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Perguntas chave em
DOR
COORDENADORES:
JCO S É TA D E U T E S S E R O L I D E S I Q U E I R A
OORDENADOR:
AFERNANDO
L E X A N D R CO TAIT
E AN N EMALUF
S HENRIQUES
D U R VA L C A M P O S K R AY C H E T E
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Apresentação IX
J. Tadeu Tesseroli de Siqueira
Capítulo 1
Enfim, o que é dor e quais são seus mecanismos? 1
T. Mattar Cunha, M.L. Giublin, A.C. de Camargo Andrade Filho e J.T. Tesseroli de Siqueira
Capítulo 2
Avaliação e tratamento da dor – Parte 1 9
O. Alves Neto, J. Vall e D. Campos Kraychete
Capítulo 3
Câncer e dor 15
J.B. Garcia, M. Guimarães de Melo Cardoso, D. Ciampi e M.J. Teixeira
Capítulo 4
Cefaleia e dor orofacial 23
J.G. Speciali, N.R.P. Fleming, E. Grossmann e S.R. Dowgan Tesseroli de Siqueira
Capítulo 5
Dor aguda em traumatismos e após cirurgias 31
I.P. Posso, R.M. Romanek e R. Awade
Capítulo 6
Dor na criança, na mulher e no idoso 37
T.R. Mariotto Zakka, S.M. de Macedo Barbosa, A. Menêses Santos e F.C. dos Santos
Capítulo 7
Dor musculoesquelética 47
P.R.N.A.G. Stump, L. Tchia Yeng, J. Melo de Santana, L.H. Jales Neto, R. Kobayashi e R. Galhardoni
Capítulo 8
Dor neuropática 55
O.J.M. Nascimento, M. Jacobsen Teixeira e D. Campos Kraychete
Capítulo 9
Dor, saúde mental e sono 63
A.A. Henriques, J.J. Sardá Jr., C. Frange e M. Levy Andersen
Capítulo 10
Tratamento da dor – Parte 2 71
J.O. de Oliveira Jr, F. Peixoto Minson e L. Biela do Vale
Será que 100 perguntas dão a resposta a um tema tão complexo e caro à existência hu-
mana como a dor? Penso que não, porém, como o próprio título do livro sugere, podem
auxiliar a abrir a porta de entrada do vasto e misterioso universo da dor humana, de modo
a ajudar na reflexão de situações cotidianas da prática clínica, o que já seria um grande feito.
O leitor poderá vislumbrar nas questões apresentadas esse vasto universo: são 10 capí-
tulos e 100 perguntas sobre mais de 18 tópicos referentes à dor, escritos por 36 especialis-
tas brasileiros de diferentes profissões e especialidades.
Por isso, organizar um livro deste porte, contando com tantas pessoas ilustres que se
dedicam ao tema no Brasil, certamente é um desafio. A Sociedade Brasileira para o Estudo
da Dor (SBED) orgulha-se de tê-lo enfrentado. Ressalte-se que, além do conhecimento cien-
tífico indispensável, base da construção deste livro coletivo, contamos com a paciência e a
dedicação por parte de todos, sem os quais ele não seria facilmente finalizado.
Integrar educando é também um desafio da SBED, que, com este livro, espera colaborar
com todos aqueles que buscam conhecimento e atualização, sejam jovens estudantes das
áreas da saúde, profissionais da saúde em formação na área de dor, clínicos já experientes
e até gestores da saúde. É a união em prol daquele ao qual, no final, tudo é dedicado: o
paciente. E paciente, em algum momento das nossas vidas, poderemos ser cada um de nós.
Todos trabalhando por todos, literalmente.
A participação dos coautores foi espontânea e voluntária. Por isso, em nome da SBED,
deixo meu imenso e terno agradecimento a cada um. Agradecimento extensivo ao Labora-
tório Mundipharma pelo apoio indispensável e à editora Permanyer, pelo valoroso esforço
realizado. Não poderia esquecer a participação da secretaria da SBED neste trabalho.
Boa leitura!
principalmente nas lâminas III, IV e V. A co- neuronais até a medula espinal, as quais, pela
municação entre os neurônios nociceptivos liberação de diferentes neurotransmissores
periféricos e de segunda ordem depende da (serotonina, noradrenalina, etc.), são capazes
liberação de vários neurotransmissores, sen- de modular tanto positivamente quanto ne-
do que o mais estudado é o glutamato. Ou- gativamente a passagem do estímulo noci-
tros neurotransmissores, como substância P ceptivo. Esses fenômenos são denominados
(SP) e peptídeo relacionado ao gene da cal- controle descendente facilitatório e inibitório
citonina (CGRP), parecem estar envolvidos da dor, respectivamente4.
na modulação da transmissão espinal. Após a informação nociceptiva ser passada
A propriedade funcional dos neurônios de dos neurônios primários para os secundários
segunda ordem dentro de cada lâmina da me- e sofrer todas essas modulações, ela ascende
dula espinal tende a ser um reflexo da distri- através de diferentes tratos nervosos especí-
buição das terminações dos neurônios aferen- ficos até a convergência com populações de
tes primários. Por exemplo, as lâminas I e II neurônios no núcleo posterior ventral do tála-
contêm, principalmente, neurônios que pos- mo. Essa informação neural se projeta, então,
suem alto limiar de excitabilidade, os quais do tálamo para áreas sensoriais do córtex
respondem, exclusivamente, à estimulação cerebral, região onde as várias submodalida-
cutânea nociva. Estes neurônios secundá- des, como qualidade, intensidade e localização
rios são denominados nociceptivos especí- são integrados na experiência da percepção.
ficos ou NS, do inglês nociceptive specific. É importante mencionar, que a informação
Por outro lado, a maioria dos neurônios pre- nociceptiva poderá ainda atingir outros núcleos
sentes nas lâminas IV e V respondem à estimu- centrais (ex. sistema límbico, amídala, etc.)
lação tátil. Há ainda um grupo de neurônios de que definirão a tonalidade afetiva da dor.
segunda ordem presentes, principalmente, na
lâmina V, que respondem tanto a estímulos QUAIS AS DIFERENÇAS
de baixa quanto de alta intensidade, provindos ENTRE DOR AGUDA E CRÔNICA?
tanto de fibras de grande quanto de pequeno
diâmetro. Esses são denominados neurônios De maneira simplista, poderíamos dizer
de amplo espectro dinâmico de resposta que temos duas categorias de dor, depen-
(WDR) ou neurônios multirreceptivos. dendo do tempo de sua permanência. A dor
A magnitude das respostas dos neurônios aguda, que dura segundos, dias ou semanas,
no corno dorsal da medula espinal não ocorre que informa rapidamente que os estímulos
simplesmente em função da natureza e in- do meio ambiente agridem ou colocam em
tensidade da informação nociceptiva aferente. perigo a integridade física do individuo. Entre
Ela é também resultado de uma série de as causas da dor aguda podemos apontar
sistemas neuroniais distintos, que funcionam cirurgias, traumatismos, queimaduras, infla-
modulando os eventos, os quais ocorrem mação aguda ou infecção.
durante o processamento da informação no- A dor aguda não tratada adequadamen-
ciceptiva em nível espinal. Por exemplo, na te leva à dor crônica e se torna a própria
lâmina II, ou substância gelatinosa, existem doença do paciente. Atualmente, a dor crô-
vários interneurônios inibitórios que se pro- nica é um dos principais problemas de nossa
jetam para outras regiões do corno dorsal, sociedade. Além de gerar estresses físicos e
constituindo um importante mecanismo de emocionais para os pacientes, ela traz alto
regulação da transmissão nociceptiva. Além custo financeiro e social, uma vez que leva
disso, existem várias evidências de que es- a uma breve ou, até mesmo, permanente
truturas no tronco cerebral enviam projeções incapacitação de milhões de pessoas. Para
que a dor seja considerada crônica, ela deve Por outro lado, a dor neuropática é des-
durar, no mínimo, de 3 a 6 meses, podendo crita como sendo aquela dor que decorre de
acometer o indivíduo por muito anos. A dor lesão ou doença do sistema somatossenso-
tornar-se crônica, em condições patológicas, rial, que leva a anormalidades do sistema
resultando em um estado de má adaptação nociceptivo. Desse modo, esta nova denomi-
do sistema nociceptivo, que ocorre por uma nação para dor neuropática atualizada pela
combinação de alterações nos eventos básicos última vez pela IASP, em 2012, traz informa-
da nocicepção, associado a disfunções de ções importantes. Ou seja, para ser classifi-
origem física, emocional, psicológica e so- cada com dor neuropática, é necessária a
cial. Portanto, trata-se de uma síndrome que demonstração de uma lesão real, bem como
compromete de maneira transitória ou per- uma doença do sistema sensitivo que satis-
manente, a qualidade de vida, assim como faça critérios neurológicos de diagnósticos
a capacidade de trabalho de seus portado- bem estabelecidos. Quando se fala em lesão,
res. Dentre os tipos de dores crônicas, pode- necessita-se da confirmação por métodos
mos destacar as dores nas costas, alguns diagnósticos (imagem, neurofisiológico, etc.)
tipos de cefaleias, fibromialgia, dor oncoló- de que a uma anormalidade neural ou um
gica5. As síndromes dolorosas crônicas resul- trauma mensurável. Além disso, a doença do
tantes de lesões primárias ou doença de sistema somatossensorial é devidamente uti-
estruturas do sistema nervoso periférico ou lizada quando a causa da lesão é conhecida.
central, as quais podem acometer raízes e Entre os diferentes fatores que podem lesio-
nervos periféricos, nervos cranianos, medula nar o sistema nervoso e resultar no apareci-
espinhal ou cérebro, são classificadas como mento da dor neuropática encontram-se a
“dores neuropáticas”. compressão mecânica de nervos, (neuralgia
do trigêmio), doenças metabólicas (diabetes),
QUAIS AS DIFERENÇAS infecções virais (herpes-Zóster, AIDS), neuro-
ENTRE DOR NOCICEPTIVA toxicidade pelo uso crônico de drogas, do-
E DOR NEUROPÁTICA? enças autoimunes (esclerose múltipla) e cân-
cer. Apesar das diferentes etiologias, todas
Simplificadamente, o termo dor nocicep- essas síndromes que levam ao surgimento
tiva é descrito como sendo a dor gerada por da dor neuropática compartilham uma ca-
uma lesão tecidual real ou potencial devido racterística comum: afetam diretamente as
à ativação de neurônios nociceptivos perifé- vias nociceptivas. Nessas condições, a dor
ricos. Em outras palavras, este termo é usa- caracteriza-se por percepções sensoriais
do para descrever a dor que ocorre em situ- anormais. Um sintoma característico da dor
ações nas quais o sistema nociceptivo está neuropática é a hipersensibilidade dolorosa
intacto, como, por exemplo, a dor que para estímulos normalmente inócuos, fenô-
acompanha encostar a mão em uma chapa meno conhecido como “alodinia tátil”6. No
quente ou mesmo aquela decorrente de um entanto, é importante ressaltar que a alodi-
beliscão. Também descrita como a dor fisio- nia per se não define a classificação em dor
lógica, ela é fundamental para a sobrevivên- neuropática.
cia dos indivíduos. Pessoas que não são ca- Existem diversas evidências de que a le-
pazes de responder a estímulos nociceptivos, são ou doença do sistema somatossensorial
como, por exemplo, o que acontece em promove mudanças funcionais, estruturais e
certas doenças congênitas, a expectativa dos bioquímicas ao longo de todo o circuito no-
indivíduos é bem baixa, comparado à popu- ciceptivo. Como resultado, diversas altera-
lação em geral. ções neuroplásticas podem ser observadas
significativo de inúmeras doenças. Entre- dor neuropática isso pode ocorrer com mais
tanto, quando persiste e torna-se crônica é frequência.
associada a outros problemas, como imobi-
lismo, distúrbios do sono, procura maior por BIBLIOGRAFIA
medicamentos, médicos, profissionais da
saúde e centros de saúde ou hospitais, alte- 1. Merskey, Bogduk. Clasification of chronic pain. Seattle:
IASP Press. 1994.
rações de humor, depressão e angústia10. 2. Julius D, Basbaum AI. Molecular mechanisms of nocicep-
Além disso, como já foi apresentado ante- tion. Nature. 2001;413:203-10.
3. Rexed B. A cytoarchitectonic atlas of the spinal cord in the
riormente, são inúmeras as alterações neu- cat. J Comp Neurol. 1954;100:297-379.
roplásticas no cérebro dos pacientes com dor 4. Millan MJ. Descending control of pain. Prog Neurobiol.
2002;66:355-474.
crônica, algumas morfológicas5. Nesse con- 5. Apkarian AV, Baliki MN, Geha PY. Towards a theory of
chronic pain. Prog Neurobiol. 2009;87(2):81-97.
texto, ela assemelha-se a uma doença. Em- 6. von Hehn CA, Baron R, Woolf CJ. Deconstructing the
bora existam controvérsias na literatura neuropathic pain phenotype to reveal neural mechanisms.
Neuron. 2012;73(4):638-52.
científica sobre essa questão, sob pontos 7. Costigan M, Scholz J, Woolf CJ. Neuropathic pain: a mal-
de vista clínico, educacional e de gestão de adaptive response of the nervous system to damage.
Annu Rev Neurosci. 2009;32:1-32.
saúde, é necessária essa abordagem da dor 8. König C1, Zharsky M, Möller C, Schaible HG, Ebersberger
crônica, pois seu diagnóstico e tratamento A. Involvement of peripheral and spinal tumor necrosis factor
α in spinal cord hyperexcitability during knee joint inflam-
são diferentes daqueles sugeridos para a dor mation in rats. Arthritis Rheumatol. 2014;66(3):599-609.
aguda, além de ser em geral multidisciplinar 9. Woolf CJ. Central sensitization: implications for the diag-
nosis and treatment of pain. Pain. 2011;152(3 Suppl):
e de custo mais elevado. No Brasil, na Uni- S2-15.
dade Básica de Saúde, a frequência de dor 10. Cohen M, Quinter J, Buchanan D. Is chronic pain a disease?
Pain Med. 2013;14(9):1284-8.
crônica chega a 30%, o que indica necessi- 11. Elzahaf RA, Tashani OA, Unsworth BA, Johnson MI. The
dade de preparo dos médicos envolvidos11. prevalence of chronic pain with an analysis of countries
with a Human Development Index less than 0.9: a system-
O que dificulta mais ainda o tratamento da atic review without meta-analysis. Curr Med Res Opin.
dor é a demora no seu diagnóstico, e na 2012;28(7):1221-9.
de tratamento, deve incluir: nome do paciente, humanos básicos, e isso vale para os casos
data, períodos do dia (manhã, tarde, noite), de emergência. Nos EUA, a classe de medi-
localização da dor, qualidade, intensidade, du- cação mais utilizada nas emergências e
ração, fatores de melhora e piora, uso de me- prontos atendimentos são os opioides20,21.
dicação (qual o resultado obtido), humor (an-
COMO AVALIAR E TRATAR
tes, durante e depois da dor), atividades (antes,
A DOR NO PACIENTE QUEIMADO?
durante e depois da dor) e pensamento (an-
tes, durante e depois da dor). A queimadura é considerada uma das
mais dolorosas situações humanas, e a troca
COMO AVALIAR A DOR NOS
de curativos é o pior momento para o pa-
PACIENTES QUE PROCURAM
ciente. Isso sem contar com os demais pro-
UM PRONTO-SOCORRO?
cedimentos de fisioterapia e terapia ventila-
A dor é a maior causa de procura por tória. Essa rotina exige uma avaliação
atendimentos de emergência ou ambulato- contínua da dor do paciente, pois pode se
riais, sendo sempre o maior sintoma. Geral- alterar em minutos. O paciente queimado
mente, as dores mais comuns são decorren- também pode sentir dor aguda ou crônica.
tes de lombalgias, fraturas e migrâneas. Em A classificação das queimaduras é feita por
todos os casos é importante realizar uma porcentagem de área corporal e segundo a
anamnese para que se possa encontrar a profundidade. Para avaliação da dor do pa-
causa da dor. Deve-se questionar a localiza- ciente queimado, escalas unidimensionais
ção, a intensidade, a qualidade (tipo) de dor, não bastam. É preciso utilizar escalas multi-
frequência e duração dos sintomas, desde dimensionais que avaliem desde os aspectos
quando começou, se já usou ou está usando sensitivos da dor até os aspectos emocioais
alguma medicação, fatores desencadeante e e psicológicos. Um bom exemplo é o Inven-
que aliviam os sintomas, interferência nas tário Breve de Dor e o Questionário de Dor
atividades do dia a dia e no trabalho. Escalas de McGill. Para descobrir se há o componen-
e exames complementares de imagem tam- te neuropático, pode ser usado o questioná-
bém podem ser necessários em alguns ca- rio para avaliação de dor neuropática DN4.
sos. Um exemplo de escala prática e muito Para a dor aguda, o tratamento medicamen-
usada em situações como esta é a Escala toso envolve ansiolíticos, anti-inflamatórios
Multidimensional de Dor (EMADOR), que não hormonais, opioides, anestésicos (o
mede a intensidade da dor, sua qualidade e mais usado é a quetamina), anti-histamíni-
localização. Alguns pacientes com proble- cos, clonidina, anestesia regional, anestesia
mas de sáude mais sérios cursam com dor geral e anticonvulsivantes. Já para a dor crô-
intensa e muitas vezes por estarem incons- nica, são usados antidepressivos tricíclicos, an-
cientes não podem descreve-la. São exem- ticonvulsivantes (gabapentina, pregabalina),
plos dessas situações a pancreatite, nefroli- opioides e agentes tópicos (lidocaína a 5%).
tíase, aneurisma da aorta abdominal ou No entanto, só as medicações não são sufi-
doenças sistêmicas (endocardites e síndro- cientes, é preciso uma abordagem interpro-
mes virais). O importante em todos os casos fissional, para que o paciente possa ter uma
citados é que os pacientes tenham sua dor recuperação saudável desde o início da lesão
aliviada e devidamente tratada, mesmo sem até sua alta hospitalar e o período após a
ter ainda o diagnóstico definitivo, pois sem o alta. Isso porque se sabe do estigma que
tratamento adequado, o quadro do paciente uma pessoa queimada carrega quando sai
tende a agravar cada vez mais. Em 2011, o de casa. Uma terapia cognitivo-comporta-
alívio da dor entrou para a lista dos direitos mental desde o início da lesão, por exemplo,
pode ser um suporte muito importante para 4. Urk DC, Okifuji A. Assessment of patients’ reporting of
pain: an integrated perspective. Lancet. 1999:353: 1784-8.
quando esse momento chegar22,23. 5. Fleck MP, et al. Desenvolvimento da versão em português
do instrumento de avaliação de qualidade de vida da OMS
QUAIS AS ESCALAS DE MEDIDA (WHOQOL-100). Rev Bras Psiquiatria. 1999;21(1):19-28.
6. Barros N. Avaliação da qualidade de vida do paciente com
DA INTENSIDADE DA DOR MAIS dor. In: Alves Neto, O. Dor: princípios e prática. Porto
UTILIZADAS? Alegre: Artmed, 2009. p. 405-9.
7. Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: major proper-
Por ser uma experiência subjetiva, a dor ties and scoring methods. Pain. 1975:1:277-99.
8. Sousa FA, Pereira LV, Hortense P. Avaliação e mensuração
não pode ser determinada por instrumentos da percepção da dor. In: Alves Neto, O. Dor: princípios e
físicos que usualmente mensuram o peso, a prática. Porto Alegre: Artmed, 2009. p. 370-81.
9. Pimenta CA, Teixeira MJ. Questionário de dor McGill:
temperatura e os demais sinais vitais. Mesmo proposta de adaptação para a língua portuguesa. Rev Esc
assim, é muito importante sua avaliação para Enferm USP. 1996;30:3:473-83.
10. Bennett MI, Attal N, Backonja MM, et al. Using screening tools
que se possa intervir com um controle adequa- to identify neuropathic pain. Pain. 2007;127(3): 199-203.
do para a dor do paciente. A avaliação é a 11. Haanpää M, Attal N, Backonja M, et al. NeuPSIG guidelines
on neuropathic pain assessment. Pain. 2011;152(1): 14-27.
pedra fundamental para o tratamento ade- 12. Hansson P. Difficulties in stratifying neuropathic pain by
quado da dor. Existem escalas unidimensio- mechanisms. Europ J Pain. 2003;7:353-7.
13. Sousa FA, Pereira LV, Hortense P. Avaliação e mensuração
nais, que avaliam apenas um aspecto da dor da percepção da dor. In: Dor: princípios e prática. Porto
e existem as multidimensionais que, como o Alegre: Artmed, 2009.
14. Chang HY, Daubresse M, Kruszewski SP, Alexander GC. Prev-
próprio nome diz, avaliam várias dimensões alence and treatment of pain in EDs in the United States, 2000
envolvidas no processo doloroso. Não existe to 2010. Am J Emerg Med. 2014. DOI: 10.1016
15. Merskey H, Bogduk N. Classification of chronic pain. Se-
uma escala melhor que outra, apenas escalas attle, WA: IASP Press; 1994.
melhores para determinadas situações. Para 16. Organização Mundial da Saúde. Classificação estatística
internacional de doenças e problemas relacionados à
utilizar no pós-operatório, por exemplo, as uni- saúde. Edusp. 2007.
dimensionais são as mais indicadas, pois é pre- 17. Pimenta CA, Teixeira MJ. Questionário de dor Mcgill: Pro-
posta de adaptação para a língua portuguesa. Revista
ciso apenas saber a intensidade da dor para Brasileira de Anestesiologia. 1997;47:177-86.
tomar a conduta necessária para seu alívio. 18. Melzack R, Torgerson WS. On the language of pain. An-
esthesiology 1971, 34: 50-9.Fleming NRP, Ribeiro CRT. A
Normalmente, as escalas unidimensionais men- clínica de dor na emergência. In: Dor: princípios e prática.
suram a intensidade da dor, de 0 a 10, sendo Porto Alegre: Artmed, 2009.
19. Cruise CE, Broderick J, Porter L, Kaell A, Stone AA. Reac-
0 ausência de dor, 1 a 3 dor fraca, 4 a 6 dor tive effects of diary self-assessment in chronic pain pa-
moderada, 7 a 9 dor intensa e 10 dor insupor- tients. Pain. 1996;67:253-8.
20. Sousa FF, Pereira LV, Cardoso R, Hosrtense P. Escala Mul-
tável. As escalas mais utilizadas mundialmente tidimensional de Avaliação de dor (EMADOR). Rev. Latino-
seguem estes critérios de avaliação, apenas Am Enfermagem. 2010; 18(1):9.
21. Rauh KH, Andersen RS, Rosenberg J. Visual analogue scale
com mudanças em seu formado. A Escala de for measuring post-operative pain. 2013;175(24):1712-6.
22. Piccolo MT, Daher RP, Daher S, Alves Neto O. Dor em
Categoria Numérica, por exemplo, mostra os pacientes queimados. In: Dor: princípios e prática. Porto
números aos pacientes, já a Escala Analógica Alegre: Artmed, 2009.
23. Chan Q, Ng K, Vandervord J. Critical Illness Polyneuropathy
Visual, tem a mesma interpretação, mas sem in Patients With Major Burn Injuries. Eplasty. 2010; 10:e68.
a numeração e a Escala de Faces, também 24. Herr KA, Mobily PR, Kohout FJ, Wagenaar D. Evaluation
of the faces pain scale for use with the elderly. Clin J Pain.
com a mesma interpretação, é usada para 1998;14:29-38.
crianças, idosos ou pessoas com alterações cog- 25. Jensen TS, Baron R. Translation of symptoms and signs into
mechanisms in neuropathic pain. Pain. 2003; 102:1-8.
nitivas que não compreendam os números22-29. 26. Pimenta CA, Cruz DA, Santos JL. Instrumentos para aval-
iação da dor: O que há de novo em nosso meio. Arquivo
BIBLIOGRAFIA Brasileiro de Neurocirurgia. 1998;17:15-24.
27. Pimenta CA, Koizumi MS, Teixeira MJ. Dor crônica e de-
1. Pagura JR. Taxonomia da dor. In: Dor: princípios e prática. pressão: Estudo em 92 doentes. Revista da Escola de
Alves Neto O. Porto Alegre: Artmed, 2009. p. 91-3. Enfermagem da USP. 2000;34:7683.
2. Flor H, Turk DC. Chronic pain – An integrated biobehav- 28. Simon JM. Case study: Chronic pain--diagnosis, etiology,
ioral approach. Cap 5 – Evaluation of the patient with or syndrome? Nursing Diagnostic. 1997;8(2):37-9.
chronic pain. Seattle: IASP Press, 2011. p. 139-76. 29. Foguel ES, Kraychete DC. Um “amalgáma sintomático”:
3. Woolf CJ, Bennett GJ, Doherty M, et al. Towards a mech- Teoria psicanalítica e dor muscular de longa duração. Dor.
anism-based classification of pain? Pain. 1998;77:227-9. 2001;3(1):14-8.
Câncer e dor
0 Morte – – – –
Adaptado de Victoria Hospice Society4
14,710 13,311
12,212
22,335 8,436
11,714 13,223
5,934
11,622
10,026
14,015 7,733
23,225 9,628
11,613 16,727 9,032
8,516 14,325 10,2 37
10,07
8,57
13,529
12,67 10,129
9,3
7
24,624
8,2 7 3,032
16,37
5,318 5,031
7,320 5,07
preferindo-se técnicas mais conservadoras, 15. Gronseth G, Cruccu G, Alksne J, et al. Practice parameter:
the diagnostic evaluation and treatment of trigeminal
minimamente invasivas, até que haja melho- neuralgia (an evidence-based review): report of the Quality
res evidências para optar por uma ou mais Standards Subcommittee of the American Academy of
Neurology and the European Federation of Neurological
abordagens cirúrgicas em detrimento de Societies. Neurology. 2008;71:1183-90.
outra(s)22,30. 16. Obermann M, Katsarava Z. Update on trigeminal neuralgia.
Expert Rev Neurother. 2009;9(3):323-9.
17. Zakrzewska JM. Differential diagnosis of facial pain and guide-
lines for Management. Br J Anaesth. 2013;111(1):95-104.
BIBLIOGRAFIA 18. Stanic S, Franklin SD, Pappas CT, et al. Gamma knife radio-
surgery for recurrent neuralgia after microvascular decom-
1. Jensen, R, Stovner LJ. Epidemiology and comorbidity of pression. Stereotact. Funct Neurosurg. 2012;90(3):188-91.
headache. Lancet Neurol. 2008;7(4):354-61. 19. Nasri C, Teixeira MJ, Okada M, Formigoni G, Heir G,
2. Queiroz LP, Peres MF, Kowacs F, et al. Um estudo epide- Siqueira JT. Burning mouth complaints: clinical character-
miológico nacional da cefaleia no Brasil. Migrâneas & istics of a Brazilian sample. Clinics (São Paulo). 2007;62:
Cefaléias. 2008;11(3):190-6. 561-6.
3. Noseda R, Burstein R. Migraine pathophysiology: Anatomy 20. de Leeuw R. Orofacial Pain. Guidelenes for Assessment,
of the trigeminovascular pathway and associated neuro- Diagnosis, and Management. Fourth Edition. Quintessence
logical symptoms, cortical spreading depression, sensitization, Publishing Co, Inc., Hollywood, CA; 2008.
and modulation of pain. Pain. 2013;154:S44-S53. 21. Siqueira SR, da Nóbrega JC, Teixeira MJ, de Siqueira JT.
4. The International Classification of Headache Disorders, 3rd Masticatory problems after balloon compression for tri-
edition (beta version). Cephalalgia. 2013;33(9):629-808. geminal neuralgia, a longitudinal study. J Oral Rehabil.
5. Scher A, Midgette LA, Lipton R. Risk Factors for Headache 2007;34:88-96.
Chronification. Headache. 2008;48:16-25. 22. Grossmann E, de Paiva HJ, de Paiva AMF. Dores Bucofa-
6. Bigal ME, Lipton R. The prognosis of migraine. Curr Opin ciais: Conceitos e Terapêutica. São Paulo: Artes Médicas;
Neurology. 2008;21 (3):301-8. 2013.
7. Bahra A, Walsh M, Menon S, Goadsby PJ. Does chronic 23. Chou LW, Kao MJ, Lin JG. Probable mechanisms of nee-
daily headache arise de novo in association with regular dling therapies for myofascial pain control. Evid Based
use of analgesics? Headache. 2003;43:179-90. Complement Alternat Med. 2012;2012:705327.
8. Bigal ME, Serrano D, Buse D, Scher A. Acute Migraine 24. Uemoto L, Nascimento de Azevedo R, Almeida Alfaya T,
Medications and Evolution From Episodic to Chronic Mi- Nunes Jardim Reis R, Depes de Gouvêa CV, Cavalcanti
graine: A Longitudinal Population-Based Study. Headache. Garcia MA. Myofascial trigger point therapy: laser therapy
2008;48:1157-68. and dry needling. Curr Pain Headache. 2013;17:357-362.
9. Diener HC, Limmroth V. Medication-overuse headache: a 25. Haddad DS, Brioschi ML, Arita ES. Thermographic and
worldwide problem. Lancet Neurol. 2004;3:475-83. clinical correlation of myofascial trigger points in the mas-
10. Siqueira SR, Teixeira MJ, de Siqueira JT. Orofacial pain and ticatory muscles. Dento maxillofac Radiol. 2012;41:621-9.
sensory characteristics of chronic patients compared with 26. Thomas K, Shankar H. Targeting myofascial taut bands by
controls. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. ultrasound. Curr Pain Headache Rep. 2013;17:349-52.
2013;115:37-45. 27. Sidebottom AJ, Patel AA, Amin J. Botulinum injection for
11. Siqueira JT, Lin HC, Nasri C, et al. Clinical study of pa- the management of myofascial pain in the masticatory
tients with persistent orofacial pain. Arq Neuropsiquiatr. muscles. A prospective outcome study. Br J Oral Maxillofac
2004;62:988-96. Surg. 2013;51:199-205.
12. Fabri GM, Siqueira SR, Simione C, Nasri C, Teixeira MJ, 28. Grossmann E, Januzzi E, Iwaki Filho L.The use of sodium
Siqueira JT. Refractory craniofacial pain: is there a role of yaluronate in the treatment of temporomandibular joint
periodontal disease as a comorbidity? Arq Neuropsiquiatr. disorders. Rev Dor. 2013;14: 301-6.
2009;67:474-9. 29. Grossmann E, Silva AN Jr, Collares MV. Surgical manage-
13. Silva LA, Teixeira MJ, de Siqueira JT, de Siqueira SR. Xero- ment of a projectile within the temporomandibular joint.
stomia and salivary flow in patients with orofacial pain J Craniofac Surg. 2012;23:613-5.
compared with controls. Arch Oral Biol. 2011;56:1142-7. 30. Dimitroulis G. Temporomandibular Joint Surgery: What
14. Bennetto L, Patel NK, Fuller G. Trigeminal neuralgia and Does it Mean to India in the 21st Century? J Maxillofac
its management. BMJ. 2007;334:201-5. Oral Surg. 2012;11:249-57.
locais, clonidina e cetamina, que vão modular quarto degrau estão os métodos minima-
a entrada do estímulo, e finalmente nos cen- mente invasivos, como os bloqueios regionais.
tros superiores, com o uso de coxibes, AINEs, A dor aguda desce a escada analgésica, de-
opioides, cetamina e clonidina por via sistê- vendo o tratamento iniciar no terceiro ou no
mica. quarto degrau da escada com técnicas e fár-
Quando se considera o uso dos opioides macos mais potentes. Com o passar dos dias,
no alívio da dor, deve-se sempre lembrar que diminui a intensidade da dor, então se deve
eles produzem diversos efeitos indesejáveis. descer a escada passando a usar fármacos
O tratamento multimodal permite o uso de menos potentes e, finalmente, quando a dor
doses de opioides menores com diminuição estiver com pouca intensidade usar os fármacos
da incidência de efeitos indesejáveis. A anal- indicados no primeiro degrau da escada1,2.
gesia regional apresenta o melhor efeito em
termos de redução do consumo de opioides COMO USAR OS ANALGÉSICOS
e recuperação precoce, sendo boa prática no NÃO OPIOIDES NO TRATAMENTO
controle da dor a associação de alguma téc- DA DOR AGUDA?
nica regional, quando possível.
O tratamento multimodal é importante O paracetamol e a dipirona praticamen-
para acelerar a recuperação do paciente que te não apresentam atividade anti-inflama-
sofre dor de moderada ou grande intensida- tória, não sendo classificados como AINEs,
de. Deve ser realizado tratamento analgésico sendo, por muitos autores, classificados
efetivo, visando principalmente o alívio da dor como analgésicos não opioides, nome rela-
dinâmica, para permitir breve retorno da fun- tivamente vago, mas que ganhou um certo
ção normal. Devem ser usadas técnicas de destaque na literatura.
bloqueio neural, com anestésicos locais, A dipirona é um analgésico relacionado
para reduzir as respostas ao estresse, a des- aos AINEs, de ação periférica e central, tam-
saturação episódica noturna, as náuseas, bém utilizado por via parenteral, enquanto
vômitos e íleo paralítico, sendo feito o uso adi- que em nosso país o paracetamol é apresen-
cional de antieméticos e a redução do uso de tado apenas para uso oral ou retal.
opioides e benzodiazepínicos1,5,6. Os AINEs formam um grupo de analgési-
cos constituído pelos fármacos que inibem a
COMO UTILIZAR A ESCADA cicloxigenase 2 (COX-2) impedindo a síntese
ANALGÉSICA DA ORGANIZAÇÃO das prostaglandinas induzidas que são res-
MUNDIAL DA SAÚDE NO ponsáveis pelo processo inflamatório e dor.
TRATAMENTO DA DOR AGUDA? A classe é constituída pelos inibidores da COX-
2, também chamados de coxibes, que têm
A escada analgésica foi descrita pela Or- ação seletiva inibindo a COX-2, e pelos AINEs
ganização Mundial da Saúde (OMS) para o clássicos que inibem a COX-1 e a COX-2.
tratamento medicamentoso da dor do cân- A inibição da COX-1 é responsável pelos
cer, porém deve ser usada no tratamento da efeitos adversos decorrentes da inibição da
dor aguda. COX sobre a mucosa gástrica, a coagulação,
No primeiro degrau estão os analgésicos a função renal e o sistema cardiocirculatório.
não opioides e os adjuvantes. No segundo Os coxibes não causam efeitos adversos so-
degrau, se acrescentam aos analgésicos bre a mucosa gástrica e a coagulação.
não opioides e adjuvantes os opioides fra- Como princípios básicos a serem segui-
cos. No terceiro degrau, os opioides fracos dos para o emprego desses fármacos e para
são substituídos pelos opioides fortes. No aperfeiçoar a analgesia pós-operatória, os
mesmos devem ser prescritos em intervalos aguda, devendo ser evitada a administração
regulares, mantendo o esquema horário, evi- em pacientes que apresentaram sangramen-
tando a analgesia de demanda, ou seja, evi- to intenso durante o período intraoperató-
tar administrar o analgésico apenas quando rio, pacientes hipovolêmicos, pacientes com
o paciente referir dor, preferir a administra- comprometimento renal prévio ou que te-
ção por via venosa, por não ser dolorosa e nham o sistema renina-angiotensina-aldos-
determinando níveis plasmáticos imediatos terona ativado previamente, como os hepa-
e regulares e utilizar analgesia balanceada topatas e cardiopatas. Nos idosos a dose e
ou multimodal. o período de administração devem ser dimi-
O inibidor da COX-2 parecoxibe e os AI- nuídos.
NEs clássicos ou tradicionais ocupam hoje Quando usados como fármaco único
lugar de destaque no tratamento da dor para o alívio da dor pós-operatória, os AINEs
pós-operatória, associados ou não a outros são efetivos para tratar dores de leve a mé-
fármacos usados por métodos sistêmicos ou dia intensidade1,6-8.
regionais. Quando usados como fármaco
único para o alívio da dor pós-operatória são COMO USAR OS ANALGÉSICOS
efetivos para tratar dores de leve a média OPIOIDES NO TRATAMENTO
intensidade. Apresentam os seguintes bene- DA DOR AGUDA?
fícios e limitações:
– Efeito poupador de opioides, pois possi- Os analgésicos opioides permanecem
bilitam usar menores doses de opioides, como o esteio do tratamento da dor aguda
sejam esses fracos ou fortes, com a redu- de moderada a forte intensidade. Devido à
ção dos efeitos adversos atribuíveis a esse sua janela terapêutica relativamente estreita,
outro grupo de fármacos, notadamente pois variações moderadas de dose podem
náuseas, vômitos e depressão respiratória. resultar em efeitos adversos e ao temor de
– Efeito-teto para a analgesia, pois apre- induzir depressão respiratória ou adição, os
sentam eficácia limitada como agentes opioides têm sido empregados em subdoses
únicos para tratar a dor decorrente de analgésicas ou em intervalos muito longos,
procedimentos cirúrgicos maiores. Neste ou seja, em posologia inadequada, determi-
caso, o aumento da dose do coxibe ou do nando um subtratamento da dor.
AINE clássico não se correlaciona com au- Na prática clínica, são classificados em
mento da analgesia, mas sim com o au- opioides fracos a codeína, o tramadol e a
mento da incidência de efeitos adversos. nalbufina, como opioides fortes a morfina,
– Presença de efeitos adversos decorrentes o fentanil, a metadona e a oxicodona. Nas
da inibição da COX-1 sobre a mucosa dores agudas torácicas, a despeito da conhe-
gástrica e a coagulação e da inibição da cida variação individual em termos de de-
COX-1 e 2 sobre a função renal e o sis- manda analgésica, a grande maioria dos
tema cardiocirculatório. pacientes necessita de um opioide forte nas
Em relação ao sistema urinário, reduzem primeiras 48-72h, necessidade que pode se
a síntese de prostaglandinas que têm impor- prolongar caso sejam mantidos por mais
tante papel no controle do fluxo sanguíneo tempo os drenos tubulares torácicos. Após
renal, ritmo de filtração glomerular e libera- a retirada desses drenos, grande parte dos
ção da renina, entre outros. A seleção crite- doentes tem a dor controlada com o empre-
riosa de pacientes para receber esses fárma- go de um opioide fraco acrescido de analgé-
cos é de fundamental importância, no sicos não opioides em posologia horária. Al-
sentido da prevenção da necrose tubular guns pacientes podem prescindir do opioide
fraco e a dor pode ser controlada apenas clínico em utilizá-lo para o tratamento da
com o emprego de analgésicos não opioides dor aguda e crônica.
regularmente. A clonidina é um fármaco agonista de
São princípios básicos a serem seguidos receptores α-2-adrenérgicos que pode ser
para se auferir o melhor resultado com os usada como adjuvante da anestesia geral
opioides: ou espinhal, pois apresenta atividade anal-
– Não associar dois opioides fracos na mes- gésica sem provocar alteração da sensibili-
ma prescrição, pois não haverá acréscimo dade ou da motricidade. Pode causar dimi-
de analgesia, mas poderá haver aumento nuição da pressão arterial, sedação e diminuição
da incidência de efeitos adversos. da ansiedade.
– Não associar um opioide fraco e um Os anticonvulsivantes gabapentina e pre-
opioide forte, se houver necessidade de gabalina, por reduzirem a hiperexcitabilidade
se prescrever um fármaco de maior po- dos neurônios do corno dorsal induzida pela
tência, utilizar apenas esse fármaco e lesão tecidual são úteis no tratamento da dor
suspender a anterior. aguda.
– Não associar dois opioides por diferentes Como a gabapentina e a pregabalina
vias de administração, como a peridural apresentam efeito ansiolítico, só podem ser
e a muscular ou venosa devido ao au- usadas por via oral.
mento do risco de depressão respiratória. A gabapentina e a pregabalina podem
– Não associar agonistas-antagonistas, como diminuir a cronificação da dor aguda, modu-
a nalbufina, ou agonistas parciais, como a lando a sensibilização de neurônios do corno
buprenorfina, com os agonistas opioides, dorsal da medula espinhal.
devido à imprevisibilidade de resposta e A gabapentina é um aminoácido com a
comprometimento da analgesia1,6-8. estrutura do neurotransmissor GABA, mas
não interage de modo significativo com esse
COMO USAR OS ADJUVANTES NO ou outro neurotransmissor. O mecanismo de
TRATAMENTO DA DOR AGUDA? ação da gabapentina consiste na redução da
hiperexcitabilidade dos neurônios do cor-
Adjuvantes são fármacos que, embora no dorsal da medula espinal induzida pela
não sejam farmacologicamente classificados lesão, que é responsável pela sensibiliza-
como analgésicos, têm efeito analgésico im- ção central e parece que ocorre por liga-
portante, como os antidepressivos, anticon- ção pós-sináptica da gabapentina à subunidade
vulsivantes, neurolépticos, bloqueadores de α-2-δ de canais de cálcio dependente da volta-
receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA) gem nos neurônios do corno dorsal da medula
ou os α-2-agonistas. espinal, diminuindo a entrada de cálcio nas
Alguns adjuvantes podem ser usados por terminações nervosas e reduzindo a libera-
via parenteral, porém outros são usados so- ção de neurotransmissores.
mente por via enteral, por não existir apre- A pregabalina é uma molécula sintética
sentação para uso parenteral. com estrutura derivada do neurotransmissor
A cetamina é um anestésico geral utiliza- inibitório ácido γ-aminobutíríco. O mecanis-
do há mais de três décadas. A descoberta mo de ação exato da pregabalina ainda não
do envolvimento dos receptores de NMDA foi plenamente elucidado, mas o fármaco
no processamento da informação nocicepti- interage com o mesmo sítio de ligação e tem
va e o conhecimento recente de se constituir um perfil farmacológico similar ao da gaba-
este fármaco num antagonista não compe- pentina. É um ligante da subunidade α-2-δ
titivo desses receptores levaram ao interesse do canal de cálcio com atividade analgésica,
da dor aguda pós-operatória, a não ser pelo diminuição do estresse reduz a morbidade
fato de que não se pode usar nesse tipo de associada a esse período. A analgesia com
dor aguda a analgesia preventiva, uma vez opioides por via sistêmica reduz a morbimor-
que de modo diverso da dor pós-operatória, talidade, porém o alívio da dor propriamen-
que tem hora marcada para iniciar, a dor do te dito parece ser apenas parcialmente res-
politraumatizado ocorre de modo inespera- ponsável por essa resposta. A administração
do, e transcorre um período variável, muitas de anestésicos locais por via espinhal reduz
vezes longo, entre o trauma responsável a resposta inflamatória e sensibilização cen-
pela dor e o inicio do tratamento analgésico. tral decorrente de traumas com fraturas no
A analgesia tem características próprias tórax. A analgesia regional é indicada nos
nos traumas torácicos, pois a dor geralmen- traumas dos membros especialmente quan-
te é forte e deve ser levada em consideração do existem fraturas4,6-8,10.
a limitação imposta pela respiração, bem
como a dificuldade de mobilização devida BIBLIOGRAFIA
aos drenos e a necessidade da fisioterapia
respiratória. 1. Posso IP, Auler Jr JOC, et al. O 5° sinal vital no controle
da dor aguda pós-operatória e na assistência de enferma-
A analgesia também tem características gem ao paciente internado. São Paulo, 2011.
especiais nos traumatismos dos membros e 2. Posso IP, Pires PW, et al. A dor como 5º sinal vital. Controle
da dor aguda no pós-operatório. São Paulo, 2006.
da coluna. A intensidade da dor difere se a 3. Drumond JP. Dor aguda: Fisiopatologia, clínica e terapêu-
operação é no membro superior, inferior ou tica. São Paulo, Ed. Atheneu, 2000.
4. Cavalcanti LI, Maddalena LM, et al. Dor. Rio de Janeiro:
na coluna. A dor também tem intensidade SAERJ, 2003.
diferente se existe a possibilidade de imobi- 5. Cangiani LM, Posso IP, Potério GM, et al. Tratado de
Anestesiologia SAESP, 6ª Ed. Atheneu, 2006 .
lizar a região onde ocorreu a fratura ou se é 6. Cangiani LM, Slulitel A, Poterio GM, et al. Tratado de
fundamental para a recuperação da função Anestesiologia SAESP. 7° ed. Ed. Atheneu, 2011.
7. Ballantyne J. Massachussetts General Hospital. Manual de
a movimentação do membro, como nos controle da dor, 2ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara-
traumas envolvendo articulações. Koogan, 2006.
8. Alves Neto O, Costa CM, Siqueira JT, et al. Dor, Princípios
A constatação de que certas respostas e Prática. São Paulo, Artmed Editora S.A. 2009.
fisiológicas que ocorrem após o trauma in- 9. Apfelbaum L, Chen C, Mehta SS, Gan TJ. Postoperative
pain experience: results from a national survey suggest
terferem negativamente no prognóstico do postoperative pain continues to be undermanaged. Anes-
paciente, especialmente no caso de traumas th Analg. 2003;97:534-40.
10. Torrance N, Smith BH, Bennett MI, et al. The epidemiology
mais extensos acompanhados de fraturas, of chronic pain of predominantly neuropathic origin. Results
fornece suporte para o conceito de que a from a general population survey. J Pain. 2006;7:281-9.
X Contraindicados 7,0%
Adaptado de J Yankowitz e JR Nieby.
muitas vezes sofrem de “mais de uma dor”. malformações fetais para orientar a prescri-
Por exemplo, a dismenorreia primária afeta ção durante a gestação17 (Tabela 1).
90% das adolescentes e 50% das mulheres Ao escolher o fármaco, é necessário co-
adultas, sendo que 10 a 20% delas quei- nhecer seu perfil de segurança nas diversas
xam-se de dor de forte intensidade que in- fases da gestação e amamentação; o grau
terfere na vida diária15. A migrânea relaciona- de ligação proteica, solubilidade lipídica,
-se à menstruação entre 60 a 70% dos casos. peso molecular e as características metabó-
A dismenorreia pode ocorrer associada a vá- licas maternas que influenciam a transferên-
rias condições de dor crônica, como endome- cia materno-fetal dos medicamentos. Com
triose, síndrome do intestino irritável, dor exceção das moléculas polares grandes, a
lombar, cistite intersticial (síndrome da bexi- maioria das medicações atravessa a placenta
ga dolorosa), dor musculoesquelética pélvica e alcança o feto17.
e abdominal crônica, vulvodinia, fibromial- Para o tratamento farmacológico criterio-
gia, dor de cabeça crônica, disfunção tem- so é importante considerar a idade gestacio-
poromandibular, síndrome da fadiga crônica nal e os três compartimentos: organismo
e dor associada com calculose ureteral16. materno, placenta e feto, cada um com ca-
racterísticas próprias. No organismo mater-
Como tratar a dor durante a no, as modificações gravídicas influem na
gestação? absorção, distribuição, metabolismo e excre-
ção dos fármacos. A placenta tem mecanis-
As mudanças anatômicas e funcionais, mos de transferência bem definidos e siste-
durante o período gestacional podem modi- mas enzimáticos ativos, que interferem no
ficar a expressão das afecções dolorosas, comportamento dos fármacos que vão para
especialmente as musculoesqueléticas, por- o feto e dos metabólitos que retornam para
tanto, mulheres com quadros dolorosos crô- a mãe. Quanto ao compartimento fetal, sa-
nicos apresentam piora ou perpetuação dos be-se que a exposição a certos fármacos antes
seus sintomas associados aos desconfortos da quarta semana de gestação pode causar a
inerentes ao período. Desta forma, o plane- perda do concepto, por lesão do blastócito,
jamento adequado na escolha das interven- ou anormalidades, devido à totipotencialidade
ções terapêuticas oferece analgesia com das células embrionárias. O período da or-
menor risco para a gestante e feto. ganogênese entre o 18.º ao 55.º dia após
A Food and Drug Administration (FDA) a concepção é o período mais crítico para a
desenvolveu uma classificação de risco base- exposição medicamentosa, pois podem cau-
ada no potencial do medicamento em causar sar malformações irreparáveis. Tardiamente,
foram utilizadas diversas estratégias, sendo – Pain Assessement tool in confused older
o uso de analgésicos apenas uma delas, o adults (PATCOA): esse instrumento foi
que tornou muito difícil distinguir e interpre- desenvolvido nos EUA com o objetivo de
tar o efeito dos analgésicos distribuídos em avaliar a dor em idosos confuso. Em
uma amostra pequena36. Se, com as abor- comparação com outros instrumentos
dagens terapêuticas analgésicas, os indica- para a avaliação da dor, acredita-se que
dores de dor que mudam de comportamen- a PATCOA responda as questões relativas
to persistirem, outras condições devem ser à mensuração deste fenômeno, de acor-
pesquisadas, incluindo efeitos colaterais das do com os resultados encontrados no
medicações utilizadas37. estudo original. Quanto às questões rela-
Alguns instrumentos observacionais po- tivas à aplicabilidade, este instrumento
dem ser usados para identificar a dor nesse demonstra ser de fácil compreensão e
grupo de pacientes. Uma revisão da literatu- operacionalização, por se tratar de uma
ra sobre escalas de heteroavaliação da dor escala com apenas nove indicadores que,
para uso em pessoas não comunicantes diante de testes estatísticos, mostraram
identificou 12 escalas. Da sua análise psico- confiáveis e com boa consistência inter-
métrica, concluiu-se que a maioria apresen- na42. Esta escala já foi traduzida e adap-
tava fragilidades na sua validade, confiabili- tada para a língua portuguesa43.
dade e utilidade clínica. No entanto, a Pain
Assessment in Advanced Dementia (PAI- BIBLIOGRAFIA
NAD), a Pain Assessment Checklist for Se-
1. Bueno M. Dor no período neonatal. In: Leão ER, Chaves
niors with Limited Ability to Communicate LD. Dor 5o sinal vital – reflexões e intervenções de enfer-
(PACSLAC) e a DOLOPLUS-2 mostraram qua- magem. Curitiba: Maio, 2004. p.193-05.
2. Grunau RV, Craig KD. Pain expression in neonates: facial
lidades promissoras38. action and cry. Pain. 1987;28(3):395-410.
– PACSLAC: é composta de 60 itens obser- 3. Zapata AL, Moraes AJ, Leone C, Doria-Filho U, Silva CA.
Pain and musculoskeletal pain syndromes in adolescentes.
vacionais divididos em quatro subescalas: J Adolescents Health. 2006;38(6):769-71.
atividade corporal expressões faciais social/ 4. Vetter, TR. A clinical profile of a cohort of patients referred
toa n anesthesiology-based pediatric chronic pain medicine
personalidade/humor e “outros”, que in- program. Anesthesia and Analgesia. 2008;106(3):786-94.
clui mudanças psicológicas, mudanças em 5. American Academy of Pediatrics (Committee on Psycho-
social Aspects of Child and Family Health), American Pain
comer e dormir e mudanças no comporta- Society (Task Force on Pain in Infants, Children, and Ado-
mento vocal. A escala é simples e de rá- lescents) The Assessment and Management of Acute Pain
in Infants, Children, and Adolescents. Pediatrics.
pida aplicação, levando-se cerca de cinco 2001;108(3).
minutos para completá-la. Já foi traduzi- 6. WHO guidelines on the pharmacological treatment of
persisting pain in children. WHO publication. 2012. http://
da e adaptada para a cultura do Brasil39. whqlibdoc.who.int/publications/2012/9789241548120_
– PAINAD: esta escala foi validada em pes- Guidelines.pdf acessed 22/06/2013
7. Greenspan JD, Craft RM, LeResche L, et al. Studying sex
soas idosas sob cuidados agudos e de and gender differences in pain and analgesia: a consensus
report. Pain. 2007;132(Suppl 1):S26-45.
longa duração40. A PNAID-B foi traduzida 8. Giamberardino MA, Berkley KJ, Iezzi S, et al. Pain thresh-
e adaptada culturalmente para língua old variations in somatic wall tissues as a function of
menstrual cycle, segmental site and tissue depth in non-
portuguesa do Brasil, apresentando con- dysmenorrheic women, dysmenorrheic women and men.
sistência interna aceitável, concordância Pain. 1997;71(2):187-97.
9. Isacson D, Bingefors K. Epidemiology of analgesic use: a
apurada entre avaliadores e boa reprodu- gender perspective. Eur Anaesthesiol Suppl. 2002;26:5-15.
tibilidade. A versão brasileira da escala 10. Parsells Kelly J1, Cook SF, Kaufman DW, Anderson
T, Rosenberg L, Mitchell AA. Prevalence and characteristics
PANAID revelou na sua estrutura fatorial of opioid use in the US adult population. Pain
um fator que explica quase metade da 2008;138(3):507-13.
11. Keogh E, McCracken LM, Eccleston C. Do men and wom-
variância da dor. Um resultado semelhan- en differ in their response to interdisciplinary chronic pain
te foi encontrado na escala original41. management? Pain. 2005;114(1-2):37-46.
12. Wolfe F, Ross K, Anderson J, et al. Aspects of fibromyalgia 29. Mcmurdo ME. Adverse drug reactions. Age and ageing.
in the general population: sex, pain threshold, and fibro- 2000;34:338-46.
myalgia symptoms. J Rheumatol. 1995;22(1):151-6. 30. Bjoro K, Herr K. Assesment of pain in the nonverbal or
13. Hurley RW, Adams MC. Sex, gender and pain: an overview cognitively impaired older adult. Clin Geriatr Med.
of a complex field. Anesth Analg. 2008;107(1):309-17. 2008:24:237-62.
14. Wiesenfeld-Hallin Z. Sex differences in pain perception. 31. Shega J, Emanuel L, Vargish L, et al. Pain in persons with
Gender Med. 2005;2(2):137-45. dementia: Complex, common and challenging. J Pain. 2007;
15. Ortiz MI, Rangel-Flores E, Carrillo-AlarcoÏn LC, Veras-Go- 8(5):373-8.
doy HA. Prevalence and impact of primary dysmenorrhea 32. Husebo BS; Ballard C; Sandvik R; Nilsen OB; Aarsland D.
among Mexican high school students. Int J Gynaecol Ob- Efficacy of treating pain to reduce behavioural distur-
stet. 2009;107:240-3. bances in residents of nursing homes with dementia:
16. Giamberardino MA. Women and visceral pain: are the cluster randomised clinical trial. BMJ. 2011;343:d4065.
reproductive organs the main protagonists? Mini-review 33. Husebo BS, Ballard C, Aarsland,D. Pain treatment of agita-
at the occasion of the European Week Against Pain in tion in patients with dementia: a systematic review. Int J
Women 2007. Eur J Pain. 2008;12:257-60. Geriatr Psychiatry. 2011;26:1012-18.
17. Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Ob- 34. Manfredi PL, Breuer B, Wallenstein S, Stegmann M, Bot-
stetrícia. Manual de Orientação. Drogas na Gravidez. São tomley G, Libow L. Opioid treatment for agitation in pa-
Paulo: Ponto Editora, 2003. p178. tients with advanced dementia. Int J Geriatr Psychiatr.
18. American Academy of Pediatrics Committee on Drugs. 2003;18:700-5.
Use of psychoactive medication during pregnancy and 35. Chibnall JT, Tait RC, Harman B, Luebbert RA. Effect of
possible affects on the fetus and newborn. Pediatrics. acetaminophen on behavior,well-being, and psychotropic
2000;105(4):880-7. medication use in nursing home residents with moderate-
19. Kulay LJ, Kulay MN, Lapa AJ. Drogas na gravidez e na to-severe dementia. J Am Geriatr Soc. 2005;53:1921.
lactação: Guia Prático. São Paulo: Manole Editora, 2007. 36. Kovach CR, Logan BR, Noonan PE, et al. Effects of the
p.697. serial trial intervention on discomfort and behavior of
20. AGS panel on persistent pain in older persons. The man- nursing home residents with dementia. Am J Alzheimers
agement of persistent pain in older persons. J Am Geri- Dis Other Demen. 2006;21:147-55.
atric Soc. 2009;57:1331-46. 37. Herr K, Bjoro K, Decker S. Tools for assessment of pain in
21. Dellaroza MS1, Furuya RK, Cabrera MA, et al. Caracter- nonverbal older adultrs with dementia: A state-of-the-
ização da dor crônica e métodos analgésicos utilizados por science review. J Pain Sympt Manage. 2006;31:170-92.
idosos da comunidade. Rev Assoc Med Bras. 2008;54(1): 38. Warden V, Hurley AC, Volicer L. Development and psycho-
36-41. metric evaluation of the Pain Assessment in Advanced
22. Chopra, A. Pain management in the older patient. Clinical Dementia (PAINAD) scale. Journal of the American Medi-
geriatrics. 2006;14(3):40-6. cal Directors Association. 2003;4(1):9-15.
23. Karp JF, Shega JW, Morone NE, et al. Advances in under- 39. Lorenzet IC, Santos FC, Souza PM, et al. Avaliação da dor
standing the mechanisms and management of persistent em idosos com demência: tradução e adaptação transcul-
pain in older adults. British Journal of anaesthesia. 2008; tural do instrumento PACSLAC para a língua portuguesa.
101(1):111-20. Rev Bras Med. 2011;68(4).
24. Maruta T, Osborne D, Swanson DW. Chronic pain patients 40. Hurley AC, Volicer BJ, Hanrahan PA, et al. Assessment of
and spouses: marital and sexual adjustment. Mayo Clinic discomfort in advanced Alzheimer patients. Research in
Proc. 1981;56:307-10. Nursing & Health. 1992;15(5):369-77.
25. Weiner DK, Hanlon JT. Pain in nursing home residents: 41. Lin PC, Li CL, Yea IL, et al. Chinese version of the Pain
management strategies. Drugs Aging. 2001;18(1):13-29. Assessment in Advanced Dementia Scale: initial psycho-
Review. PubMed PMID: 11232736. metric evaluation. Journal of Advanced Nursing. 2010;
26. Santos FC, Souza PM. Força-tarefa na dor em idosos. São 66(10):2360-8.
Paulo: Grupo editorial Moreira Jr, 2011. 42. Decker AS, Perry AG. The development and testing of the
27. Gibson SJ, Farrel MJ. A rewiew of age diferences in the PATCOA to assess pain in confused older adults. Pain
neurophysiology of nociception and the percentual expe- Manag Nurs, 2003;4:77-86.
rience of pain. Clin J Pain. 2004;20(4):227-39. 43. Prates TR. Tradução e adaptação transcultural da Escala
28. Verdu E, Ceballos D, Vilches JJ, et al. Influence of age on de avaliação de dor em idosos confusos. [Tese] de mes-
peripheral nerve function and regeneration. J peripher trado. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande
nerve syst. 2000;5:191-208. do Sul; 2009.
Dor musculoesquelética
Várias publicações descrevem doentes porta- (calor, rubor, eritema ou edema articular) e
dores de síndrome fibromiálgica com a pre- derrame articular10.
sença concomitante de PG e os, sendo um Dispomos de tratamento não medica-
desafio o tratamento dos mesmos. mentoso como fortalecimento do músculo
quadríceps para ganho de massa muscular,
A FIBROMIALGIA É UMA DOENÇA exercícios aeróbicos para condicionamento
DO CORPO OU DA CABEÇA? físico e alongamento muscular para aumen-
to de flexibilidade (cinesioterapia). Órteses e
A fibromialgia não é uma doença pura- equipamentos de auxílio à marcha também
mente somatiforme, visto que há comprova- podem ser indicados quando há necessidade
ção de diversos fatores biológicos na sua de melhorar, auxiliar ou substituir uma fun-
patogênese, como a deficiência de subs- ção. A estabilização medial da patela, através
tâncias que bloqueiam o estímulo doloro- de goteiras elásticas, é efetiva no tratamento
so: serotonina, noradrenalina e endorfinas; da sintomatologia dolorosa da osteoartrite
aumento de substâncias que estimulam o fêmuro-patelar. Palmilhas antivaro, associa-
estímulo doloroso como a substância P. das à estabilização do tornozelo, são eficien-
Um modelo biopsicossocial de interagir fa- tes na melhora da dor e função na osteoar-
tores biológicos e psicossociais na predis- trite do compartimento medial do joelho11 .
posição, no aparecimento e manutenção Em relação à terapia medicamentosa, dis-
dos sintomas da fibromialgia seria mais pomos de analgésicos e anti-inflamatórios
apropriado8. não hormonais (AINHs) para o controle da
dor (paracetamol, dipirona, ibuprofeno, ce-
OSTEOARTRITE DE JOELHO: toprofeno, diclofenaco, meloxican, naproxe-
QUAL A PREVALÊNCIA, no, entre outros), anti-inflamatório não hor-
CARACTARÍSTICAS CLÍNICAS monal tópico, como cetoprofeno, ibuprofeno,
E TRATAMENTOS DISPONÍVEIS? diclofenaco e piroxicam, tem um efeito sig-
nificativo no tratamento sintomático da dor
A osteoartrite de joelho é uma doença aguda ou crônica. São considerados fárma-
degenerativa, que vem aumentando a pre- cos de ação duradoura aquelas que têm
valência devido ao aumento da população ação prolongada na melhora da dor e cujo
idosa, sendo mais comum em pessoas com efeito terapêutico persiste mesmo após a
mais de 65 anos. Estima-se que 1/5 da sua suspensão. Estes fármacos vêm-se fir-
população mundial apresenta essa doença, mando na literatura como boas opções te-
sendo a maioria oligossintomática. Estudo rapêuticas no tratamento sintomático da
epidemiológico realizado na Coreia, em osteoartrite. Os fármacos disponíveis no
2010, mostrou uma prevalência de 38% mercado brasileiro são sulfato de glicosami-
em indivíduos acima de 65 anos de idade. na, diacereína e extratos não saponificáveis
Dado semelhante foi observado na Inglater- de soja e abacate. O sulfato de glicosamina
ra (40%) nesta mesma faixa etária9. para o tratamento sintomático da osteoartri-
As características clínicas são de artralgia te de joelhos é usado na dose de 1,5 g/dia.
ao correr, caminhar, levantar, subir e descer A cloroquina vem sendo utilizada em vários
escadas, rigidez articular de curta dura- serviços brasileiros, com base na experiência
ção, crepitação ou estalidos articulares, pessoal dos especialistas, mostrando bons
deformidades articulares (aumento do vo- resultados11.
lume do joelho, joelho valgo ou varo). Em Terapia intra-articular, como a infiltração
algumas situações, pode apresentar artrite intra-articular com triancinolona hexacetonida,
também pode apresentar controle da dor e mas possuem poucos efeitos adversos e boa
da inflamação em casos com quadro infla- tolerabilidade12.
matório evidente. Uso intra-articular do áci-
do hialurônico está indicado para o trata- Analgésicos AINHs
mento da osteoartrite do joelho grau II e III
as fases aguda e crónica11. Esses fármacos possuem mecanismos de
Os pacientes com osteoartrite grau II e III, ação comum, caracterizado pela inibição da
com comprometimento progressivo das ati- cicloxigenase (COX), com consequente inibi-
vidades de vida diária e falha do tratamento ção de prostaglandinas nos tecidos periféri-
conservador devem ser encaminhados para cos e SNC. Possuem efeito analgésico mo-
o ortopedista, que fará a indicação do tra- derado. Geralmente são utilizados por via
tamento cirúrgico. As cirurgias indicadas são oral como primeira linha de tratamento para
desbridamento artroscópico, osteotomias e dores crônicas inflamatórias osteomuscula-
artroplastias11. res. Apresentam efeitos adversos no trato
gastrointestinal, renal e cardiovascular que
QUAIS AS DOENÇAS limitam seu uso por tempo prologando12,13.
REUMATOLÓGICAS MAIS Exemplos: ibuprofeno, naproxeno, cetopro-
FREQUENTES QUE CAUSAM DOR? feno, diclofenaco, meloxicam, lornoxicam,
tenoxicam, celecoxibe
As principais doenças reumatológicas as-
sociadas à dor são a osteoatrite, artrite reu- Corticoides
matoide, lúpus eritematoso sistêmico, sín-
drome de Sjogren, derrnatopolimiosite, Têm mecanismo de ação bloqueando a
esclerose sistêmica, síndrome antifosfolípide, formação e a liberação de citocinas e dos
artrite psoriásica, artrite reativa, espondilite derivados de fosfolipídeos, são muito efica-
anquilosante e vasculites primárias. Essas do- zes no tratamento de dor inflamatória. Po-
enças podem causar sintomas dolorosos va- dem ser utilizados por via oral, intramuscular,
riados, como artralgia, artrite, mialgia, neu- endovenosa e intra-articular para tratamen-
ropatias, cefaleia, lesões isquêmicas, lesões to das dores osteomusculares refratárias
oftálmicas, dermatites, úlceras, condrites, aos AINHs ou de etiologia autoimune13.
parotidites, pneumonites e pericardites. Exemplos: predinisona, predinosolona, de-
flazacort, metilpredinisolona, betametazo-
QUAIS SÃO OS TRATAMENTOS na, triancinolona.
FARMACOLÓGICOS MAIS
FREQUENTES PARA A DOR Analgésicos tópicos
MUSCULOESQUELÉTICA CRÔNICA?
Capsaicina (bloqueia a substância P) e
Analgésicos simples AINHs tópicos têm ação adjuvantes no con-
trole da dor osteomuscular, com poucos
Dipirona 1-2 g 6/6h e paracetamol 750 mg efeitos adversos. Indicados no tratamento de
6/6h, são muito utilizados para tratamento tendinites e bursites persistentes14.
sintomáticos de dor de intensidade leve a
moderada em associação com outros anal- Relaxantes musculares
gésicos para dores fortes. Tem mecanismo
de ação central no hipotálamo, controlando Importantes para casos com contraturas
a dor e a hipertermia. São analgésicos fracos, musculares ou espasmos musculares. Utilizados
como adjuvantes aos AINHs para dores crô- necessária a prescrição da morfina, de forma
nicas osteomusculares, como dor miofascial, criteriosa17.
fibromialgia e osteoartrite15. Exemplos: ciclo-
benzaprina, tizanidina, carisoprodol, baclo- QUAIS SÃO OS TRATAMENTOS
feno, clonzepam, diazepam. NÃO FARMACOLÓGICOS MAIS
FREQUENTES PARA A DOR
Antidepressivos MUSCULOESQUELÉTICA CRÔNICA?
12. Lee C, Straus WL, Balshaw R, Barlas S, Vogel S, Schnitzer Transverse Abdominis and Multifidus Muscle Thickness, Pain,
TJ. A comparison of the efficacy and safety of nonsteroi- and Disability: A Randomized Controlled Trial in NonSpecific
dal antiinflammatory agents versus acetaminophen in the Chronic Low Back Pain. J PhysTher Sci. 2013;25(12):1541-5.
treatment of osteoarthritis: a meta-analysis. Arthritis 23. Waller B, Skyla J, Lambeck J, Daly D. Therapeutic aquatic
Rheum. 2004;51(5):746-54. exercise in the treatment of low back pain: a systematic
13. Crofford LJ. Use of NSAIDs in treating patients with ar- review. Clinical Rehabilitation. 2009;23:3-14.
thritis. Arthritis Res Ther. 2013;15 Suppl 3:S2. 24. Wells C, Kolt GS, Bialocerkowski A. Defining Pilates exer-
14. Noceda Bermejo JJ, Moret Ten C, Lauzirika Alonso I. Treat- cise: a systematic review. Complement Ther Med. 2012;
ment of chronic osteomuscular pain. Aten Primaria. 2007; 20(4):253-62.
39(1):29-33. 25. Wells C, Kolt GS, Marshall P, Hill B, Bialocerkowski A.
15. Nalamachu S. An overview of pain management: the Effectiveness of Pilates exercise in treating people with
clinical efficacy and value of treatment. Am J Manag Care. chronic low back pain: a systematic review of systematic
2013;19(14 Suppl):s261-6. reviews. BMC Medical Research Methodology 2013;13:7.
16. Soubrier M, Tatar Z, Couderc M, Mathieu S, Dubost JJ. 26. COST B13 Action, Guidelines for the management of
Rheumatoid arthritis in the elderly in the era of tight chronic low back pain.www.backpaineurope.org. 2004.
control. Drugs Aging. 2013;30(11):863-9. 27. Von Korff M, Moore JE, Lorig K, et al. A randomized trial of
17. Chou R, Qaseem A, Snow V, et al. Diagnosis and treat- a lay person-led self-management group intervention for
ment of low back pain: a joint clinical practice guideline back pain patients in primary care. Spine. 1998; 23:2608-15.
from the American College of Physicians and the Ameri- 28. Childs JD, Fritz JM, Flynn TW, et al. A clinical prediction
can Pain Society. Ann Intern Med. 2007;147(7):478-91. rule to identify patients with low back pain most likely to
18. De Santana JM, Walsh DM, Vance C, Rakel BA, Sluka KA. benefit from spinal manipulation: a validation study. An-
Effectiveness of transcutaneous electrical nerve stimula- nals of Internal Medicine. 2004;141:920-8.
tion for treatment of hyperalgesia and pain. Curr Rheu- 29. Fritz JM, Whitman JM, Flynn TW, et al. Factors related to the
matol Rep. 2008;10(6):492-99. inability of individuals with low back pain to improve with a
19. Fuentes JP, Armijo Olivo S, Magee DJ, Gross DP. Effective- spinal manipulation. Physical Therapy. 2004;84:173-90.
ness of interferential current therapy in the management 30. Preyde M. Effectiveness of massage therapy for subacute
of musculoskeletal pain: a systematic review and meta- low-back pain: a randomized controlled trial. Canadian
analysis. PhysTher. 2010;90(9):1219-12. Medical Association Journal. 2000;162:1815-20.
20. O’Connell NE, Wand BM, Marston L, Spencer S, De- 31. Mercier C, Reilly KT, Vargas CD, Aballea A, Sirigu A. Map-
souza LH. Non-invasive brain stimulation techniques for ping phantom movement representations in the motor
chronic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2010;8(9): cortex of amputees. Brain. 2006;129(Pt 8):2202-10.
CD008208. 32. Giacobbe V, Volpe BT, Thickbroom GW, et al. Reversal of
21. Hendrick P, Wake AMT, Tikkisetty AS, Wulff L, Yap C, TMS-induced motor twitch by training is associated with
Milosavljevic S. The effectiveness of walking as an inter- a reduction in excitability of the antagonist muscle. J
vention for low back pain: a systematic review. EurSpine Neuroeng Rehabil. 201124;8.
J. 2010;19:1613-20. 33. Mhalla A, de Andrade DC, Baudic S, Perrot S, Bouhassira D.
22. Hosseinifar M, Akbari M, Behtash H, Amiri M, Sarrafzadeh Alteration of cortical excitability in patients with fibromy-
J. The Effects of Stabilization and Mckenzie Exercises on algia. Pain. 2010;149(3):495-500.
Dor neuropática
Figura 1. CHEPS no território do V nervo: observar redução da amplitude dos potenciais e aumento da latência na
face direita, onde o paciente referia dor em queimação, não paroxística em V2 e V3 (adaptado de Nascimento, et al8).
fins de pesquisa. Ambas são técnicas de difí- seu uso na face. Já o CHEPS não tem esse
cil realização, invasivas, promovem dor ou efeito. Ambos permitem a obtenção de po-
exacerbação dos sintomas dolorosos e reque- tenciais com ótima reprodutibilidade; são
rem neurofisiologistas altamente especializa- capazes de avaliar objetivamente o compro-
dos, voltados para a pesquisa da dor. metimento de fibras finas (Fig. 1). O com-
Testes quantitativos de sensibilidade prometimento de NFF/DN pode ser bem es-
(QST) são aplicados já há algum tempo, sen- tudado por esse método5. Finalizamos
do os aparelhos computadorizados os mais estudo da eficácia de tratamentos para dor
utilizados no momento. Utilizamos o TSA neuropática na hanseníase aplicando o
(Medoc), que oferece boa reprodutibilidade CHEPS, antes e após o término do ensaio
e fácil realização, embora demande tempo. clínico. Estudo internacional de normatiza-
A desvantagem desse tipo de instrumento é ção encontra-se em fase final.
que a análise, embora computadorizada, de- Densidade de fibras nervosas intraepidér-
pende da informação do paciente, portanto, micas, através de biópsias de pele dos seg-
contamina-se pela subjetividade. mentos envolvidos auxiliam no diagnóstico6.
Fragmentos dos segmentos distal e proximal
O QUE HÁ DE NOVO NA são comparados. O marcador histoquímico
INVESTIGAÇÃO CLÍNICO- utilizado nesta técnica é o PGP 9,5; a micros-
LABORATORIAL DAS NEUROPATIAS copia confocal para leitura6. É técnica dis-
DE FIBRAS FINAS/DOR pendiosa, invasiva, deixa pequenas cicatri-
NEUROPÁTICA? zes, sendo contraindicada no território do
nervo trigêmio. Ao contrário, técnica de fácil
Potencial evocado identifica acometi- realização e que introduzimos em nosso
mento de fibras finas - repostas tardias. Tem meio, para estudos de neuropatias periféri-
o potencial evocado por laser (laser evoked cas de fibras finas e dor neuropática, é a
potentials - LEPS) e o por contato ao calor microscopia confocal de córnea (MCC)7. A
(Contact Heat-Evoked Potential Stimulator - MCC é de fácil realização (dura cerca de oito
CHEPS). A desvantagem do primeiro é produzir minutos) e reprodutibilidade, sendo método
queimaduras nos pontos de aplicação. Limita promissor, não invasivo. Utiliza-se o micros-
neuropática facial, dor no órgão fantas- skin flare responses and intra- epidermal nerve fibre
counts. BMC Neurology. 2007;7:21.
ma, síndrome complexa de dor regional, 6. Gibbons CH, Griffin JW, Polydefkis M, et al. The utility of
dor decorrente de avulsão de raízes do skin biopsy for prediction of progression in suspected
small fiber neuropathy. Neurology. 2006;66:256-8.
plexo braquial. 7. Tavakoli M, Malik RA. Corneal confocal microscopy: A
novel non-invasive technique to quantify small fibre pathol-
ogy in peripheral neuropathies. J Vis Exp. 2011;47:2194.
Administração 8. Nascimento OJ, Pupe C, Zenha V, et al. New useful tools for
de fármacos analgésicos small-fiber peripheral neuropathy/neuropathic pain (SFPN/
NP) clinical assessment. J Neurol. 2011;18(Suppl. 2):1694.
no sistema nervoso central 9. Novak V, Freimer ML, Kissel JT, et al. Autonomic impair-
ment in painful neuropathy. Neurology. 2001; 56:861-8.
10. Schestatsky P, Nascimento OJ. What do general neurolo-
O implante de cateteres visando à admi- gists need to know about neuropathic pain? Arq Neurop-
nistração prolongada de analgésicos e adju- siquiatr. 2009;67(3A):741-9.
11. Freedman M, Greis AC, Marino L, Sinha AN, Henstenburg
vantes (opioides, clonidina, somatostatina, J. Complex Regional Pain Syndrome: Diagnosis and Treat-
calcitonina, midazolam, baclofeno, ziconoti- ment. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2014;25(2):291-303
12. Bean DJ, Johnson MH, Kydd RR. The Outcome of Complex
da) no compartimento liquórico espinal ou Regional Pain Syndrome Type 1: A Systematic Review. J
ventricular é útil para tratar a dor gerada por Pain. 2014 Feb 12.
13. Merskey H, Bogduk N. Classification of chronic pain. Sea-
neuropatias dolorosas não paroxísticas, tais ttle, WA: IASP Press; 1994.
como as causadas por mono ou polineuro- 14. Mehta P, Claydon L, Hendrick P, Winser S, Baxter GD.
Outcome Measures in Randomized Controlled Trials of
patias periféricas, síndrome pós-laminecto- Neuropathic Pain Conditions: A Systematic Review of Sys-
mias, mielopatias, etc.2,5. tematic Reviews and Recommendations for Practice. Clin
J Pain. 2014 Mar 21.
15. Teixeira MJ. A rizotomia percutânea por radiofrequência e a
descompressão vascular do nervo trigêmeo no tratamento
BIBLIOGRAFIA das algias faciais. Dissertação (mestrado), São Paulo, Facul-
dade de Medicina da Universidade de São Paulo, 1984.
1. Devigili G, Tugnoli V, Penza P, et al. The diagnostic criteria 16. Teixeira MJ. Tratamento neurocirúrgico da dor. In: Raia AA,
for small fibre neuropathy: from symptoms to neuropa- Zerbini EJ (eds), Clínica Cirúrgica Alípio Correa Netto, Vol
thology. Brain. 2008;131:1912-25. 2, São Paulo: Sarvier; 1988.p. 541-572.
2. Bednarik J, Vlckova-Moravcova E, Bursova S, et al. Etiol- 17. Teixeira MJ. A lesão do trato de Lissauer e do corno pos-
ogy of small-fiber neuropathy. J Peripher Nerv Syst. terior da medula espinal e a estimulação elétrica do siste-
2009;14:177-83. ma nervoso central para o tratamento da dor por desafe-
3. Boulton A. What causes neuropathic pain? J Diabetes rentação. Tese (doutor),São Paulo: Universidade de São
Compl. 1992;6:58-63. Paulo, 1984.
4. Nascimento OJ, Pupe C. Neuropatias de fibras finas. In: 18. Teixeira MJ. Caracterização e tratamento da dor em doen-
Melo-Souza et al. (eds), Tratamento das doenças neuroló- tes com avulsões plexulares. Tese (Livre-Docente). São
gicas. 3 ed. RJ: G Koogan, 2013, p. 606-609 Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de São
5. Atherton DD, Facer P, Roberts K, et al. Use of the novel Paulo; 2005. 286p.
contact heat evoked potential stimulator (CHEPS) for the 19. Teixeira MJ, Teixeira WGJ, Fonoff ET. Tratamento cirúrgico
assessment of small fibre neuropathy: correlations with funcional da dor. Rev Med (São Paulo), 2004;83(3-4):114-40.
COMO O MODELO
BIOPSICOSSOCIAL Ambiente
É APLICADO À DOR?
Comportamento [adoecer]
O modelo biopsicossocial de saúde foi
proposto, em 1977, por Engel, psiquiatra Sofrimento
inglês, com o intuito de explicar melhor a
etiologia das doenças mentais. Este modelo
foi aplicado na compreensão de diversas do- Percepção da dor
enças, incluindo as dores crônicas (DC). Mo-
delos biopsicossociais de dor propõem que
aspectos biológicos podem iniciar, manter Nocicepção
ou modular alterações físicas; porém, fatores
psicológicos influenciam na avaliação e per-
cepção de sinais fisiológicos, e fatores sociais
mediam as respostas comportamentais do Figura 1. Modelo biopsicossocial da dor (adaptado
de Flor1).
paciente à percepção de suas alterações fí-
sicas1,2. A figura ao lado ilustra as interações
entre os aspectos biopsicossociais (Fig. 1).
Este modelo pode ser aplicado tanto a comportamento será reforçado pelo dentista
dores crônicas como agudas. Por exemplo, parando de usar a broca ou continuando, e
quando uma pessoa vai ao dentista para explicando que usará anestesia e que o pro-
realizar um procedimento simples, como cedimento irá ser concluído em breve. No
uma obturação, ela sofrerá um estímulo me- caso das DCs, essas interações são mais
cânico, a vibração da agulha contra o dente, complexas, envolvendo, por exemplo, ques-
que provocará uma sensação desagradável à tões de gênero, nível educacional, ambiente
maior parte das pessoas. A percepção deste de trabalho e aspectos culturais, além dos
estímulo potencialmente doloroso varia de aspectos já descritos anteriormente.
pessoa para pessoa segundo seu estado Os modelos biopsicossociais possuem di-
emocional (ex: ansiedade), e das experiên- versas evidências científicas que os supor-
cias dolorosas prévias que esta pessoa teve. tam1-3, e permitem compreender a dor em
Diante disso, esta pessoa emitirá um com- suas diversas dimensões: biológicas, cultu-
portamento de dor (ex: se contorcer), este rais, sociais, afetivas, cognitivas, econômicas
Lesão
Desuso
depressão
Incapacidade
Recuperação
Evitação
Hipervigilância
Catastrofização da dor
Ausência de medo
Afetividade negativa
Confrontação
Informação ameaçadora de doença
de HD, pode haver irritabilidade. Além disso, A depressão piora a qualidade de vida, a
ao menos quatro dos sintomas devem ocor- resposta e a adesão aos tratamentos, preju-
rer nesse período: dica o funcionamento sócio-ocupacional,
– Diminuição ou aumento de apetite. dificulta as relações matrimoniais e amplifica
– Insônia ou hipersonia (dormir demais). a intensidade da dor, aumentando a neces-
– Agitação ou lentificação psicomotora. sidade de analgésicos. A relação mais aceita
– Fadiga ou perda de energia. é que a depressão seja consequência da DC
– Sentimento de inutilidade ou culpa ex- de longa duração, sob uma múltipla influên-
cessiva. cia de co-fatores genéticos, neurobiológicos,
– Capacidade diminuída de pensar (dificul- cognitivos e ambientais. Pesquisas em ima-
dade de concentração/memória). gem indicam que há áreas similares do cé-
– Pensamentos de morte ou suicídio. rebro que estão afetadas tanto na depressão
Entre pacientes com DC, 30 a 60%9 quanto na DC, com um desequilíbrio dos
apresentam concomitantemente o TDM. É a mesmos neurotransmissores (serotonina/no-
comorbidade psiquiátrica mais frequente em radrenalina), em nível central e periférico.
DC. É bidirecional: a depressão exacerba a Sempre que a dor se tornar crônica e inca-
dor, e vice-versa. As síndromes dolorosas pacitante, a presença de TDM deve ser in-
mais associadas ao TDM são fibromialgia, vestigada. Se diagnosticado, há tratamentos
cefaleia tensional, DC pélvica e DC em ex- específicos, como psicofármacos (antide-
tremidade dos membros superiores. Na pressivos tricíclicos e duais) e psicoterapias
atenção primária, pacientes com DC apre- (em especial, a TCC). O objetivo do trata-
sentam quatro vezes mais chance de ter de- mento do TDM é sempre a remissão com-
pressão do que pacientes sem DC12. Em pleta dos sintomas, e a presença de dor não
pacientes com câncer, a presença de TDM muda esse objetivo. As duas situações de-
também é mais frequente, principalmente em vem ser tratadas conjuntamente. Na depres-
cânceres de orofaringe, pâncreas, mama e são de intensidade leve ou moderada, a DC
pulmão. Mais avançado o câncer, maior chan- e a depressão são tratadas concomitante-
ce de apresentar TDM. A prevalência de TDM mente; na depressão grave, o foco prioritá-
em pacientes com dor oncológica é 36,5%9. rio é o TDM.
Para aumentar a especificidade do diag- As pessoas que aceitam sua condição de
nóstico de TDM, deve-se identificar sintomas DC e, apesar dela, continuam suas ativida-
cognitivos e de humor (dificuldade de con- des, mantendo o controle da situação, têm
centração, baixa auto-estima, indecisão, tris- menos chance de desenvolver TDM. A co-
teza, choro, culpa, desesperança e ideação morbidade entre depressão e dor sempre
suicida); investigar história familiar e investi- deverá ser investigada e tratada sem restri-
gar a apresentação longitudinal e fatores ções pela equipe multidisciplinar.
associados às duas síndromes. O TDM pode
ser letal, sendo a causa mais frequente de OS OPIÓIDES GERAM
suicídio. Pessoas com DC, mesmo sem de- DEPENDÊNCIA? QUAL O RISCO
pressão, apresentam uma chance duas a três E COMO PREVENIR?
vezes maior de cometer suicídio. Para pa-
cientes com DC abdominal, dor neuropática, Os opióides são tanto utilizados em ex-
intensidade elevada da dor, insônia, história cesso quanto subutilizados. A neurotrans-
familiar de suicídio, desesperança em rela- missão opioidérgica é essencial para a inte-
ção ao tratamento da dor e litígio trabalhis- gridade biológica do sistema nervoso, em
ta, a chance é maior ainda. que os opióides endógenos (β-endorfinas,
etc.) interagem com múltiplos receptores. A abuso de opióides pode ser uma tentativa
ativação dos receptores mu media as pro- de automedicação.
priedades analgésicas dos opióides. Quando Há duas expressões comumente empre-
há interação desses receptores com o siste- gadas: opiofobia – crença de profissionais da
ma dopaminérgico de recompensa, o abuso saúde de que quase toda prescrição de opi-
e a dependência podem desenvolver10. Essa óide levará à DO, podendo assumir formas
ativação de processos cerebrais, indepen- mais sutis (superestimação de efeitos colate-
dentemente da dor, motiva o uso dessas rais ou subdosagem da medicação). A outra
medicações por prazer (ou alívio de descon- expressão é pseudodependência: síndrome
fortos físicos e/ou psíquicos). Abstinência, iatrogênica em que o paciente mimetiza um
abuso e dependência são manifestações de quadro de DO, com comportamentos exa-
modificações cerebrais, resultantes do uso cerbados de busca por medicações analgé-
crônico dessas substâncias. sicas. Ela ocorre devido ao manejo inadequa-
A dependência é um conjunto de sintomas do e/ou ao subtratamento da síndrome
cognitivos, comportamentais e psicológicos dolorosa. Quando o manejo da dor se torna
que indicam que um indivíduo continua a adequado, ela desaparece. Também é deno-
usar uma substância, apesar dos problemas minada de pseudoadição.
significativos decorrentes desse uso. Pacientes A tabela 1 lista as orientações na prescri-
com DC que não apresentam dependência ção de opióides. Quando a presença de um
atual/passada a outras substâncias, em uso transtorno por uso de substância for detec-
continuado de opióides, apresentam incidên- tada em um paciente com DC, o tratamento
cia de dependência opióides (DO) de 0,5%10. deve ser concomitante, idealmente, no mesmo
Já a prevalência de DO em pacientes com DC centro assistencial. Raramente (menos de 1%),
não oncológica é em torno de 4,5%; e a de um paciente sob uso de opióides, sem his-
abuso de opióides, 10%. tória de problemas por uso de substâncias,
São fatores de risco para abuso e DO: ser desenvolverá DO, ou seja, a grande maioria
homem; jovem ou de meia-idade; história de dos pacientes poderá se beneficiar dessas
abuso/dependência atual/passada (incluindo medicações, desde que adequadamente in-
nicotina); comorbidade de transtornos psi- dicada.
quiátricos atuais/passados; dor em múltiplos
locais; história familiar de dependência quí- O SONO INFLUENCIA NA DOR?
mica; história de abuso físico/sexual; altos
níveis de dor; dor após acidente automobi- O sono é um fenômeno biológico essen-
lístico e presença de emoções negativas. O cial, um estado de intensa atividade cerebral
e uma de suas funções é manter a homeos- levar a um sono não restaurador e/ou frag-
tase do organismo. A falta de sono (privação) mentado, influenciando o padrão de sono.
provoca diversas alterações fisiológicas e com- Os tratamentos farmacológicos e as condi-
portamentais em animais e em humanos. ções clínicas que reduzem o tempo de sono
Estudos demonstram que o sono insuficien- podem aumentar ou desencadear a dor;
te, seja em quantidade e/ou em qualidade, portanto, devemos estar atentos para uma
pode levar a disfunção metabólica, hiperten- investigação clínica adequada desta associa-
são, acidente vascular encefálico, diabetes e ção tão frequente nos consultórios.
doenças cardíacas, aumentando a mortalida-
de. Os distúrbios de sono são vários: apneia O QUE É A HIGIENE DO SONO
obstrutiva do sono, insônia, sono não repa- E COMO POSSO APLICÁ-LA?
rador, despertares noturnos frequentes, dis-
túrbios de movimento, dentre outros. A higiene do sono são hábitos rotineiros
Evidências apontam para o fato de que que representam uma intervenção compor-
os distúrbios de sono estão relacionados tamental, destinada a promover o sono, me-
etiologicamente com a dor crônica11. A neu- lhorando sua qualidade e quantidade. As
robiologia e os mecanismos das vias noci- recomendações da higiene do sono16 são
ceptivas envolvidos com quantidade insufi- estabelecer uma rotina regular para deitar-se
ciente de sono ou com baixa qualidade de e levantar-se; tornar o ambiente de dormir
sono ainda não foram completamente escla- agradável com uma cama confortável, sem
recidos. No entanto, há alguns indícios des- ruídos e barulhos, temperatura agradável e
sa relação entre dor e sono12: restrição de usar o quarto apenas para dormir (evitar
sono Rapid Eye Movement (REM) diminui a conversas desagradáveis antes de dormir, a
atividade colinérgica, e, portanto, sua fun- ideia é não levar os problemas para a cama);
ção analgésica; a privação de sono REM di- associar a cama ao sono (não a usando para
minui níveis de serotonina; deficiências sero- ler, assistir televisão, ouvir rádio, etc.); dimi-
toninérgicas podem gerar problemas de nuir o tempo desperto na cama (caso não
sono, uma vez que a serotonina tem parti- seja possível adormecer, deve-se sair da
cipação fundamental na promoção do sono cama, caminhar pela casa, ler um livro, etc.,
e da analgesia; níveis elevados de substância e, após, tentar dormir novamente); evitar
P estimulam a hipersensibilidade à dor e dis- cochilos diurnos (cochilo rápido após o al-
túrbios de sono e a privação de sono pode moço está liberado em alguns casos); prati-
predispor à sensibilidade à dor e elevar os car exercícios físicos; evitar o uso de medi-
níveis de glutamato no encéfalo, facilitando, camentos para dormir (exceto por prescrição
assim, a transmissão de sinais nociceptivos. médica); à noite, realizar apenas refeições
A privação de sono total ou seletiva de leves e não ir para a cama com fome ou
um estágio específico de sono leva à hipe- sede; evitar cafeína e álcool ou outras bebi-
ralgesia (sensibilidade exagerada à dor)13,14. das e alimentos estimulantes; e antes de
Assim, a modulação da dor e a regulação do deitar-se limitar a ingestão de líquidos e re-
ciclo vigília-sono têm sistemas neurobiológi- alizar atividades relaxantes como banho
cos em comum, o que justifica a relação quente, por exemplo.
entre o sono e a dor, uma vez que os distúr- A higiene do sono é de extrema importân-
bios, a má qualidade ou ainda a falta de cia para todos, desde a infância até a idade
sono são capazes de desencadear ou agravar adulta mais avançada e, para aplicá-la na roti-
quadros de dor15. Por outro lado, a dor du- na, é importante conhecer seus hábitos, não
rante o sono ou que antecede o sono pode esquecendo de que alguns comportamentos
analgesia é insuficiente, o paciente deve ser não dispomos de outras formulações ade-
reavaliado e deve-se subir um degrau da es- quadas para o resgate.
cada analgésica e não prescrever similar da
mesma categoria. O QUE SÃO OS BLOQUEIOS
PERIFÉRICOS E QUAL SUA
Atenção aos detalhes INDICAÇÃO?
dor neuropática iatrogênica, secundária a le- O método é empregado para controlar a dor
são produzida. As deficiências motoras ou crônica intratável principalmente de origem
sensitivas decorrentes costumam ser mais neuropática e oferece alternativa importante
persistentes. às cirurgias ablativas ou ao uso de sistemas
Os não ablativos são representados pelos implantáveis de liberação intratecal de fár-
bloqueios anestésicos, pela infusão de fár- macos analgésicos. A simplicidade, a melho-
macos analgésicos espinais extra ou intrate- ra das baterias, a progressiva miniaturização,
cais, em bolos ou contínuos, em sistemas e a possibilidade de opções diversas de esti-
temporários ou definitivos, parcial ou total- mulação, trouxeram maior conforto e eficá-
mente implantados, pela aplicação de radio- cia à neuroestimulação13-16.
frequência pulsada, e, pela estimulação elé- A teoria da comporta foi inicialmente o
trica de nervo periférico, medular, cerebral alicerce científico da EEME; no entanto, pes-
profunda e de cortiça cerebral. São mais quisas posteriores excluíram este mecanismo
seguros e se associam com menores taxas de ação analgésica, fortalecendo o envolvi-
de complicações. Na maioria das vezes, o mento da EEME em mudanças de concen-
método não ablativo depende de soluções trações nos neurotransmissores inibitórios e
tecnológicas mais recentes e agregadas a modulatórios na porção posterior da subs-
um maior valor financeiro. tância cinzenta medular, além de mobiliza-
ção das vias ascendentes da coluna posterior
O QUE É UM NEUROESTIMULADOR até os centros encefálicos inibidores de dor.
MEDULAR? E QUAIS SÃO SUAS Há também efeitos descritos de controle da
INDICAÇÕES? alodínea (dor a partir de estímulos sabida-
mente não dolorosos), efeitos contra a is-
O neuroestimulador medular, tecnica- quemia por melhora da perfusão arterial
mente, é o gerador de pulsos elétricos, im- (tanto periférica como cardíaca) e efeitos em
plantado no subcutâneo, que alimenta, por doenças que se relacionam ao sistema ner-
intermédio de cabos, eletrodos implantados voso neurovegetativo como a síndrome
em contato com a face externa da dura- complexa dolorosa regional (SCDR). O bom
-máter que cobre a face posterior da medu- efeito analgésico parece relacionado com a
la espinal. A estimulação elétrica da medula integridade da coluna dorsal ascendente da
espinhal (EEME) consiste na inserção desses medula, mas não da inervação periférica.
eletrodos referidos no espaço epidural pos- As recentes revisões sistemáticas e os es-
terior da coluna torácica ou cervical ipsilate- tudos com casuísticas próprias, classificam a
ral à dor (se unilateral) no nível medular estimulação elétrica como de evidência cien-
correspondente ao dermátomo acometido tífica classe II. A maioria desses estudos ver-
para evocar a topograficamente sensações sou sobre as duas indicações mais numero-
de parestesia na mesma região. sas para a EEME, a síndrome do insucesso
Classificada como método não ablativo, da cirurgia espinal, conhecida no Brasil como
a estimulação neural elétrica invasiva é uma síndrome dolorosa pós-laminectomia (SDPL)
das mais importantes técnicas utilizadas para e SCDR, sendo observada melhora significa-
a obtenção de analgesia, não destrutiva, tiva na capacidade funcional e nas medidas
cujos eventuais efeitos colaterais, podem ser de qualidade de vida. A análise de seguran-
abolidos por redução ou suspensão da esti- ça mostrou disfunções relacionadas com a
mulação. Sua eficácia está diretamente rela- migração (13,2%) ou quebra de eletródios
cionada com a seleção dos doentes, dos (9,1%). Complicações clínicas foram raras e
materiais empregados, e das técnicas adotadas. sem gravidade, geralmente resolvidas com
supositório de glicerina, enema, óleo mineral corno dorsal da medula espinhal (CDME), VI.
de uso controlado. É dose dependente e não Alguns liberam histamina (o que não ocorre
desenvolve tolerância. com fármacos sintéticos, como o fentanil),
Os opioides têm ação constritora e au- via receptor histamínico H1 em mastócitos,
mentam o tônus do ducto biliar e do esfínc- principalmente das regiões da face e pesco-
ter de Oddi (cólica biliar, aumento da pres- ço. Esse prurido pode ser revertido por na-
são nos vasos biliares e aumento do nível loxona e AINEs.
plasmático da amilase e da lipase). Reco- Sedação ocorre por redução dos movimen-
menda-se cuidado no tratamento da dor em tos voluntários, acalmia e moderação da exci-
pacientes com pancreatite e ou insuficiência tação; pode tornar-se inconveniente e persis-
hepática. Nestas condições tenta-se o blo- tente. O tratamento consiste na redução da
queio do neuro-eixo. A naloxona pode re- dose do opioide ou usar o metilfenidato. Rigi-
verter o efeito opioide sobre o trato biliar. dez, mioclonia e convulsão podem ocorrer por
Extase gástrica pode manifestar-se por redu- uso crônico de opioides ou após administração
ção da motricidade do estômago, prolonga- VI rápida. Pacientes epilépticos, com limiar
mento do tempo de esvaziamento, sensação de convulsivo baixo são mais sensíveis. Altas do-
plenitude epigrástrica, esofagite, soluço e ano- ses de morfina (2 mg/kg) infundidas a veloci-
rexia. Estes efeitos surgem mesmo com peque- dade de 10 mg/min e outros opioides podem
nas doses de morfina. A sondagem intestinal é causar rigidez muscular abdominal e redução
dificultada. Sugere-se a rotação de opioides. da complacência torácica. Doses menores
Xerostomia, devido ao efeito autonômico provocam sensação de tensão muscular (pes-
da morfina e similares pode ocorrer causan- coço, pernas e tórax). A mioclonia pode asse-
do cárie dentária, lesões gengivais, halitose, melhar-se a convulsões sem evidências no ele-
dificuldade de deglutição e dicção. Saliva troencefalograma (EEG). O evento é mais
artificial, alimentação fracionada, ingesta de comum em pacientes com déficits cognitivos
água auxiliam. Evitar antissialogogos. e distúrbios neuropsiquiátricos submetidos a
A retenção urinária, devido ao aumento altas doses de opioides (fentanil). O opioide
do tônus do esfíncter e da musculatura da atuaria em receptores de interneurônios cor-
bexiga é comum após administração de ticais gabaérgicos bloqueando a liberação de
opioide no neuroeixo. Inibe o reflexo de mic- GABA. O tratamento pode ser feito com
ção, causa tenesmo e urgência urinária. A naloxona e fármacos que facilitam a ativida-
condição é contornada pelo uso de cateter de gabaérgica (clonazepan, tiopental).
na via urinária. Há tolerância a estes efeitos. Distúrbios cognitivos: delirium pode ser
acompanhado de distúrbios do sono, altera-
QUAIS OS PRINCIPAIS EFEITOS ções do nível de consciência e perturbações
COLATERAIS DOS OPIOIDES NO psicomotoras. Outros efeitos incluem eufo-
ÚTERO E SISTEMA NERVOSO ria. Rotação de opioide e correção de dose
CENTRAL? podem resolver.
membros inferiores (MMII), alodinia mecâni- 2. Barros GA, Ferris FK. Analgésicos opioides sistêmicos. Em:
Alves-Neto, Costa CMC, Siqueira TT e Teixeira MJ. Dor
ca em todo o corpo, hiperalgesia em todo o Princípios e Prática. Porto Alegre: Artmed, 2009. p
corpo e dolorimento intenso da pele e mús- 1074-83.
3. Davies A. Cancer-related breakthrough pain. Oxford: Ox-
culos. Chamada dor paradoxal ou síndrome ford University Press; 2006.
dolorosa insuportável. Caso ocorra, substi- 4. Manchikanti L, Singh V, Kloth D, et al. ASSIP Practice
Guidelines: Interventional techniques in the Management
tuir a morfina. of Chronic Pain: Part 2. Pain Physician. 2001;4:24-98.
Tolerância: necessidade de doses crescen- 5. Oliveira Jr JO. Aspectos referentes à fisiopatologia com-
parada entre dor neuropática e espasticidade. Rev Dor.
tes para obtenção do mesmo efeito farma- 2000;2(1):30.
cológico. O processo pode ser reversível e ter 6. Saravanan V, Krishnaraju V. Antidepressants as potential
adjuvants in treating chronic pain and pain induced de-
duração variável. Prevenção pode ser obtida pression. Int J Pharma & Bio Sciences. 2013;4(2).
por: administração de agonista opioide + anta- 7. Smitherman TA, Walters AB, Maizels M, Penzien DB. The
use of antidepressants for headache prophylaxis. CNS
gonista não competitivo do receptor N-metil-D- Neuroscience & therapeutics. 2011;17(5):462-9.
-aspartato (NMDA), cetamina; substituição da 8. Tréchot P, Jouzeau JY. Bases chimiques et pharma-
cologiques des AINS. Revue Française d’Allergologie.
morfina pelo opioide antagonista do receptor 2014;54:212–7.
NMDA (metadona); infusão do agonista (mor- 9. Pillon F. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens. Actualités
Pharmaceutiques. 2014;53(534):43-6.
fina) + antagonista opioide em baixa concen- 10. Von Korff MR. Health Care for Chronic Pain: Overuse,
tração ou rotação sequencial de opiodes18,19. Underuse, and Treatment Needs. 2013.
11. Dworkin RH, O’Connor A, Kent J, et al. Interventional
Dependência: conjunto de alterações na management of neuropathic pain: NeuPSIG recommenda-
homeostase devido ao uso crônico de opio- tions. Pain. 2013;154(11):2249-61.
12. Oliveira Jr JO. Dor oncológica. Acta oncol Bras.
ide; cuja interrupção muda o ajuste das fun- 1994;14(1):11-25.
ções orgânicas. A síndrome de abstinência 13. Oliveira Jr JO. Neuroestimulação para controle da dor. Em
Nitrini R. Condutas em Neurologia. São Paulo: Clínica
pode instalar-se, seja pela suspensão ou por Neurológica HC/FMUSP, 1991. p. 161-6.
administração de antagonistas. A retirada 14. Corrêa CF. Estimulação Elétrica da Medula Espinal para o
Tratamento da Dor por Desaferentação. São Paulo: Lemos
gradual do opioide, em cerca de 30% da Editorial,1997.
dose diária ou substituição por opioide de 15. Sato KL, Johanek LM, Sanada LS, Sluka KA. Spinal Cord
Stimulation Reduces Mechanical Hyperalgesia and Glial
ação prolongada, tipo metadona, pode con- Cell Activation in Animals with Neuropathic Pain. Anes-
tornar o problema. Dependência psíquica thesia & Analgesia. 2014;118(2):464-72.
16. Benyamin R, Grider JS, Vallejo R, Tilley DM, Kaye AD.
(adição) caracteriza-se pelo desejo ardente, Spinal Cord Stimulation: Principles and Applications. In
busca e uso compulsivo da droga. Traz sérios Principles of Neurophysiological Assessment, Mapping,
and Monitoring. New York: Springer, 2014, pp. 245-8.
prejuízos à sociedade e exige serviço médico 17. Valle LB, Oliveira Filho S, Delucia RM, Ogar S. Farmacolo-
especializado para o tratamento18,19. gia Integrada. Vol I. Princípios Básicos. São Paulo: Ed.
Atheneu, 1988. p 21-153.
18. Teixeira MJ, Teixeira WG. Opíoides no tratamento da dor:
Em Dor na síndrome dolorosa miofascial e dor muscu-
BIBLIOGRAFIA loesquelética. Teixeira MJ, Yeng LT, Kaziyama HHS. São
Paulo: Editora Roca, 2008. p 437-58.
1. World Health Organization. Cancer pain relief, 2nd ed, 19. Wall P, Melzack R. Textbook of Pain. 5th Ed. B McMahon, M
with a guide to opioid availability. Geneva:WHO; 1996. Koltzenburg. Opioids clinical use. Elsevier, 2006. p 443-57.