Tutoria

Problema 1

- Fisiopatologia da dor
Os nociceptores são as terminações nervosas livres, ramificadas, não mielinizadas que
sinalizam lesão ou risco de lesão ao corpo. A informação dos nociceptores segue uma via para
o encéfalo que é muito distinta da via pela qual segue a informação dos mecanorreceptores;
consequentemente, a experiência subjetiva causada pela ativação dessas duas vias é diferente

Dor é a sensação, ou a percepção, de sensações, como irritação, inflamação, fisgada, ardência,

latejo, ou seja, sensações insuportáveis que surgem de uma parte do corpo.

A nocicepção é o processo sensorial que fornece as sinalizações que disparam a experiência da

dor.

- transducao dos estimulos dolorosos

Os nociceptores são ativados por estímulos que têm o potencial para causar lesão nos tecidos.
As membranas dos nociceptores contêm canais iônicos que são ativados por esses tipos de
estímulos.
A membrana do nociceptor ativa os canais iônicos mecanossensíveis, que levam à
despolarização da célula e ao disparo de potenciais de ação liberar uma série de substâncias
que provocam a abertura de canais iônicos nas membranas dos nociceptores.

Como exemplos de substâncias liberadas estão as proteases (enzimas que digerem proteínas),
trifosfato de adenosina (ATP) e K+. As proteases podem clivar um peptídeo extracelular
abundante, chamado de cininogênio, para formar o peptídeo bradicinina.
A bradicinina liga-se a uma molécula receptora específica, que aumenta a condutância
iônica de alguns nociceptores. De modo similar, o ATP causa a despolarização dos nociceptores
por meio da ligação direta a canais iônicos que dependem de ATP para sua ativação , o
aumento de [K+] extracelular despolariza diretamente as membranas neuronais.

- mecanismo periferico

O nociceptor aferente primário O nervo periférico é constituído de axônios de três Tipos

diferentes de neurônio: sensoriais aferentes primários, neurônios motores e Neurônios pós-
ganglionares simpáticos . O axônio aferente primário possui dois ramos: um se projeta
centralmentepara a medula espinal e o outro em sentido periférico para inervar os tecidos. Os
aferentes primários são classificados com base no seu diâmetro, grau de mielinização e
velocidade de condução. As fibras aferentes de maior diâmetro, A-beta (Aβ),
respondem em grau máximo a estímulos de tato e/ou de movimento leves.

As fibras nervosas aferentes primárias: os axônios mielinizados de pequeno diâmetro A-delta

(Aδ) e os axônios não mielinizados (C) (Fig. 18.1). Essas fibras são encontradas nos nervos que
suprem a pele e as estruturas somáticas e viscerais profundas
As fibras aferentes Aδ e C respondem em grau máximo apenas a estímulos intensos
(dolorosos) e,quando estimuladas eletricamente, produzem a experiência subjetiva da dor,
característica que as define como nociceptores (receptores para dor) aferentes @primários. A
capacidade de detectar estímulos dolorosos é totalmente abolida quando a
condução pelas fibras axônicas Aδ e C é bloqueada.

Há duas categorias funcionalmente distintas de axônios: aferentes primários com corpos

celulares localizados na raiz do gânglio dorsal, e fibras simpáticas pós-ganglionares com os
corpos celulares localizados no gânglio simpático. Entre as fibras aferentes primárias,
estão os axônios mielinizados de grande diâmetro (Aβ), mielinizados de pequeno
diâmetro (Aδ) e axônios não mielinizados (C). Todas as fibras pós-ganglionares
simpáticas são do tipo não mielinizado.

Os nociceptores aferentes primários individuais são capazes de responder a diferentes tipos de

estímulos nocivos.

- mecanismos centrais

Medula espinal e dor referida, Os axônios dos nociceptores aferentes primários

penetram na medula espinal via raiz posterior, as terminações dos axônios aferentes
primários fazem contato com neurônios medulares que, por sua vez, transmitem o sinal
às áreas do cérebro envolvidas com a percepção da dor, os aferentes primários liberam
neurotransmissores em suas terminações que excitam os neurônios da medula espinal. O
principal neurotransmissor liberado é o glutamato

As terminações dos nociceptores aferentes primários também liberam peptídeos, incluindo

a substância P e o peptídeo relacionado com o gene da calcitonina, que estimulam os
neurônios do corno posterior de forma mais lenta e prolongada.

- via ascendente pra dor

Os neurônios medulares com os quais os nociceptores aferentes primários fazem contato emite
seus axônios para o tálamo contralateral. A via espinotalâmica é de suma importância para a
sensação de dor nos seres humanos. A interrupção dessa via provoca déficits permanentes na
discriminação da dor e da temperatura. Os axônios do trato espinotalâmico ascendem para
várias regiões do tálamo.

Uma das projeções talâmicas tem como destino o córtex somatossensorial. Essa
projeção faz a mediação dos aspectos puramente sensitivos da dor, ou seja, sua
localização, intensidade e caráter. neurônios talâmicos projetam-se para regiões
corticais ligadas a respostas emocionais, como o giro do cíngulo e outras áreas dos
lobos frontais, incluindo o córtex insular. Tais vias para o córtex frontal atuam na
dimensão afetiva ou emocional desagradável da dor

As lesões traumáticas ou cirúrgicas em áreas do córtex frontal ativadas por estímulos dolorosos
podem reduzir o impacto emocional da dor

- transmissao da dor e vias moduladoras

Os estímulos nocivos, por meio do processo de transdução, ativam as terminações sensoriais

periféricas do nociceptor aferente primário. Em seguida, a mensagem é transmitida pelo nervo
periférico até a medula espinal, onde faz sinapse com células originadas na principal via
ascendente da dor, o trato espinotalâmico. A mensagem é retransmitida no tálamo para o giro
do cíngulo anterior (C), bem como para os córtices insular frontal (F) e somatossensorial (SS). B.
Rede de modulação da dor. Os impulsos vindos do córtex frontal e do hipotálamo ativam as
células do mesencéfalo que controlam as células transmissoras da dor da medula espinal por
meio das células bulbares.

- Classificação da Dor

- dor neuropatica

A dor neuropática tem um caráter incomum, sendo descrita como em queimação,

Formigamento ou semelhante a um choque elétrico, podendo ser desencadeada por um
Toque muito leve. No exame físico, é frequente a presença de déficit sensitivo na área de dor
do paciente, a hiperpatia.

Diversos mecanismos contribuem para a dor neuropática. A exemplo dos nociceptores

aferentes primários sensibilizados, os aferentes primários lesados, incluindo nociceptores,
tornam-se altamente sensíveis à estimulação mecânica e podemcomeçar a gerar impulsos na
ausência de estímulos.

- dor aguda

Dura 0,1 segundos após o estímulo. Nessa situação, os impulsos nervosos são
propagados por fibras do tipo A, que apresentam um maior diâmetro e uma quantidade
considerável de mielina

Os analgésicos são a primeira linha de tratamento nesses casos, Todos esses compostos inibem
a ciclo-oxigenase (COX) e, à exceção do paracetamol, exercem ação anti-inflamatória,
sobretudo quando usados em doses mais altas. São particularmente efetivos para a cefaleia
leve a moderada e para a dor de origem musculoesquelética

- dor cronica

A percepção da dor pode demorar até mais que um segundo após o estímulo. A percepção da
dor vai aumentando de forma progressiva ao longo de segundos ou minutos. Nesse caso, os
impulsos de dor são conduzidos por fibras do tipo C, não mielinizadas e de diâmetro
reduzido.

A avaliação psicológica e os modelos de tratamento com base comportamental costumam ser

úteis, sobretudo quando realizados em um centro multidisciplinar para tratamento de dor. O
paciente pode ser portador de uma doença caracteristicamente, dolorosa para a qual não
existe atualmente qualquer possibilidade de cura. São exemplos a artrite, o câncer, as cefaleias
crônicas diárias, a fibromialgia e a neuropatia diabética. Em segundo lugar, é possível que
existam fatores perpetuadores secundários que tenham sido desencadeados por alguma
doença e tenham persistido após a sua resolução. São exemplos a lesão de nervos sensoriais, a
atividade eferente simpática e a contração muscular reflexa dolorosa (espasmo).
- Tipos de diagnostico

- Diagnóstico topográfico (anatômico) é o reconhecimento de uma alteração Morfológica,

como por exemplo hepatomegalia, megaesôfago, estenose mitral etc.

- diagnostico sindrômico refere-se a ao reconhecimento de uma síndrome a partir de um

conjunto de sinais e sintomas associados. A exemplo disso, a insuficiência Cardíaca congestiva
é reconhecida pela constatação de distúrbio na função do coração e de todos os sinais e
sintomas gerados a partir disso.

- diagnóstico etiológico é resultado do reconhecimento da causa de uma a lteração mórbida.

Um exemplo disso é um paciente com hepatomegalia (diagnóstico anatômico) que apresenta
insuficiência hepática (diagnostico Funcional) e possui vários sinais e sintomas, como diarreia,
icterícia e episódios de v omito (diagnóstico sindrômico). Compreender a causa dessas
alterações significa realizar o diagnóstico etiológico

- Cefaleia e Tratamento

A cefaleia como primária ou secundária . As cefaleias primárias são aquelas em que a cefaleia e
suas manifestações associadasconstituem o distúrbio em si, enquanto as cefaleias secundárias
são aquelas causadas por distúrbios exógenos

- fisiologia

A dor em geral ocorre quando nociceptores periféricos são estimulados em resposta a

lesão tecidual, distensão visceral ou outros fatores, a dor é uma resposta fisiológica normal
mediada pelo sistema nervoso saudável. A dor também pode ocorrer quando as vias de
produção da dor do sistema nervoso periférico ou central (SNC).

A cefaleia pode originar-se de um ou ambos os mecanismos. Relativamente poucas

estruturas cranianas geram dor; elas incluem o couro cabeludo, a artéria meníngea
média, os seios durais, a foice do cérebro e os segmentos proximais das grandes
artérias da pia-máter.

A enxaqueca e outros tipos de cefaleia primária não são “cefaleias vasculares”; esses
distúrbios não manifestam alterações vasculares de maneira confiável, e os desfechos do
tratamento não podem ser previstos por efeitos vasculares. A enxaqueca é um distúrbio
cerebral e é mais bem compreendida e tratada como tal.

- cefaleias primarias

- migranea, enxaqueca

Unilateral, tipo pulsatil, oe causar tontura e vomito

Tratamento com paracetamol, dipirona ou aines

- Tensional

Bilateral, pressão, não possui tontura ou outro sintoma, pode ser causada por razoes
psicologias geneicas e inflamatoria
 Tratamento com os analgésicos comuns (paracetamol e dipirona) e com
AINES, como ibuprofeno, naproxeno, cetoprofeno e ácido acetilsalicílico
com cefaleia tensional crônica, os antidepressivos tricíclicos são
os fármacos de primeira linha, como a amitriptilina
algumas medidas não farmacológicas incluem manejo de estresse, a higiene do
sono e a cessação do tabagismo
manejo de estresse e antidepressivo tricíclico é a combinação mais efetiva

- Em salvas

Unilateral, regiao periorbital e temporal, intensa , sintomas como hiperemia

conjuntival,lacrimejaental, conjestao nasal

Tratamento com os triptanos são a primeira escolha farmacológica. A segunda escolha é a

ergotamina, o tratamento farmacológico profilático de primeira escolha é o verapramil

- cefaleia secundaria

resultado de outro problema de base

A cefaleia pode ser classificada em
1. cefaleia atribuída a trauma cefálico e/ou cervical
2. cefaleia atribuída à doença vascular craniana ou cervical
3. cefaleia atribuída a transtorno intracraniano não vascular
4. sinusite (infecções dos seios paranasais)
5. meningite (infecção das meninges por vírus ou bactérias)
6. disfunção de ATM

- AINES e Opioides

- aines

Os AINES (Anti-Inflamatórios Não Esteroidais) e os opioides são tipos de analgésicos usados

para tratar a dor, mas eles funcionam de maneiras diferentes. Os AINES, como ibuprofeno e
aspirina, reduzem a dor, a inflamação e a febre ao inibir a enzima COX, diminuindo a produção
de prostaglandinas.

A irritação gástrica passa a ser um efeito colateral comum tanto para o

ácido acetilsalicílico quanto para os AINEs, sendo este o fator que mais frequentemente
limita a dose que pode ser administrada. Os AINEs também podem elevar a pressão arterial em
alguns indivíduos. O tratamento em longo prazo com AINEs exige monitoramento regular da
pressão arterial

A introdução das formas parenterais de AINEs, cetorolaco e diclofenaco, ampliou a

utilidade dessa classe de medicamentos no tratamento da dor aguda intensa. Ambos
osagentes são suficientemente potentes e rápidos em seu início de ação para suplantar os
opioides no tratamento de muitos pacientes com cefaleia e dor musculoesquelética
agudas intensas.
- opioides

Já os opioides, como a codeína e a morfina, atuam ligando-se aos receptores opioides no

sistema nervoso central, bloqueando a transmissão da dor.

Os opioides são os agentes mais potentes para o alívio da dor atualmente disponíveis.
Além disso, entre todos os analgésicos, são os que apresentam a maior abrangência de
eficácia, e representam o método mais confiável e efetivo para o alívio rápido da dor.

Os opioides produzem analgesia atuando no SNC. Eles ativam os neurônios

inibidores da dor e inibem diretamente os neurônios que a transmitem. A maioria dos
analgésicos opioides comercialmente disponíveis atua no mesmo receptor de
opioides(receptor-μ), diferindo principalmente na sua potência, velocidade de início, duração
da ação e via ideal de administração.