Dor

O processo se inicia com a ativação de receptores periféricos - transdução - por

estímulos térmicos, químicos ou mecânicos, os nocioceptores. São transmitidos ao
SNC via aferente até a medula espinhal.
Quando p estímulo é intenso e prolongado, há liberação de substâncias responsáveis
pela resposta inflamatória, causando mudanças na sensibilidade das fibras nervosas.
Transdução: é a despolarização das terminações aferentes nervosas livres dos
neurônios pelo estímulo nocivo, o que gera um potencial de ação e serão propagadas
centralmente
Condução: é quando o impulso elétrico é levado pelos axônios aferentes até a raiz
dorsal da medula. Ela pode ocorrer por meio de algumas fibras que podem ser:

1. Fibra Aβ – diâmetro grande, mielinizada, condução rápida;

2. Fibras Aδ – diâmetro intermediário, mielinizadas com condução intermediária;

3. Fibras C – diâmetro pequeno, não mielinizadas, com velocidade de condução lenta.

Até o final da condução, a pessoa ainda não sente dor.

Transmissão: a transmissão de um impulso libera neurotransmissores que se ligam a

neurônios do corno posterior da medula espinal. Através dos receptores específicos
que a medula possui, fortes estímulos são gerados por esses neurotransmissores ou

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 por mediadores bioquímicos excitatórios (glutamato, subtância P, fatores de
crescimento) e inibitórios (opioides, GABA e glivina)

Percepção: acontece quando o impulso é percebido como dor por meio da integração
entre estímulos nocivos com áreas corticais e do sistema límbico

Modulação: possui um valor biológico adaptativo. É através dela que uma dor pode ser
suprida em situações de lesão ou ameaça, em uma reação de luta ou fuga. No ser
humano, algumas outras causas podem também modular a dor, como motivações,
crenças, espiritualidade, afeticidade, vínculo, confiança e segurança. Além disso, o
sistema modulador tem papel determinante nas condições dolorosas crônicas. A
modulação pode ser por facilitação, em casos em que a resolução rápida pe
necessária, e inibição, quando a dor não podeconsidereda perigosa

Hiperalgesia primária: ocorre dentro dos limites da área de lesão tecidual e a

secundária, que ocorre nas circunvizinhanças da lesão.
Sensibilização Periférica: quando o estímulo é muito intenso e prolongado, no local
da lesão tecidual, há liberação de substâncias responsáveis pela resposta inflamatória,
podendo durar horas ou dias, causando mudanças na sensibilidade das fibras
nervosas.
Sensibilização Central: é desencadeada por impulsos sensoriais transmitidos através
de fibras amielinicas C, que terminam nas camadas mais superficiais da medula
espinhal e se caracterizam por atividade espontânea aumentada, redução de limiar ou
elevação na responsividade a impulsos aferentes, descargas prolongadas após
estímulos repetidos e expansão dos campos receptivos periféricos de neurônios.

Windup: quando a duração prolongada dos potenciais lentos permite que, durante
estímulos repetitivos dos aferentes, esses potenciais possam ser somados
temporalmente, produzindo aumento cumulativo na despolarização pós-sináptica
(poucos segundos de impulsos pelas fibras C resultam em vários minutos de
despolarização). Aumento progressivo na descarga do potencial de ação ás
estimulações repetidas.

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 Classificação das Síndromes dolorosas
Quanto a duração, a dor pode ser aguda ou crônica.
Dor aguda: tem início recente, é mais comumente associada com uma lesão
específica e indica que o dano já ocorreu

Dor crônica: é um tipo de dor constante ou intermitente que persiste por certo período
de tempo e não pode ser atribuída a uma causa específica. Não representa somente
um sintoma, mas se caracteriza por um estado patalógico bem definido que persiste
além da solução do seu processo etiológico.

Na prática clinica, a duração de 3 meses é a mais utilizada, para critério de definição de

dor crônica.
Do ponto de vista fisiopatológico:

Dor Nociceptiva: ocorre por lesão e ativação dos nociceptores que transmitem os
impulsos para a medula espinhal e para os centros supraespinhais. Pode ser somática
ou visceral.

Dor Neuropática: dor que surge como consequencia de uma lesão ou doença, afetando
o sistema somatossensitivo. É uma dor crônica e incapacitante, e muitas vezes de
dificil tratamento.

Dor Visceral
quando os órgãos internos do corpo são estruturas nas quais a sensação dolorosa tem
origem, a dor é definida como visceral. Em virtude da natureza difusa da organização
das vias sensoriais viscerais, a sensações viscerais podem ser percebidas como se
estivessem localizadas nas regiões gerais do corpo, ou nas estruturas não-viscerais
(dor referida)

Dor referida
É definida como uma dor sentida em um local que se encontra a distância dos tecidos
responsáveis pela dor, porém mantendo relação com o ponto do estímulo primário.

A dor referida de origem visceral geralmente se manifesta em porções definidas da

superfície corporal, de maneira isolada ou acompanhada de sensação concomitante de

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 dor concebida como de origem visceral. Pode também se manifestar em outra área
profunda do corpo não coincidente com a localização da víscera que a produz. O
fenômeno da dor referida ocorre não somente em doenças viscerais. Pode ser
observado em afecções da superfície das cavidades, tais como a pleura e o peritônio
(dor referida parietal), bem como em lesões ou doenças das estruturas somáticas
profundas (músculos, articulações, ligamentos e periósteo). Pode também ocorrer
referência de dor de uma área da pele a outra.7
Geralmente, a área de referência toma-se dolorosa somente quando os estímulos já
existem há algum tempo e são suficientemente intensos, ou quando o limiar da dor, de
uma víscera ou órgão, estiver diminuído por alguma lesão prévia (inflamação. isquemia
etc.).1,7 Esta área dolorosa pode inclusive persistir. após ter-se esvaecido a dor do
local primário.
No segmento onde se manifesta a dor referida podem ocorrer alterações das atividades
efetoras ou motoras. como contração da musculatura esquelética. Advém. então, uma
rigidez reflexa, constituindo. assim. a defesa muscular. O estímulo de vasos
sanguíneos e glândulas produz alterações vasomotoras que se manifestam através de
uma diferença de temperatura e umidade da pele. Podem, ainda, ocorrer hiperestesia e
hiperalgesia secundárias a um aumento da sensibilidade e a uma diminuição do limiar
para estímulos táteis e dolorosos.1,3,7,11

Tanto a dor quanto as demais alterações cutâneas são referidas não à pele que está
sobre a víscera estimulada, mas à que recobre as regiões inervadas pelo mesmo
segmento espinhal daquele órgão.3,11 Estas áreas cutâneas, ou zonas de Head, para
as várias vísceras, coincidem grosseiramente com a distribuição segmentar das fibras
sensitivas somáticas que têm origem nos mesmos segmentos medulares das fibras
(geralmente simpáticas) das vísceras em questão. Nem sempre esta distribuição está
restrita aos dermátomos esperados, podendo espalhar-se para áreas mais
extensas.7 Também pode não ocorrer o comprometimento de todo um dermátomo ou
segmento medular.1

A explicação do mecanismo da dor referida é de que os impulsos provenientes dos

órgãos viscerais e das estruturas somáticas, superficiais ou profundas, compartilham
vias comuns do interior do sistema nervoso central.1,11 Deste modo, os ramos das
fibras aferentes da dor visceral fazem sinapse na medula espinhal com alguns dos
neurônios de 2ª ordem que recebem fibras de dor provenientes da pele.

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 Dor irradiada
A dor irradiada, também chamada de dor radicular, é produzida pelo estiramento,
torção, compressão ou irritação de uma raiz espinhal, central ao forame intervertebral.
Apesar de possuir muitas das características da dor referida, ela difere quanto à
intensidade, aos fatores agravantes e atenuantes e ao tipo de disseminação.4

Suas características são de uma dor aguda e muito intensa, que quase sempre se
inicia em uma região central, próxima à coluna, e se dirige para uma parte da
extremidade inferior. Seu melhor exemplo é a compressão da 4ª e da 5ª raízes
lombares e 1ª raíz sacral por uma hérnia de disco intervertebral, produzindo a dor
ciática. Ela se estende caudalmente através da parte posterior da coxa, ântero-lateral e
posterior da perna até o pé.4,11

Parestesia ou perda da sensibilidade da pele e diminuição da sensibilidade de algumas

regiões ao longo do nervo geralmente estão associadas. Se coexistir envolvimento das
raízes anteriores, podem, ainda, ocorrer perda de reflexos, atrofia, diminuição da força
muscular, fasciculações e edema de estase.4

Ações que causam estiramento do nervo (flexão do tronco sobre as pernas estendidas,
elevação das pernas em extensão) ou aumento da pressão intra-espinhal (compressão
da veia jugular, tosse, espirro) agravam a dor radicular.

Existe, na literatura, muita confusão entre dor referida e irradiada, chegando alguns
autores a usá-las, inclusive, como sinônimos.
Isto ocorre porque os sinônimos de irradiar são: espalhar, propagar, difundir, transmitir,
entre outros. Na maioria das vezes, esta palavra é usada com este sentido. Ao
dizermos que a dor da cólica nefrética se inicia na região lombar e se irradia para a
virilha e/ou testículos, estamos nos referindo apenas a sua propagação e não a sua
classificação. Esta é definida somente como dor referida.

Mecanismo de Ação dos anestésicos locais

eles bloqueiam a ação de canias iônicos na membrana celular neuronal, impedindo a
neurotransmissão do potencial de ação. A forma ionizada do anestésico local liga-se de
modo específico aos canais de sódio, inativando-os e impedindo a propagação da
despolarização celular. Porém, a ligação específica ocorre no meio intracelular, por isso

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 é necessário que o anestésico local em sua forma molecular ultrapasse a membrana
plasmática para então bloquear os canais de sódio.

São fármacos que determinam bloqueio reversivo da condução nervosa, com perda de
sensações em área circunscrita do organismo, sem alteração do grau de
consciência. Reversão de efeito é a principal característica que os torna diferentes de
agentes neurolíticos, como fenol e álcool. A eficácia desses agentes, quanto ao
resultado terapêutico é inconteste, não havendo superioridade de um sobre o outro.
Logo, sua seleção está basicamente relacionada a parâmetros farmacológicos e
presença de condições clínicas específicas.

De acordo com a natureza da cadeia intermediária, Anestésicos locais classificam-se

em agentes de tipo éster (aminoéster), amida (aminoamida), cetona ou éter. A
importância clínica dessa divisão está relacionada à constância química, sítios de
inativação dos compostos e, especialmente, risco de reações alérgicas18, 19. Os de
tipo éster se caracterizam por ser mais hidrossolúveis que os de tipo amida e por
apresentarem maior potência alergênica, relativa inconstância em solução e rápida
hidrólise por enzimas amplamente encontradas no plasma e diferentes tecidos
(esterases). Esta última característica geralmente determina duração de efeito menor,
sendo exceção a tetracaína. Anestésicos de tipo amida são relativamente constantes
em solução, raramente desencadeiam reações alérgicas e passam por lenta
biotransformação hepática.

Anestésicos locais podem, ainda, ser agrupados de acordo com sua duração de efeito
em agentes de: (a) curta duração, como procaína e cloroprocaína; (b) duração média,
abrangendo lidocaína, prilocaína, mepivacaína e articaína; (c) longa duração, como
bupivacaína, tetracaína, etidocaína e ropivacaína18.

Anestésicos locais podem ser combinados a vasoconstritores (epinefrina e felipressina)

e glicose. Os vasoconstritores preservam a ação de Anestésicos locais, pois se
contrapõem à vasodilatação por eles induzida, impedindo rápida distribuição a sítios
diferentes da intenção anestésica8, 21. Ainda são úteis na redução da quantidade de
anestésico local necessária para obtenção de adequado bloqueio da dor22. Com o uso
de vasoconstritor, podem-se empregar 50% da dose de anestésico local, o que também
contribui para a menor frequência de efeitos adversos. Além disso, vasoconstritores
servem como agentes hemostáticos, reduzindo o sangramento transoperatório e
tornando fácil o procedimento. Em qualquer técnica anestésica/analgésica utilizada, a
combinação de anestésico local e vasoconstritor é opcional, exceto em bloqueio

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 intercostal, em que seu uso é obrigatório, por se tratar de área de ampla irrigação
sanguínea2. De outro lado, seu uso está contraindicado em sítios com limitada
circulação colateral (dedos, orelhas, nariz e pênis), assim como por via intradérmica,
pois a vasoconstrição por agentes simpaticomiméticos pode determinar dano hipóxico
sem reversão, com isquemia e necrólise de tecidos. Em anestesia tópica, epinefrina
não tem significante efeito local e não prolonga a duração de Anestésicos locais
aplicados em mucosas, por causa de insuficiente absorção16. Da mesma forma,
adição de epinefrina a opioides administrados por via subaracnoidea não afeta a
intensidade ou a duração da analgesia em trabalho de parto, mas aumenta a
frequência de náusea e vômito

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