O que é dor?

A Associação Internacional para o Estudo da Dor define dor como “uma experiência sensorial e emocional
desagradável associada a um dano tecidual real ou potencial”. A definição clínica de dor reforça que a dor é uma
experiência altamente pessoal e subjetiva “a dor é o que a pessoa que a sente diz que é, e existe sempre que a pessoa
diz que existe.” Dor é quando uma pessoa reage a um estimulo visando a remoção do gatilho que disparou a
estimulação nociceptiva (mecanismo de defesa). O estresse provocado pela dor é mais fortemente influenciado pela
reação á dor do que pela intensidade real de dor. É o principal motivo pelo qual as pessoas buscam cuidados de saúde
e uma das condições mais comumente tratadas pelas enfermeiras.

Dor nociceptiva: fisiológica, se refere ao funcionamento normal dos sistemas fisiológicos que levam a percepção dos
estímulos nocivos como sendo dolorosos. Transmissão de dor normal.

Dor neuropática: fisiopatológica, é resultante do processamento anormal da entrada sensorial pelo sistema nervoso
como resultado de lesão nos sistemas nervosos periféricos e/ou centrais.

Qual a importância da dor?

Mecanismo de defesa, sinalizar se há algo de errado com o nosso corpo, ou retirada do corpo em caso de estímulos
externos.

Embora incômoda e desagradável, a dor desempenha função biológica para manter a integridade da vida do indivíduo,
contribuindo para a preservação da espécie. Exemplo são as pessoas que por motivo hereditário são desprovidas da
sensibilidade dolorosa - analgesia congênita. Esta doença só é conhecida no homem, sendo este um indício de que a
ausência da dor seja incompatível com a sobrevivência dos animais. O homem, por seguir instruções para evitar o
perigo, consegue levar uma vida quase normal, apesar de ser comum o aparecimento de desgastes das articulações,
fraturas ósseas, lesões da pele e extensas necroses provocadas por posições viciadas.

Receptores/nocioreptores:

Os receptores para dor na pele e em outros tecidos são terminações nervosas livres. São receptores sensoriais
ativados por agravos nocivos aos tecidos periféricos. Essas terminações receptivas, amplamente distribuídas na pele,
polpa dentária, periósteo, meninges e alguns órgãos internos, traduzem estímulos nocivos em potenciais de ação,
transmitidos por um gânglio da raiz dorsal para o corno dorsal da medula espinal. Potenciais de ação nociceptivos são
transmitidos através de dois tipos de fibras nervosas aferentes: fibra A delta mielinizadas e fibras C amielinicas.

Quais as causas da dor?

Estímulos mecânicos: podem surgir a partir de uma pressão intensa aplicada à pele ou da contração violenta ou
estiramento extremo de um músculo.

Extremos de calor e de frio: são capazes de estimular os nociceptores.

Estímulos químicos: surgem a partir de fontes variadas, como traumatismo tecidual, isquemia e inflamação. Uma gama
de mediadores químicos é liberada a partir de tecidos lesionados e inflamados, incluindo íons de hidrogênio e potássio,
prostaglandinas, leucotrienos, histamina, bradicinina, acetilcolina e serotonina.

Descrever as etapas da nocicepção:

Transdução: refere-se aos processos por meio dos quais os estímulos nocivos, ativam os neurônios aferentes primários
denominados nociceptores, que estão localizados por todo o corpo na pele, no tecido subcutâneo e em estruturas
viscerais e somáticas. Esses neurônios apresentam a capacidade de responder seletivamente aos estímulos nocivos
resultantes da lesão tissular originária de fontes mecânicas, térmicas, químicas e infecciosas. Os estímulos nocivos
causam a liberação de uma diversidade de compostos excitatórios (serotonina, bradicinina, histamina, substância P e
prostaglandinas), que movimentam a dor ao longo da via da dor.

Transmissão: A transdução efetiva cria um potencial de ação que é transmitido ao longo das fibras A delta e C. As
informações nocivas passam por meio dos gânglios da raiz dorsal e das sinapses no corno dorsal da medula espinal.
Um potencial de ação é provocado, e o impulso ascende até a medula espinal e transmite a informação para o cérebro,
onde a dor é percebida. Ocorre modulação extensiva no corno dorsal por meio de mecanismo neuroquímicos
complexos. As fibras A-d primarias e as fibras C liberam diversos neurotransmissores, incluindo o glutamato
neurocininas e substância P. O glutamato é um neurotransmissor importante, tendo em vista que se liga ao receptor
de N-Metil-D-Aspartato (NMDA) e promove a transmissão da dor.

Percepção: é o resultado da atividade neural associada a transmissão dos estímulos nocivos. Exige a ativação de
estruturas cerebrais mais altas para a ocorrência da consciência, de emoções e impulsos associados à dor.

Modulação: A modulação das informações provocadas em resposta aos estímulos nocivos ocorre a cada nível desde a
periferia até o córtex e envolve muitas substâncias neuroquímicas diferentes. Por exemplo, a serotonina e a
norepinefrina são neurotransmissores inibitórios que são liberados na medula espinal e no tronco encefálico pelas
fibras descendentes do sistema modulador. O impulso doloroso é modificado antes de ascender a níveis superiores
do sistema nervoso central, onde pode ocorrer uma hiperpolarização ou despolarização neural, inibindo ou facilitando
a transmissão de impulso doloroso.

Defina neurônios aferentes e eferentes:

Vias ascendentes dizem respeito às vias que levam a informação periférica captada pelos receptores espalhados pelo
interior /exterior do corpo ao SNC, ou seja, vias sensitivas. Classicamente, dividem-se essas vias em dois tipos: a
epicrítica, que aglutina os sentidos de propriocepção e tato fino e a protopática, que aglutina os sentidos de dor,
prurido, tato grosseiro e temperatura.

A via epicrítica tem seus gânglios localizados na porção dorsal da medula, isso é, na porção sensitiva dela. Epicritica é
precisa, bem definida e bem localizada.

Já a via protopática tem relação ao tato grosseiro e aos sinais interoceptivos. As fibras são amielínicas e mais finas,
com exemplo da fibra C, relativa ao sentimento de dor. Possui aferências tanto espinotalâmicas quanto
espinoreticulares, que ficam presentes na região mais Antero-lateral da medula. Essas aferências se relacionam, por
exemplo, ao tato grosseiro.

Neurônios eferente ou motor - São responsáveis por levar uma informação do sistema nervoso central para os
músculos e/ou glândulas.

Descrever a via neoespinotálamica:

• A dor rápida (aguda) não é sentida nos tecidos mais profundos do corpo.
• A dor rápida é sentida dentro de 0,1 segundo, após a aplicação de estímulo doloroso.
• Os sinais dolorosos pontuais rápidos são desencadeados por estímulos mecânicos ou térmicos.
• A dor aguda avisa a pessoa rapidamente sobre o perigo e, portanto, desempenha papel, importante na reação
imediata do indivíduo para se afastar do estimulo doloroso.
• A via rápida é acentuadamente discriminada para dor trafegar do receptor até a medula espinal utilizando
fibras A delta mielinizadas e da medula espinal até o tálamo usando o sistema neoespinotalâmico.
• Epicritica é precisa, bem definida e bem localizada.

As fibras de condução rápida do trato neoespinotalamico estão associadas, principalmente, a transmissão de

informações de dor aguda e rápida para o tálamo. No tálamo, são feitas sinapses e o percurso continua até a área
somatossensorial parietal contralateral para fornecer a localização precisa da dor.

Elas terminam, em sua maioria, na lâmina 1 (lâmina marginal) dos cornos dorsais, e excitam os neurônios de segunda
ordem do trato neoespinotalâmico.

Esses neurônios de segunda ordem dão origem as fibras longas que cruzam imediatamente para o lado oposto da
medula espinal pela comissura anterior e depois ascendem para o encéfalo nas colunas anterolaterais.

Algumas fibras do trato neoespinotalâmico terminam nas áreas reticulares do tronco cerebral, mas a maioria segue
até o tálamo sem interrupção, terminado no complexo ventrobasal com o trato da coluna dorsal-lemnisco medial para
sensações táteis. Algumas fibras terminam também no grupo nuclear posterior do tálamo.
Dessas áreas talâmicas os sinais são transmitidos para outras áreas basais do encéfalo, bem como para o córtex
somatossensorial.

Na medula espinal, a transmissão de impulsos entre neurônios nociceptivos e neurônios do corno dorsal é mediada
por neurotransmissores químicos liberados a partir de terminações nervosas centrais de neurônios nociceptivos.

Acredita-se que o glutamato seja a substância neurotransmissora secretada nas terminações nervosas para a dor do
tipo A delta da medula espinal. O glutamato é um dos transmissores excitatórios mais amplamente utilizados no
sistema nervoso central, em geral com duração de ação de apenas alguns milissegundos.

Descrever a via paleoespinotalâmica:

• A dor lenta (crônica). Geralmente está associado a destruição tecidual.

• Pode levar ao sofrimento prolongado e quase insuportável e pode ocorrer na pele e em quase todos os órgãos
ou tecidos profundos.
• Começa após 1 segundo ou mais.
• Desencadeado principalmente por estímulos dolorosos do tipo químico, mas, algumas vezes, por estímulos
mecânicos ou térmicos persistentes.
• A dor lenta tende a aumentar com o passar do tempo.
• Protopática.
• A via lenta e de condução contínua para a dor é transmitida para a medula espinal utilizando fibras C
amielinicas (é descrita como dor de ondas lentas, porque é mais lenta no início e tem maior duração) e da
medula espinal até o tálamo empregando o sistema paleoespinotalâmico mais tortuoso e lento.

O trato paleoespínotalâmico é um sistema multissináptico de condução mais lenta relacionado com dores surdas e
difusas e com sensações desagradáveis comumente associadas a dor crônica e visceral. Essa informação trafega
através das pequenas fibras C amielinicas. As fibras desse sistema também se projetam para cima pela via anterolateral
contralateral para terminar em várias regiões do tálamo, incluindo os núcleos intralaterais, que se projetam para o
sistema límbico. Isso está associado aos aspectos emocionais ou afetivo-motivacionais da dor.

O sistema paleoespinotálamico se projeta difusamente a partir dos núcleos intralaminares do tálamo para grandes
áreas do córtex límbico. Essas conexões, provavelmente, estão associadas ao agravo e ao efeito de alteração do humor
e estreitamento da atenção causada pela dor.

A via paleoespinotalâmica transmite dor sobretudo por fibras periféricas crônicas lentas do tipo C, apesar de transmitir
alguns sinais das fibras do tipo A delta também. Nessa via, as fibras periféricas terminam na medula espinal quase
inteiramente nas lâminas 2 e 3 dos cornos dorsais, que em conjunto, são referidas como substância gelatinosa, pelas
fibras da raiz dorsal do tipo C mais laterais. Em seguida, a maior parte dos sinais passa por um ou mais neurônios de
fibra curta, dentro dos cornos dorsais propriamente ditos, antes de entrar principalmente na lâmina V, também no
corno dorsal. Ai, os últimos neurônios da série dão origem a axônios longos que se unem, em sua maioria, às fibras da
via de dor rápida, passando primeiro pela comissura anterior para o lado oposto da medula e depois para cima, em
direção do encéfalo, pela via anterolateral.

Pesquisas sugerem que os terminais de fibras para dor do tipo C, que entram na medula espinal liberam tanto o
neurotransmissor glutamato quanto a substância P. O glutamato atua instantaneamente e persiste apenas por alguns
milissegundos. A substância P é liberada muito mais lentamente, com sua concentração aumentando em período de
segundos ou mesmo minutos. De fato, foi sugerido que a sensação dupla de dor, sentida após agulhada, resulte
parcialmente do fato do neurotransmissor glutamato gerar sensação de dor rápida, enquanto o neurotransmissor
substância P gera sensação mais duradoura.

A via paleoespinotalâmica crônica lenta termina, de modo difuso, no tronco cerebral, na grande área sombreada.
Somente entre um décimo e um quarto das fibras ascendem até o tálamo. A maioria das fibras terminam em uma
entre três áreas:

• nos núcleos reticulares do bulbo, da ponte e do mesencéfalo;

• na área tectal do mesencéfalo profundamente até os coliculos superior e inferior;
• na região cinzenta periaquedutal, que circunda o aqueduto de sylvius.
De áreas do tronco cerebral, vários neurônios de fibras curtas transmitem sinais ascendentes da dor pelos núcleos
intralaminar e contralateral do tálamo e em direção de certas regiões do hipotálamo e outras regiões basais do
encéfalo.

A localização da dor transmitida pela via paleoespinotalamica é imprecisa. Por exemplo, a dor cônica lenta em geral
só pode ser localizada em uma parte principal do corpo, como no braço ou na perna, mas não em ponto especifico do
braço ou da perna. Isso se deve à conectividade multissináptica difusa dessa via. Esse fenômeno explica porque os
pacientes em geral, têm serias dificuldades em localizar a fonte de alguns tipos de dor crônica.

Limiar da dor:

É o momento em que o estimulo doloroso passa a ser perceptível para a pessoa. Sendo subjetivo, diferindo de um ser
ao outro. Limiar de tolerância é quando o estimulo doloroso não é mais suportável.

Hiperalgia:

Aumento da sensibilidade à dor desencadeado por uma complexa mistura de substâncias químicas liberadas das
células danificadas. Potencial receptor menor para gerar um potencial de ação.

Ao contrário da maioria dos outros receptores do corpo, os receptores para a dor se adaptam muito pouco e algumas
vezes não se adaptam. De fato, em certas circunstâncias, a excitação das fibras dolorosas fica progressivamente maior,
à medida que o estímulo persiste, em especial para a dor lenta persistente nauseante. Esse aumento da sensibilidade
dos receptores para dor é chamado hiperalgia. Pode-se compreender prontamente a importância dessa ausência de
adaptação dos receptores para dor, pois isso possibilita que a pessoa fique ciente da presença de estimulo lesivo.

Parestesia:

A parestesia é uma neuropatia diagnosticada pela perda sensorial da região inervada por um nervo lesado, cuja
principal característica é a sensação de anestesia persistente. É tida como uma complicação potencial associada ao
ato da anestesia local, particularmente após o bloqueio dos nervos alveolar inferior e lingual, mas também pode estar
associada a outras técnicas de bloqueio regional.

O mecanismo para explicar tal intercorrência ainda não é totalmente compreendido. Várias hipóteses são sugeridas
para elucidar a relação entre os anestésicos locais e a subsequente parestesia: 1) trauma direto causado pela
penetração da agulha; 2) compressão do nervo causada pelo edema perineural após a injeção; 3) lesão de pequenos
vasos sanguíneos, levando à hemorragia intraneural; e 4) neurotoxicidade do sal anestésico.

Localização da dor:

• Localizada: se manifesta no próprio local onde está o estimulo.

• Irradiada: Se manifesta ao longo de um trajeto nervoso onde está ocorrendo o estímulo.
• Referida: se manifesta distante do local onde está ocorrendo o estimulo.

Dor cutânea: Surge de estruturas superficiais. Pode ser localizada com precisão e ser distribuída ao longo de
dermátomos.

Dor somática profunda: tem origem em estruturas profundas do organismo. É mais difusa do que a dor cutânea. Pode
ocorrer irradiação da dor a partir do local original da lesão.

Dor visceral: tem origem nos órgãos viscerais e é uma das dores mais comumente produzidas por doenças.

Dor referida: frequentemente, a pessoa sente dor em uma parte do corpo que fica distante do tecido causador da dor.
O provável mecanismo por meio do qual grande parte da dor é referida é que ramos das fibras para a dor visceral
fazem sinapse na medula espinal, nos mesmos neurônios de segunda ordem (1 e 2) que recebem sinais dolorosos da
pele. Quando fibras viscerais para a dor são estimuladas, os sinais dolorosos das vísceras são conduzidos pelo menos
por alguns dos mesmos neurônios que conduzem os sinais dolorosos da pele, e a pessoa tem a impressão de que as
sensações se originam da pele.