Semiologia e fisiopatologia da Dor

O que é a dor e por que ela é relevante?

● Segundo a Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP): “Dor é uma

desagradável experiência sensorial e emocional associada a uma lesão
tecidual já existente ou potencial, ou relatada como se uma lesão existisse”.

● Funciona como mecanismo básico de defesa:

○ Retirada imediata;
○ Prevenção;
○ Limitações na atividade do local lesado.
A anatomia da dor e seus três mecanismos básicos

● Transdução

● Transmissão

● Modulação
Transdução

● Definição: É o mecanismo de ativação dos nociceptores, fenômeno que ocorre pela

transformação de um estímulo nóxico - mecânico, térmico ou químico - em potencial de ação.

● Fibras mielínicas (A-delta ou lll) e amielínicas ( C ou IV ).

Os estímulos mecânicos e térmicos nóxicos, além de excitarem os nociceptores a eles
sensíveis, promovem dano tecidual e vascular local, causando liberação ou formação de
uma série de substâncias como os íons hidrogênio e potássio, serotonina, histaminas,
cininas, leucotrienos nos nociceptores a eles sensíveis.

➢ Ativação direta : Potássio, Hidrogênio, Cininas, Serotonina, Histamina.

➢ Sensibilização: Cininas, Prostaglandinas e Substância P.
➢ Produção de extravasamento do plasma: Substância P e Cininas.
Estimulação isolada

Fibras A-delta cutânea, no ser humano → dor em pontada;

Fibras C cutâneas → dor em queimação;

Fibra A-delta e C musculares → dolorimentando ou cãimbra.

Extrema variedade na sensibilidade dos diferentes tecidos e órgãos aos
estímulos dolorosos, o que reflete a distinta concentração e distribuição de
terminações nociceptivas neles.

● Os parênquima cerebral, hepático, esplênico e pulmonar, por exemplo,

são praticamente indolores.
● O tegumento e o revestimento fibroso do sistema nervoso (meninges),
dos ossos (periósteo), da cavidade abdominal (peritônio parietal)
● Cavidade torácica (pleura parietal) são extremamente sensíveis.
Recentemente foram identificadas estruturas, nociceptores silenciosos, presentes
nas terminações periféricas das fibras C de nervos articulares, cutâneas e
viscerais, mas não dos músculos.

Em condições normais, tais receptores encontram-se silenciosos, insensíveis aos

estímulos mecânicos.

Quando sensibilizados porém, como na vigência de um processo inflamatório ou

de estímulo químico ou térmicos, eles se tornam espontaneamente ativos e
altamente responsivos aos estímulos mecânicos, mesmo àqueles inócuos. Por se
tratarem de nociceptores, a resposta obtida á sua estimulação é a dor.
Transmissão

● Definição: É o conjunto de vias e mecanismos que possibilita que o impulso

nervoso, gerado ao nível dos nociceptores, seja conduzido para estruturas do
sistema nervoso central comprometidas com o reconhecimento da dor.
Modulação

● Além de vias e centros responsáveis pela transmissão da dor, há também os responsáveis por
sua supressão. E, curiosamente, as vias modulatórias são ativadas pelas nociceptivas.

● Sistema modulatório de Melzack e Wall (teoria do portão ou das comportas).

● Sistema modulatória de Reynolds.

Aspecto afetivo-motivacional

As vias nociceptivas do grupo medial não são somatotopicamente organizadas.

Estão relacionadas, por meio de suas conexões, com a formação reticular do tronco cerebral,
hipotálamo, núcleos mediais e intralaminares do tálamo e com o sistema límbico.

estruturas reconhecidamente comprometidas com a regulação das emoções e do

comportamento, incluindo a dimensão afetiva (experiência desagradável, ruim, amedrontadora)
e motivacional (ação causada pela sensação dolorosa, como a reação de retirada ou de fuga)
da dor.
Aspecto afetivo-motivacional
A estimulação elétrica do sistema límbico pode provocar uma série de reações emocionais e
comportamentais, algumas delas claramente relacionadas com a dor.

No hipotálamo posteromedial, por exemplo, considerado o centro simpático do sistema nervoso

autônomo, provoca elevação da pressão arterial, da frequência cardíaca e midríase bilateral.

em um animal acordado, tais respostas associam-se à reação de fuga, que também pode ser
obtida com a estimulação da amígdala (reação de raiva também é comum), do hipocampo e do
fórnix.

A ativação do cíngulo pode induzir ansiedade e a da área septal, a sensação de prazer e conforto.
Aspecto cognitivo-avaliativo

❏ As primeiras experiências dolorosas do ser humano compreendem apenas seus

aspectos sensorial-discriminativo e afetivo-motivacional.
❏ Essas informações e experiências vão sendo armazenadas no âmbito da memória.
❏ É a partir da avaliação e julgamento desses dados que se formará aquilo que o indivíduo
considerará como dor.
❏ Dependendo de sua intensidade e do risco que a situação representa para o organismo,
pode ser utilizada uma estratégia de resposta padronizada ou definida uma nova.
Classificação fisiopatológica da dor 1-Nociceptiva

Dor nociceptiva: 2-Neuropática

● É causada pela ativação dos nociceptores;

● Pela transmissão dos impulsos gerados, que percorrem as vias nociceptivas;
3-Mista
● Até regiões do sistema nervoso central, onde são interpretados.

4-Psicogênica
Características Dor nociceptiva:

A dor nociceptiva começa simultaneamente ao início da atividade do fator causal, o qual pode ser, em
geral, identificado. Sua remoção frequentemente culmina com o alívio da sensação dolorosa.

❏ Espontânea;pode ser expressa com as mais variadas designações: pontada, facada, agulhada,
aguda, rasgando, latejante, surda, contínua, profunda, vaga, dolorimento. Todas essas
denominações sugerem lesão tissular.
❏ Evocada: pode ser desencadeada por algumas manobras como: manobra de Lasegue na
ciatalgia, a dor provocada pelo estiramento da raiz nervosa, obtida pela elevação do membro
inferior afetado, estando o indivíduo em decúbito dorsal, e lavar o rosto e escovar os dentes,
nos pacientes com neuralgia do trigêmeo. Esse tipo de dor reproduz a sentida pelo paciente.
Classificação fisiopatológica da dor

Dor Neuropática:

● Decorre de lesão de qualquer tipo infligida ao sistema nervoso periférico ou

central, e pode apresentar-se de três formas: constante, intermitente e evocada.
● Esse tipo de dor é gerado dentro do sistema nervoso, independentemente de
qualquer estímulo externo ou interno (componente constante).
● À hiperatividade das vias reticulotalâmicas e do tálamo medial. A estimulação
elétrica dessas estruturas, em pacientes com dor neuropática, mimetiza a
sensação dolorosa referida por eles.
Classificação fisiopatológica da dor

❏ Intermitente decorre da ativação das vias nociceptivas pela cicatriz formada no foco
lesional ou por efapse (impulsos motores descendentes cruzam para as vias
nociceptivas no sítio de lesão do sistema nervoso). A secção cirúrgica completa a via
neoespinotalâmica (ou neotrigeminotalâmica, na dor facial) elimina essa modalidade de
dor.
❏ Evocada, por sua vez, se deve aos rearranjos sinápticos decorrentes da desaferentação.
A reinervação de células nociceptivas desaferentadas por aferentes táteis, por exemplo,
faria com que a estimulação tátil, ao ativar neurônios nociceptivos, produzisse uma
sensação dolorosa, desagradável (alodínia).
Características da Dor Neuropática:

Etiologia é variada, incluindo afecções traumáticas, inflamatórias, vasculares, infecciosas,

neoplásicas, degenerativas, desmielinizantes e iatrogênicas.

Seu início pode coincidir com a atuação do fator causal, porém, mais comumente, ocorre após
dias, semanas, meses ou até anos.

Em geral, o fator causal não pode ser removido, por ter deixado de agir ou por ser
impossível interrompê-lo.

A distribuição da dor tende a sobrepor-se, pelo menos parcialmente, à perda sensorial.

Características da Dor Neuropática:

A dor constante ocorre em praticamente 100% dos casos, sendo, em geral, descrita como
dor em queimação ou dormente ou em formigamento, ou como um mero dolorimento.
Trata-se de uma disestesia (sensação anormal desagradável) normalmente nunca
experimentada pelo paciente.
A dor intermitente é mais frequente nas lesões nervosas periféricas e da medula espinal. Dor
em choque, aguda.
A dor evocada, presente em mais da metade dos casos, conquanto mais comum nas lesões
encefálicas, é também frequente nas lesões medulares e do sistema nervoso periférico,
manifesta-se sob a forma de alodínia ou de hiperpatia.
Classificação fisiopatológica da dor

Dor Mista:

É aquela que decorre dos dois mecanismos

anteriores.Ocorre, por exemplo, em certos
casos de dor por neoplasia maligna, quando
ela se deve tanto ao excessivo estímulo dos
nociceptores quanto destruição das fibras
nociceptivas.
Classificação fisiopatológica da dor

Dor Psicogênica:

Toda dor tem um componente emocional

associado, o que varia é sua magnitude. A
dor psicogênica, porém, é uma condição
inteiramente distinta, para a qual não há
qualquer substrato orgânico, sendo gerada
por mecanismos puramente psíquicos.
Classificação da Dor Psicogênica

● Tende a ser difusa, generalizada, imprecisa.

● Ao exame físico, em geral sem quaisquer achados relevantes, tendem a literalmente
pular ao mero toque da região “dolorosa”.
● Os exames complementares são normais. As avaliações psiquiátrica e psicológica
acabam por identificar depressão, ansiedade, hipocondria, histeria ou transtorno
somatoforme.
● Decorre, em geral, de trauma, queimadura e processo inflamatório.
Tipos de dor

Dor somática superficial:

É a forma de dor nociceptiva decorrente da estimulação de nociceptores do
tegumento.
Tende a ser bem localizada e se apresentar de maneira bem distinta.
A intensidade é proporcional ao estímulo.
Decorre, em geral, de trauma, queimadura e processo inflamatório.
Tipos de dor

Dor somática profunda:

Estiramento muscular, contração muscular isquêmica (exercício exaustivo prolongado), contusão,

ruptura tendinosa e ligamentar, síndrome miofascial, artrite e artrose.

mais difusa que a dor somática superficial, apresenta localização imprecisa, sendo em geral descrita
como dolorimento, dor profunda e, no caso da contração muscular isquêmica, como cãibra.

Intensidade é proporcional ao estímulo causal, sendo de leve a moderada.

Tipos de dor

Dor visceral: Causado pela estimulação dos nociceptores viscerais.

É profunda, e tem características similares às da dor somática profunda, ou seja, é difusa, de difícil
localização e descrita como um dolorimento ou uma dor surda, vaga, contínua, profunda, que tende
a acentuar-se com a solicitação funcional do órgão acometido.

(a) comprometimento da própria víscera (dor visceral verdadeira);

(b) comprometimento secundário do peritônio ou pleura parietal (dor somática profunda);

(c) irritação do diafragma ou do nervo frênico; (d) reflexo viscerocutâneo (dor referida).
Tipos de dor

Dor referida:

Definida como uma sensação dolorosa superficial, que está distante da estrutura profunda
(visceral ou somática).

Obedece à distribuição metamérica.

Convergência de impulsos dolorosos viscerais e somáticos superficiais e profundos para

neurônios nociceptivos comuns.
Tipos de dor

Dor irradiada:

Caracteriza-se por ser sentida a distância de sua origem, porém

ocorre obrigatoriamente em estruturas inervadas pela raiz
nervosa ou em nervo cuja estimulação nóxica é responsável
pela dor. Um exemplo clássico é a ciatalgia, provocada pela
compressão de uma raiz nervosa por uma hérnia de disco
lombar.
Tipos de dor

Dor aguda e crônica:

A dor aguda é uma importantíssima modalidade sensorial, desempenhando, entre outros, o

papel de alerta, comunicando ao cérebro que algo está errado.

A dor crônica é a que persiste por um período superior ao necessário para a cura de um
processo mórbido ou que está associada a afecções crônicas (câncer, artrite reumatoide,
alterações degenerativas da coluna), ou, ainda, a que decorre de lesão do sistema nervoso.
Não tem qualquer função de alerta e determina acentuado estresse, sofrimento e perda na
qualidade de vida.
Características semiológicas da Dor
O conhecimento do decálogo da dor é de suma importância para que haja uma análise e
descrição completa da dor queixada pelo paciente. Nele estão incluídas 10 características
semiológicas da dor a serem avaliadas, sendo elas:
● Localização;
● Irradiação;
● Qualidade/caráter;
● Intensidade;
● Duração;
● Evolução;
● Relação com funções orgânicas;
● Fatores desencadeantes/agravantes;
● Fatores atenuantes;
● Manifestações concomitantes.
1. Localização

● Região onde o paciente sente a dor.

● Quais as descrições preferíveis?

● Referida ou irradiada?

● Múltiplas dores: Única doença x Processos patológicos independentes x Dor

psicogênica
● Relacionar com a sensibilidade no local
○ Hiperestesia e hiperalgesia? Sem comprometimento da inervação sensorial

○ Hipoestesia? Dor neuropática

○ Hipostesia + Alodínia e hiperpatia? Dor neuropática!

○ Hipostesia + Alodínia e hiperpatia + Formigamento? Dor neuropática!!!

● Dor somática superficial x Dor somática profunda e visceral e neuropática?

2. Irradiação
● Localizada
● Irradiada
○ Radiculopatia de C6 (Cervicobraquialgia)
○ Radiculopatia de S1, L4 e L5 (Lombociatalgia)
■ S1: Nádega e face posterior da coxa e da perna, até a região do calcanhar;
■ L4: virilha, face anterior da coxa e borda anterior da canela (também face
medial da perna), até a região maleolar medial;
■ L5: nádega e face posterolateral da coxa e da perna, até a região maleolar
lateral.
○ Neuralgia occipital (C2 e/ou C3)
● Referida
2. Irradiação
● Referida
○ Apêndice: Região epigástrica
○ Fígado e escápula: Ombro e escápula
○ Ureter: Virilha e genitália externa
○ Coração: Face medial do braço

● Insuficiência coronária (Angina do peito): Pode irradiar para epigástrio e membro superior
direito. Quando?
3. Qualidade/caráter

● Sensação e emoção?

● Espontânea
○ Constante (Neuropática x Nociceptiva)
○ Intermitente (Duração e frequência bastante variáveis): Enxaqueca, cólica, úlcera péptica
○ Dor em cólica (intestinal), em pontada (apendicite), em queimação (esofagite), latejante
(enxaqueca, abcesso), surda (lombar, vísceras maciças), constritiva (IAM, angina).

● Evocada (Dor neuropática e nociceptiva)

○ Alodínia (Estimulação tátil: O lençol ou roupa machuca)
○ Hiperpatia (Estimulação nóxica)
○ Hiperalgesia (Estimulação tátil e nóxica): Primária x Secundária
4. Intensidade
● Importante para paciente.

● Principal determinante do esquema terapêutico.

● Expressões (Sem dor, dor leve, dor moderada, dor intensa, dor muito intensa, pior dor possível).

● Interferência da dor em atividades e sono: Pistas indiretas e objetivas sobre a intesidade.

4. Intensidade
● Escala analógica visual de 0 a 10 de intensidade da dor e Escala facial de expressão de sofrimento
5. Duração
● Início ao momento da anamnese.

● Cíclica? Data e duração do episódio.

● Intermitente e várias vezes ao dia? Data de início, duração média dos episódios, nº de
crises/dia e nº dias/mês.

● Aguda x Crônica

● Relevante para aspectos conceituais: Cefaleia Enxaqueca? (> 4h ; < 72h)

6. Evolução
● Início: Súbito x Insidioso
○ A relação do fator causal com:
■ Dor neuropática (Semanas, meses ou anos depois)
■ Dor nociceptiva (simultaneamente)
● Exemplos quanto às características de início:
○ Dor de início súbito, tipo cólica, localizada em hipocôndrio direito? Colelitíase
○ Dor de início insidioso, surda, também em HD? Colecistite ou hepatopatia

● Exemplos quanto ao tratamento

○ Abuso de analgésicos: Cefaleia tensional crônica Cefaleia crônica diária
● Exemplos quanto à mudança da qualidade
○ Úlcera perfurada: Dor em queimação e constante por Úlcera péptica Dor súbita e aguda

● Anotar caso: Alteração na qualidade da dor, intensidade e frequência.

● Ainda a dor aguda pode evoluir e tornar-se crônica (> 3 meses).
7. Relação com funções orgânicas
● A dor é acentuada pela solicitação funcional da estrutura em que se origina.

● Exemplos:
○ Cervical, dorsal ou lombar
○ Torácica
○ Baixo ventre: Micção, evacuação e menstruação
○ Retroesternal: Deglutição e posição (esofagite de refluxo); esforço físico (insuficiência coronária)

● Exceção: Ingestão de alimentos na úlcera péptica duodenal (Anulação da hipercloridria)

8. Fatores agravantes

● A ausência ou presença destes é responsável pelo ressurgimento ou aparecimento da dor

● Além da relação com as funções orgânicas, são exemplos:

○ Úlcera péptica, gastrite e esofagite: AINEs não seletivos e corticoides, álcool, pimenta, limão
○ Cefaleia por hipertensão intracraniana: Decúbito dorsal prolongado, tosse e espirro
○ Enxaqueca: Chocolate, queijo, vinho, barulho e luz excessiva, esforço físico e menstruação
9. Fatores atenuantes

● Funções orgânicas, posturas e atitudes antálgicas (mão na fronte).

● Distração, ambientes apropriados.

● Medicamentos (analgésicos opioides e não opioides, anti-inflamatórios hormonais e não

hormonais, relaxantes musculares, antidepressivos, anticonvulsivantes, neurolépticos,
anestésicos locais): Anotar quais, doses e períodos utilizados.

● Fisioterapia, acupuntura, bloqueios anestésicos e procedimentos cirúrgicos.

10. Manifestações concomitantes

● Dor nociceptiva, aguda e intensa: Acompanhada de manifestações neurovegetativas, tais como:

○ Sudorese, palidez, taquicardia, hipertensão arterial, mal-estar, náuseas e vômitos.

● Cefaleia em salvas (mais frequente em homens): Lacrimejamento, rinorreia ou obstrução nasal,

hiperemia conjuntiva, sudorese na face e ptose palpebral parcial.

● Enxaqueca com aura (mais comum em mulheres): Disacusia, fotofobia náuseas e vômitos.

● Cólica nefrética: Disúria, polaciúria e hematúria.

Obrigado a todos pela atenção!!!

Referência:

PORTO, C. Semiologia Médica - 7ª Edição.

2013.Editora Guanabara Koogan. p. 67-80.