terminal periférico, vai chegar e ativar o potencial de ação, vai
despolarizar a célula, entra Potássio e sai Sódio, e vai ao longo do axônio, chegando
na outra terminação nervosa, fazendo a primeira sinapse. Aqui já libera
neurotransmissor, que vai se ligar a outros receptores de outro neurônio para
continuar o caminho. Então na transdução não tem sinapse.

Aqui temos os receptores mais importantes (não vai cobrar). Iniciam a passagem do
potencial de ação para chegar no cérebro.
 Na transmissão temos a propagação do potencial de ação, altamente ligados aos
canais de Na. Entra Na sai K. são os canais de sódio, que existem de vários tipos.
Existem paciente que tem uma alteração no canal de Na 1.6, aumentando o limiar
de dor e acabam não sentindo tanta dor. Também está ligado aos canais de Cálcio.
A exemplo dos anticonvulsivantes, usados para tratar a dor, interferem nos canais
de cálcio.

Passa apenas rapidamente sobre essa parte da transmissão, pois não é o foco da
aula.

Esse potencial de ação da transmissão vai caminhando até chegarmos na

primeira sinapse. IMPORTANTE. A primeira sinapse só ocorre depois da segunda
terminação nervosa. A primeira, que é a transdução, não tem sinapse.
Vai tá na substância branca, no corno posterior, parte anterior, parte de trás da
medula, corno posterior, parte posterior. É corno pq parece um chifre. Então vai
entrar no corno posterior da medula da substância cinzenta.
Sustância branca são neurônios que estão em trânsito e a substância cinza é onde
ocorrem as sinapses neuronais.
A substância cinzenta é dividida em Lâminas de Rexed – I a X. Neurônios
sensitivos fazem sinapse mais nas lâminas de I a VI. Os neurônios motores fazem
sinapses mais nas lâminas de VII a IX. E os neurônios autonômicos fazem sinapse na
lâmina X. Então vai entrar na transmissão fazendo de fora, sistema nervoso
periférico, chega, faz a primeira sinapse já no corno posterior, nas lâminas de Rexed
de I a VI, do sistema nervoso central.
 As fibras A, Delta e C se projetam principalmente para 1 e 2, 5. E temos o menor
grau de fibras de dor indo para as lâminas IX e X. Lembra que as Lâminas de I a VI
são sensitivas e a lâmina X é autonômica.
Por isso que quando a gente tem dor, a gente sua frio, a gente treme, a gente chora, a
gente fica taquicardico, com hipertensão. Você vai ver um paciente que está mal
anestesiado, mesmo inconsciente, a gente vê lá no monitor que a pressão fica alta e o
paciente fica taquicárdico, ou seja, ele está sentindo dor, ele não tem consciência, porque a
gente está bloqueando a consciência dele com anestésico. Mas ele tem os sinais
autonômicos, né? Hipertensão arterial, porque as fibras estão mandando menor grau
impulso para as lâminas de efeitos autossômicos desse paciente.

Inclusive, o paciente em morte cerebral não tem cérebro, não tem função cerebral, mas
ele tem função da ponte para baixo, vamos dizer assim, uma função inferior. E ele tem essas
conexões, então a gente tem que anestesiar o paciente morto, que vai lá abrir a barriga para
tirar fígado, rins, etc, a gente tem que anestesiar como se fosse um paciente normal, para
evitar esses efeitos autonômicos e a gente acabar estragando o rim, pq ficou hipertenso,
estragando o fígado, tendo problemas de forma córnea, que é a coisa que se tira até de
morto.
 As projeções das fibras A Deltas, I e II são superficiais, a V mais profunda. As projeções
das fibras C, na I e II, superficiais e as projeções A beta a gente também recebe das Lâminas I e
II das Lâminas de Rexed.

Por que eu coloquei isso aí, as lâminas A Beta? Porque elas têm a ver com o tato, a gente
vai ver que com paciente que tem dor crônica, às vezes só de passar a mão ele sente dor, porque
ele confunde, não tem um sistema inibidor (?) para se afirmar “ isso é tato, isso não é dor, tá? ”

Então, a gente tem fibras de tato, principalmente ABeta, também entrando aí no corno
posterior da medula. E o que acontece no Corno de posterior da medula? Primeira Sinapse
sensitiva.

1ºNM que vai do cérebro, faz aquela sinapse lá, cruza, chega e depois faz a sinapse com
o 2ºNM e faz o movimento. Aqui é o movimento errado, ao contrário. Primeira sinapse sensitiva,
a gente está chegando do cérebro. E vamos ter a liberação desses neurotransmissores,
principalmente os neurotransmissores excitatórios, que excitam o nosso sistema nervoso
central. Glutamato, aspartato, Substância P, peptídeo relacionado ao gene da calcitonina. Aqui
se liga aos receptores ligados a proteína AG, receptores ligados ao gene da calcitonina. E esses
são os principais neurotransmissores e receptores do nosso organismo.

E a gente tem os neurotransmissores inibitórios. Qual é o principal? O GABA, que a gente

usa como droga e bloqueia os canais de NMDA, que são os receptores principais de aspartato e
glutamato, que são receptores excitatórios, (a quetamina é uma droga que faz isso) que
bloqueiam para inibir os estímulos e temos drogas que diminuem a sensibilidade, ou seja,
facilitam a função dos receptores gabaergicos, como os benzoadizepínicos, diazepam,
midazolam, que são sedativos.
 Potencial de ação viaja ao longo do axônio, entra lá e faz a neurotransmissão, solta essa
sopa de neurotransmissores e cada um se liga no seu respectivo receptor e acaba fazendo a
sinapse. Libera o neurotransmissor. Na ação da liberação dos neurotransmissores é importante
a gente ter canais de cálcio. O citoesqueleto celular, actina e miosina, temos uma molécula de
cálcio que roda, e o citoesqueleto celular também é baseado no cálcio, então para levar a
vesícula que está cheia de neurotransmissor tem que ter um íon de cálcio para movimentar o
citoesqueleto e jogar, então altamente dependente dos canais de cálcio. Então é isso que
enfatizamos, essas drogas bloqueiam o cálcio e dificulta a liberação desses neurotransmissores,
dificulta passar os estímulos e a pessoa não percebe que tem dor.

São necessários 4 a 5 íons de cálcio para ligar a vesícula de neurotransmissor na

membrana.
 Chegou no segundo neurônio, o que acontece? A gente fez a primeira sinapse, após a
sinapse, o segundo neurônio leva e cruza a medula mais ou menos dois segmentos acima. Então
ele chega e dois segmentos acima ele cruza a medula para que? Para poder subir lá para o
cérebro.

E a gente caminha o 2º neurônio, ele ascende por tratos e fascículos para chegar no
tálamo.

Cuza e sobre pelo trato espinotalâmico, da espinha para o tálamo, 75% das fibras, pela
região ventro-lateral oposta, vão se ascender ao tálamo e fazer sinapse com o 3º Neurônio
Sensitivo e a 2ª sinapse e depois sobe para o cérebro.
 75% caminha pelo trato espinotalâmico e os outros 25% é espalhado por vários tratos e
fascículos que temos subindo na nossa coluna. Temos o espino-reticular, o espino-
mesoencfálico, que não passam pelo tálamo e vão direto. Tem a ver com a subjetividade e
aspectos autonômicos da dor, aqueles que entram lá pela lâmina X e não cruzam, subindo direto
e não passam pelo tálamo. E temos vários outros que vão dar uma contribuição menor como o
fascículo ventro-medial, espino-cérvico-talâmico, vagais, de cadeia simpática, etc, eles sobrem
e fazem a via ascendente para chegar no cérebro.

E no caminho do terceiro neurônio se projeta do tálamo para onde a gente vai

interpretar, o nosso córtex cerebral.
 Então eles vão para o córtex somato-sensorial, que são as áreas S1 e S2. Além disso, vai
para a discriminação de memória e aprendizado da dor, e vai fazer para as áreas límbicas, do
sistema límbico, o córtex pré-frontal, amigdala, hipocampo, que tem o sistema líbico que tem a
ver com o aspecto afetivo e emocional da dor.

Então do tálamo ele joga par ao córtex somato-sensorial, para as áreas de discriminação,
de memória, até para gente aprender a dor, ver se aprende a lidar com a dor.

Então usamos drogas para tratar o paciente da dor. E o paciente da dor a gente usa anti-
inflamatório, analgésico, anestésico local, anticonvulsivante, opióides. E cada uma dessas
drogas vai agir nessa periferia-central- córtex, vai agir num lugar específico.

Por exemplo, quando a gente usa o anti-inflamatório, a gente quer diminuir aquelas
substâncias anti-inflamatórias que despolarizam aquelas terminações nervosas livres, para
diminuir a dor. Se está com uma dor muscular, toma um voltarem, um diclofenaco, para diminuir
a prostraglandina, diminuir a despolarização e não perceber a dor. Se está com uma dor crônica
no braço, vc vai lá e para na transmissão, joga anestésico local, que é um bloqueador do canal
de Sódio, ele bloqueia os canais de sódio e potássio e não despolariza a célula. Age da
transmissão.
 Quando a gente usa o anticonvulsivante? Se está agindo na primeira sinapse. O
anticonvulsivante tem a ver com bloqueio de canal de cálcio, diminuir a entrada de cálcio e a
gente diminuir a liberação desse neurotransmissor e parar a cronificação da dor, que é uma dor
que já está cronificando dentro do sistema nervoso central.

Opioides. (???) o que é mais estudado é dentro do SNC, vai diminuir a dor dentro do
SNC. Então, cada tipo de droga vai agir em determinado passo dessa fisiologia da dor.

A gente tem as vias da dor levam o destino, a via ascendente da dor. Ascendendo para
a gente entender que está com dor. O cérebro vai entender e temos uma via descendente da
dor. Temos uma via analgésica descendente. Ou seja, é a nossa via que a gente vai modular o
caminho.

A maioria das vias descendentes é analgésica e reduz a intensidade do estímulo para o

cérebro. São as endorfinas que a gente tem. É igual fazer exercício físico, os primeiros 5 minutos
são desgastantes, depois nem sente e quando acaba você até sente um soninho gostoso, uma
sensação boa. Isso é provado pq existe a liberação da função das endorfinas, encefalinas,
endógenas e foi ativada essa via descendente analgésica.
 A gente tem os principais componentes, substância cinzenta, tem os receptores opioide,
o núcleo da rafe, do bulbo, que temos receptores de serotonina e o Locus Coeruleus, que temos
os receptores noradrenergicos. Mas não precisa decorar. Tem que saber que a via descendente
tem receptores de serotonina, receptores de noradrenalina e receptores opioides. Pq? Pq a
gente usa no tratamento da dor antidepressivos, com uma dose para aumentar a serotonina e
intensificar essa via analgésica da dor.

Os antidepressivos que vão diminuir a receptação de noradrenalina e a gente quer

intensificar essa via analgésica da dor e partir daí que a gente modula a dor.

Muito dependente de serotonina, 75%, por isso que se usa muito inibidores de
receptação de serotonina: fluoxetina, sertralina, tricíclicos, amtriptilina. As drogas opioides. São
a base do tratamento.

DEFINIÇÃO DE DOR VAI VAIR!!! DECORAR

E essa definição define tudo o que a gente falou na aula hoje. A gente tem uma lesão
tecidual, uma sensação desagradável, que vai por uma experiência emocional, que está
associada a uma sensação desagradável que a gente a dor. A dor não é só sentir dor, tem que
ter todos os componentes emocionais juntos.