Semiologia da Dor

Clínica Propedêutica Médica

Alambert, PA
 Evolução do Conceito

Egito, Índia e China: Deuses, demônios e espíritos dos mortos

Hipócrates: Desequilíbrio na proporção dos 4 humores
Platão: Experiência emocional da alma
Harvey (1628): O local de percepção da dor seria o coração
Von Frey:Especificidade das estruturas terminais
Erb (1874):A soma da intensidade capaz de provocar dor, por meio das
fibras normais que transportam a sensação de tato,pressão e
temperatura.
 Evolução do Conceito
Goldscheider (1894):A dor seria o resultado da intensidade da
estmulação periférica, causando um somatório de influxos sensoriais no
corno dorsal da medula.
Livingston (1943): As fibras nervosas se projetariam nos neurônios
internunciais da medula espinhal, bombardeariam
as células de transmissão e daí transmitidos, após
decussação, ao cérebro.
Noordenbos (1959):Dois sistemas de transmissão:mielinizado e não.
Melzack e Wall (1963):Teoria do portão.
Conceitos Neuroanatômico e Neurofisiológico atuais.
Teorias psicológicas comportamentais da dor
 O que é a Dor ?
 A sensação de dor é uma entidade difusa inerente ao sistema
nervoso.

 De todos os componentes da resposta a um ferimento, a menos

compreendida é a resposta do sujeito à dor.

 A dor é uma experiência subjetiva: sensação do nível de

desconforto.

 Percepção baseada em expectativas, experiência passada e fatores

cognitivos.

 Dor aguda é a principal razão da procura de atenção médica e a

maior reclamação descrita na avaliação inicial.
 O que é a Dor ?
A dor é um dos mecanismos para defender o corpo.
 Ela ajuda a evitar danos (afastar a mão de ferro quente).
 Ela alerta o cérebro que seus tecidos podem estar em
perigo.
 Ela ensina o que deve ser evitado.
 Mas a dor pode se manifestar mesmo sem a presença de
dano físico e pode ser o próprio problema, levando as
pessoas até a querer morrer.
 O que é a Dor ?
Desde que os impulsos de dor alcancem o
cérebro, a percepção depende de fatores
biológicos, psicológicos e sociais.
A resposta emocional pode ser expressa em
forma de gritos, choro, desmaio ou o
pensamentos (“isso dói!”).
O componente cultural é difícil de descrever.
Pacientes italianos expressam mais dor do que
irlandeses ou ingleses
 Definição da IASP
“Dor é uma experiência sensitiva e
emocional desagradável associada a dano
tecidual presente ou potencial e descrita
como relacionada a lesão tecidual,
definição dada pela Sociedade
Internacional para Estudo da Dor”
 Brena e Merskey
“Experiência subjetiva, aversiva, a um
estímulo nocivo,externo ou interno,
relacionada a uma lesão tecidual real ou
potencial, e caracterizada por respostas
voluntárias, reflexas e psicológicas”
(subjetividade e parte psicológica)
 Tipos de Dor
Dor crônica
crônica Persiste mais de 3 meses.

Dor nociceptiva
nociceptiva Decorrem de lesões
que acometem o organismo por estímulo e
sensibilização das unidades nervosas do
sistema nervoso periférico (SNP) e central
(SNC)
 Tipos de Dor
Dor Neuropática
Neuropática Consequência direta
de doenças que afetam o sistema
somatossensitivo.Decorre de mecanismos
de sensibilização do SNC e SNP e da
hipoatividade do sistema nervoso
supressor de dor.
 Tipos de Dor
Dor disfuncional
disfuncional Não se identificam
anormalidades no organismo que o
justifiquem. Decorre provavelmente da
desorganização funcional das unidades do
sistema nervoso que sinalizam e
suprimem a dor.
Visão
Neurofisiológica

Visão Neuroquímica

Visão Clínica
VISÃO NEUROFISIOLÓGICA
 Estímulos nociceptivos estimulam neurônios de dor.

 Um sinal nociceptivo se inicia com a força mecânica do estímulo e

continua com a irritação química resultante do processo
inflamatório.

 As fibras de dor terminam na medula espinal.

 Na medula espinal é acionado um circuito de reflexo local que ativa

músculos necessários para afastar o braço ou dedo do estímulo.

 Além disso, o sinal é transmitido ao cérebro e percebido como uma

sensação de dor.
 VISÃO NEUROFISIOLÓGICA

VIAS DA DOR: NEURÔNIOS E RECEPTORES

FIBRAS NERVOSAS
TÁLAMO

MECANISMOS DE CONTROLE DA DOR

VIAS DA DOR
Estímulo sensitivo:
Elétrico,Mecânico,Térmico e Químico
Nocirreceptores:
Mecanonocirreceptores
Termonocirreceptores
Quimionocireceptores
Polimodais.

.
VIAS DA DOR
Fibras nervosas:
a) FIBRAS MIELINIZADAS OU TIPO A:
Sub-tipos: alfa,beta,gama e delta.
b)FIBRAS NÃO MIELINIZADAS OU TIPO C
Sistemas de condução:
a) Sistema Lemniscal:A
Lemniscal alfa+ Abeta
Via rápida,sens.tátil e via proprioceptiva
b) Sistema extra-lemniscal (A delta + C)
Sistema de condução da dor
 Tálamo
VISÃO NEUROFISIOLÓGICA
Neurônios tipo A-delta – associados a
pressão mecânica e altas temperaturas
Largos, mielinizados, velocidade de 4-
30m/seg
Breves, agudos, de curta duração,
localizados
VISÃO NEUROFISIOLÓGICA
 Neurônios tipo A-beta – associados a toques
leves.
◦ Não transmitem dor, mas podem influenciar

 Neurônios tipo C – associados estímulos

químicos, mecânicos e térmicos
 Estreitos, não mielinizados, velocidade de
transmissão 0,5-2,0m/seg
 Início demorado, difuso, pulsante
VISÃO NEUROFISIOLÓGICA
Para o tálamo Do tálamo

Via lenta
 Transmissão da Dor
Via Rápida e Lenta
As duas vias transmitem para o tálamo
(diferentes núcleos).
A via rápida é ainda projetada para o córtex
somatossensorial.

Quando chega um sinal de dor, o sistema

límbico, tálamo, formação reticular e córtex
produzem reações de medo, ansiedade e choro.
Lemnisco medial
Lemnisco lateral
Trato espinotalâmico
Tálamo
Tálamo
Tálamo
Visão neurofisiológica
 Mecanismos de contrôle da dor

1. Modulação Supra-segmentar: Neurônios da área

periacductal do mesencéfalo e células do núcleo da Raphe
Magna no bulbo-Sistema Inibitório Descendente.

2. Modulação Segmentar Inibitória: Teoria da Com-

porta de Melzack e Wall- 1965
 Modulação Supra-segmentar:

Neurônios da área periductal do mesencéfalo e células

do núcleo da Raphe Magna no bulbo-Sistema
Inibitório Descendente.
 Transmissão da Dor
Vias Descendentes
 Mecanismos cognitivos podem inibir reflexos e outras
reações de dor.

 Maior dor requer maior reforço inibitório.

 Podemos ter modulação da dor através de um controle

central.
 Transmissão da Dor
Vias Descendentes
 Transmissão de impulsos
do cérebro para a medula
espinal.

 Área cinzenta periaquedual

(PAG) libera encefalina.

 Núcleo magno de rafe

(NRM) – libera serotonina

 A liberação destes
neurotransmissores inibe
neurônios de vias
ascendentes.
Raphe
 Modulação Segmentar
Inibitória

Teoria da Comporta de Melzack e Wall 1965

Teoria da Comporta
 Teoria da Comporta
 Há uma comporta.

 Atividade das fibras rápidas e lentas de dor abrem a

comporta.

 Atividade das fibras de toque (A-beta) fecham a

comporta.

 Mensagens do cérebro abrem ou fecham a comporta.

 Teoria da Comporta
 As fibras rápidas e lentas transmitem o sinal para os
neurônios na medula espinal (que por sua vez sobem ao
tálamo).

 As fibras lentas utilizam substância P e glutamato.

 Esta transmissão de informação pode ser inibida por

interneurônios, que liberam endorfina, bloqueando a
liberação de substância P.

 Quando isso ocorre, é o fechamento da “comporta”.

 Teoria da comporta
Fibras
rápidas e lentas abrem (inibem) a
comporta.

Fibrasde tato fecham (excitam) a comporta

Estímulos não nocivos podem bloquear dor.

O cérebro pode abrir ou fechar a comporta

Estimulação da PAG (substância cinzenta
periquedutal, no mesencéfalo) fecham a
comporta.
Teoria da Comporta
 Teoria da Comporta-Exemplo
 Bater a cabeça
 O trauma inicial ativa as fibras A-delta e C.

A pessoa sente primeiro a mensagem das fibras rápidas e

depois das fibras lentas.

 Uma massagem da área traumatizada estimula as fibras

A-beta, que ativam e fecham a comporta.

A pessoa sente um alívio da dor.

 Visão Bioquímica da Dor
 1. SUBSTÂNCIA P :Liberada pelas terminações nervosas
periféricas produz hiperalgesia.
 2. ENDORFINAS: BETA-ENDORFINA->Neurotransmissão
e Neuromodulação. ENCEFALINAS->analgesia.DINORFINAS-
>analg.
 3. SEROTONINA: Algógena na periferia.
 4. PROSTAGLANDINAS E LEUCOTRIENOS:
Sensibilizam os nocirreceptores.
 5. BRADICININA:Potente algógeno.Permeabilidade capilar
aum.
 6. IONS POTÁSSIO E HIDROGÊNIO:Promovem dor.
 7. HISTAMINA: Pruriginosa e dolorosa.
 VISÃO CLÍNICA DA DOR

COMPONENTE SENSORIAL DISCRIMINATIVO

-. Tipo de estímulo, intensidade do mesmo,qualidade,tempo,localização
COMPONENTE AFETIVO-MOTIVACIONAL
-Exprime o desagradável- Angústia,Depressão
COMPONENTE COGNITIVO
-Modulação da dor. Ex. sugestão, fenômenos de atenção-distração.
COMPONENTE COMPORTAMENTAL
Dados objetivos- aumento da FC, suores,palidez,gemidos,gritos etc..
 Características clínico-
propedêuticas da dor

Sede Fatores que

Extensão melhoram
Intensidade Fatores que pioram

Duração Fatores que

Irradiação acompanham
Períodos de
semelhança e
dissemelhança
Horário