FISIOPATOLOGIA DA

DOR E MECANISMOS
DA ACPUNTURA
Dr Helio Widson Alves Pinheiro
Médico acupunturista / Atuação em Dor
heliowap@gmail.com
 “experiência sensorial e
emocional desagradável que
é associada a lesões reais ou
potenciais ou descrita em
termos de tais lesões. A dor é
sempre subjetiva e cada
indivíduo aprende a utilizar
este termo por meio de suas
experiências”.
Associação Internacional para
o Estudo da Dor (IASP)
 Dor Total

É a soma de quatro componentes:

estímulos físicos nocivos,

desconforto emocional ou afetivo,
conflitos interpessoais,
e não aceitação da própria morte

Leleszi J P , and Lewandowski J G J Am Osteopath Assoc 2005;105:6S-11S

ESTRUTURAS ENVOLVIDAS NOS
MECANISMOS DA DOR
Neurônio Tálamo
Pele Mesencéfalo
Músculo Núcleo Magno da Rafe
Receptores Periféricos Substância Cinzenta
Neurotransmissores Periaquedutal
Fibras Nervosas: A delta e C Núcleo Ceruleus
Medula: Corno Posterior Sistema Nervoso
Substância Gelatinosa Autônomo
Trato Espinotalâmico Hipotálamo-Hipófise
Lateral Sistema Límbico
Formação Reticular Córtex Cerebral
Trato Espinorreticular Sinapses
Nervos cranianos Dermátomos
ETAPAS DO FENÔMENO ÁLGICO

TRANSDUÇÃO

TRANSMISSÃO

PERCEPÇÃO

MODULAÇÃO
TRANSDUÇÃO
Lesão tecidual
Liberação de mediadores periféricos
Ativação dos nociceptores
Sensibilização
 TRANSDUÇÃO
Canais de Na+ são ativados por estímulos mecânicos
ou por prótons.

A deformação mecânica 1º libera mensagens

químicas difusíveis que medeiam reações de tração
ou lesão e ativam as terminações vizinhas.

Dor - Princípios e Prática - Onofre e Cols. Alves Neto, 2009

 NOCICEPTORES

Formações complexas oriundas de modificações nas

extremidades dos nervos, que se especializaram em
receber e interpretar os mais variados tipos de estímulos
(pressão, calor, radicais ácidos, mediadores inflamatórios,
neurotransmissores).
 NOCICEPTORES
Mecanoceptores - limiar elevado de descarga (estímulos
mecânicos intensos)
Termoceptores - limiar elevado de descarga (estímulos térmicos
intensos)
Polimodais - estimulados por bradicinina e outros mediadores
inflamatórios, estímulos mecânicos e térmicos

Localizam-se nas terminações nervosas livres das fibras A-

delta e C viscerais, osteoarticulares, musculoesqueléticos
ou tegumentares.

Há também os nociceptores silenciosos ou latentes ativados

na presença de mediadores inflamatórios
50% das fibras A-∂
30% das fibras C
SENSIBILIZAÇÃO PERIFÉRICA

Estímulos intensos e prolongados

levam à liberação de substâncias
inflamatórias como leucotrienos e PG que
provocam diminuição do limiar de
excitabilidade dos nociceptores
 MEDIADORES PERIFÉRICOS DA DOR

IASP. Guia de Tratamento da Dor em Contextos de Poucos Recursos (Tradução para o português), 2010.
 SENSIBILIZAÇÃO DOS
NOCICEPTORES

Aumento da responsividade a determinados

estímulos ou redução do limiar excitatório.
(Nordin, 1990)

Hiperalgesia
SENSIBILIZAÇÃO PERIFÉRICA
• Inflamação neurogênica (estimulação antidrômica)

• Liberação perivascular de substancia P, CGRP, e neurocicina

A
Vasodilatação
Extravasamento de plasma

CGRP = vasodilatação prolongada, liberação controlada por receptores pré

sinápticos da serotonina
SENSIBILIZAÇÃO PERIFÉRICA
SENSIBILIZAÇÃO PERIFÉRICA
A dor espontânea nos aferentes primários pode
produzir sensibilização periférica nos axônios lesados
e nos adjacentes íntegros
A desnervação parcial leva a aumento relativo dos níveis
de NGF nas células intactas
nociceptor
nociceptor
NGF

NGF

NGF nociceptor
nociceptor

NGF

innocuous
innocuous
Estímulo
stimulus
stimulus Sensação
pain
pain
Não Nocivo Dolorosa
sensation

Hiperalgesia Mecânica e Térmica

SENSIBILIZAÇÃO PERIFÉRICA

• Diminuição do limiar das respostas

• Aumento de respostas aos estímulos supralimiares
• Descargas na ausência de estímulos

• Conseqüências
• Hiperalgesia primária (diminuição do limiar + aumento da
dor percebida no local da lesão)
• Hiperalgesia secundária (diminuição do limiar + aumento da
dor percebida na periferia da lesão)
TRANSMISSÃ
O
Corpo celular ganglio espinhal

Prolongamentos Periféricos nociceptores

termoreceptores

Prolongamentos Centrais CPME

NEURÔNIO DE 1A. ORDEM
 NEURÔNIO DE 2A. ORDEM
Corno Posterior da Medula Espinhal (CPME)
• Corresponde às 6 primeiras lâminas de Rexed
• Composto por fibras aferentes primárias
tratos rostrocaudais
neurônios internunciais
neurônios de projeção
células da glia

Aferentes A-∂ - lâminas I, II e V

Aferentes C - lâminas I e II
 CPME
• Lâmina I
• trato espinotalamico contralateral (dor e temperatura)
• trato de lissauer (tato, pressão, propriocepção)
• tratos proprioespinais homo e ipsilaterais

• Lâmina II (substância gelatinosa)

• rico em interneurônios encefalinérgicos
• modula a atividade das lâminas I e V
• projeta-se nas lâminas II e III contralaterais; lâminas I, III, IV e V
homolaterais; trato de lissauer.
 CPME
• Lâmina V
• recebe fibras A-∂ periféricas
• possui neurônios comuns a vários tipos de sensibilidade (nociva,
não-nociva e de natureza variada) (células da ampla variação
dinâmica)
• entra na constituição do trato espinotalâmico contralateral,
espinocervical homolateral e dos funículos posteriores homo e
contralaterais.
• alguns axônios originam colaterais próximos ao corpo celular que
podem alcançar as lâminas II, II e IV.
Em virtude da intensa convergência de informações periféricas e do
grande numero de neurônios de ampla variação dinâmica, admite-se que,
devido a mecanismos de projeção-convergência-somação e
sensibilização neuronal, o processamento da dor referida seja realizado
nesta lâmina. (Dinarello, 1988; Richardson, Siqueira, 1979)
 VIAS
ESPINOTALÂMICAS
 TRATO ESPINOTALÂMICO
Transmite estímulos de Dor
Temperatura
Tato grosseiro

Ocupa o funículo ântero-lateral da medula espinhal

Dor aguda (epicrítica) NEOESPINOTALÂMICO
Se esgota no VPL do tálamo
Distribuição somatotópica

Dor crônica (protopática) PALEOESPINOTALÂMICO

Se esgota em núcleos intralaminares do tálamo
Não somatotópica, pouco discriminada,
componentes emocionais e autonômicos.
SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL

É um estado de facilitação, potenciação,

aumento ou amplificação neuronal.

Ocorre quando há falha no tratamento da

dor aguda, atraso diagnóstico ou lesão
persistente por tempo prolongado.
SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL
O aumento da atividade nociceptiva leva à sensibilização
de neurônios do corno posterior da medula espinal

Intensificação da
Atividade Sináptica

Estímulo Sensação
Não Nocivo Dolorosa

Hiperalgesia Mecânica Evocada Pelo Tato

 FENÔMENO DE WIND UP
1)Estímulos repetidos por tempo prolongado (somação
temporal) de fibras C
2)Hiperativação de receptores NMDA por glutamato e SP
(formação de memória)
3)Influxo de íons Ca na célula
4)Despolarização maciça no corno posterior da medula
espinhal
Este fenômeno leva a um aumento da resposta
nociceptiva tanto em intensidade como em duração,
decorrente de estímulos persistentes de nervos
periféricos

Loar, CM. Central Nervous System Pain. In: Raj PP. Pain Medicine. St Louis, Mosby Year Book
1996: 453-60
 FENÔMENO DE WIND UP
Glutamato

- É considerado o principal neurotransmissor excitatório do cérebro. Os

receptores para Glutamato podem ser encontrados na maioria dos neurônios,
sugerindo um importante papel regulador para essa substância excitatória. Os
neurônios de Glutamato são encontrados e estudados principalmente nos
neurônios piramidais corticais, onde convivem com os neurônios GABA que
são inibitórios
 FENÔMENO DE WIND UP
Glutamato

- O Glutamato é um aminoácido que não chega ao cérebro a partir da

corrente sanguínea. O cérebro sintetiza-o a partir da glicose e outros nutrientes.
Ele serve como precursor para o GABA, especificamente através da enzima
Ácido Glutâmico Descaboxilase (GAD) que atua sobre ele para formar GABA
- As células da Glia (astrócitos) exercem grande influência na produção do
Glutamato agindo entremeadas com os neurônios. Nesse processo, a
Glutamina produzida em grande quantidade na Glia, viaja até os botões
terminais, onde é convertida em Glutamato por meio da enzima glutaminase.
A partir daí, ela é armazenada em vesículas que, quando despolarizadas, reagem
ao influxo de cálcio liberando seus conteúdos
 FENÔMENO DE WIND UP
Glutamato
Receptores

- O Glutamato ativa diversos receptores ionotrópicos ou metabotrópicos.

Entre os ionotrópicos destacam-se: n-metil-D-aspartato (NMDA), cainato e alfa-
amino-hidroximetil-isoxazoleproppionato (AMPA). Os dois últimos são muito
semelhantes e geralmente são estudados como um só. Para os metabotrópicos,
existem duas formas de receptores, chamados metabrotrópicos 1 e
metabotrópicos 2. Em muitos pontos do cérebro, os receptores AMPA e NMDA
ocorrem juntos. Os NMDA estão distribuídos em muitas áreas do cérebro e da
medula espinhal, especialmente no córtex e no hipocampo.
 FENÔMENO DE WIND UP
Glutamato

Receptores

- Como o poro receptor NMDA esta bloqueado por um íon de magnésio,

a liberação de glutamato, por uma estimulação elétrica fraca, ativa apenas o
receptor AMPA.
 FENÔMENO DE WIND UP
Glutamato
Receptores

- O receptor NMDA é o mais interessante receptor ionotrópico, pois diversas

ações devem acontecer para que o canal se abra e admita o cálcio. A sequência é a
seguinte:

a) membrana precisa ser despolarizada por forte estimulação elétrica;

b) a membrana é despolarizada, o íon magnésio é deslocado do seu poro;

c) agora, o Glutamato poderá ser liberado por estimulação fraca e irá ativar o
receptor NMDA para permitir o influxo de Cálcio, que por meio de um segundo
mensageiro, aumenta a função e/ou o número de receptores AMPA/Cainato.
 - O Glutamato também liga-se aos receptores de natureza metabotrópica da classe 1,
que utilizam a proteína G que irá gerar o Potencial de Longa Duração, responsável pelo
fenômeno de windup.
 EXPANSÃO DO CAMPO
RECEPTIVO

1) Liberação excessiva de SP
2) Diminuição do limiar de excitação das
sinapses com recrutamento de sinapses
silenciosas e fibras A-beta
3) Sensibilização do 2o. neurônio sensitivo no
CPME
4) Ampliação da área dolorosa, dor mais
intensa e prolongada.
 Sensitização
Central

Expansão do
Campo Receptivo

Fibras A-b

superficial
Fibras C
Gânglio
da raiz profundo
dorsal
Corno posterior
APÓS A SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL O
ESTÍMULO NÃO-NOCICEPTIVO SERÁ
PERCEBIDO COMO DOR = ALODÍNEA
E O NOCICEPTIVO COMO MAIS
DOLOROSO = HIPERALGESIA
NEURÔNIO DE 3A. ORDEM
NEOESPINO- PALEOESPINO-
TALÂMICA TALÂMICA
PERCEPÇÃO
 PERCEPÇÃO

A percepção da dor se dá a nível

talâmico com caráter somatotópico ou não.
(fibras A-∂ ou C)

O neocórtex é o centro da percepção

discriminativa que modula a resposta do
tálamo aos estímulos nociceptivos
 PROJEÇÕES CORTICAIS
NEOESPINO-
TALÂMICA PALEOESPINO-
TALÂMICA
 PERCEPÇÃO

Melzack atribuiu a função

discriminativa da dor ao complexo neo-
espinotalâmico. A projeção via grupamento
nuclear posterior e núcleos intralaminares
do tálamo não exerce atividade
discriminativa. As vias que se projetam na
formação reticular do tronco encefálico e
nas estruturas do sistema límbico (trato
espinoreticular) estão relacionadas aos
aspectos afetivos e motivacionais associados
a nocicepção.
 SISTEMA LÍMBICO

CINGULOTOMIA: trata os aspectos emocionais e

cognitivos das dores crônicas sem modificar os aspectos
sensoriais discriminativos (Ingvar e Hsieh, 1999)
CARACTERÍSTICAS NEOESPINO-TALÂMICA PALEOESPINO-TALÂMICA

NEURÔNIO II I DE REXED II, III E V DE REXED

DIRETO, ESPINO-
TRAJETO ESPINO-RETICULAR
TALÂMICO LATERAL
NO MÍNIMO 4
No. DE NEURÔNIOS 3
NEURÔNIOS
NÚCLEOS
PROJEÇÃO NÚCLEO VENTRO-
INTRALAMINARES DO
TALÂMICA PÓSTERO-LATERAL
TÁLAMO
PROJEÇÃO SUPRA- AMPLAS ÁREAS
ÁREA SOMESTÉSICA
TALÂMICA CORTICAIS
DISTRIBUIÇÃO
SOMATOTÓPICA NÃO SOMATOTÓPICA
CORTICAL
DOR AGUDA, BEM DOR CRÔNICA E DIFUSA,
FUNÇÃO
LOCALIZADA EM QUEIMAÇÃO
 MODULAÇÃO DA DOR:

A modulação é a capacidade de “filtrar” a

transmissão dos dos impulsos nociceptivos
através de conexões e neurotransmissores
inibitórios da dor.
A percepção dolorosa resulta da integração entre
as vias facilitatórias e inibitórias da nocicepção
 MODULAÇÃO DA DOR:
SISTEMA INIPORTÃO DA DOR:
PORTÃO DA DOR: BITÓRIO DESCENDENTE

Melzack e Wall,
1965
 MEDULA ESPINHAL
Neurotransmissores

EXCITATÓRIOS DA DOR INIBITÓRIOS DA DOR

ENCEFALINA
SUBSTÂNCIA P SEROTONINA
GLUTAMATO NORADRENALINA
NEUROCININA A GABA
ASPARTATO GLICINA
CGRP ACETILCOLINA
 NÚCLEO MAGNO DA RAFE

Faz parte de um conjunto de oito núcleos

conhecidos como núcleos da rafe, que se
dispõem ao longo da linha mediana em
toda a extensão do tronco encefálico.

Contém neurônios ricos em serotonina

que são de grande importância na
modulação da dor.
SUBSTÂNCIA CINZENTA PERIAQUEDUTAL

Compacta zona de substância cinzenta

também chamada de substância cinzenta
central, correspondendo a substância cinzenta
que circunda o aqueduto central. É
considerada um dos núcleos da formação
reticular de grande importância na regulação
da dor.
NÍVEIS DE
INIBIÇÃO
DA DOR
 CÓRTEX PRÉ-FRONTAL

HIPOTÁLAMO

dinorfina

SUBSTANCIA CINZENTA PERIAQUEDUTAL

(+) (+)

NÚCLEO MAGNO DA RAFE LOCUS CERULEUS

serotonina

(+)
SUBSTÂNCIA GELATINOSA
noradrenalina
(interneurônio inibitótio)

encefalina
inibição pré-sináptica
(-) (-)
2º NEURÔNIO DA VIA DA DOR + NOCICEPTOR PRIMÁRIO
receptor alfa-2-A
■ Os mecanismos neurofisiológicos envolvidos
na resposta terapêutica à estimulação
produzida através de agulhas de acupuntura
pertencem a categorias neurológicas funcionais
que envolvem reflexos locais, segmentares e
supra-segmentares. A modulação necessária
para o tratamento de qualquer disfunção ou
doença sempre envolve o processamento
neural nesses três níveis, de forma
proporcional ao grau de disfunção, seja ela
O estímulo físico com agulhas de acupuntura produz ativação de receptores sensoriais
através de inputs ou entradas neurais. Dividimos os inputs possíveis em quatro categorias:
■ 1) Input segmentar periférico (ou local): consiste na estimulação de troncos nervosos
periféricos e as estruturas por eles inervadas (músculo, articulação, etc.); para o
propósito terapêutico de produzir resposta neuromodulatória predominantemente local e
regional.
■ 2) Input segmentar espinal (ou axial): consiste na estimulação indireta de nervos
espinais através da musculatura paraespinhosa e/ou articulações facetárias, em
dermátomos, miótomos e esclerótomos, para o fim terapêutico de produzir resposta
neuromodulatória predominantemente segmentar. Em geral utiliza-se eletroestimulação
multissegmentar de baixa freqüência (1 a 2 Hz) para maximizar o efeito modulatório
sobre o corno dorsal da medula, induzindo o processo de redução da memória sináptica
facilitada conhecido como long-term potentiation (LTP) para uma depressão sináptica
ou long-term depression (LTD) 6 nas vias de dor.
■ 3) Input extra-segmentar (ou regulatório sistêmico): consiste na estimulação de tecidos
e nervos periféricos ou espinais para o fim terapêutico de produzir resposta
predominantemente supra-espinal neuro-humoral, autonômica, endócrina ou imune.
■ 4) Input de regiões específicas (auricular e escalpeana): consiste na estimulação de
regiões da orelha ou do escalpo para o fim terapêutico de produzir modulação límbica e
autonômica central, principalmente através dos nervos vago, trigêmeo e raízes cervicais
altas.