JPR - Usmsk

SÉRIE CASOS COMENTADOS DA SPR
ULTRASSONOGRAFIA
MUSCOESQULÉTICA
MUSCULOESQUELÉTICA
Mauro José Brandão da Costa

(Organizador)
ULTRASSONOGRAFIA
MUSCULOESQUELÉTICA

(Organizador)
1ª Edição, 2023
São Paulo
Copyright © 2023 Sociedade Paulista de Radiologia e Diagnóstico por Imagem.
Todos os direitos reservados. Proibida a reprodução, mesmo que parcial, por
qualquer meio e processo, sem a prévia autorização escrita.
ISBN: 978-65-997296-7-6
doi da publicação: 10.29327/5201828
Publicado no Brasil em abril de 2023
Organizador: Mauro José Brandão da Costa

Coordenação editorial: Sérgio Macedo Júnior
Copydesk e revisão: Lilian Mallagoli – Ventura Comunica
Planejamento e produção gráfica: Marco Murta – Farol Editora
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Costa, Mauro José Brandão da

Ultrassonografia musculoesquelética [livro eletrônico] / André Paciello Ro-
mualdo. / organização Mauro José Brandão da Costa. -- São Caetano do Sul,
SP : Farol Editora, 2023. -- (Casos comentados da SPR ; 1) PDF.
doi: 10.29327/5201828
Bibliografia.
ISBN 978-65-997296-7-6
1. Diagnóstico 2. Estudo de casos 3. Exames. 4. Radiologia 5. Ultrassonografia

I. Costa, Mauro José Brandão da. II. Série.
CDD-616.025
22-150852 NLM-WB-100
Índices para catálogo sistemático:

1. Ultrassonografia : Medicina de urgência 616.025
Eliane de Freitas Leite – Bibliotecária – CRB 8/8415
Sociedade Paulista de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (SPR)
Av. Paulista, 491 – Conj. 41/42 – 01311-000 – São Paulo, SP

Tel. (11) 5053-6363 – www.spr.org.br
Sobre os autores
Organizador
Médico radiologista do Hcor e Teleimagem, São Paulo-SP; Médico
radiologista da Med-Hospital São Lucas, Ribeirão Preto-SP.
Autores
Deivis da Silva Brito
Médico radiologista pela Santa Casa de São Paulo; Fellow em Muscu-
loesquelético da Santa Casa de São Paulo; Ex-coordenador do setor de
ultrassonografia musculoesquelética da Santa Casa de São Paulo.
Euclides Berti Passetto

Médico radiologista geral e ultrassonografista musculoesquelético
do Ambulatório Médico de Especialidades AME Casa Branca-SP;
Médico radiologista da Documenta (Ribeirão Preto/SP), da MED;
Medicina (Rieirão Preto/SP) e da Serimagem (Sertãozinho/SP).
Everaldo Gregio Junior

Médico radiologista do Grupo UMERC de Catanduva e Novo Hori-
zonte – SP; Fellow em musculoesquelético do Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP; Doutor em Ciên-
cias da Saúde Aplicadas ao Aparelho Locomotor pela USP; Coorde-
nador científico da SPR.
4
Sobre os autores

Médico radiologista do Hcor e Teleimagem, São Paulo-SP; Médico
radiologista da Med-Hospital São Lucas, Ribeirão Preto-SP.
5
Apresentação
Apresentamos a você mais um conteúdo diferenciado e de alta quali-

dade organizado pela Sociedade Paulista de Radiologia: o e-book “Ultrasso-
nografia Musculoesquelética”, parte da série “Casos Comentados da SPR”.
Disponível no site da Sociedade, ele é de acesso livre a toda a comu-
nidade da Radiologia, o que muito nos orgulha! Trata-se de mais uma
iniciativa da SPR para oferecer atualização científica de classe mundial
aos nossos profissionais.
Este e-book é uma alternativa dinâmica e única de ensino, para enri-
quecer e ampliar a nossa entrega de diferentes formatos de conteúdo –
temos cursos presenciais, online, híbridos, aulas e cursos na nossa Video-
teca Digital, e agora chegamos também com esta série de e-books!
O editor, Dr. Mauro José Brandão da Costa, reuniu 19 casos que
abordam diferentes patologias diagnosticadas por meio da Ultrassono-
grafia Musculoesquelética. Todos são interativos, permitindo que os leitores
ampliem as imagens, assistam a vídeos dos exames e respondam a quizzes.
Agradeço ao Mauro pela edição e pela autoria de alguns dos casos,
e também aos demais autores que contribuíram para que essa edição se
tornasse possível – os Drs. Deivis da Silva Brito, Everaldo Gregio Jr. e
Euclides Berti Passetto.
Apresentação
Nosso objetivo é não parar por aqui – há outros e-books previstos

ainda para este ano e nossa intenção é continuar expandindo a coleção,
abordando outras áreas, métodos e patologias.
Aproveite esta obra diferenciada e interativa para rever conceitos e
lembrar ou aprender condutas, e fique de olho nos canais da SPR para os
próximos lançamentos!
Boa leitura!
Cesar Higa Nomura

Presidente da Sociedade Paulista de Radiologia
e Diagnóstico por Imagem (SPR)
Biênio 2021-2023
7
Prefácio
O e-book de casos de ultrassonografia musculoesquelética é mais

uma iniciativa admirável da SPR a favor do ensino continuado nas
multiespecialidades e, desta forma, em nome do time que participou
desta obra, gostaria de agradecer aos atuais Presidente e Diretor Cien-
tífico da SPR, os Drs. César Nomura e Antônio Rocha, pela atenção aos
programas pedagógicos e apoio institucional, que permitiram o surgi-
mento deste projeto. O conteúdo desta obra serve como complemento
ao Curso Avançado de Ultrassonografia Musculoesquelética, disponível
no site da SPR e trata de casos didáticos com perguntas e respostas desa-
fiadoras. Espero que gostem.
Finalizo agradecendo à minha família pelo tempo cedido ao meu
aprendizado, aos Drs. Everaldo Gregio, Deivis da Silva Brito e Euclides
Berti Passetto por participarem comigo desta proposta e ao Sr. Sérgio
Macedo pelo apoio e paciência.
8
Sumário
Caso 1 Caso 8 Caso 15
Mauro José Brandão da Costa Deivis da Silva Brito Everaldo Gregio Jr.
Euclides Berti Passetto Everaldo Gregio Jr

Mauro José Brandão da Costa Mauro José Brandão da Costa Everaldo Gregio Jr.
Euclides Berti Passetto Euclides Berti Passetto

Deivis da Silva Brito Mauro José Brandão da Costa Everaldo Gregio Jr.

Deivis da Silva Brito Mauro José Brandão da Costa Mauro José Brandão da Costa

Mauro José Brandão da Costa Deivis da Silva Brito Mauro José Brandão da Costa
Caso 6 Caso 13
Everaldo Gregio Jr. Mauro José Brandão da Costa
Caso 7 Caso 14
Everaldo Gregio Jr. Deivis da Silva Brito
Caso 1
Autores: Mauro José Brandão da Costa1
e Euclides Berti Passetto2
• Médico radiologista do Hcor e Teleimagem, São Paulo-SP; Médico radiologista da

Med-Hospital São Lucas, Ribeirão Preto-SP.1
• Médico radiologista geral e ultrassonografista musculoesquelético do Ambulatório

Médico de Especialidades AME Casa Branca-SP;2
• Médico radiologista da Documenta (Ribeirão Preto/SP), da MED2
• Medicina (Rieirão Preto/SP) e da Serimagem (Sertãozinho/SP).2
doi: 10.29327/5201828.1-1
10
Caso 1
DADOS CLÍNICOS
• Feminino, 55 anos, dor intensa no ombro direito
principalmente à noite e durante a elevação do braço,
déficit funcional importante.
IMAGENS
Imagem 1. US corte longitudinal do tendão supraespinhal
11
Caso 1
QUESTÃO
1. Marque a alternativa correta:
A Ruptura do supraespinhal.
B Tendinopatia do supraespinhal.
C Tendinopatia calcária do supraespinhal.
D Capsulite.
12
Caso 1
Discussão
A ultrassonografia dinâmica é uma ferramenta diagnóstica importante
que permite aumentar, sobremaneira, a acuracidade diagnóstica, sendo
um ponto alto dos métodos, e está disponível para ser utilizada a favor
do examinador em larga escala. As manobras mais utilizadas em muscu-
loesquelético são movimentos passivos, ativos, contrações isométricas ou
não, manobras de estresse, com ou sem resistência, sempre em busca de
aumentar o potencial diagnóstico. Outra forma de otimizar o exame de
US é a utilização de contrastes naturais associado às manobras dinâmicas,
como bem nos mostrou G. Azulay e A. Rólon, com a utilização do líquido
da bursa subacromial-subdeltoidea que, ao ser deslocado pelo examinador
do recesso inferior para o superior da bursa, aumenta sensibilidade para
diagnóstico de rupturas mal definidas do manguito rotador.
A nossa proposta é a utilização das bolhas gasosas como forma de
contraste para melhor definir a ruptura. Com ajuda de manobras dinâmicas,
as bolhas gasosas podem ser mobilizadas e conduzidas, podendo percorrer
caminhos sinuosos, não percebidos no primeiro momento pelo examinador,
podendo mudar o diagnóstico inicial e, por vezes, alterar condutas. Até onde
sabemos, não há referências biográficas na literatura a respeito do assunto.
Por muito tempo, a bolha gasosa nos intrigou pela sua observação
ocasional, na US, vista sob a forma de pequenos pontos ecogênico em
recessos sinoviais em uma articulação aparentemente normal, ou pode ser
vista dentro de bainhas sinoviais de tendões que se comunicam com a arti-
culação, como o da cabeça longa do bíceps.
No ombro, estes micropontos ecogênicos podem ser por vezes obser-
vados contornando a cabeça do úmero, podendo ser confundidos com
calcificações condrais; porém, à movimentação, eles podem aumentar em
número e ou se mobilizar, e assim se estabelece a diferenciação para bolhas
13
Caso 1
gasosas. Estas pequenas partículas, dentro de uma articulação aparente-

mente normal, supostamente surgem como resultado da liberação intra-ar-
ticular de gás durante movimentos e, conhecida como fenômeno do vácuo,
uma situação bem familiar dos radiologistas e considerado um achado
normal, muito comumente observado nos ombros em RX simples de crianças
(pequenas), pois o exame é realizado com os dois braços elevados e seguros
por alguém e às vezes fazendo tração para cima, causando destração.
A utilização das bolhas gasosas na prática diária pode ocorrer em casos
em que há uma imagem hipoecogênica mal definida; a demonstração da mobi-
lidade destes pontos ecogênicos atesta características fluidas do local. No caso
particular do manguito rotador, se o gás é encontrado dentro do tendão, signi-
fica que tem líquido e gás fora do plano da articulação e migrado da articulação
para o interior do tendão, constituindo um sinal indireto de ruptura. Igual-
mente, pode-se presumir que, quando presentes em suspensão em derrames
articulares, atesta que o líquido é muito viscoso. Atenção: pontos ecogênicos
em vigência de infecção (abscesso, pioartrite) não necessariamente são bolhas
gasosas e, sim, pequenas partículas situadas dentro da coleção purulenta.
Nem sempre as infecções são causadas por germes produtores de gás.
Em relação ao nosso caso, todos esses conceitos foram utilizados a
favor de um diagnóstico final completamente diferente do que o observado
inicialmente durante a avaliação, utilizando-se de protocolos convencionais
para avaliações habituais para diagnóstico de lesão do manguito rotador.
No primeiro momento, o tendão supraespinhal apresentava aspecto de
tendinopatia; porém, foram observados perdidos no interior do tendão raros
pontos ecogênicos que poderiam representar fibrose ou microcalcificações.
Entretanto, após manobras de rotação do braço e posição de ABER (rotação
e abdução externa do braço) com o paciente exercendo força e o examinador
uma contrarresistência (ABER-CR), tornaram-se numerosos, confirmando
tratarem-se de bolhas gasosas que aumentavam em número a cada sessão
14
Caso 1
de rotação do braço, seguido da posição de ABER-CR (imagem2), realizando

três sessões no total, sendo notável a justaposição das bolhas gasosas no
interior do tendão, que em fileira traçaram uma trajetória sinuosa, exce-
dendo os limites do tendão, chegando até a bursa e, assim, confirmando
ruptura transfixante oculta do tendão supraespinhal (imagem 1).
Imagem 1a Imagem 1b
Imagens 1a, 1b e 1c (discussão).

Em repouso. Pela ação da musculatura,
os tendões tensos ficam colados sobre
a cabeça do úmero (seta). (B) Em
Abdução. Os tendões descolam e vão
em direção ao acrômio (seta grossa).
Em abdução e rotação externa (ABER)
ocorre coaptação do tendão em relação
à cabeça umeral e eversão do tendão,
Imagem 1c
facilitando a penetração do líquido
articular (cabeças de setas).
A ação de força contra resistência em vigência da posição de ABER (ABER-CR)
aumenta a pressão intra-articular e impulsiona a saída de fluido em direção
à face articular do tendão.
15
Caso 1
Imagem 2a Imagem 2b
Imagem 2c Imagem 2d
16
Caso 1
Imagem 2e
Imagens 2a, 2b, 2c, 2d e 2e (discussão). US corte longitudinal do tendão

supraespinhal. Na imagem 1a corresponde avaliação inicial de rotina
demonstrando sinais de tendinopatia do supraespinhal com o tendão
engrossado e heterogêneo, sem ruptura visível, como aparente “achado de
imagem” nota-se alguns raros pontos ecogênicos que poderiam passar por
microcalcificações ou fibrose (setas). Para diferenciação, foi solicitado ao
paciente primeiramente movimentos de rotação do braço, o que resultou
em aumento do número e mobilização dos pontos ecogênicos (imagem
1b), confirmando tratarem-se de bolhas gasosas e possível origem articular
(setas pontilhadas), motivando a realização de outras sessões de rotação
e, imediatamente após a realização da aposição de ABER- CR (imagens
1c, d, e), demonstrando sucessivos aumento do número de bolhas que
permitiu preencher um trajeto intratendíneo de ruptura oculta só percebida
pela presença do contraste gasoso (setas tracejadas). Nas tomada finais
(imagens d, e), além do trajeto intratendíneo (setas tracejadas), surgem
bolhas gasosas no interior da bursa subacromial (setas), atestando a
migração da cavidade articular e confirmando lesão transfixante.
17
Caso 1
Bibliografia Recomendada
1. G. Azulay, A Rólon, P. Omoumi M. Pfister, L. Brunereau. Étude ultraso-
nographique dês lésions tendineuses: manoeuvers pratiques et originales
pou augmentes la sensibilité in: Journées Francaises de Radiologie. Paris
CNIT – 2006.
2. J. Malghem F, J. Renoux, F Lecouvet . S Koutaissoff, Psimoni, B Vande Berg.
Microbululles gazeuses dans en liquide synovial normal. In. J.L.Brasseur,
D. Zeitoun-Eiss,, J. Renoux, P. Grenier. Actualités du échographie d’appa-
reil locomoteur Tomo 7. Sauramps Medical 2008 p. 133-139.
3. Martinoli C, Bianchi S, Prato N, Pugliese F, Zamorani MP, Valle M,
Derchi LE. US of the shoulder: non–rotator cuff disorders. Radiographics.
2003;23(2):381–401
Diagnóstico
1 – A
Ruptura do supraespinhal.
18
Caso 2


doi: 10.29327/5201828.1-2
19
Caso 2
DADOS CLÍNICOS
• Masculino, 32 anos, dor intensa no ombro esquerdo que
impede de realizar atividades habituais. Antecedente de
trauma há dez dias.
IMAGENS
Imagem 1. US com corte longitudinal superior da articulação

acromioclavicular e estudo comparativo
20
Caso 2
QUESTÃO
1. Marque a alternativa correta:
A Osteoartrose acromioclavicular.
B Luxação acromioclavicular.
C Osteólise distal da clavícula.
D Fratura da clavícula.
21
Caso 2
Discussão
Osteólise da clavícula é a reabsorção óssea dolorosa da ponta da claví-
cula. Além da dor, cursa com aumento de volume de partes moles ao redor
da articulação. A lesão principal consiste em reabsorção confinada à extremi-
dade lateral da clavícula e poupando o acrômio. A origem pode ser um trauma
sobre a articulação, que funciona como fator desencadeante e responsável
pelo processo que, em geral, ocorre semanas ou meses após o evento. A oste-
ólise pode ocorrer igualmente de forma atraumática por exercícios físicos
ou trabalhos que aumentam o aporte de forças sobre a articulação, como
aqueles que praticam esporte ou trabalho com os braços elevados e subme-
tidos à carga, como halterofilistas ou trabalhadores de carga e descarga. Pela
sua localização e função, a articulação acromioclavicular (ACCL) é suscetível
à sobrecarga de repetição que leva a microfraturas do trabeculado ósseo e
hiperemia, produzindo inicialmente edema que aumenta a atividade osteo-
clástica, produzindo osteopenia e depois osteólise.
Portanto, a primeira alteração são os aparecimentos do edema que, na
radiografia, pode ser representado pela osteoporose (imagem), nem sempre
fácil de se ver - melhor se tivermos o RX do lado oposto para comparar. A
RM permite diagnóstico seguro do edema ósseo e das partes moles, sendo
o método mais eficaz para diagnóstico precoce.
Na US em fases iniciais, um fluxo ao Doppler que corresponde a um
sinal de inflamação local pode estar presente, mais intenso na superfície,
na ponta da clavícula, podendo se estender à cápsula articular, e uma sensi-
bilidade sonopalpatória pode ser positiva na articulação acromioclavicular
durante o processo de escaneamento e que, em conjunto, devem ser valori-
zados e indicar o diagnóstico, principalmente mediante o aparecimento em
paciente jovem com musculatura desenvolvida, com dor local que impede
de fazer exercícios. Como em qualquer situação de avaliação com Doppler,
22
Caso 2
deve-se fazer a avaliação do local alvo livre de tensão, os exames sentados

ou em pé, o que diminui a acuracidade devido à força de contração muscular
imposta naturalmente sobre o ombro que diminui o fluxo sanguíneo e,
portanto, há perda desta informação. Para o bom relaxamento da muscu-
latura da cintura escapular, a avaliação deitada é útil e aumenta a sensibili-
dade para o estudo Doppler.
Nas fases tardias, surge a reabsorção da ponta da clavícula que, na nossa
experiência, começa e é mais intensa ao longo da superfície da cortical distal
da clavícula, em função do processo inflamatório ter distribuição presen-
cial na superfície. Nesta fase, classicamente é vista sob a forma de erosão
do contorno cortical associado a alargamento espaço-articular, permitindo
observar a margem articular da clavícula, normalmente obscurecida pela
sombra acústica da superfície quando em estado normal.
As dores no ombro de origem da articulação acromioclavicular podem
simular lesão do manguito rotador pela proximidade anatômica e, muito
por isso, a US pode ser uma alternativa confiável e, às vezes, o primeiro
método de imagem solicitado para avaliação de dor no ombro, daí a impor-
tância de se conhecer o potencial da US para o diagnóstico da osteólise
distal da clavícula. A combinação da articulação alargada, a fragmentação
da clavícula distal, o inchaço das partes moles e a hiperemia observada na
ultrassonografia indicaram o diagnóstico de osteólise clavicular distal.
23
Caso 2
Imagem 1 (discussão). US com corte longitudinal superior da articulação

acromioclavicular (ACCL) e estudo comparativo. Osteólise da ponta da
clavícula na fase de erosão. Quando normal, a articulação ACCL produz
sombra acústica que impede a visibilização das margens da superfície
articular (setas). A reabsorção mais intensa na superfície e consequente
alargamento da articulação permitem identificar as margens com
irregularidades de contornos escalonados em zigue-zague da superfície
à profundidade, contrastando com margem do lado oposto normal, que
por ser normal, a superfície articular é pouco visível (setas tracejadas).
24
Caso 2
Imagens 2a e 2b (discussão). RX simples comparativo das articulações

ACCL de paciente jovem com dor no ombro e déficit funcional.
Osteopenia da ponta da clavícula direita com perda da linha densa
da margem articular, visualizada no lado esquerdo sadio.
Imagens 3a, 3b e 3c (discussão). RM nos planos coronal, sagital e axial na

ponderação T2 com saturação de gordura. Nos três planos ortogonais, se
destaca edema ósseo confinado à ponta da clavícula(*) com cortical intacta
(seta tracejada). Um edema de parte moles acompanha a alteração óssea,
sendo mais intenso da superfície distal da clavícula (seta tracejada). Paciente
masculino jovem e praticante de musculação com dor no ombro sem trauma.
25
Caso 2
Imagens 4a e 4b (discussão). US com estudo Doppler e corte longitudinal

sobre a ACL com paciente deitado. 2a. No primeiro momento observa-se
fluxo ao Doppler notadamente na superfície da ponta da clavícula. 2b. Com o
decorrer do exame e maior relaxamento muscular pelo decúbito, o hiperfluxo
aumentou e se estendeu ao longo da superfície da cápsula articular. Não há
sinais de erosão. Masculino, 28 anos, com dor no ombro, sem antecedente
de trauma e musculatura desenvolvida e praticante de academia.
26
Caso 2
Imagem 5a e 5b (discussão). Dois pacientes com dor no ombro e suspeita de

lesão de manguito rotador. 5a. Rx simples mostra alargamento da articulação
ACCL com imagem reabsorção, da ponta da clavícula (circulo). 5b. Imagem
de RM no plano coronal e ponderação T2 com saturação de gordura. Intenso
edema ósseo da ponta da clavícula com discreto aumento das partes moles ao
redor, notando-se reabsorção mais importante da superfície (seta) em relação
à profundidade com margens irregulares e aspecto escalonado em zig-zag
27
Caso 2
1. Dardani JSY, Fisher RA (2000) MR observatory of post traumatic osteo-
lityes of the distal clavicle after traumatic separation of the acromioclavi-
cular joint. J. Comput Assist Tomogr. 24:159-164.
2. Flores D, Goes P, Gómez C, Umpire D, Pathria M. Imaging of the Acromio-
clavicular Joint: Anatomy, Function, Pathologic Features, and Treatment.
Radiographics. 2020;40(5):1355-82
3. Michael P. Fergus, DC, DACBR, RMSK. Diagnostic Ultrasonographic Diag-
nosis of Posttraumatic Osteolysis of the Distal Clavicle in a 24-Year-Old
Bodybuilder: A Case Report With Correlative Radiographs and Magnetic
Resonance Imaging. J Chiropr Med. 2019 Dec; 18(4): 321–326.
4. Martinoli C, Bianchi S, Prato N, Pugliese F, Zamorani MP, Valle M, Derchi
LE. US of the shoulder: non–rotator cuff disorders. Radiographics.
2003;23(2):381–401
Diagnóstico
1 – C
Osteólise distal da clavícula.
28
Caso 3
Autor: Deivis da Silva Brito
• Médico radiologista pela Santa Casa de São Paulo;

• Fellow em Musculoesquelético da Santa Casa de São Paulo;
• Ex-coordenador do setor de ultrassonografia musculoesquelética da Santa Casa
de São Paulo.
doi: 10.29327/5201828.1-3
29
Caso 3
DADOS CLÍNICOS
• Masculino, 52 anos, com dor e parestesia no quarto e
quinto dedos direitos há cerca de um ano.
IMAGENS
1a 1b
Imagens 1a e 1b. Espessamento e hipoecogenicidade do nervo

mediano (seta amarela), cerca de 7 cm proximal ao túnel cubital,
associado ao espessamento do septo intermuscular (seta branca)
30
Caso 3
Video 1. Varredura craniocaudal do nervo mediano no braço. O nervo

mediano apresenta espessamento e hipoecohenicidade (seta amarela),
associado a espessamento do septo intermuscular (seta branca).
31
Caso 3
QUESTÕES
1 – Em relação à neuropatia compressiva do nervo ulnar,
marque a alternativa incorreta:
A O local mais comum de acometimento é no túnel

cubital.
B Pode ocorrer no canal de Guyon.
C Tem relação com a Síndrome do Túnel do Carpo.
D A compressão proximal ao túnel cubital pode ocorrer

junto ao septo intermuscular.
32
Caso 3
2 - Em relação à neuropatia compressiva do nervo ulnar,

marque a alternativa incorreta:
A Os termos “ligamento de Struthers” e “arcada de

Struthers” são sinônimos.
B O ligamento de Struthers é um prolongamento

ligamentar do processo supracondilar.
C A arcada de Struthers é descrita como o canal formado

pelo prolongamento aponeurótico que conecta o septo
intermuscular com a fáscia da cabeça medial do tríceps.
D A compressão do nervo ulnar junto ao septo

intermuscular/arcada de Struthers é causa de recidiva
após liberação do túnel cubital e transposição anterior.
33
Caso 3
Discussão
O septo intermuscular divide o braço em compartimentos musculares
anterior e posterior. Se estende da crista supracondilar até ao epicôndilo
medial. Embora controverso na literatura, alguns trabalhos chamam de
“arcada de Struthers” o canal formado pelo prolongamento aponeurótico
que conecta o septo intermuscular com a fáscia da cabeça medial do tríceps.
O nervo ulnar apresenta trajeto entre o septo intermuscular e a cabeça
medial do tríceps, podendo sofrer compressão local nesse trajeto.
É uma causa de recorrência de neuropatia ulnar após descompressão
do túnel cubital e transposição neural anterior.
O estudo ultrassonográfico permite a avaliação do nervo ulnar junto
ao septo intermuscular e a cabeça medial do tríceps, sendo fundamental a
varredura proximal no braço distal.
Septo intermuscular
N. Ulnar
Tríceps
Imagem 2
34
Caso 3
1. Morag, Y., Popadich, M., Chang, K., & Yang, L. C. (2022). Imaging the inter-
muscular septum in the context of ulnar neuropathy. Skeletal Radiology,
51(3), 505–511. https://doi.org/10.1007/s00256-021-03835-3
2. Caetano, E. B., Sabongi Neto, J. J., Vieira, L. A., & Caetano, M. F. (2017).
Arcada de Struthers: estudo anatômico e implicações clínicas. Revista
Brasileira de Ortopedia, 52(3), 331–336. https://doi.org/10.1016/j.
rbo.2016.07.011
Agradecimento ao Dr. Vitor Paracat Santiago, ortopedista do caso.
Respostas
1 – C 2 – A
Diagnóstico
Neuropatia compressiva do ulnar junto
ao septo intermuscular do braço
35
Caso 4

de São Paulo.
doi: 10.29327/5201828.1-4
36
Caso 4
DADOS CLÍNICOS
• Masculino, 28 anos, apresentando nódulos nas regiões
anterior dos bíceps, associado a quadro de dor e parestesia
no território do nervo mediano bilateral.
• AP.: Refere injeção de polivitamínico animal oleoso (ADE) nos
ventres musculares do bíceps braquial bilateral há 12 anos.
IMAGENS
Imagem 1. Espessamento da tela subcutânea anterior do braço, que apresenta

aspecto difusamente hiperecogênico. Tal tecido envolve o nervo mediano, que
determina pontos de afilamento focal, seguidos de espessamento neural segmentar
37
Caso 4
Video 1. Varredura craniocaudal junto ao trajeto do nervo mediano, que se

encontra envolvido por tecido hiperecogênico no plano subcutâneo, que
determina segmentos de afilamento seguidos de espessamento neural
38
Caso 4
Imagem 2. Espessamento nodular e hiperecogênico da

tela subcutânea em região de queixa de nódulo
Vídeo 2. Envolvimento circunferencial do nervo mediano

pelo tecido hiperecogênico, determinando áreas de
estreitamento focal seguidas de espessamento neural
39
Caso 4
Imagem 3 e Vídeo 3. Espessamento dos nervos medianos envoltos

pelo tecido hiperecogênico, de forma mais acentuada à esquerda
40
Caso 4
QUESTÕES
1 – Em relação a neuropatias compressivas à
ultrassonografia, marque a alternativa incorreta:
A Cursa com espessamento e hipoecogenicidade próximo

ao ponto de compressão, relacionado a edema neural.
B O gradiente de edema ajuda na diferenciação de outras

neuropatias, visto que o nervo tem calibre habitual alguns
centímetros proximal em relação ao ponto de compressão.
C As neuropatias sistêmicas comumente apresentam

alterações difusas, sem gradiente de edema neural.
D As neuropatias compressivas comumente apresentam

alterações difusas, sem gradiente de edema neural.
41
Caso 4
Discussão
São crescentes os relatos dos lipogranulomas relacionados a injeções
estéticas de materiais oleosos, também conhecidos como oleomas.
Trata-se de reação granulomatosa a um corpo estranho lipídico. Tal
reação se organiza em torno do conteúdo injetado e migra progressiva-
mente para os planos superficiais.
Ao estudo ultrassonográfico, o tecido lipogranulomatoso se apresenta
com aspecto hiperecogênico como no caso em questão, com distribuição
superficial nas fases mais crônicas.
O tecido lipogranulomatoso apresenta consistência endurecida, e,
como no caso acima, pode apresentar aderência e compressão junto aos
feixes neurovasculares, sobretudo nas fases mais crônicas.
42
Caso 4
1. Figueiredo, V. C., Pedroso Da Silva, P. R., De Souza Trindade, R., & De Rose,
E. H. (2011). Artigo de revisão Doping Cosmético: a Problemática das Apli-
cações Intramusculares de Óleos. Rev Bras Med Esporte, 17, 56–61.
2. Sarıca Ö, Kayhan A, Demirkürek HC, İğdem AA. Subcutaneous Oleomas
Following Sunflower Oil Injection: A Novel Case and Review of Literature.
The Journal of Breast Health. 2016 Jul;12(3):141-144.
3. Georgieva, J., Assaf, C., Steinhoff, M., Treudler, R., Orfanos, C. E., & Geilen,
C. C. (2003). Bodybuilder oleoma. British Journal of Dermatology, 149(6),
1289–1290.
Agradecimento ao Dr. Dalson Denis da Silva Feitosa, ortopedista do caso.
Diagnóstico
1 – D
Lipogranuloma de corpo estranho, que determina
compressão tardia do nervo mediano.
43
Caso 5


doi: 10.29327/5201828.1-5
44
Caso 5
DADOS CLÍNICOS
• Masculino, praticante de capoeira, apresentando dor súbita
posteromedial do cotovelo após um giro com carga axial
com o cotovelo em extensão.
IMAGENS
Imagem 1: US comparativo do túnel cubital com cortes

transversais. EP - Epicôndilo medial. O - Olécrano
45
Caso 5
QUESTÃO
1. Qual lesão é mais provável?
A Lesão da arcada de Osborne.
B Sinovite.
C Lesão da banda transversa do ligamento colateral

medial.
D Lesão da banda posterior do ligamento colateral

medial.
46
Caso 5
Discussão
O exame de US comparativo do túnel cubital com cortes transver-
sais (imagem 1) mostra a banda posterior do ligamento colateral medial
(LCM) do cotovelo direito (seta) discrepante em relação à do cotovelo
esquerdo (seta), se apresentando espessada e hipoecogênica, com aspecto
edematoso, porém contínua (seta), sendo compatível com estiramento/
lesão de baixo grau.
O ligamento colateral medial (LCM) é um importante estabilizador da
articulação do cotovelo e resiste ao estresse em valgo. A lesão deste liga-
mento pode ocorrer praticamente em todas as situações onde há luxação
do cotovelo, sobretudo naqueles casos submetidos a grande estresse em
valgo, como em esportes de arremesso ou em lutas de contato.
O LCM é composto por três contingentes que partem do úmero à ulna.
A banda posterior vai do olécrano (O) ao epicôndilo medial (EP), sendo
questionável o seu papel na estabilização do cotovelo (imagens 2 e 3).
A banda anterior parte do epicôndilo medial inferior ao processo
coronoide, sendo mais suscetível à lesão e mais importante no estabili-
zador que as outras duas bandas. A banda transversa se encontra entre
o olécrano medial e o processo coronoide medial, sendo irrelevante a sua
atuação estabilizadora.
Muito embora a lesão da banda posterior seja uma condição rara
dentro do espectro das lesões do LCM e, quando apresenta, não produz
uma instabilidade considerável, a sua ocorrência se manifesta com dor
medial, podendo confundir com epicondilite medial ou neuropatia do
ulnar; daí a importância do reconhecimento desta estrutura e das estru-
turas ao seu redor (imagens 2 e 3). A arcada de Osborne (seta tracejada)
constitui o teto do túnel; ela aparece contínua e com espessura normal. O
47
Caso 5
nervo ulnar(*), junto ao epicôndilo medial, com padrão normal, entre o

ligamento e a arcada. A banda posterior faz o assoalho do túnel cubital e
reforço do plano capsular posterior e apresenta tensão máxima em 120° de
flexão do cotovelo, sendo facilmente alcançável pela US com cortes trans-
versais posteriores sobre o túnel cubital, como mostra a imagem 4.
Imagem 2 (discussão): US no plano transversal sobre o túnel cubital.

Espessamento edematoso da banda posterior do LCM (setas), sem
ruptura franca. Arcada de Osborne (seta tracejada). Nervo ulnar(*)
48
Caso 5
Imagem 3 (discussão). RM em axial T1 como referência anatômica.

Banda posterior do LCM (seta). Arcada de Osborne (seta tracejada).
Epicôndilo medial (EP). Olécrano (O). Nervo ulnar(*)
49
Caso 5
Imagem 4 (discussão): Abordagem do túnel cubital

por via posterior e cotovelo em semiflexão.
50
Caso 5
1. Brandão AT, Junior EA, Neto MJF, Tanaka RM, Santos DCB, Miranda FC,
Junior AR, Rosemberg L A . Ultrasonography and magnetic resonance
imaging of elbow ligaments: a comparative study. einstein (São Paulo).
2019;17(3):1-6.
2. De Maeseneer M, Brigido MK, Antic M, Lenchik L, Milants A, Vereecke
E, Jager T, Shahabpour M. Ultrasound of the elbow with emphasis on
detailed assessment of ligaments, tendons, and nerves. Eur J Radiol. 2015
Apr;84(4):671-81.
3. Bianchi S, Martinoli C. Ultrasound of the musculoskeletal system. New
York: Springer; 2007.
4. G.H. Schwab, J.B. Bennett, G.W. Woods, H.S. Tullos. Biomechanics of elbow
instability: the role of the medical collateral ligament. Clin Orthop Relat
Res, 146 (1980), pp. 42-52.
Diagnóstico
1 – D
Lesão da banda posterior do ligamento colateral medial.
51
Caso 6
Autor: Everaldo Gregio Jr.
• Médico radiologista do Grupo UMERC de Catanduva e Novo Horizonte – SP;

• Fellow em musculoesquelético do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
de Ribeirão Preto – USP;
• Doutor em Ciências da Saúde Aplicadas ao Aparelho Locomotor pela USP;
• Coordenador científico da SPR.
doi: 10.29327/5201828.1-6
52
Caso 6
DADOS CLÍNICOS
• Homem, 35 anos, dor lateral no cotovelo esquerdo há
dois meses durante as partidas de tênis, com piora
progressiva na última semana.
• AP: sem antecedentes patológicos ou de traumas.
IMAGENS
Imagem 1a. Ultrassonografia da face lateral do cotovelo esquerdo mostra

os epicondilianos laterais. EP (epicôndilo) CR (cabeça do rádio).
53
Caso 6
Imagem 1b. Foto apenas ilustrativa da posição do braço do paciente.
54
Caso 6
Imagens 2a e 2b.
Ultrassonografia e
ressonância magnética
normal do cotovelo
lateral com exemplo da
topografia anatômica
entre o ligamento
colateral radial (seta e
ponto branco) e tendões
extensores comuns do
cotovelo (seta e ponto
vermelho). Note que,
entre as duas estruturas,
existe um tecido ecogênico
que se trata de um
tecido adiposo que os
separa (ponto preto).
55
Caso 6
QUESTÕES
1. Qual a estrutura lesionada entre as setas brancas na
imagem 1a?
A Ligamento colateral radial.
B Ligamento colateral radial próprio.
C Ligamento colateral lateral do cotovelo.
D Todas acima.
56
Caso 6
2. As setas vermelhas na imagem 1a mostram:
A Tendinopatia dos extensores comuns do cotovelo, com

ruptura parcial insercional e ainda entesófito.
B Tendinopatia dos extensores comuns do cotovelo com

tendinopatia cálcica insercional.
C Tendinopatia dos extensores comuns do cotovelo, com

ruptura completa dos tendões.
D Tendinopatia dos flexores comuns do cotovelo, com

ruptura parcial insercional.
57
Caso 6
3. Sobre o complexo ligamentar lateral do cotovelo, é

correto afirmar:
A Ligamento colateral ulnar se insere distalmente no

ligamento anular e na fáscia do músculo supinador.
B Ligamento colateral radial se insere distalmente no

ligamento anular e na fáscia do músculo supinador.
C Ligamento colateral radial se origina no epicôndilo

lateral e restringe o estresse em valgo.
D Todas acima.
58
Caso 6
Discussão
O complexo ligamentar lateral (LCL) tem a sua origem no epicôn-
dilo lateral e é constituído de duas porções: uma que se insere no liga-
mento anular, ligamento colateral lateral radial, e outra porção que se
insere na ulna, no nível da crista do supinador, chamada de ligamento
colateral lateral ulnar.
O ligamento colateral radial (LCR) ou ligamento colateral radial
próprio ou ligamento colateral lateral do cotovelo é um estabilizador lateral
estático e uma parte do complexo ligamentar colateral lateral que se funde
posteriormente com a origem do ligamento colateral ulnar lateral, e juntos
restringem o estresse em varo do cotovelo e instabilidade póstero-lateral.
A patologia do LCR é rotineiramente associada ao trauma com dife-
rentes graus de luxação que acomete o complexo ligamentar lateral e,
em seguida, o complexo ligamentar medial. Contudo, rupturas parciais
e rupturas transfixantes desse ligamento colateral radial são encon-
tradas na ausência de antecedentes de trauma (macrotraumas), mas sim
a microtraumas de repetição, como o que ocorre no cotovelo do tenista,
onde uma ruptura concomitante do ligamento colateral radial está asso-
ciada a um mau resultado do tratamento conservador.
59
Caso 6
1. MOTTA FILHO GR, MALTA MC. Lesões ligamentares agudas do cotovelo.
Rev Bras Ortop. 2002;37(9).
2. Feger J, Deng F, Ligamento colateral radial do cotovelo. Artigo de refe-
rência, Radiopaedia.org.
3. Bernholt D, Rosenberg S, Brady A, Storaci H, Viola R, Hackett T. Análises
quantitativas e qualitativas do complexo ligamentar lateral e das origens
do tendão extensor do cotovelo: um estudo anatômico. Revista Ortopédica
de Medicina Esportiva. 2020;8(10):232596712096137.
4. Jacobson J, Chiavaras M, Lawton J, Downie B, Yablon C, Lawton J. Liga-
mento colateral radial do cotovelo. J Ultrasound Med. 2014;33(6):1041-8.
Respostas
1 – D 2 – A 3 – B
Diagnóstico
Ruptura do ligamento colateral radial
associada à tendinopatia dos extensores
comuns do cotovelo (cotovelo de tenista).
60
Caso 7

doi: 10.29327/5201828.1-7
61
Caso 7
DADOS CLÍNICOS
• Mulher, 38 anos, diarista, refere dor progressiva na face
lateral do cotovelo e antebraço direito há três meses,
sem trauma.
• AP: sem antecedentes patológicos.
IMAGENS
Imagem 1a. Posição do estudo na face lateral do cotovelo
62
Caso 7
Imagem 1b. Ultrassonografia mostra tendão extensor

comum dos dedos (seta) no epicôndilo lateral
63
Caso 7
Imagem 2a. Posição

do braço da paciente
e a posição do probe
Imagem 2b. Ultrassonografia na face anterior lateral do

cotovelo direito, corte transversal. Músculos braquiorradial (BR),
supinador (S), colo proximal do rádio (R) e nervo (seta)
64
Caso 7
Imagem 3. Ultrassonografia na face anterior lateral do cotovelo

direito, corte longitudinal. Músculos braquiorradial (BR), supinador
(S), colo proximal do rádio (R), capítulo (C) e nervo (setas)
Imagem 4. Ultrassonografia na face anterior lateral do cotovelo

esquerdo comparativo, corte longitudinal. Músculos braquiorradial (BR),
supinador (S), colo proximal do rádio (R), capítulo (C) e nervo (setas)
65
Caso 7
Imagem 5. Posição do braço da paciente e a posição do probe.

B – Ultrassonografia na face anterior lateral do cotovelo
esquerdo, corte transversal. Músculos braquiorradial (BR),
supinador (S), colo proximal do rádio (R) e nervo (seta)
66
Caso 7
Vídeo 1a. Posição do braço direito da paciente e

a posição do probe durante varredura
67
Caso 7
Vídeo 1b. Ultrassonografia estudo dinâmico na face anterior lateral

do cotovelo direito, corte transversal e no final longitudinal mostra
a alteração. Músculos braquiorradial (BR), supinador (S)
68
Caso 7
QUESTÕES
1. Diagnósticos diferenciais de dor sem trauma na face
lateral do cotovelo. Assinale a alternativa errada:
A Tendinopatia e rupturas do tendão extensor comum.
B Derrame articular no cotovelo.
C Lesão ligamentar do complexo lateral do cotovelo.
D Neuropatia no trajeto do cotovelo.
69
Caso 7
2. Sobre o nervo radial (NR), assinale a alterantiva

errada:
A
Borda proximal da cabeça superficial do supinador
pode formar uma arcada fibrosa também conhecida
como Arcada de Frohse.
B Inerva todos os músculos do compartimento posterior

do braço e do antebraço.
C Divide-se em ramo superficial ou interósseo anterior

do nervo radial (NR) e nervo interósseo posterior,
também chamado ramo profundo do NR.
D O músculo supinador é composto por duas cabeças,

superficial e profunda; o nervo interósseo posterior
posiciona-se entre elas e tem área seccional máxima de
3 mm².
70
Caso 7
3. O túnel radial é uma estrutura músculo-aponeurótica

que se estende desde...
A Região axilar até o cotovelo.
B Do sulco do nervo radial no úmero até o cotovelo.
C Da fossa cubital até o antebraço.
D Do epicôndilo lateral do úmero até a margem distal do

músculo supinador.
71
Caso 7
Discussão
O nervo radial (NR) passa do compartimento posterior para o
anterior contornando o sulco do NR no úmero, passa pelo septo inter-
muscular entre os músculos braquial (B) medialmente e braquiorradial
(BR) lateralmente. Segue distalmente, emergindo entre os músculos
BR e extensor radial longo do carpo (ERLC). Divide-se em dois ramos,
o ramo superficial do NR e o nervo interósseo posterior (NIP).
A borda proximal da cabeça superficial do supinador pode formar
uma arcada fibrosa conhecida como Arcada de Frohse (AF), conside-
rada o local mais comum de compressão do NIP (imagem 5).
A compressão do NIP no túnel radial (trajeto no supinador) pode
resultar em duas apresentações clínicas distintas: a síndrome do NIP, que
resulta em paralisia motora, enquanto a Síndrome do Túnel Radial resulta
em sintomas sensitivos, dor na face lateral do cotovelo e antebraço, ocasio-
nalmente diagnosticada erroneamente como epicondilite lateral.
Pode parecer paradoxal que a compressão de um nervo motor
possa causar dor como o sintoma inicial. No entanto, além das fibras
motoras, o NIP é constituído por fibras aferentes sensoriais destinadas
à articulação do punho e por fibras aferentes destinadas aos músculos
que elas suprem. Sensações de dor ou “peso” podem muito bem ser
mediadas por esses fatores.
Obs. Sobre a questão 2, o nervo interósseo anterior é ramo do
nervo mediano; uma confusão muito frequente é causada com os ramos
superficial e interósseo posterior do radial.
72
Caso 7
1. Meng S, Tinhofer I, Weninger WJ, Grisold W. Ultrasound and anatomical
correlation of the radial nerve at the arcade of Frohse. Muscle Nerve
2015;51(06):853-858.
2. Nayak SR, Ramanathan L, Krishnamurthy A, et al. Extensor carpi radialis
brevis origin, nerve supply and its role in lateral epicondylitis. Surg Radiol
Anat 2010;32(03):207-211.
3. Clavert P, Lutz JC, Adam P, Wolfram-Gabel R, Liverneaux P, Kahn JL. Froh-
se’s arcade is not the exclusive compression site of the radial nerve inits
tunnel. Orthop Traumatol Surg Res 2009;95(02):114-118.
Respostas
1 – B 2 – C 3 – D
Diagnóstico
Síndrome do nervo interósseo posterior.
73
Caso 8
Autores: Deivis da Silva Brito1
e Everaldo Gregio Jr.2
• Médico radiologista pela Santa Casa de São Paulo;1

• Fellow em Musculoesquelético da Santa Casa de São Paulo;1
de São Paulo.1
• Médico radiologista do Grupo UMERC de Catanduva e Novo Horizonte - SP;2

de Ribeirão Preto – USP;2
• Doutor em Ciências da Saúde Aplicadas ao Aparelho Locomotor pela USP;2
• Coordenador científico da SPR.2
doi: 10.29327/5201828.1-8
74
Caso 8
DADOS CLÍNICOS - CASO A

• Masculino, 36 anos, apresentou dor e formigamento do
primeiro ao terceiro dedos, com início agudo há seis horas.
• AP: Sem antecedentes patológicos.
IMAGENS
Imagem 1a
75
Caso 8
Imagem 1b
Vídeo 1
Imagens 1a, 1b e Vídeo 1. Nervo mediano bífido, com artéria

mediana dilatada e sem fluxo ao doppler colorido
76
Caso 8
DADOS CLÍNICOS - CASO B

• Mulher, 25 anos, refere dor contínua no punho e antebraço
esquerdo há dois dias com piora ao deitar à noite. Não refere
nenhum trauma ou atividade física diferente realizada antes
do início da dor.
IMAGENS
Imagem 1a. Ultrassonografia mostra eixo transversal do

canal carpal proximal, ponto de dor da paciente.
77
Caso 8
Imagens 1b e 1c. Setas mostram nervo mediano e um vaso

sanguíneo no transversal e longitudinal dentro do box do
estudo Doppler. PS (pisiforme) ES (escafoide)
78
Caso 8
Imagem 2a. Ultrassonografia mostra eixo transversal do canal carpal proximal

comparativo em um paciente assintomático com a mesma variação anatômica.
Imagens 2b e 2c. Setas mostram nervo mediano e um vaso

sanguíneo no transversal e longitudinal dentro do box
do estudo Doppler. PS (pisiforme) ES (escafoide).
79
Caso 8
QUESTÕES
1. Em relação ao nervo mediano no túnel do carpo,
marque a incorreta:
A Pode apresentar morfologia bífida, que pode se

acompanhar da artéria mediana persistente.
B Pode apresentar morfologia bífida, que sempre se

acompanha da artéria mediana persistente.
C A trombose da artéria mediana persistente é causa

incomum de síndrome do túnel do carpo.
D A artéria mediana persistente pode apresentar

topografia periférica ao nervo mediano.
80
Caso 8
2. Como é realizada a avaliação da síndrome do túnel do

carpo na presença de um nervo bífido?
A A área seccional deve ser medida separadamente

dos fascículos neurais e somada, sendo considerada
normal até 12 mm².
B A área seccional deve ser medida separadamente

dos fascículos neurais e somada, sendo considerada
normal até 10 mm².
C A área seccional deve ser medida em uma única

medida, sendo considerada normal até 12 mm².
D A área seccional deve ser medida em uma única

medida, sendo considerada normal até 10 mm².
81
Caso 8
Discussão
A artéria mediana persistente é uma variação anatômica frequente,
que pode se originar da artéria radial, artéria ulnar ou da artéria
interóssea. Tal achado comumente se acompanha do nervo mediano
com morfologia bífida.
A trombose dessa artéria é causa rara de dor no punho; pode cursar
com síndrome do túnel do carpo devido ao aumento da pressão no
interior do epineuro do nervo mediano, sobretudo quando exibe um
diâmetro maior a 3 mm².
Os casos apresentados têm em comum o quadro de dor aguda, com
início em algumas horas ou dias, um deles com síndrome do túnel do carpo.
82
Caso 8
1. Gassner E, Schocke, Peer S, Schwabegger A, Jaschke G (1981).Persistent
Median Artery in the Carpal Tunnel, Color Doppler Ultrasonographic
Findings J Ultrasound Med 2002; 21:455–461.
2. Balakrishnan C, Smith MF, Pravin P. Acute carpal tunnel syndrome from
thrombosed persistent median artery. J Emerg Med 1999; 17:437–439.
3. Aulicino, P. L., Klavans, S. M., & Dupuy, T. E. (1984). Digital ischemia secon-
dary to thrombosis of a persistent median artery. The Journal of Hand
Surgery, 9(6), 820–823.
4. MAZER N, BARBIERI CH, ZATITI SCA, VELLUDO MAL. Sídrome do túnel
carpal aguda associada a trombose da artéria mediana persistente. Rev
Bras Ortop. 1993;28(4):. Rodríguez-Niedenführ M, Sañudo J, Vázquez T,
Nearn L, Logan B, Parkin I. Artéria Mediana Revisitada. J Anat. 1999;195
(Pt 1)(1):57-63. World J Gastroenterol. 2017 Mar 14;23(10):1735-1746.
Respostas
1 – B 2 – A
Diagnóstico
Trombose da Artéria Mediana Persistente
83
Caso 9


doi: 10.29327/5201828.1-9
84
Caso 9
DADOS CLÍNICOS
• Feminino, 66 anos, pianista. Flexão persistente de longa
data do 5° dedo, sem antecedentes de trauma ou cirurgia.
IMAGENS
Imagem 1 Imagem 2
85
Caso 9
Imagem 3
86
Caso 9
Imagem 4
Imagem 5
Imagens 3, 4 e 5. US com cortes longitudinais ao longo da face volar e

ulnar do 5º dedo, da base da falange proximal interfalângica distal (IFD)
87
Caso 9
QUESTÃO
1. Qual lesão é mais provável?
A Brida cubital.
B Lesão do tendão extensor.
C Lesão da placa volar.
D Lesão da polia A2.
88
Caso 9
Discussão
A doença de Dupuytren é uma fibromatose que acomete a fáscia
palmar produzindo alterações cutâneas mais frequentemente sobre as
pregas palmares distais das mãos sob a forma de espessamentos da derme,
nodulações, umbilicações e bridas, responsáveis pela retração e atitude em
flexão dos dedos. A localização digital dessa doença (caso em discussão) é
menos frequente e menos conhecida e, portanto, pode ser confundida com
outras formas que levam ao déficit de extensão dos dedos, como lesão dos
tendões extensores.
A extremidade tendínea do músculo abdutor do 5º dedo é um ponto-
-chave anatômico na origem dessa doença, pois é uma zona de encontro das
fibras aponeuróticas que irradiam em várias direções, radial, ulnar, dorsal
e palmar. Portanto, diferentes bridas podem se desenvolver. Qualquer que
seja o tipo de brida, torna-se relevante observar a sua relação com o feixe
vasculonervoso central, lateral ou retrovascular; a retração pode deslocar o
pedículo vasculonervoso para a linha mediana e superficialmente, e dificul-
tando a abordagem cirúrgica. A brida cubital isolada frequentemente tem
origem no tendão/fáscia muscular do abdutor do 5º dedo, na versão ulnar
e, na altura da base da falange proximal, caminha superficialmente ao feixe
vasculonervoso e insere na face ulnar da falange média, causando flexão da
interfalângica proximal. Mas pode ter uma inserção adicional e inserir na
base da falange distal, causando contratura da interfalângica distal, como
neste caso. As bridas que eventualmente surjam a partir das fibras pré-ten-
díneas, na fáscia palmar da mão, quando se estendem para os dedos, neste
caso, são denominadas de brida dígito-palmares.
89
Caso 9
Imagem 1 (discussão). Foto demonstrando flexão das interfalângicas

proximal e distal, com destaque para estrutura tubular tensa que
eleva a superfície da pele, interligando a região metacarpofalângica
e interfalângica distal (setas). Prega palmar distal da mão (setas)
sem nodulações, atestando lesão isolada do 5º dedo.
Imagem 2 (discussão). Ilustração demonstrando: Brida cubital (BC).

Músculo abdutor do 5º dedo (ABD). Cabeça do 5º metacarpo (ME).
Falange proximal (FP). Falange média (FM). Falange distal (FD).
90
Caso 9
Imagens 3, 4 e 5 (discussão). US com corte longitudinal ao longo

da face volar e ulnar do 5º dedo, da base da falange proximal (FP)
à articulação interfalângica distal (IFD). Imagem 1 - Banda fibrosa
hipoecogênica partindo do músculo abdutor do 5º dedo sobre a base
da falange proximal com aspecto de pseudotendão (setas). Imagem
4. A banda fibrose caminha imediatamente abaixo da superfície da
pele (setas), distante da falange proximal (FP). Imagem 5. Extensão
terminal da banda fibrosa (setas) junto à interfalângica distal (IFD).
91
Caso 9
Imagem 6 (discussão). US com corte longitudinal da face volar

passando pela linha mediana do dedo, desmontando tendão flexor
com aspecto fibrilar, junto da cortical da falange proximal (FP)
92
Caso 9
1. Brasseur J, Zeitoun-Eiss D, Grenier P. Actualité en échographie de l’appareil
locomoteur tome 9. Cahors Sauramps Médical, 2005. p.55-64.
2. Hartmann, LGC, Rodrigues, MB, D’Ippolito, G, et al. Série do Colégio Brasi-
leiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem: músculo-esquelético. 1st ed.
Rio de Janeiro: Elsevier, 2014. p. 169.
3. Meathrel KE, Thoma A. Abductor digiti minimi involvement in Dupuy-
tren’s contracture of the small finger. J Hand Surg [Am] 2004:29:510-3.
4. Rayan GM. Dupuytren disease: anatomy, pathology, presentation, and
treatment. J Bone Joint Surg Am 2007:89:189-198.
5. Barton NJ. Dupuytren’s disease arising from the abductor digiti minimi.
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6. Strickland JW, Bassett RL. The isolated digital cord in Dupuytren’s
contracture: anatomy and clinical significance. J Hand Surg [Am] 1985.
10: 118-124.
Diagnóstico
1 – A
Brida cubital isolada do 5º dedo (doença de Dupuytren)
93
Caso 10


doi: 10.29327/5201828.1-10
94
Caso 10
DADOS CLÍNICOS
• Senhora com dor na região dorsal da mão esquerda após
trauma direto. Ao exame clínico, déficit de extensão do
4° dedo. Rx: fratura na base do 4º dedo.
IMAGENS
Imagem 1
95
Caso 10
Imagem 2 Imagem 3
Imagem 4. Exame comparativo com corte longitudinal sobre

o dorso das metacarpofalângicas dos 4º dedos
96
Caso 10
Imagem 5. Corte tranversal dorsal sobre a cabeça

4° metacarpo esquerdo com o dedo em flexão
97
Caso 10
QUESTÃO
1. Qual questão é correta?
A Ruptura do ligamento colateral medial.
B Ruptura da banda sagital.
C Interposição da cápsula articular.
D Ruptura da banda central do tendão extensor.
98
Caso 10
Discussão
Clinicamente, a paciente apresenta hematoma e pequena concavi-
dade sobre a pele (imagem 1, seta), atestando perda da tensão no plano
capsular dorsal da metacarpofalângica (MTF) e, quando associado
a déficit de extensão, é possível evocar a possibilidade de ruptura do
capuz extensor.
A imagem 2 mostra desvio radial do 4º dedo da mão esquerda (seta
pontilhada) e consequente perda do gradiente de flexão progressiva natural
dos dedos de radial para ulnar na posição de repouso, como se observa na
mão direita sadia (seta tracejada). Isso exige mais um diagnóstico dife-
rencial, como ruptura do ligamento colateral medial (LCM) da MTF com
migração do coto ligamentar para o interior da articulação. O exame ultras-
sonográfico (US) eliminou as duas suposições ao confirmar no exame
comparativo (imagem 4), fratura na base da falange proximal no plano de
inserção capsular (cabeça de seta), produzindo desinserção e báscula da
cápsula para o interior da articulação (setas paralelas), justificando o desvio
do 4º dedo e déficit de extensão. O tendão extensor (TE), outro elemento
do capuz extensor, estava normal. O lado direito serve como modelo de
tensão normal plano capsular (seta grossa).
A imagem 5 exclui a possibilidade de ruptura LCM com interposição
para MTF. Muito embora não seja possível enxergar diretamente pela US
o LCM da MTF do 4° dedo, uma eventual ruptura pode ser suspeita, se um
espessamento de partes moles é percebido ao lado da cabeça do metacarpo,
com dimensão suficiente para produzir afastamento da banda sagital
(BS) do metacarpo. A imagem ecográfica no plano transversal mostra TE
centrada, BS sagitais normal e equidistantes da cabeça do metacarpo, sem
evidências de espessamentos interpostos.
99
Caso 10
Imagens 1 e 2 (discussão)
Imagens 3 e 4 (discussão)
100
Caso 10
Imagem 5 (discussão)
101
Caso 10
1. A. Toffoli, M. Chammas . Rupture du ligament latéral radial de l’articu-
lation métacarpophalangienne du Ve doigt. À propos d’un cas avec effet
Stener. Hand Surgery and Rehabilitation Volume 36, Issue 2, April 2017,
Pages 141-145
2. Ferdinando Draghi, Salvatore Gitto, Stefano Bianchi. Injuries to the Colla-
teral Ligaments of the Metacarpophalangeal and Interphalangeal Joints:
Sonographic Appearance. J Ultrasound Med. 2018 Sep;37(9):2117-2133
3. Bianchi S, Martinoli C. Ultrasound of the musculoskeletal system. New
York: Springer; 2007
4. Sandra J. Allison Musculoskeletal Ultrasound: Evaluation of the Finger.
AJR Am J Roentgenol. 2011;196: W308-W308
5. Seun Ah Lee, Baek Hyun Kim, Seon-Jeong Kim, Ji Na Kim, Sun-Young
Park, and Kyunghee Choi. Current status of ultrasonography of the finger.
Ultrasonography. 2016 Apr; 35(2): 110–123
Diagnóstico
1 – C
Interposição da cápsula articular
102
Caso 11


doi: 10.29327/5201828.1-11
103
Caso 11
DADOS CLÍNICOS
• Senhora com dor e inchaço da mão esquerda após queda
e entorse do 3º dedo.
IMAGENS
Imagem 1. Us comparativo com cortes transversais em

extensão sobre as cabeças do 3º metacarpo. UL (borda
ulnar). RA (borda radial). TE (tendão extensor)
104
Caso 11
QUESTÃO
1. Qual a lesão mais provável?
A Ruptura do ligamento colateral medial.
B Ruptura da banda sagital radial.
C Fratura do metacarpo.
D TCG da bainha do tendão.
105
Caso 11
Discussão
O exame de US comparativa em extensão (imagem 1) mostra tendino-
patia contusional da banda central do tendão extensor (TE) do 3º dedo da
mão esquerda, com a sua banda sagital radial (setas), embora espessada,
está contínua (setas) devido a estiramento. A continuidade e suficiência
da banda sagital foram comprovadas com ausência de luxação durante o
estudo dinâmico, quando TE permanece sempre centrada em relação ao
metacarpo (seta vertical), mesmo durante a flexão do dedo (imagem 2).
Destaca-se espessamento hipoecogênico com padrão edematoso de
partes moles junto ao aspecto radial da cabeça do 3º metacarpo deter-
minando (seta pontilhada), deslocamento da banda sagital (setas); isso
constitui sinal indireto de ruptura do ligamento colateral radial da meta-
carpofalângica, sendo comprovado com estudos de ressonância magnética
(RM) através da obtenção de sequências axial e coronal T2 com saturação
de gordura (imagem 3a/b) que mostram edema da medular óssea dos 3º
e 4º dedos (asteriscos) e ruptura completa do contingente radial do liga-
mento colateral (seta vazada) e edema de partes moles no aspecto radial da
cabeça do metatarso (seta pontilhada), que produz efeito de massa deslo-
cando a banda sagital (seta pontilhada) e, assim, reproduzindo exatamente
a mesma alteração encontrada no estudo com a US (imagens 1 e 2). Os liga-
mentos colaterais (medial e lateral) do 2º, 3º e 4º dedo não são alcançáveis
pela US, por falta de acesso, sendo permitido estudo da banda radial do 2º
dedo e ulnar do 5° dedo (imagem 4).
A ruptura da banda sagital é outra lesão do aparelho extensor ao nível
das articulações metacarpofalângicas. O 3º dedo é o mais afetado devido ser
a articulação mais proeminente e, portanto, mais exposta à impacto (soco).
A ruptura de uma das bandas sagitais (imagem 5a, setas duplas) conduz
a (sub)luxação dinâmica do tendão extensor, para o lado contralateral à
106
Caso 11
ruptura, daí a importância da US com manobras de flexão progressiva dos

dedos (5b/c, setas pontilhadas). Mais frequentemente, o tendão extensor
luxa para o lado ulnar devido à banda sagital radial ser a mais suscetível à
ruptura. O desvio tendíneo pode ser detectado clinicamente ao se executar
a flexão dos dedos (imagem 6, seta pontilhada).
107
Caso 11
Imagem 2 (discussão). RM Ax T2 Sat
Imagens 3a e 3b. RM Cor T2 Sat
108
Caso 11
Imagem 4
Imagens 5a e 5b. US corte transversal sobre a cabeça do 3º metacarpo (3D)
109
Caso 11
Imagens 5b e 5c. Estudo dinâmico em diferentes graus de flexão do extensor
110
Caso 11
1. Khoury V, Cardinal E, Bureau NJ. Musculoskeletal sonography: a dynamic
tool for usual and unusual disorders. AJR Am J Roentgenol. 2007;188 (1):
W63-73.
2. Lopez-ben R, Lee DH, Nicolodi DJ. Boxer knuckle (injury of the extensor
hood with extensor tendon subluxation): diagnosis with dynamic US--re-
port of three cases. Radiology. 2003;228 (3): 642-6.
3. Sandra J. Allison Musculoskeletal Ultrasound: Evaluation of the Finger.
AJR Am J Roentgenol. 2011;196: W308-W308.
4. Seun Ah Lee, Baek Hyun Kim, Seon-Jeong Kim, Ji Na Kim, Sun-Young
Park, and Kyunghee Choi. Current status of ultrasonography of the finger.
Ultrasonography. 2016 Apr; 35(2): 110–123.
Diagnóstico
1 – A
Ruptura completa do ligamento colateral medial
(sinais indiretos)
111
Caso 12

de São Paulo.
doi: 10.29327/5201828.1-12
112
Caso 12
DADOS CLÍNICOS
• Paciente, 40 anos, refere ter iniciado prática de ciclismo
há cerca de 2 meses, com queixa de estalido no quadril
direito à extensão do quadril durante as pedaladas.
• Ap: Sem antecedentes patológicos.
IMAGENS
Imagem 1a. Interposição do ventre muscular do ilíaco (seta

amarela) entre o osso ilíaco e o tendão do psoas, durante a
manobra de flexão do quadril, abdução e rotação externa
113
Caso 12
Imagem 1b. Deslocamento do tendão do psoas junto à cortical

óssea ilíaca, após o retorno do quadril à posição neutra
114
Caso 12
Vídeo 1. Interposição do ventre muscular do ilíaco entre o

osso ilíaco e o tendão do psoas, seguido de deslocamento
do tendão psoas junto à cortical ilíaca.
115
Caso 12
QUESTÕES
1. De acordo com os conceitos mais atuais, a anatomia do
iliopsoas apresenta:
A 2 ventres musculares (ilíaco e psoas).
B 3 ventres musculares (ilíaco medial, ilíaco lateral e psoas).
C 3 ventres musculares (ilíaco, psoas lateral e psoas medial).
D 4 ventres musculares (ilíaco lateral, ilíaco medial, psoas

lateral e psoas medial).
116
Caso 12
2. Qual a forma de avaliar dinamicamente o iliopsoas ao

estudo ultrassonográfico?
A Transdutor posicionado obliquamente entre a espinha

ilíaca anteroinferior e o ramo púbico superior.
B Transdutor posicionado obliquamente no eixo

do colo do fêmur.
C Transdutor posicionado no trocanter menor.
D Transdutor posicionado junto ao trocanter maior.
117
Caso 12
3. Qual a manobra para avaliação do ressalto do iliopsoas?
A Extensão, abdução e rotação interna.
B Flexão, abdução e rotação interna.
C Flexão, adução e rotação interna.
D Flexão, abdução e rotação externa.
118
Caso 12
Discussão
A unidade miotendínea do iliopsoas apresenta três ventres muscu-
lares (ilíaco lateral, ilíaco medial e psoas) (Imagem 2), além do tendão
do psoas.
Para caracterizar esse movimento tendíneo anômalo à ultrassono-
grafia, é necessário posicionar o transdutor entre a espinha ilíaca ante-
roinferior (EIAI) e o ramo púbico superior (RPS).
Durante as manobras de flexão, rotação interna e abdução (frogleg),
o ventre muscular medial do ilíaco faz rotação ínferomedial e se interpõe
entre o tendão do psoas e a cortical ilíaca. Ao retorno para a posição
neutra, o tendão do psoas volta rapidamente para junto da cortical do
ilíaco (imagens 3a, 3b e 3c) causando o ressalto clínico.
Ilíaco
lateral
EIAI Psoas
Ilíaco
medial
RPS
TENDÃO DO PSOAS
Imagem 2
119
Caso 12
T m
C
Imagens 3a, 3b e 3c
120
Caso 12
1. Lungu, E., & Bureau, N. J. (2018). MUSCULOSKELETAL IMAGING US
Assessment of Sports-related. Radiographics, 38: 867–889. https://doi.
org/10.1148/rg.2018170104.
2. Deslandes, M., Guillin, R., Cardinal, É., Hobden, R., & Bureau, N. J. (2008).
The snapping iliopsoas tendon: New mechanisms using dynamic sono-
graphy. American Journal of Roentgenology, 190(3), 576–581. https://
doi.org/10.2214/AJR.07.2375.
Respostas
1–B 2–A 3–D
Diagnóstico
Ressalto do iliopsoas
121
Caso 13


doi: 10.29327/5201828.1-13
122
Caso 13
DADOS CLÍNICOS
• Masculino, 22 anos, jogador de futebol profissional
apresentou dor intensa na perna, sem trauma, durante
uma partida que o impediu de continuar jogando.
IMAGENS
Imagem 1. US comparativo do 1/3 médio das pernas com cortes transversos

da loja anterior com ênfase para músculo tibial anterior, bilateral (TTA)
123
Caso 13
Imagem 2. US comparativo do 1/3 distal das pernas com cortes

transversos da loja lateral com ênfase para os músculos fibulares
124
Caso 13
QUESTÃO
1. Qual questão é correta?
A Lesão muscular grau I.
B Síndrome compartimental aguda.
C Síndrome compartimental crônica.
D Dor muscular tardia (DOMS).
125
Caso 13
Discussão
A síndrome compartimental aguda de extremidades pode ter conse-
quência devastadora do sistema musculoesquelético; diz respeito ao
aumento da pressão dentro de um compartimento osteofascial fechado,
podendo comprometer a perfusão, resultando em danos musculares e de
terminações nervosas, provocando lesão tecidual por anoxia.
É considerada uma condição de emergência na qual o diagnóstico precoce
é essencial para prevenir lesões teciduais musculoaponeuróticas irreversíveis.
Os compartimentos mais afetados são aqueles que possuem uma menor
capacidade elástica dos compostos ósseos musculares aponeuróticos.
Na perna, os compartimentos anteriores e laterais são os mais afetados;
nesse local, estão estruturas como os músculos extensores e fibulares,
artéria tibial anterior e o nervo fibular e, se não tratados, podem ocorrer
contraturas, disestesias em tecido profundo e na região de nervo fibular,
podendo ocorrer queda do pé.
Esta síndrome dolorosa aguda ocorre mais frequentemente após um
evento traumático, com formação hematoma intracompartimental por
lesão muscular e/ou fraturas ósseas. Porém, em até 30% dos casos, acon-
tece de forma atraumática, como no nosso caso. Lembrar que o hematoma
pode se formar de forma espontânea (ou secundária a trauma banal) nos
casos de disfunção de fatores de coagulação ou uso de anticoagulante.
Outras causas incluem lesões térmicas, fatores iatrogênicos e infecções,
especialmente por Streptococcus.
O diagnóstico é clínico, classicamente descrito como apresentando os
4 Ps (falta de pulso, palidez, parestesia e paralisia), além de dor intensa
e aumento da pressão intracompartimental com valores acima de 30-40
mmHg. (VR = 0 a 10 mmHg).
126
Caso 13
Na maioria das vezes, estes casos não chegam ao setor de imagem,

pois são rapidamente direcionados ao tratamento cirúrgico, devido ao
quadro clínico notável, em geral cursando com dor associada a sintomas
de isquemia dos tecidos (os 5 Ps). Os compartimentos musculares podem
estar tensos à palpação.
Às vezes, o diagnóstico pode ser confundido com outras formas
de dor na perna, principalmente naqueles casos em que foge do quadro
dramático habitual, evoluindo com dor progressiva, ou quando a dor que
abre o caso, ainda que intensa, no primeiro momento, melhora durante o
repouso, como foi o nosso caso. Após sair da partida, o atleta apresentou
redução da dor pelo repouso a níveis toleráveis, passando por uma lesão
muscular habitual da atividade esportiva, só aparecendo no setor de
imagem após sete horas do início dos sintomas, por agravamento da dor
com queixas de parestesia intensa, com sensação de “queimação”, o que
significa sofrimento de terminações nervosas e dificuldade de sustentar o
pé, por possível lesão do nervo fibular.
O tratamento habitual envolve o alívio das pressões do comparti-
mento através da descompressão por meio de fasciotomias, que deverão
ser realizadas o mais rápido possível, a fim de evitar sequelas irreparáveis
ou mortalidade.
Este caso se reveste de importância por tratar-se daquelas raras situ-
ações de síndrome compartimental aguda espontânea, em que o diag-
nóstico e orientação para tratamento cirúrgico partiu do radiologista,
baseado em critérios clínicos e imagem. Ao exame clínico, a perna estava
tensa e dolorosa à ecocompressão. Durante o exame de US (imagens 1,
2 e 3), havia edema do subcutâneo e considerável aumento de volume
persistente dos músculos da loja anterior e lateral, com aumento da
ecogenicidade difusa sem distorção significativa da arquitetura. Durante
o estudo dinâmico com aplicação aumentada da pressão com o transdutor
127
Caso 13
sobre a área mais sensível (1/3 médio), a fim de achatar a fáscia perifé-
rica do compartimento anterior, ela persentiu convexa, díspare quando
comparada com o lado sadio, inferindo aumento da pressão intracompar-
timental. A US pode ser uma alternativa não invasiva para presumir se há
aumento da pressão intracompartimental.
Uma zona bastante sensível à ecocompressão foi observada no 1/3
distal da perna, onde os músculos fibulares se apresentavam bastante
homogêneos, representando necrose muscular, verificada durante a
fasciotomia (imagens 4 e 5). O nervo fibular estava com aspecto normal
ao exame ecográfico, porém relativamente próximo à zona de mione-
crose dos fibulares.
Imagem 1 (discussão). US corte transversal comparativo dos compartimentos

anteriores das pernas mostra um problema no 1/3 proximal da perna
direita, que apresenta inchaço e edema da musculatura extensora,
notadamente do tibial anterior, com aumento da ecogenicidade difusa,
sem desestruturação arquitetural, com padrão fascicular mantido como
“pano de fundo” (estrela) e padrão de miosite. Perna esquerda normal
128
Caso 13
Imagem 2 (discussão). US corte transversal comparativo dos compartimentos

laterais no 1/3 distal das pernas, demonstrando assimetria dos músculos
fibulares, do lado direito que igualmente apresenta aumento de volume e
ecogenicidade, por edema da musculatura, com áreas de desestruturação
arquitetural e perda do padrão fascicular, onde apresentava dor mais
intensa à ecocompressão. Na cirurgia trata-se de necrose muscular
(setas). Edema do subcutâneo(*). Perna esquerda normal
129
Caso 13
Imagem 3 (discussão). US corte transversal da loja anterior, ao longo do

⅓ médio da perna direita com aplicação de pressão aumentada com o
transdutor. Observe a aparência convexa da fáscia periférica que envelopa
a musculatura tanto no plano superficial como profundo (seta tracejada),
representando edema muscular, permanecendo convexa, mesmo com
aplicação de pressão aumentada (pressão de achatamento da fáscia do
compartimento), inferindo pouca complacência da aponeurose, inferindo
aumento da pressão do compartimento. Edema subcutâneo(*)
130
Caso 13
Imagem 4 (discussão). Foto da liberação cirúrgica

dos compartimentos por fasciotomia
Imagem 5 (discussão). Durante o ato cirúrgico demonstrando

zona de necrose dos músculos fibulares (círculo)
131
Caso 13
1. A Novel Non-invasive Method for the Detection of Elevated Intracompart-
mental Pressures of the Leg. Matthew J. Herring1, Erin Donohoe1, Meir
T. Marmor1 - Department of Orthopedic Surgery, University of California,
San Francisco - Correspondence to: Meir T. Marmor at Meir.Marmor@ucsf.
edu. URL: https://www.jove.com/video/59887. doi:10.3791/59887
2. Von Keudell AG, Weaver MJ, Appleton PT, et al. Diagnosis and treatment
of acute extremity compartment syndrome. Lancet 2015; 386:1299‐1310.
Diagnóstico
1–B
Síndrome compartimental aguda espontânea
132
Caso 14

de São Paulo.
doi: 10.29327/5201828.1-14
133
Caso 14
DADOS CLÍNICOS
• Feminina, 9 anos, bailarina, refere dor e estalido na
região lateral do tornozelo direito, principalmente no
movimento dorsiflexão e eversão.
IMAGENS
Imagem 1. Ultrassonografia na região lateral do tornozelo em flexão

plantar. Fibular curto (seta azul) profundo ao fibular longo (seta amarela)
134
Caso 14
Imagem 2. Ultrassonografia na região lateral do tornozelo em eversão e

dorsiflexão. Fibular curto (seta azul) profundo ao fibular longo (seta amarela)
135
Caso 14
Vídeo 1. Manobra dinâmica de dorsiflexão e rotação externa,

com deslocamento medial do fibular curto (seta amarela)
em relação ao fibular longo no momento do estalido
136
Caso 14
QUESTÕES
1. O posicionamento normal do fibular curto no
segmento retromaleolar é:
A Lateral ao fibular longo.
B Medial ao fibular longo.
C Superficial ao fibular longo.
D Profundo ao fibular longo.
137
Caso 14
2. Nos casos de trauma seguido de instabilidade dos

fibulares, qual o estabilizador tendíneo comumente lesado:
A Retináculo superior dos fibulares.
B Retináculo inferior dos fibulares.
C Ligamento fibulotalar anterior.
D Ligamento calcaneofibular.
138
Caso 14
3. Sobre a instabilidade intrabainha dos fibulares, estão

corretas as alternativas abaixo, exceto:
A Tipo A - Ocorre mudança de posição dos tendões

fibulares, sem lesão tendínea; Tipo B - Deslocamento
do fibular longo junto à rotura split do fibular curto.
B Tipo A - Deslocamento do fibular longo junto à rotura

split do fibular curto; Tipo B - Ocorre mudança de
posição dos tendões fibulares, sem lesão tendínea.
C Tipo A - Deslocamento do fibular curto junto à rotura

split do fibular longo; Tipo B - Deslocamento medial do
fibular curto em relação ao fibular longo.
D Tipo A - Deslocamento medial do fibular curto em

relação ao fibular longo; Tipo B - Deslocamento do
fibular curto junto à rotura split do fibular longo.
139
Caso 14
Discussão
Instabilidade intrabainha dos fibulares consiste na mobilidade anômala
entre os fibulares no segmento retromaleolar, sem lesão do retináculo fibular
superior, subclassificadas em dois tipos:
• No tipo A, do caso em questão, ocorre mudança de posição dos
tendões fibulares, sem lesão tendínea.
• No tipo B ocorre o deslocamento do fibular longo junto à rotura
split do fibular curto.
O estudo ultrassonográfico tem papel fundamental no diagnóstico,
pois permite a caracterização do deslocamento tendíneo anômalo em tempo
real, através de avaliação dinâmica com manobras de dorsiflexão e eversão.
FL
FC
Tipo A
FC
FC
FL
FL FC
Tipo B
140
Caso 14
1. Neustadter, J., Raikin, S. M., & Nazarian, L. N. (2004). Dynamic sonogra-
phic evaluation of peroneal tendon subluxation. American Journal of Roen-
tgenology, 183(4), 985–988. https://doi.org/10.2214/ajr.183.4.1830985.
2. Pesquer, L., Guillo, S., Poussange, N., Pele, E., Meyer, P., & Dallaudière, B.
(2016). Dynamic ultrasound of peroneal tendon instability. British Journal
of Radiology, 89(1063). https://doi.org/10.1259/bjr.20150958.
3. Draghi, F., Bortolotto, C., Draghi, A. G., & Gitto, S. (2018). Intrasheath
instability of the peroneal tendons: Dynamic ultrasound imaging. Journal
of Ultrasound in Medicine, 37(12), 2753–2758. https://doi.org/10.1002/
jum.14633.
Agradecimento ao Dr. Bruno Figueiredo dos Santos, ortopedista do caso.
Respostas
1–D 2–A 3–A
Diagnóstico
Instabilidade intrabainha dos fibulares Tipo A.
141
Caso 15

doi: 10.29327/5201828.1-15
142
Caso 15
DADOS CLÍNICOS
• Mulher, 52 anos, refere dor e aumento de volume
progressivos na face posterior do calcâneo há meses.
• Não refere nenhum trauma ou mudança nas atividades
físicas realizadas de rotina.
IMAGENS
Imagem 1a. Radiografia perfil

do pé esquerdo mostra o
aumento de partes moles na
face posterior do calcâneo
e calcificações grosseiras
de partes moles (seta)
e, ainda, borramento da
gordura retrocalcaneana.
143
Caso 15
Imagem 1b. Foto do pé esquerdo perfil da paciente; seta

mostra aumento de volume no ponto de dor referido.
144
Caso 15
Figura 2a. Ultrassonografia mostra eixo longitudinal do tendão

calcâneo aumentado de espessura junto à sua inserção
Imagens 2b e 2c. Setas mostram outras alterações

associadas ao espessamento tendíneo descrito
145
Caso 15
Imagem 2d. Foto ilustrativa da paciente na posição do estudo
146
Caso 15
QUESTÕES
1. Sobre a tendinopatia do calcâneo, o correto é:
A Deve-se medir a área seccional da alteração do tendão

e essa não deve ultrapassar 50 mm².
B Deve-se medir a área seccional da alteração do tendão

e essa não deve ultrapassar 40 mm².
C Deve se medir a espessura ou diâmetro anteroposterior

do tendão e esse não deve ultrapassar 1,5 cm.
D Deve se medir a espessura ou diâmetro anteroposterior

do tendão e esse não deve ultrapassar 1 cm.
147
Caso 15
2. Assinale a correta:
A Tendão calcâneo é acompanhado de duas bursas

sinoviais, uma retrocalcaneana e outra retroaquiliana.
B Tendão calcâneo é acompanhado de duas bursas

adventiciais, uma retrocalcaneana e outra retroaquiliana.
C Tendão calcâneo é formado pelos ventres do

gastrocnêmio medial e lateral.
D Tendão calcâneo se insere no processo póstero superior

do calcâneo.
148
Caso 15
3. Assinale a correta:
A Tendinopatia não insercional do calcâneo é mais

frequentemente associada à compressão.
B Tendinopatia não insercional do calcâneo é conhecida

como paratendinopatia.
C Tendinopatia insercional do calcâneo é mais

frequentemente associada à compressão.
D Tendinopatia insercional do calcâneo é mais

frequentemente associada à tração.
149
Caso 15
Discussão
Síndrome de Haglund.
A síndrome de Haglund refere-se à tríade formada pela tendinopatia
insercional do Aquiles, bursopatia retrocalcaneana e a deformidade de
Haglund, que se trata de uma exostose póstero-superior do calcâneo.
A deformidade de Haglund pode predispor e levar à síndrome de Haglund,
mas sua presença não infere automaticamente à síndrome de Haglund.
Calcificações tendíneas resultantes de processo inflamatório crônico
inespecífico ou secundárias à hipersolicitação mecânica da região surgem
na borda inferior da faceta superior e dirigem-se para cima e posterior-
mente como verdadeiros “esporões” posteriores do calcâneo. Além da
dor provocada pelo processo inflamatório intrínseco, surge a possibili-
dade de atrito e compressão pelos calçados, como o salto alto, agravando
a sintomatologia.
150
Caso 15
1. NERY CAS, BARRÔCO RS, MIZUSAKI JM, BRUSCHINI S. Deformidade de
Haglund associada a “esporão posterior” de calcâneo Uma nova proposta
de tratamento. Rev Bras Ortop. 1996;31(7).
2. Schweitzer ME, Karasick D. RM de distúrbios do tendão de Aquiles. AJR
Am J Roentgenol. 2000;175 (3): 613-25.
3. Pavlov H, Heneghan MA, Hersh A et al. A síndrome de Haglund: diagnós-
tico inicial e diferencial. Radiologia. 1982;144 (1): 83-8.
4. Singh R, Rohilla R, Siwach RC et al. Significado diagnóstico das medidas
radiológicas na dor posterior do calcanhar. Pé (Edinb). 2008;18 (2): 91-8.
5. ABREU AV, CERON CHB, COELHO FJP, KNACKFUSS IG. Estudo radioló-
gico da tuberosidade posterior do calcâneo. Rev Bras Ortop. 1996;31(5):
Respostas
1–D 2–A 3–C
Diagnóstico
Síndrome de Haglund
151
Caso 16

doi: 10.29327/5201828.1-16
152
Caso 16
DADOS CLÍNICOS
• Masculino, 47 anos, com dor no antepé esquerdo,
topografia do 1°, 2° e 3° raios após partidas de beach tennis.
• Ap: sem antecedentes patológicos.
IMAGENS
Imagem 1. Radiografia do antepé esquerdo AP centralizado

na 1ª, 2ª e 3ª articulações metatarsofalangeanas
153
Caso 16
Imagem 2. Radiografia do antepé esquerdo oblíquo, centralizado

na 1ª, 2ª e 3ª articulações metatarsofalangeanas, mostra sinal
da “caneta” na base da falange proximal do 2° dedo
154
Caso 16
Imagem 3a.
Posição do pé e
do examinador na
realização do exame
em hiperextensão
do 2° dedo
Imagem 3b. Ultrassonografia mostra eixo longitudinal da face

plantar da articulação metatarsofalangeana. Base da falange
proximal (F), cabeça do metatarso (C), setas curtas, eixo longitudinal
da placa plantar, seta longa inserção da placa na base da falange
155
Caso 16
Imagem 4a. Ultrassonografia mostra eixo longitudinal da face plantar da

articulação metatarsofalangeana do 2º dedo esquerdo sintomático
Imagens 4a e 4b. Setas curtas mostram irregularidades ósseas na

base da falange proximal (B), assim como pequeno fragmento ósseo
avulsionado e heterogeneidade focal da placa plantar em correlação
com radiografia do paciente e estudo comparativo com a mesma
articulação do antepé direito normal (B). Cabeça do metatarso (C)
156
Caso 16
Figura 5. Ultrassonografia mostra eixo transversal da face plantar da

articulação metatarsofalangeana do 2° dedo esquerdo. Setas curtas
mostram limites da placa e irregularidades ósseas na base da falange
proximal, assim como pequeno fragmento ósseo avulsionado e
heterogeneidade focal da placa plantar acometendo sua porção lateral
Vídeo 1. Ultrassonografia mostra eixo transversal estudo dinâmico da placa

plantar da articulação metatarsofalangeana do 2° dedo esquerdo. Seta longa
mostra descontinuidade focal na porção lateral da placa placa plantar
157
Caso 16
QUESTÕES
1. Qual a causa da dor do paciente?
A Ruptura completa da placa plantar da 2ª articulação

metatarsofalangeana associada à fratura incompleta na
base da falange proximal.
B A radiografia do antepé esquerdo mostra sinais de

instabilidade da metatarsofalangeana.
C Ruptura parcial da porção lateral da placa plantar da

2ª articulação metatarsofalangeana associada à fratura
incompleta na base da falange proximal.
D Neuroma e bursopatia intercapital.
158
Caso 16
2. Principais diagnósticos diferenciais:
A Neuroma de Morton e bursopatia intercapital.
B Sinovites e artrites.
C Fratura por estresse.
D Todas corretas.
159
Caso 16
3. Nas diferentes lesões da placa plantar, quais

parâmetros clínicos podem ser avaliados?
A Aumento do espaço digital (radiográfico).
B Dor à palpação plantar da cabeça metatarsal

correspondente.
C “Teste da gaveta” positivo e preensão plantar negativa.
D Todas estão corretas.
160
Caso 16
Discussão
Ruptura parcial traumática da placa plantar da 2ª metatarsofalan-
geana com fratura incompleta e avulsão óssea de pequeno fragmento junto
à base da falange proximal.
Dor no antepé e deformidades nos dedos/articulações metatarsofalân-
gicas (MTF) são causas frequentes de consultas.
Etiologias - trauma, quadros de sinovite inespecífica, artropatias infla-
matórias, bursites intermetatarsais-neuromas e a instabilidade adquirida
das articulações MTF.
A 2ª MTF é articulação mais acometida, é a menos móvel dos raios
metatársicos, e que suporta as maiores cargas.
As principais causas podem ser um trauma abrupto ou deterio-
ração das estruturas responsáveis pela estabilização articular > placa
plantar e ligamentos colaterais, acometendo mais mulheres na quinta
década de vida.
Consequente insuficiência e ruptura da placa determinam elevação e
desvio do dedo que se sobrepõe aos vizinhos gerando a deformidade “cros-
sover toe” descrita por Coughlin em 1986.
Este achado pode ocorrer de forma isolada ou em associação com o
hálux valgo, hálux rígido, dedo em martelo ou neuroma interdigital do
segundo espaço.
As placas plantares são principais estabilizadoras das metatarso-
falangeanas, exibem formato retangular e são constituídas por fibras
colágeno.
161
Caso 16
Imagem 6
Gentilmente cedida pelo Prof. Rui Barroco
Anatomia da placa plantar

Proximalmente, sua inserção é frágil e sinovial junto ao colo do meta-
tarso; distalmente sua inserção é espessa e muito resistente na borda infe-
rior da base da falange proximal.
Sua espessura varia de 2 a 5 mm e o comprimento de 16 a 23 mm. Sua
largura varia de 8 a 13 mm. Suas bordas são mais espessas do que a região
central em que se apoia a cabeça metatársica (imagem 6).
162
Caso 16
1. Son HM, Chai JW, Kim YH, Kim DH, Kim HJ, Seo J, et al. A problem-based
approach in musculoskeletal ultrasonography: central metatarsalgia. Ultra-
sonography. 2022 Apr;41(2):225-242
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Respostas
1–C 2–D 3–D
Diagnóstico
Ruptura parcial traumática da placa plantar
da 2ª metatarsofalangeana com fratura
incompleta e avulsão óssea de pequeno
fragmento junto à base da falange proximal
163
Caso 17

doi: 10.29327/5201828.1-17
164
Caso 17
DADOS CLÍNICOS
• Mulher, 34 anos, advogada, sobrepeso, refere dor na
face plantar do pé esquerdo, notadamente noturna, após
caminhada prolongada.
IMAGENS
Vídeo 1. Ultrassonografia na região plantar do pé esquerdo;

estudo dinâmico no eixo longitudinal da fáscia plantar
165
Caso 17
Vídeo 2. Ultrassonografia na região plantar do pé esquerdo

no eixo transversal no médio pé com Doppler e compressões
passivas realizadas com o probe dos planos profundos
166
Caso 17
Imagem 1. Ultrassonografia na região plantar do pé esquerdo no eixo

longitudinal da fáscia plantar e planos profundos (setas brancas)
Imagem 2. RM na região plantar do pé esquerdo mostra a

topografia da veia plantar em relação à fáscia plantar
167
Caso 17
QUESTÕES
1. Quais as características da fáscia plantar?
A Todas corretas.
B Aponeuroses comuns dos músculos superficiais

plantares, com origem no calcâneo.
C Auxilia a manutenção do arco longitudinal plantar.
D Absorve cerca de 14% da carga estática do corpo.
168
Caso 17
2. Quais ventres musculares formam a fáscia plantar?

Assinale a incorreta:
A Central - aponeurose do M. flexor curto dos dedos

(inserção metatarsofalangeanas).
B Lateral - aponeurose do abdutor do 5°dedo, (inserção

cuboide e base do 5°meta).
C Medial - reveste o ventre do abdutor do hálux.
D Profundo - reveste os flexores profundos dos dedos.
169
Caso 17
3. Quais diagnósticos diferenciais da nossa paciente

com dor plantar após caminhada? Assinale a alternativa
incorreta:
A Fascite plantar insercional e não insercional.
B Alterações degenerativas osteoarticulares do ante-pé.
C Ruptura parcial musculoaponeurótica dos componentes

da fáscia plantar.
D Alterações vasculares e/ou neuropáticas associadas à

fáscia plantar.
170
Caso 17
Discussão
Tromboflebite da veia plantar.
Tromboflebite plantar (TFP) é uma condição rara, com poucos casos
publicados, caracterizada pela formação de trombo intraluminal nas veias
plantares. Acomete preferencialmente mulheres, e geralmente a veia plantar
lateral é a mais acometida. Entre as possíveis causas, traumas, síndromes
paraneoplásicas, estado pós-cirúrgico, trombofilias, uso de anticoncepcio-
nais, imobilização e idiopática.
A apresentação clínica é de dor plantar de início recente, tipicamente
unilateral, associada a limitação da deambulação, e diferente da fascite
plantar que melhora ao repouso e dói ao pisar; a TFP dói ao repouso de
forma mais acentuada à noite ao deitar.
A ultrassonografia é considerada o principal método no diagnóstico
da TFP, demonstrando conteúdo venoso hipoecoico, perda da compres-
sibilidade vascular e ausência de fluxo ao estudo Doppler. Entretanto, as
veias plantares são negligenciadas no exame de rotina, o que pode explicar
a baixa taxa de diagnóstico da doença.
As complicações mais importantes da TFP são a progressão da trom-
bose para as veias profundas da perna (trombose venosa profunda).
171
Caso 17
1. Barros M, Nascimento I, Barros T, et al. Plantar vein thrombosis and pulmonary
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2. Bruetman JE, Andrews JA, Finn BC, et al. Plantar vein thrombosis as a cause of
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Respostas
1–A 2–D 3–B
Diagnóstico
Tromboflebite da veia plantar
172
Caso 18


doi: 10.29327/5201828.1-18
173
Caso 18
DADOS CLÍNICOS
• Masculino, 28 anos. Dor intensa e inchaço após trauma
com entorse do pé esquerdo em flexão plantar.
IMAGENS
Imagem 1
174
Caso 18
Imagem 2. US com cortes longitudinais ao longo da face dorsal da

articulação tarsometatarso. Na imagem 2, o transdutor está oblíquo no
espaço, interligando a base do 2º metatarso ao cuneiforme medial.
Imagem 3. Na imagem 3, o transdutor está reto e alinhado

sobre a base do 2º metatarso e o cuneiforme intermédio
175
Caso 18
QUESTÃO
1. Qual a lesão mais provável?
A Fratura-luxação de Lisfranc.
B Fratura de Maisonneuve.
C Fratura de Tillaux.
D Fratura de Chopart.
176
Caso 18
Discussão
Fratura-luxação de Lisfranc ou lesão de Lisfranc é a luxação mais
frequente envolvendo o pé, quando ocorre deslocamento da articulação do
tarso em relação às bases dos metatarsos. Portanto, a área conhecida como
articulação Lisfranc representa a transição entre o mediopé e o antepé,
constituindo a articulação tarsometatársica, sendo composta pela articu-
lação dos três primeiros metatarsos com os ossos cuneiforme medial, inter-
médio e lateral, além da articulação do quarto e quinto metatarso com o
cuboide, atuando na supinação e pronação do pé.
As lesões de Lisfranc são causadas por traumas de alta energia, como
acidente automobilístico, quedas de altura e acidentes esportivos, ou pode
acontecer quando o pé trava e o corpo continua em movimento, o que gera
rompimento dos ligamentos e promove desestabilização dos ossos que o
sustentam, estando sujeitas à síndrome compartimental do pé.
Os achados clínicos mais relevantes (Figura 1) são edema volumoso e
tenso, dor importante à movimentação passiva dos dedos e à sustentação
de peso e equimose plantar na região mediopé. O ligamento Lisfranc desem-
penha um papel fundamental na estabilidade ao mediopé. O resultado das
alterações em caso de lesão está diretamente relacionado a particularidades
anatômicas desta articulação. Normalmente existe ligamento entre a base
do 1º metatarso e cuneiforme medial (CM); no entanto, não existe entre
o cuneiforme intermédio (CI) e a base 2º metatarso (2M). Em seu lugar
existe o ligamento de Lisfranc, que fixa CM à base de 2M através de três de
bandas, distintas o ligamento dorsal, interósseo e o plantar.
O segmento interósseo é o maior e mais forte, enquanto o segmento
dorsal é o menor e mais fraco (imagens 5 e 6). Uma outra peculiaridade
anatômica é a ausência de ligamentos transversais entre o 1º e 2º meta-
tarsos, deixando a articulação mais vulnerável; por outro lado, a presença
177
Caso 18
de ligamentos interligando o 2º ao 5º metatarso explica o deslocamento

sempre solidário destes quatro metatarsos durante lesão desta articulação.
Normalmente, o 2M é o mais atingido e frequentemente cursa com
instabilidade no mediopé, resultando em diversas combinações de deslo-
camentos do tarso em relação aos metatarsos; porém, o principal achado
consiste no desalinhamento da segunda articulação tarsometatársica, com
deslocamento lateral da base do 2M e especial atenção à cortical óssea, pois
qualquer fratura das bases dos três primeiros metatarsos é indicadora de
suspeição. Estas e outras alterações, que fecham o diagnóstico para lesão
de Lisfranc, são alcançáveis normalmente por radiografias simples e tomo-
grafia computadorizada e ressonância magnética, sendo os dois primeiros
métodos mais indicados por serem mais disponíveis em serviço de urgência
e mais utilizados em pacientes politraumatizados.
Muito embora o exame de US não seja a primeira opção para o diag-
nóstico de fratura luxação de Lisfranc, eventualmente pode ser o primeiro
método a suspeitar, sobretudo em caso de falhas na análise em estudos
iniciais - daí a importância de se estar preparado para avaliação desta enti-
dade, que pode gerar complicações graves na fase aguda, como síndrome
compartimental e complicações debilitantes na fase crônica, com produção
de artrose precoce e deformidades pós-traumáticas, podendo conduzir a
tratamentos inadequados com surgimento de ossificações não anatômicas
e perda de função.
Não é descartável o percentual de erros no diagnóstico inicial desta
entidade que pode chegar até 20%, e isso decorre a vários fatores, como
desconhecimento de uma anatomia complexa, que naturalmente pode levar
à sobreposição dos ossos, dificultando a avaliação em radiografias, sobre-
tudo naqueles estudos com má qualidade, tendo em vista que a eficiência
rivaliza com rapidez que precisa ser imposta em um serviço de urgência.
178
Caso 18
A fratura de Lisfranc não diagnosticada é citada como uma das causas

mais comuns de processos litigiosos por má prática médica contra radiolo-
gistas e emergencistas.
Muito embora o exame de US não seja o método de primeira escolha,
ele permite detectar alterações que preenchem critérios para diagnóstico
da lesão de Lisfranc, como diástase entre os componentes ósseos da arti-
culação e lesão da banda dorsal do ligamento de Lisfranc. As outras duas
bandas do complexo ligamentar, os ligamentos interósseos e plantar, até
onde sabemos, têm avaliação limitada pelo método devido a suas localiza-
ções aprofundadas. A não visualização do ligamento que parte do CM ao
2M e uma distância entre o CM e o 2M maior que 2,5 mm são indicativos
de ruptura do ligamento de Lisfranc (Figura 2).
A avaliação comparativa com o lado sadio e estudo dinâmico são duas
ferramentas importantes para o diagnóstico, sobretudo nos casos duvidosos.
A avaliação dinâmica é realizada com carga monopodálica (se tolerável pelo
paciente) que pode melhor demonstrar, e aumento do espaço entre CM e
2M. Estudos sugerem que a posição unipodal com o pé em rotação externa
de 15° fornece uma posição clinicamente viável para a avaliação ultrassono-
gráfica do ligamento de Lisfranc (Figura 3).
179
Caso 18
Imagens 2a e 2b (discussão): US comparativo da articulação

tarsometatársica no plano transverso-oblíquo, alinhando o transdutor
entre a base do 2º metatarso (2M) e o cuneiforme medial. À direita,
o ligamento está com aspecto normal (seta), sem diástase (linhas
pontilhadas). À esquerda, mostra claramente diástase 2M-CM
(linhas pontilhadas) e desaparecimento do ligamento; em seu
lugar nota-se Figura hipoecogênica compatível com edema(*)
180
Caso 18
Imagem 3 (discussão). US da articulação tarsometatársica no plano

transverso-oblíquo, alinhando o transdutor entre a base do 2M e CM,
primeiramente com o paciente deitado e depois em pé, com carga
monopodálica e discreta rotação externa do pé, demonstrando aumento
da amplitude entre 2m e CM do exame em pé em relação ao deitado
181
Caso 18
Imagem 4 (discussão). RM com corte no maior eixo do pé, com foco

na articulação tarsometatársica. Cuneiforme medial (CM). Cuneiforme
intermédio (CI). Cuneiforme lateral (CL). 1º metatarso (1M). 2º
metatarso (2M). 3º metatarso (3M). Ilustração representando os
ligamentos transversos intermetatársicos (linhas tracejadas)
Imagem 5 (discussão). RM com corte no menor eixo do pé, com foco na

articulação tarsometatársica. Cuneiforme medial (CM). 2º metatarso (2M).
3º metatarso (3M). Banda interóssea (seta tracejada). Ilustração representando
as bandas plantares do ligamento de Lisfranc (linhas tracejadas)
182
Caso 18
1. Woodward S, Jacobson JA, Femino JE et al. Avaliação ultrassonográfica
das lesões do ligamento de Lisfranc. J Ultrasound Med. 2009;28 (3): 351-7.
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cimento. Ano 04, Ed. 09, Vol. 01, pp. 05-17. Setembro de 2019
Diagnóstico
1 – A
Fratura-luxação de Lisfranc.
183
Caso 19


doi: 10.29327/5201828.1-19
184
Caso 19
DADOS CLÍNICOS
• Masculino, 22 anos com aparecimento de massa súbita e
muito dolorosa na região dorsal direita, sem relato de trauma.
IMAGENS
Imagem 1
185
Caso 19
Imagem 2. US com corte transversal da região paravertebral direta

com Doppler US comparativo do 1/3 distal das pernas com cortes
transversos da loja lateral, com ênfase para os músculos fibulares
186
Caso 19
QUESTÃO
1. Com base no quadro clínico e imagem de US, marque
qual conduta sugerida não vai ajudar no diagnóstico final.
A Sugerir fazer controle com RX.
B Sugerir fazer controle com US.
C Sugerir fazer controle com TC.
D Sugerir fazer biópsia.
187
Caso 19
Discussão
O diagnóstico final é de miosite ossificante circunscrita (MOC); trata-se
de uma lesão benigna pseudotumoral de ossificação heterotópica que pode
simular clinicamente e por imagem tumores malignos.
Autolimitada, se desenvolve dentro da musculatura estriada principal-
mente em adolescentes e adultos jovens; em 80% dos casos, ocorre antes
dos 30 anos.
Pode acometer qualquer músculo, mas há uma predileção pelo quadrí-
ceps, músculo braquial e deltoide. Em 75% das vezes, um traumatismo (ou
microtraumatismo) está presente, funcionando como gatilho; o restante
dos casos surge espontaneamente (como no nosso caso), dificultando o
diagnóstico.
Clinicamente se caracteriza por uma massa dolorosa com apareci-
mento súbito, onde o volume inicial, quase máximo, pode aumentar um
pouco e diminui na evolução em combinação com a dor, que tem comporta-
mento exatamente igual à máxima no início, e diminui a seguir no decorrer
do processo. Na fase aguda, pode ter sinais clínicos e laboratoriais impor-
tantes de uma síndrome inflamatória com febre, mal-estar geral, leucoci-
tose e VHS aumentado.
A fase aguda dura em torno de um mês e é seguida por uma fase crônica
que vai de um a seis meses, quando há diminuição da tumefação e dor. No
fim da evolução, surge a fase da regeneração com desaparecimento completo
dos sintomas. A massa pode desaparecer completamente ou persistir como
um pequeno nódulo endurecido. Na literatura não há menção de relato
convincente de transformação maligna.
O RX, US, CT e RM são úteis para o diagnóstico de MOC e para evitar
uma biópsia, que pode ter um resultado desastroso, sobretudo se reali-
188
Caso 19
zada na fase aguda, pois pode resultar em falso positivo para sarcoma, e
induzir a erros de tratamento com sequelas irreparáveis. Há de se pensar
em MOC nos casos de tumoração de partes moles de aparecimento súbito,
extremamente doloroso em paciente jovem e com ou sem antecedentes de
trauma e, nestas condições, os métodos de imagem disponíveis, ainda que
não permitam diagnóstico com garantias no primeiro momento, fornecem
lastro para que um controle evolutivo possa ser sugerido e definitivamente
impedir uma biópsia inútil.
O aparecimento precoce das calcificações lamelares, em geral para
dialisar, contrasta com as calcificações da maioria dos tumores de partes moles
malignos de pessoas jovens como sinoviossarcomas e rabdomiossarcomas,
que costumam aparecer tardiamente, geralmente não cursam com dor ou, se
ocorrer, é pouco intensa em localização justametafisárias ou periarticulares.
Portanto, isto pode ser visto nas quatro modalidades de imagem citadas.
No RX, a calcificação aparece entre 2 e 6 semanas (imagem 6); após,
as calcificações aumentam, tornam-se confluentes, bem delimitadas com
aspecto de casca de ovo, facilmente visíveis entre 6 a 8 meses (imagens 6 e 7).
A TC revela o aparecimento das calcificações mais precocemente que o
RX, além de confirmar a sua topografia periférica, sendo útil para diferen-
ciar de outros tumores de partes moles, inclusive os malignos cujas calcifi-
cações costumam ser centrais (imagem 4).
Na RM, a busca de uma linha hipotensa, por vezes anelar, em meio
ao tecido heterogêneo, significa calcificação, e pode ser uma tarefa desafia-
dora. O forte edema de partes moles que, em geral, acompanha lesões pseu-
dotumorais e ausentes ou pouco intensas, nos casos de tumores malignos,
pode ajudar no raciocínio diagnóstico (imagem 5).
Na US, a MOC aparece inicialmente como uma massa hipoecogênica
heterogênea. Nos casos de trauma, são mais hipoecogênicas e heterogêneas
189
Caso 19
(figura 7) em relação àquelas com aparecimento espontâneo (imagem 2).

Particularmente a miosite espontânea pode eventualmente começar como
uma massa hiperecogênica heterogênea, similar a um edema muscular e, por
vezes, com aspecto em “mosaico”. Não importa a situação, um sinal impor-
tante deve ser pesquisado: a existência de fibras musculares normais no meio
da lesão (imagem 2). Ao Doppler colorido, a massa aparece vascularizada.
O surgimento das calcificações na US ocorre entre duas e três semanas e
aparecem com aspecto lamelar, alongadas no meio do músculo, com distri-
buição periférica e importante atenuação aos feixes acústicos. Em alguns
casos, uma zona anecogênica no centro das calcificações pode ser vista e
corresponde a hematoma residual (imagem 6). Na fase tardia, nota-se uma
diminuição do tamanho da lesão que vai aparecer com um contorno hipere-
cogênico que atenua completamente os feixes acústicos (figura 3 e 7).
A combinação da US com CT tem melhor performance para o
diagnóstico.
De seis a oito semanas, surgem os fenômenos de ossificação.
A MOC é uma daquelas situações que caem no esquecimento na
vigência de massa de partes moles; portanto, frequentemente são sugeridas
biópsias para o diagnóstico, ficando a cargo do radiologista a responsabili-
dade de suspender o procedimento, mediante comunicação ao médico soli-
citante e sugerir métodos de imagens de controle, como forma diagnóstica.
190
Caso 19
Imagem 1 (discussão). Foto demonstrando tumoração dorsal direita (seta)
Imagem 2 (discussão). US com corte transversal da região paravertebral

direta com Doppler. Exame realizado no 3º dia após o aparecimento da
lesão aparecendo uma massa hipoecogênica heterogênea com fluxo
ao Doppler e fibras musculares cruzando o centro da formação (setas).
Não houve trauma, sendo inespecífica. É preciso pensar em MOC para
evitar biópsia inútil. Sugerido controle com duas semanas por US
191
Caso 19
Imagem 3 (discussão). US com corte transversal comparativo da

região paravertebral direita, realizado duas semanas após o exame
precedente: Figura de calcificação com aspecto arciforme (seta),
intramuscular, com forte atenuação dos feixes acústicos(*), produzindo
abaulamento da aponeurose periférica da musculatura paravertebral
(seta pontilhada). Região paravertebral esquerda normal
Imagens 4a e 4b (discussão): Corte axial e reconstrução sagital de TC, realizada

uma semana após o último exame de US, mostra massa circunscrita calcificada,
intramuscular e confirma a distribuição periférica das calcificações (setas)
192
Caso 19
Imagens 5a e 5b (discussão). Imagens de RM coronal T2 com

saturação de gordura e axial T1 em decúbito ventral. 5a. Importante
edema intramuscular paravertebral direito(*), ao redor de
formação ovoide com baixo sinal. A Figura 5b demonstrou melhor
tratar-se de calcificação circunscrita (seta pontilhada).
Imagens 6a, 6b e 6c (discussão): Contusão direta sobre a coxa durante

partida de futebol. 6a. Figura de RX realizado no 2º dia após o trauma não
mostra sinais de fraturas. 6b. Figura de RX com 4 semanas após o trauma
mostra aparecimento de calcificações lamelares para diafisárias (seta)
profundas, seguindo o eixo das fibras musculares. US realizado no mesmo
dia confirma a localização profunda intramuscular e a distribuição periférica
das calcificações (setas pontilhadas), encarcerando hematoma central(*)
193
Caso 19
Imagem 7a (discussão). RX e US realizados dois dias após contusão

direta sobre a região distal do braço. O RX mostra aumento de
volume de partes moles e ausência de calcificação ou fratura.
Imagem 7b (discussão). Figura de US longitudinal anterior e distal do braço

mostra área de heterogeneamente hipo e hiperecogênica com margens imprecisas
da musculatura profunda; o braço com desestruturação arquitetural das fibras do
músculo braquial(*). No laudo foi sugerida ruptura contusional da musculatura.
194
Caso 19
Imagem 7c (discussão). US com Doppler realizado quatro semanas após o trauma,

paciente evoluindo com massa endurecida e dolorosa. US corte longitudinal
exibe o aparecimento de calcificações lamelares com aspecto serpiginoso
(setas) dentro do músculo braquial com fluxo ao Doppler na periferia.
Imagem 7d (discussão). RX realizado no mesmo dia da US

confirma calcificações com aspecto lamelar (setas)
195
Caso 19
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doi 10.29327/5201828

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SÉRIE CASOS COMENTADOS DA SPR

Mauro José Brandão da Costa

Mauro José Brandão da Costa

Publicado no Brasil em abril de 2023

Organizador: Mauro José Brandão da Costa

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

Costa, Mauro José Brandão da

 1. Diagnóstico 2. Estudo de casos 3. Exames. 4. Radiologia 5. Ultrassonografia

Índices para catálogo sistemático:

Sociedade Paulista de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (SPR)

Av. Paulista, 491 – Conj. 41/42 – 01311-000 – São Paulo, SP

Euclides Berti Passetto

Everaldo Gregio Junior

Mauro José Brandão da Costa

Apresentamos a você mais um conteúdo diferenciado e de alta quali-

Nosso objetivo é não parar por aqui – há outros e-books previstos

Cesar Higa Nomura

O e-book de casos de ultrassonografia musculoesquelética é mais

Mauro José Brandão da Costa

Caso 2 Caso 9 Caso 16

Caso 3 Caso 10 Caso 17

Caso 4 Caso 11 Caso 18

Caso 5 Caso 12 Caso 19

• Médico radiologista do Hcor e Teleimagem, São Paulo-SP; Médico radiologista da

• Médico radiologista geral e ultrassonografista musculoesquelético do Ambulatório

Imagem 1. US corte longitudinal do tendão supraespinhal

C Tendinopatia calcária do supraespinhal.

gasosas. Estas pequenas partículas, dentro de uma articulação aparente-

de rotação do braço, seguido da posição de ABER-CR (imagem2), realizando

Imagens 1a, 1b e 1c (discussão).

Imagens 2a, 2b, 2c, 2d e 2e (discussão). US corte longitudinal do tendão

• Médico radiologista do Hcor e Teleimagem, São Paulo-SP; Médico radiologista da

• Médico radiologista geral e ultrassonografista musculoesquelético do Ambulatório

Imagem 1. US com corte longitudinal superior da articulação

C Osteólise distal da clavícula.

deve-se fazer a avaliação do local alvo livre de tensão, os exames sentados

Imagem 1 (discussão). US com corte longitudinal superior da articulação

Imagens 2a e 2b (discussão). RX simples comparativo das articulações

Imagens 3a, 3b e 3c (discussão). RM nos planos coronal, sagital e axial na

Imagens 4a e 4b (discussão). US com estudo Doppler e corte longitudinal

Imagem 5a e 5b (discussão). Dois pacientes com dor no ombro e suspeita de

• Médico radiologista pela Santa Casa de São Paulo;

Imagens 1a e 1b. Espessamento e hipoecogenicidade do nervo

Video 1. Varredura craniocaudal do nervo mediano no braço. O nervo

A O local mais comum de acometimento é no túnel

B Pode ocorrer no canal de Guyon.

C Tem relação com a Síndrome do Túnel do Carpo.

D A compressão proximal ao túnel cubital pode ocorrer

2 - Em relação à neuropatia compressiva do nervo ulnar,

A Os termos “ligamento de Struthers” e “arcada de

B O ligamento de Struthers é um prolongamento

C A arcada de Struthers é descrita como o canal formado

D A compressão do nervo ulnar junto ao septo

Agradecimento ao Dr. Vitor Paracat Santiago, ortopedista do caso.

• Médico radiologista pela Santa Casa de São Paulo;

Imagem 1. Espessamento da tela subcutânea anterior do braço, que apresenta

Video 1. Varredura craniocaudal junto ao trajeto do nervo mediano, que se

Imagem 2. Espessamento nodular e hiperecogênico da

Vídeo 2. Envolvimento circunferencial do nervo mediano

Imagem 3 e Vídeo 3. Espessamento dos nervos medianos envoltos

A Cursa com espessamento e hipoecogenicidade próximo

B O gradiente de edema ajuda na diferenciação de outras

C As neuropatias sistêmicas comumente apresentam

1. Diagnóstico 2. Estudo de casos 3. Exames. 4. Radiologia 5. Ultrassonografia