AULA 02 – PEDRO PAULO

ESTIMULAÇÃO PERIFÉRICA E CENTRAL

O que falamos aula passada? Nocepção. Qual o passo a passo do fenômeno da nocepção?

1. Transdução
2. Transmissão
3. Modulação
4. Percepção

Vamos ter o estímulo que é captado pelas terminações nervosas livres A-Delta e C. A-Delta é
fina e C é grossa, viaja pelo 1ªneurônio, entra pela medula posterior, faz a 1ª sinapse com o 2º
neurônio com neurotransmissores excitatórios, cruzam para o lado contraleteral que sobre pelo
feixe espinotalâmico e no tálamo faz a 2ª sinapse e joga para o córtex, para as áreas do córtex
que tem que estimular para fazer a localização, a descrição, fazer o sistema emocional da dor.
Foi o que foi falado na última aula. Hoje vamos ver a sensibilização periférica.

E o que é a sensibilização periférica? Se já tiveram um pelo encravado, fica inflamado em volta,

se aperta na região periférica, dói. Não era para doer. Isso é uma sensibilização periférica. Após
uma lesão tecidual, há condução do estímulo doloroso. Se lesionar, tem o estímulo doloroso.

Mas vamos ter mecanismos de inflamação e de sensibilização periférica, onde começamos a ver
a cascata inflamatória. COX1, COX 2, leucotrienos, prostraglandinas, bradicinicas, etc. essa
cascata inflamatória vai fazer determinadas alterações neuro-histológicas que vão facilitar a
passagem do impulso nervoso. Então vamos deixar o neurônio mais excitado, vamos diminuir o
liminar de potencial de ação dele e ele vai facilitar a propagação do sinal nervoso, sinal elétrico,
sinal de dor. E como fazemos isso?

Fazemos com o dano tecidual, que vai liberar mediadores inflamatórios, vamos fazer a cascata
inflamatória e vasodilatação, aumentar a permeabilidade vascular, que vai levar mais células,
macrófagos, mastócitos, que liberar esses mediadores inflamatórios, além de líquido, vamos ter
migração de outras células, leucócitos, vários tipos de leucócitos, por isso temos o desvio a
esquerda quando temos um infecção, e os mastócitos, que vamos levar para a região em que
houve a lesão tecidual.
Essas outras células vão liberar mais mediadores inflamatórios, e vamos ter a “sopa
inflamatória”, quanto mais células inflamatórias mais mediadores inflamatórios vamos ter. Esse
é um dos primeiros passo da sensibilização periférica, aumentado excitabilidade da célula,
ligando essas substâncias aos seus determinados receptores e vamos ter uma alteração na parte
do núcleo celular, que vai fazer com que aumente a transcrição celular para aumentar os
receptores celulares, já que estamos tendo muita reação inflamatória e não estamos falando
de sinapse, pois estamos fora do SNC.

Aqui estamos na terminação nervosa, na lesão tecidual, fazendo a reação inflamatória, onde
vamos ter uma ativação do núcleo, transcrição de proteínas para fazer mais receptores, pq
estamos tendo um excesso de mediadores inflamatórios naquela região. E essa sensibilização
periférica é quando temos essa sopa inflamatória.

O edema intenso e secreção de fatores que alteram a expressão gênica do neurônio, então ter
a produção de fatores inflamatórios pelo próprio neurônio. E pq falamos isso? Por causa do
tratamento, que deve ser direcionado.

Quando a gente fala em sensibilização periférica, ex um trauma cirúrgico, vai ter uma reação
inflamatória e temos que diminuir essa sensibilização periférica, pq se não tratarmos, não
modular com drogas esses mediadores inflamatórios, nos vamos predispor esse paciente a fazer
uma sensibilização central. E a sensibilização central é muito mais difícil de tratar. Por isso a dor
aguda, que é a sensibilização periférica, deve ser bem tratada. E um dos meios de tratamento
são: reduzir os mediadores inflamatórios, reduzir a condução da fibra excitável.

Para diminuir a liberação dessas substâncias inflamatórias, o qq usamos? Anti-inflamatórios não

hormonais – AINH (ipubrofenos, diclofenaco, voltaren) e corticoides, se quisermos uma reação
anti-inflamatória rápida e forte. Mas sabemos que o corticoide tem vários efeitos colaterais.

Para parar a condução, usamos o anestésico local.

E temos substâncias que faz a depleção das substâncias, que são substâncias mais tópicas, como
a capsaicina, que é uma pimenta que consegue agir na região que está com sensibilização
periférica, diminuindo a libração de susbtâncias (???)

Então temos o estímulo doloroso que ficou lá e não tratamos direito, e fica estimulando com
dor, operou a hérnia, pegou um nervo, tá com dor, tá fazendo reação inflamatória, tá irritando,
fez uma compressão, não ta tratando, essa sensibilização vai caminhar para dentro do SNC, que
é quando acontece a sensibilização central

A sensibilização central é o estado de hipersensibilidade no SNC (encéfalo e medula -

principalmente a medula). Vamos facilitar esse estímulo doloroso a subir para o cérebro. Vamos
ter várias modificações histopatológicas, que irão facilitar o caminho do estimulo doloroso para
o cérebro.

E como acontece essa sensibilização central? Temos 3 mecanismos principais.

Na sensibilização periférica estamos falando de periferia, estamos falando de estímulos de fora

das terminações nervosas livres. Aqui na sensibilização central estamos falando de sinapse,
estamos falando do 1ºNS e do 2º NS, que está dentro da medula. E o qq acontece? O 1ºNeurônio
está tão excitado e excitável, com uma carga grande de neurotransmissores, que ele começa a
liberar neurotransmissores para dentro da sinapse do1º neurônio.

Vamos ter o estímulo doloroso não persistente, sem sensibilização, que segue a dor da via
normal.

Quando estamos com estimulo do dor persistente. O qq acontece? Começa a gerar um excesso
de neurotransmissores excitatórios, glutamato, substância P, aspartato, etc e no receptor do 2º
neurônio sensitivo vamos ter receptores de NMDA, que é um receptor excitatório do nosso
organismo. Temos o GABA que é inibitório e NMDA que é excitatório. Tem até uma droga chama
quetamina que age bloqueando esses receptores excitatórios.

Ou seja, vamos ter excesso de substâncias excitatórias na 1ª sinapse, vamos ter ativação desses
canais de NMDA, por causa dos receptores, vai ativar as vias de sinalização cálcio dependente.
Ativou o NMDA, coloca cálcio do citoesqueleto para dentro para poder carregar
neurotransmissores para subir para o cérebro. E além disso vai ter uma ativação de uns
receptores silentes, pois temos uns receptores de NMDA que estão silentes e o cálcio vai mandar
fazer a expressão desses receptores, ou seja, vamos ter o aumento de receptores de NMDA para
pegar esse excesso de neurotransmissores que está sendo despejado pelo 1º Neurônio
sensitivo, aumentado a excitação do 2º neurônio. Esse é um dos mecanismos de sensibilização
central relacionado aos receptores de NMDA.
A ativação de vias cálcio-dependente vai fosforilar, melhorar, a eficácia dos receptores de
NMDA. Vamos fazer a migração dos receptores AMPA/NMDA, que é um outro tipo de receptor
que glutamato se liga. Ou seja, vamos fazer a migração desses receptores para a periferia e
vamos fazer uma transcrição genética, aumentando a transcrição de receptores para levar o
reforço dessa sinapse que está com excesso de neurotransmissores na região.

Temos uma sinapse normal entre 1º e 2º neurônio e temos uma sinapse com sensibilização
central. Observa a quantidade de substâncias, neurotransmissores, a quantidade de alterações
histopatológicas, que acontece no neurônio com sensibilização central.
Então temos esse primeiro mecanismo que é por ativação de receptores NMDA. Temos o
segundo mecanismo que é a desinibição.

Quando a gente tem a dor, vai sobe para o cérebro, ai o cérebro “opa, aconteceu alguma coisa
ai. Vamos aumentar ou diminuir essa dor”. Volta para baixo pela via analgésica descendente e
fala “oh, ta doendo mto, toma encefalina ai” “oh ele precisa chamar mais atenção, deixa doer
mais, diminui encefalina”.

Além disso temos as fibras A Alfa, A Beta e A Delta e C. As A Alfa e Beta são ligadas aos receptores
de pressão, térmico, temperatura e tato, pincipalmente a A Beta. E algumas fibras A Beta entram
nas lâminas de Rexed II, III, IV, V e VI, que são as principais sensitivas. Entram la e essa via
analgésica descendente chega lá e tem estimulo de tato que foi por essa via longa, e foi para a
etapa sensitiva, mas isso não é dor, é tato. Essa via tem neurônio inibitórios que vão parar esse
caminho, inibindo a sinapse que está tendo errada, ocorrendo a modulação da dor.

Quando temos um estímulo intenso e persistente, perdemos essa capacidade de inibição, por
isso é chamado de desinibição. Esses neurônios que vão inibir a sinapse errada, principalmente
de tato, que são as fibras A beta, perdem essa função com esse estímulo doloroso persistente.
Então deixa passar e quando recebemos um estímulo de tato, parece que estamos sentindo dor.
Isso é que chamamos de ALODINIA.

ALODINIA é o estímulo tátil dando dor.

Na desinibição estamos falando de via analgésica descendente. Nos perdemos a modulação

dessa via analgésica descendente, causando a HIPERALGESIA.

HIPERALGERIA é o estímulo doloroso leve que causa uma dor forte.

Quando temos esses dois sinais e sintomas no exame clínico temos que ver se ele tem alodinia
ou hiperalgesia, temos sensibilização central.

Aqui o tratamento vai ser totalmente diferente, pois já estamos dentro do cérebro, mexendo
nos neurotransmissores, mexendo com excitabilidade de neurônios, mexendo com cloro e
potássio e vamos ter que tratar esse paciente mexendo com a via analgésica descendente, que
é seratoninérgica e noradrenérgica.

QUESTÃO DE PROVAS: MECANISMOS DE SENSIBILIZAÇÃO

E o outro mecamismo, que não temos slides, é a ativação de células da glia. O que são células
da glia? São celulas do SNC, que são tipo sistema imune do SNC. São células que ao invés de
captarem neurotransmissores, ela não faz nada.

Mecanismo mais importante é a desinibição, pois vai ter os sinais clínicos por causa das
alteraões neuro-patológicas. Por isso paciente que tem herpes zoster tem a neuralgia pós
herpética, não consegue usar nem roupa.

Então na sensibilização periférica temos a lesão tecidual, liberação de mediadores inflamatórios,

fazendo a cascata inflamatório, teremos alteração de expressão gênica, aumentando os
receptores inflamatórios e na sensibilização central temos estímulos dolorosos repetidos, de
lesão neuronal, senbilização de neurônio de 2ª ordem, ativação de NMDA, fosforilação,
transcrição, redução da atividade interneuronal (???) e recrutamento das células da glia.

O que estudamos até agora foi a neurofisiologia da dor, que é a nocepção, a sensibilização
periférica e central. Então temos a nocepção, que vai gerar a dor, que vai gerar sofrimento, que
vai gerar o comportamento doloroso. A dor é definida nessas 3 camadas.

E uma classificação de dor é a dor aguda e dor crônica. Antigamente era dividida por tempo.
>3meses e < 3 meses. Ainda é muito usada, principalmente em provas. Mas essa definição vem
sendo alterada. Dor crônica é aquela dor que provavelmente iria parar em 3/4 meses e não
parou. Aqui temos uma maleabilidade para não ser certinho os 3m.

Dor aguda é uma dor que dano tecidual óbvio: cortou o braço, quebrou a perna, etc. Depois da
cura a dor desaparece e ela tem uma função protetora, que é uma evolução do ser humano.

Dor crônica onde pode não haver uma lesão tecidual obvia, como na fibromialgia. A dor passa
além do esperado e não tem função protetora, pois é uma doença, um síndrome dolorosa.
A dor aguda e crônica no pós-operatório a gente fala em relação ao tempo. < 2m é aguda. >2 m
é crônica.

E a dor não-cirúrgica, a dor aguda é <3 m e a dor crônica é >3 m.

Quais são as causas mais comuns de dor aguda?

1. Dor pós-operatória
2. Dor por trauma
3. Dor por quadros de urgência e emergência
Mas a grande maioria é de dor pós-operatória e a dor por trauma, pois aqui se trata a dor
em sim e na urgência e emergência deve se tratar a causa da dor. São condutas diferentes

A dor pós-operatória dói mais 48h depois. É a pior dor. Logo depois não dói tanto. Quando
vai passando os efeitos dos anestésicos e adaptando a homeostasia do organismo vai
doendo mais.

Na maioria das vezes não é o que mais dói. É em média 48h. são também quando
começamos a movimentar o paciente.

O que chama atenção é não tratar a dor e não tratar a dor aumenta a chance de cronificação.
A dor em movimento é chamada de dor incidental, ex: quando vai fazer fisioterapia, quando
levanta para ir ao banheiro, paciente começa a ter dor e deve ser tratada, inclusive para que
a recuperação seja melhor.

E dor aguda pós-operatória tem a ver com tipo de cirurgia. Cirurgias grandes tem mais
chances de dar dor, como cirurgias de coluna, torácica, abdominais, cirurgias abertas doem
mais que cirurgias por vídeo, ortopédicas, hemorroidectomia é uma cirurgia ridícula, rápida,
que paciente vai pra casa com analgésico, com risco de complicação quase zero, mas que
tem potencial mto grande de dor. Ou seja, o tamanho da cirurgia é relativamente
importante para a dor. Mas temos cirurgia menores que causam mt dor.

Além da cirurgia, tem os fatores de risco do próprio paciente.

Dor aguda ou crônica no pré-operatório (ex: velhinho que tem artrose no quadril e ta na fila
da prótese de quadril pelo SUS, tomando remédios para dor crônica e para operar tem que
parar tudo. A dor no pós é mto maior se ele tivesse continuado a tomar as medicações).

Idade mais avançada.

Transtorno de humor - pacientes psiquiátricos tem tendência a ter mais dor

Expectativa do paciente quanto a dor – não pode mentir para o paciente que não vai doer
nada, tem que falar que vai doer pq é provável que a dor diminua quando ele tá sabendo.
Aqui é saber tratar bem esse paciente para o alívio do sofrimento, redução de morbidade
causada pela dor aguda (que é o nosso maior medo – que paciente tenha uma complicação
e morra por conta da dor), redução da cronificação da dor, redução de complicações
cirúrgicas do próprio paciente (sem dor ele contrai menos, diminui os hormônios do
estresse, melhor cicatrização, “fistuliza” menos) e alta hospitalar precoce.

As complicações aguas pós-operatórias principais do sistema respiratório são atelectasia

(paciente respira superficialmente após cirurgia por causa da dor que não é tratada e acaba
causado atelectasia), pode fazer um distúrbio de ventilação/perfusão (entra o ar, mas não
tem troca, pq está colabado por causa das atelectasias), supressão da tosse, retenção de
secreções e pneumonia, por isso tem que fazer uma boa analgesia desses pacientes de
cirurgia de abdome superior e tórax, por causa das complicações respiratórias.
Complicações cardiovasculares: paciente com dor, deram o q? adrenalina, noradrenalina,
hormônios do estresse metabólico cirúrgico, então vamos ter pressão alta, taquicardia,
arritmias cardíacas, aumento do trabalho cardíaco, aumento do consumo de O2, podendo
levar ao infarto do miocárdio. Coronariopata tem que pedir CTI pois esse paciente infarta
em 24h/48h depois por causa do manejo ruim da analgesia. Lembrar das manifestações
autonômicas, pois atingem as lâminas IX de Rexed.

Nesse trabalho afirma que a analgesia peridural reduz IAM intra e pós-operatório.

As coagulopatias é uma dor de aumento de coagulação do paciente, é uma

hipercoagulabilidade, aumenta a densidade plaquetária, diminui a fibrinólise, aumenta a
formação de fibrinogênio e de trombos, propiciando os eventos tromboembólicos,
principalmente em mulheres que usam ACO.

Além de outras alterações como ansiedade, reação depressiva e a cronificação da dor.

Em todos esses sistemas temos alterações de complicações.

No sistema endócrino aumenta insulina, cortisol.

No sistema imune diminui a imunidade a dor crônica.

No sistema digestório aumenta náuseas, vômitos, pós-operatórios por causa das fibras do
sistema autônomo.
E no sistema genitourinário o paciente pode reter a urina pq dói, causando bexigoma,
infecção urinária, etc.

Temos ainda as escalas de avaliação de dor pós-operatória, tem escala para avaliar criança,
pois não consegue falar e temos que entender. Tem escala para avaliar paciente entubado,
na UTI, escala para avaliar paciente idoso com demência, para entender o grau de dor desse
paciente.

Então, avaliar a dor aguda com as escalas é muito importante. Também é importante avaliar
a dor incidental, quando faz movimentação no paciente.
E devemos tratar a dor desse paciente, que atualmente a melhor evidência é a analgesia
multimodal, onde usamos vários analgésicos com efeitos iguais mas que vão chegar por
caminhos diferentes, por ex: dipirona e paracetamol vão ter analgesia, mas tem mecanismos
diferentes, dá dipirona de 1g de 6/6h e paracetamol de 700ml de 4/4h. Ex: ibuprofeno e
diclofenaco, que agem na cadeia inflamatória de maneira diferente.

Analgesia preemptiva que é quando a gente não quer que a dor aconteça, ou seja, hoje não
coloca tramal 100ml em caso de dor. Não! A gente já deixa tramal de 8/8h. A gente não quer
que a dor aconteça, não quer que o paciente peça analgésico. Hoje temos as bombas que
ele próprio se injeta.

E sempre que possível fazer o bloqueio com anestésico local para enganar o cérebro dessa
dor para evitar o caminho da nocepção.