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CAPTULO 32

ndice Bispestral Bis


Leonardo Teixeira Domingues Duarte, TSA/SBA*

Introduo Desde a descrio dos estgios da anestesia com ter por John Snow, em 1847, permance o interesse em medir a profundidade da anestesia. Inicialmente, a preocupao foi evitar sobredoses anestsicas, mas, atualmente, somam-se os riscos reconhecidos das subdoses que podero causar respostas hemodinmicas e motoras potencialmente perigosas durante a cirurgia, alm do despertar e lembrana intra-operatria. Os riscos de despertar e lembrana intra-operatria esto, especialmente, presentes nos pacientes que recebem bloqueadores neuro-musculares (BNM). Outro interesse em monitorizar a profundidade da anestesia reside em controlar custos atravs da titulao precisa dos anestsicos e, assim, evitar desperdcios e acelerar a alta da sala de recuperao psanestsica (SRPA) e hospitalar. Diferentes estudos mostraram que parmetros do eletroencefalograma (EEG) se correlacionam bem com alteraes no estado da conscincia. Alm disso, a monitorizao do EEG constitui uma medida contnua e no-invasiva. Todavia, o uso rotineiro do EEG na sala de cirurgia para monitorizao cerebral foi desencorajado devido complexidade dos padres do EEG, com a necessidade da sua interpretao por neurofisiologistas experientes; a diferente ao dos diferentes anestscos sobre o EEG; e a falta de dados mostrando seu impacto sobre a evoluo dos pacientes. Parmetros derivados do EEG, como a freqncia de banda espectral e a freqncia mdia, foram muito investigados, mas se mostraram insensveis e inespecficos. Alm disso, tais parmetros no mostraram uma relao uniforme com os efeitos das drogas ou sua resposta clnica.1;2

* Anestesiologista da Rede Sarah de Hospitais de Reabilitao Co-responsvel CET-SBA Hospital Regional da Asa Norte Membro do Comit de Anestesia Loco-Regional da SBA

O ndice bispectral conhecido pela marca registrada BIS da empresa Aspect Medical Systems Inc. e um parmetro processado do EEG especificamente desenvolvido para avaliar a resposta do paciente aos anestsicos e sedativos. A introduo do BIS na prtica clnica representou para os anestesiologistas um mtodo confivel de avaliao da funo cerebral e que permitiu a titulao dos hipnticos sobre a atividade cortical. Em 2004, o FDA americano aprovou a indicao do BIS como monitor para reduo da incidncia de conscincia intra-operatria durante anestesia geral. Atualmente, a Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA) convocou uma fora tarefa sobre conscincia intra-operatria na tentativa de desenvolver um aconselhamento prtico em monitorizao da funo cerebral. Desenvolvimento e Evoluo do Bis O BIS foi desenvolvido especificamente para descrever alteraes no EEG que se relacionam com os nveis de sedao, anestesia, perda de conscincia e lembrana. Ao longo de vrios anos, foi criado um banco de dados de registros de EEG e critrios clnicos coletados a partir de pacientes e voluntrios usando uma grande variedade de agentes anestsicos. Atravs de mtodos estatsticos, caractersticas do EEG comumente associadas sedao e perda de conscincia foram identificados. Anlise multivariada foi usada para combinar essas caractersticas em um nmero chamado BIS, que varia de 100, indicando que o indivduo est acordado e orientado, a zero, indicando total ausncia de atividade cortical (EEG isoeltrico). O BIS integra vrios parmetros do EEG em uma nica varivel. A anlise bispectral uma tcnica estatstica que permite o estudo de fenmenos com caractersticas no lineares.3 Representa uma descrio do EEG na qual as relaes de fase interfreqncias so medidas.2 uma alternativa de estudo das ondas de EEG em substituio tcnica convencional de anlise do poder espectral derivada da transformao rpida de Fourier.2 Descritores do poder espectral, como a freqncia de banda espectral e a freqncia mdia, foram usados com algum sucesso, mas com pouca robustez nos resultados clnicos. Para superar algumas limitaes desses descritores, foi desenvolvido o BIS. O monitor capta sinais do EEG frontal (Figura I) que so, ento, digitalizados e tambm filtrados para evitar a interferncia de artefatos. O EEG transformado matematicamente atravs da anlise de Fourier que separa o sinal complexo do EEG em numerais que representam a forma da onda do EEG.2 Dessa forma, o poder espectral pode ser obtido a partir da amplitude relativa de cada banda de freqncia. O bispectro um clculo estatstico derivado do EEG que mede as relaes entre os componentes sinusoidais do EEG (freqncia, fase e amplitude).2 A anlise bispectral incorpora as informaes de poder e freqncia, juntamente com o acoplamento de fase (interaes entre vrios componentes do sinal) que mais indicativo da profundidade anestsica. Diversas variveis originadas do domnio tempo do EEG (ex. burst supression - traado do EEG com amplitude menor que 5 V e com durao maior que 0,5 milsimo de segundo) e do domnio freqncia (poder espectral, bispectro, razo beta) so combinadas em um nico ndice do nvel de hipnose.4 O peso dos fatores dos diferentes sub-parmetros foram designados por um modelo multivariado baseado em dados coletados prospectivamente de registros do EEG ajustados aos estados correspondentes de hipnose e nveis das drogas hipnticas. A soma de todos esses parmetros d origem ao ndice Bispectral. (Quadro I) O BIS uma escala numrica que decresce de 100 a 0, sendo que pacientes acordados e sem medicao pr-anestsica apresentam valores de BIS acima de 93. O BIS se correlaciona fortemente com escalas de sedao5 durante a administrao de midazolam, 6 propofol,7 e outros agentes hipnticos.8-10 A perda da conscincia se correlacionou com valores de BIS entre 68 e 75. Valores abaixo de 60 foram associados a probabilidades baixas de lembrana e elevadas de imobilidade durante a cirurgia sob

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Figura I - Sensor do BIS atravs do qual so captados os sinais do EEG frontal.

Quadro I - Transformao do sinal do EEG frontal at a obteno do valor do BIS.


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anestesia geral.11-13 Valores entre 45 e 60 foram recomendados durante a manuteno da anestesia geral.1;14 Estudos, entretanto, mostraram que os anestesiologistas, quando encobertos para o valor do BIS, mantiveram os valores do BIS por volta de 40.15-17 Esses valores, que representam sedao profunda e near suppression, corresponderam rotina e representam a faixa de conforto desses profissionais. medida que o BIS decresce de 35 at zero, o burst suppresion aumenta at o silncio cortical. (Figura II)

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O BIS corresponde uniformemente ao aumento da dose do hipntico (venoso ou inalatrio) ao longo de todo o espectro de conscincia, de forma independente do agente (com algumas excees discutidas a seguir), sofrendo mnima influncia dos opiides.1;2;18 O BIS no avalia a analgesia e no permite prever a ocorrncia de reflexos espinhais em resposta estimulao nociceptiva (movimentos e respostas hemodinmicas).1 Figura II - Escala do ndice bispectral e sua correlao com os nveis de sedao e traados do EEG.

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Ao longo do seu desenvolvimento, o algoritmo do BIS sofreu algumas revises e modificaes, e novas verses do monitor surgiram na busca de torn-lo mais sensvel e especfico para o registro da funo cortical, com melhor reconhecimento e maior eliminao de artefatos. Segundo o fabricante, a ltima reviso do algoritmo do BIS (BIS XP verso 4.0) tornou o monitor mais resistente aos artefatos produzidos pelo eletrocautrio e eletromiografia (EMG). A verso atual do BIS (BIS XP) est em uso com duas modificaes principais um novo sistema com quatro eletrodos, ao invs de trs como nas verses anteriores; e melhor sistema de filtro para detectar a interferncia pela EMG. Os quatro eletrodos so colocados na fronte do paciente segundo a montagem bipolar no sistema internacional 10-20 (Figura I). O quarto eletrodo o eletrodo terra, e mede a atividade EMG dos msculos da fronte abaixo do sensor. Aplicaes Clnicas do Bis Os objetivos da pesquisa clnica sobre a monitorizao da funo cerebral so melhorar o reconhecimento dos estados clnicos de hipnose e detectar anormalidades que permitiro a alterao da conduta anestsica a fim de aumentar a segurana e satisfao do paciente, e reduzir a

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ocorrncia de complicaes. Desfechos como a mortalidade e a lembrana intra-operatria so mais difceis de ser avaliados devido s suas baixssimas incidncias. A lembrana intra-operatria apresenta uma incidncia de 1 a 2 casos por 1000.19;20 Desfechos clnicos mais simples, como a diminuio do consumo de drogas e a melhora na recuperao aps anestesia, so mais fceis de serem estudados e podem ser adaptados a anlises de custo-benefcio. O BIS apresenta a melhor combinao de sensibilidade e especificidade entre os monitores da profundidade anestsica atualmente disponveis no mercado. Durante a hipnose induzida com propofol, o BIS altamente capaz de prever a profundidade da sedao avaliada atravs da resposta do paciente aos comandos verbais e tteis.11 Estudos recentes sugerem que o uso do BIS acelera a recuperao aps anestesia geral, com anestsicos, tanto venosos quanto inalatrios, devido sua capacidade de minimizar a administrao de sobredoses anestsicas durante a manuteno da anestesia.13;16;17;21 Os anestesiologistas necessitam de guidelines claros de tratamento para utilizar as medidas do BIS e mudar sua prtica de forma a melhorar a sua eficincia, reduzir a morbidade, e, eventualmente, aumentar a satisfao de seus pacientes. Johansen e cols.1 descreveram o impacto clnico do uso rotineiro da monitorizao com BIS. O objetivo dos autores foi implementar rotinas no manuseio anestsico que encorajassem mudanas em sua prtica cotidiana. As rotinas buscavam controlar as alteraes hemodinmicas e respostas motoras combinadas a valores-alvo do BIS, minimizando tanto o risco de conscincia quanto o de sobredose hipntica. Valores do BIS entre 50 e 65 foram sugeridos durante a manuteno da anestesia, aumentando-os para 75 nos ltimos 15 minutos de cirurgia. Com essa rotina, houve uma reduo no tempo necessrio para extubao (37%) e no tempo de permanncia na sala de cirurgia (24%); e os pacientes receberam alta da SRPA mais rapidamente (15 minutos ou 7%). Em associao, houve tambm uma reduo de 78% na ocorrncia de complicaes respiratrias peri-operatrias, e de 62% na freqncia de pacientes intubados na SRPA. Apesar desses resultados terem sido validados por outros autores, 22-25 a relao custo-efetividade determinada por essas alteraes questionvel devido sua pequena magnitude.25-28 1. Consumo de Anestsicos e Tempo de Recuperao: A maioria dos anestesiologistas foi treinada para administrar os anestsicos hipnticos at obter a supresso das respostas hemodinmica e de movimento. Com isso, rotineiramente, so administradas sobredoses. A medida contnua da hipnose atravs do BIS permite a otimizao e a individualizao da administrao dessas drogas, prevenindo-se, assim, tanto subdoses quanto sobredoses. A ausncia de conscincia e memria estar associada a uma dose mnima e apropriada do agente hipntico. Prevenindo a administrao de sobredoses de hipnticos, teoricamente, deve-se diminuir a morbidade e melhorar a recuperao e velocidade do despertar. Diversos ensaios clnicos avaliaram o impacto da monitorizao do BIS sobre a reduo do consumo de anestsicos. Na maioria desses estudos, comparam-se abordagens em que, em um grupo de pacientes, a anestesia conduzida titulando as doses anestsicas para manter valores de BIS entre 45 e 60, enquanto em outro grupo de pacientes, a anestesia conduzida de forma padro sem o conhecimento dos valores do BIS e baseada na monitorizao dos sinais vitais e fraes expiradas dos anestsicos inalatrios. No grupo de pacientes conduzidos de forma padro, sem o BIS, os nveis de hipnose so significativamente maiores do que nos pacientes monitorizados com o BIS. Tal fato sugere que os pacientes manejados com BIS so mantidos em nveis mais superficiais de anestesia. A informao obtida com o BIS, no apenas influencia as decises do anestesiologista

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quanto ao uso dos anestsicos inalatrios, como tambm de opiides e drogas vasoativas. Como resultado do efeito poupador associado ao uso do BIS, os pacientes devero ser capazes de atingir mais rapidamente critrios de recuperao da anestesia e alta da SRPA. Gan e cols.16 demonstraram que, em uma anestesia baseada em propofol, alfentanil e xido nitroso, a titulao do BIS entre 40 e 60, quando comparada prtica padro, determinou uma reduo no consumo de propofol (23%), diminuio do tempo para extubao (35%), e menor tempo para alta da SRPA. No houve, entretanto, alteraes na ocorrncia de complicaes ps-operatrias. Song e cols.17encontraram resultados semelhantes usando o sevoflurano em mulheres submetidas a ligao tubria ambulatorial. Esse estudo, entretanto, no mostrou que o BIS tenha afetado os tempos para orientao, alta da SRPA, incio da alimentao, e alta hospitalar. Luginbhl e cols.29 realizaram um ensaio clnico randomizado em que pacientes submetidas a cirurgias ginecolgicas sob anestesia geral com desflurano ou propofol foram conduzidas com e sem a monitorizao do BIS entre valores de 45 e 55. Os autores concluram que a monitorizao do BIS reduziu a dose administrada e acelerou a recuperao no grupo de pacientes anestesiadas com propofol. Por outro lado, nas pacientes que receberam desflurano, no houve reduo significativa no consumo do anestsico, bem como no tempo de recuperao. Em outro estudo, a monitorizao do BIS resultou em uma reduo de apenas 13% no consumo de sevoflurano em pacientes ambulatoriais.30 Esse resultado levou os autores a afirmarem que o BIS tem uma capacidade limitada de influenciar a durao da recuperao quando pacientes ambulatoriais, sem relaxamento muscular, so anestesiados com agentes pouco solveis, como o sevoflurano.30 O valor do BIS no final da anestesia tambm pode ser usado para prever o tempo necessrio para atingir condies para ultrapassar a SRPA (fast-track).22 Mesmo que no haja o fast-track, os tempos de permanncia na SRPA e para alta na cirurgia ambulatorial so reduzidos.21;31 Em cirurgia cardaca, a monitorizao do BIS proporcionou a reduo da administrao de anestsicos venosos, sem que houvesse maior ocorrncia de despertar intra-operatrio ou aumento da resposta hormonal ao estresse.32 Em crianas submetidas a anestesia geral com sevoflurano, o manuseio anestsico guiado pela monitorizao do BIS reduziu o uso do anestsico, e os tempos de despertar e de recuperao.33 Todavia, esses efeitos foram observados apenas em crianas acima de 3 anos de idade. Em crianas abaixo de 3 anos, os tempos de despertar e recuperao no foram afetados pelo uso do BIS. Em idosos (> 60 anos) submetidos a artroplastias, o uso do BIS resultou em uma reduo de 30% no consumo de anestsicos inalatrios e um perfil de recuperao com orientao mais rpida aps a anestesia.34 No houve, entretanto, influncia sobre o tempo para alta da SRPA ou sobre a ocorrncia de distrbios cognitivos ps-operatrios. 2. Efeitos Adversos e Satisfao do Paciente: Dois ensaios prospectivos e randomizados demonstraram um importante impacto da monitorizao do BIS sobre a incidncia de nuseas e vmitos ps-operatrios em pacientes estratificados como de alto risco para essa complicao.29;35 Em mulheres submetidas a cirurgia ginecolgica sob anestesia geral com propofol ou desflurano, a incidncia de nuseas e vmitos ps-operatrios foi significativamente menor quando a anestesia foi monitorizada com o BIS.29 Todavia, o benefcio foi significativo apenas na anestesia com desflurano, sem impacto clnico com o propofol.

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Na laparoscopia ginecolgica, mulheres anestesiadas com sevoflurano foram divididas em dois grupos de estudo.35 Ao contrrio da anestesia conduzida de forma padro, a anestesia guiada pelo BIS, com valores entre 50 e 60 durante a cirurgia, determinou uma incidncia significativamente menor de nuseas e vmitos ps-operatrios na SRPA.35 3. Reduo da Ocorrncia de Despertar e Lembrana Intra-Operatria: Um monitor que impea a ocorrncia do despertar durante a anestesia pode no, necessariamente, evitar a ocorrncia de movimentos que so produzidos ao nvel medular.36;37 Raramente, o paciente poder se lembrar de eventos intra-operatrios, caracterizando a chamada memria explcita. A memria implcita pode ocorrer com maior freqncia. definida como uma resposta a uma aferncia auditiva que no lembrada conscientemente. Foi demonstrado que as concentraes anestsicas necessrias para produzir inconscincia so maiores que aquelas necessrias para suprimir a formao de memria. H evidncias, entretanto, que a memria implcita pode ocorrer mesmo se a conscincia no est presente.39 O despertar durante a anestesia descrito como uma das piores experincias na vida dos pacientes. A percepo de dor ou da manipulao cirrgica pode levar ao estresse ps-traumtico, semelhante s vtimas de trauma e de guerra.20 O despertar durante a anestesia difcil de ser detectado enquanto est acontecendo, especialmente em pacientes cardiopatas que vm usando beta-bloqueadores. A incidncia de despertar durante a anestesia geral estimada estar entre 0,1% e 0,2%.19;20 Em um grande estudo, a freqncia de despertar durante a anestesia foi de 0,15% quando foram usados BNM, enquanto a freqncia diminuiu para 0,1% sem o uso de BNM.20 Em certos tipos de cirurgia, a incidncia se eleva at 1,5%, e, em pacientes vtimas de trauma, j foi relatada uma ocorrncia de 43%.20 Diversos relatos demonstram o benefcio e a eficcia da monitorizao do BIS a fim de detectar e prevenir a ocorrncia de despertar e memria intra-operatria.15;20;40-42 Estudos sobre o impacto da monitorizao do BIS demonstraram uma reduo de at 82% na ocorrncia de despertar intra-operatrio.15;43 Em vrios desses relatos, o valor do BIS se elevou antes que ocorressem variaes na freqncia cardaca e presso arterial.40;41 Mesmo estudando populaes bastante diferentes, ensaios clnicos concluram a favor da importncia do BIS na preveno do despertar intra-operatrio. Em um estudo, foram estudados pacientes submetidos a anestesia geral com relaxamento muscular, e, assim, representa o impacto da monitorizao do BIS como uma interveno de rotina na prtica clnica diria.43 A incidncia de lembrana intra-operatria foi de 0,04% com a mnitorizao do BIS, enquanto a incidncia no grupo controle foi de 0,18% (reduo de 77%).43 Alm da importante reduo na ocorrncia de lembrana, os autores descreveram que os pacientes que apresentaram lembrana haviam tido valores de BIS acima de 60 durante a induo e intubao. De fato, a real incidncia de lembrana explcita com monitorizao com BIS poder ser muito menor desde que os valores do BIS sejam usados para guiar a titulao da medicao hipntica durante a induo e intubao traqueal. A melhor evidncia de reduo da lembrana aps anestesia foi apresentada por um estudo multicntrico que incluiu pacientes sob elevado risco de lembrana intra-operatria (cirurgia cardaca, cesarianas, trauma), nos quais o valor do BIS foi mantido entre 40 e 60.15 Os autores encontraram uma reduo de 82% na incidncia de lembrana usando o BIS (0.17% - 2 pacientes), comparado ao grupo controle (0.91%) Um caso de lembrana no grupo monitorizado com BIS ocorreu durante a laringoscopia quando o valor do BIS era de 79 82, enquanto o outro caso

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ocorreu durante a abertura do esterno em cirurgia cardaca com valores de BIS entre 55 e 59. Assim, o BIS reduziu de forma significativa o risco de lembrana intra-operatria em pacientes sob alto risco. 4. Impacto sobre a Mortalidade: A influncia da tcnica anestsica e dos eventos intra-operatrios sobre a evoluo a longo prazo desperta grande interesse. Em publicao recente, sugeriu-se que o manuseio anestsico pode afetar a evoluo a longo prazo.44 Monk e cols.44 avaliaram o impacto de fatores relacionados anestesia e cirurgia sobre a mortalidade um ano aps cirurgia no-cardaca. Os autores identificaram trs fatores preditores de mortalidade no primeiro ano - presena de comorbidades do paciente; ocorrncia de hipotenso sistlica intra-operatria (< 80 mmHg); e o tempo de hipnose profunda (BIS < 45). Foi o primeiro estudo a traar um paralelo entre hipnose profunda durante a cirurgia e seu impacto na evoluo ps-operatria. Estudo semelhante realizado por Lennmarken e cols.45 tambm mostrou um aumento de cerca de 20% no risco de morte em 1 ano para cada hora em que o BIS est abaixo de 45 durante cirurgias no-cardacas de grande porte. Esses achados tm especial importncia no que tange a administrao freqente de sobredoses de hipnticos usadas para suprimir as respostas hemodinmicas durante a cirurgia.
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Limitaes da Monitorizao do Bis I. Sensibilidade E Especificidade: Apesar da introduo de diversas tecnologias para monitorizao cerebral, ainda no h um padro-ouro para a medida da profundidade da anestesia ou do nvel de conscincia durante a anestesia.46 Mesmo com a eficcia demonstrada pelo BIS em reduzir a ocorrncia de lembrana intraoperatria, existem, ainda, casos descritos desse problema. Por isso, est claro que uma das limitaes dessa monitorizao que o monitor no nem 100% sensvel, nem 100% especfico. Alm disso, deve-se enfatizar que a performance de uma verso do BIS no necessariamente a mesma de outras verses. O algoritmo mais atual do BIS (BIS XP verso 4.0) pode ter resultado na gerao de valores de BIS mais baixos que os gerados por modelos mais antigos para o mesmo nvel de hipnose. Um grupo de pesquisadores demonstrou que dois monitores do BIS instalados simultaneamente ao paciente produziram valores de BIS diferentes.47 O valor do BIS produzido pelo monitor XP (verso 4.0) foi significativamente menor que o valor produzido pelo monitor A-2000 (verso 3.4) (33 vs 40). Assim, a adoo de um valor especfico do BIS como limiar para garantir a ausncia de lembrana intra-operatria em todos os pacientes vai obrigar que esse valor seja suficientemente baixo, resultando em profundidade anestsica exagerada e desnecessria em grande parte dos pacientes. Ao contrrio, tambm poder resultar em pacientes inadequadamente anestesiados. Os primeiros estudos realizados, que sugeriram valores limiares do BIS, utilizaram populaes homogneas de pacientes, relativamente saudveis, que receberam um anestsico padro. No se sabe, ainda, se esses valores limiares so vlidos em populaes mais heterogneas e usando diferentes combinaes de anestsicos. Em um estudo, em que os autores representaram o uso de diferentes agentes sedativos e anestsicos, o BIS mostrou o mesmo problema de sensibilidade e especificidade demonstrado por outros monitores.48 Apesar dos valores mdios de BIS durante a cirurgia terem variado significati-

vamente em relao aos valores durante o primeiro reflexo de deglutio ou primeira resposta ao comando verbal, houve grande sobreposio das faixas de valores do BIS em que ocorreram essas respostas. II. Previso da Ocorrncia de Movimentos: Durante a anestesia, o anestesiologista tem o interesse de saber se a hipnose e a analgesia esto suficientes para determinada intensidade de estimulao. Todavia, essas duas qualidades no podem ser discriminadas atravs de parmetros do EEG isoladamente. Um monitor que impea a ocorrncia do despertar durante a anestesia pode no, necessariamente, evitar a ocorrncia de movimentos que so produzidos ao nvel medular.36;37 Existe uma correlao ruim entre parmetros derivados do EEG e a resposta motora.49 O BIS tem baixo valor preditivo com respeito ocorrncia de movimentos em resposta estimulao dolorosa.50 Sebel e cols.13 verificaram que, quando opiides so usados, a correlao entre o BIS e a ocorrncia de movimentos se torna ainda menos significativa, de forma que, mesmo com valores de BIS indicativos de uma anestesia superficial, podem no ocorrer movimentos. O BIS, a freqncia de banda espectral e a freqncia mdia no permitem prever a ocorrncia de movimentos quando da insero da mscara larngea em pacientes anestesiados com propofol e alfentanil.51 Em outro estudo, com sevoflurano, 52 o potencial evocado auditivo e a frao expirada do anestsico, mas no o BIS, permitiram prever a ocorrncia de movimentos em resposta inciso da pele. Deve-se ter em mente que o BIS , primariamente, um monitor da sedao e hipnose. III. Impedncia dos Eletrodos: O monitor BIS requer o uso de eletrodos especficos com o fim de garantir uma baixa impedncia na captao do sinal de EEG. O uso de eletrodos de ECG foi sugerido como uma alternativa de menor custo. Todavia, apesar de ser possvel sua utilizao,53 h problemas com essa prtica. Em primeiro lugar, a impedncia ao sinal de EEG pode permancer elevada e muito varivel, mesmo com um adequado preparo da pele antes de sua aplicao. Johansen e cols.1 referiram falsas elevaes do valor de BIS quando do uso desses eletrodos com alta impedncia. Em segundo lugar, a depender do modelo do monitor, pode no ser possvel conectar o monitor aos eletrodos. Valores falsamente elevados do BIS tambm podem ocorrer quando a impedncia dos eletrodos est elevada devido mal posicionamento ou m adeso dos eletrodos. Alm disso, a modificao na montagem dos eletrodos altera os valores do BIS demonstrados pelo monitor.54 IV. Situaes Clnicas que Determinam Valores Esprios: O BIS foi desenvolvido a partir de um banco de registros de EEG e critrios clnicos coletados a partir de pacientes e voluntrios usando uma grande variedade de agentes anestsicos. Todavia, esse banco de dados tem se mostrado inadequado em termos do espectro de circunstncias clnicas, fisiolgicas e farmacolgicas nas quais os estudos foram realizados. Foram excludos do banco de dados indivduos com doenas neurolgicas, usando medicaes que afetam o sistema nervoso central (SNC), usurios de drogas e de lcool, ou em extremos de idade. Por isso, no h representatividade da populao como um todo. De forma semelhante, muitas das investigaes

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usadas na criao do algoritmo estudaram um nico agente anestsico, e muitos outros no foram includos, contrariando a prtica atual em que grande nmero de frmacos so combinados durante a anestesia. Existem diferentes relatos e situaes em que o valor do BIS demonstrado pelo monitor no coincide com o estado clnico de sedao, seja devido a alteraes fisiopatolgicas da funo cerebral, seja devido a limitaes da performance do monitor. A tabela 1 resume as alteraes do BIS determinadas por diferentes situaes vividas na prtica clnica. Tabela 1 - Alteraes do BIS determinadas por diferentes situaes vividas na prtica clnica. Efeito Alterao Paradoxal do BIS com Anestsicos Interrupo N2O Cetamina Isoflurano Halotano
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Alterao do BIS

Explicao

BIS BIS BIS BIS

ondas e ondas e ondas ondas e Efeito cortical diferente

Interferncia por Aparelhos Eltricos Marcapasso Manta trmica Shaver endoscpico Sistema eletromagntico Condies Clnicas Hipoglicemia Parada cardaca Hipovolemia Isquemia cerebral Hipotermia Padres anormais de EEG Ps convulso Demncia de Alzheimer Paralisia cerebral Traumatismo craniano Morte cerebral EEG baixa voltagem Ao da EMG e dos BNM BNM Succinilcolina

BIS BIS BIS BIS

Interferncia eltrica Vibraes do ar Oscilaes do shaver Interferncia eletromagntica

BIS BIS BIS BIS BIS

ondas e ; ondas Perfuso cerebral Perfuso cerebral Perfuso cerebral Isoflurano e propofol

BIS BIS BIS BIS 0 BIS BIS

ondas ondas Funo mental anormal Leso neurolgica EEG isoeltrico Geneticamente determinado

BIS BIS

Diminuio do artefato da EMG Artefato

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1. Alteraes Paradoxais do BIS com Anestsicos: a. xido Nitroso: A inalao de xido nitroso (N2O) a 50% no altera o BIS, nem causa inconscincia.55 Na concentrao de 70%, perde-se a resposta ao comando verbal, mas o BIS no se altera.56 A adio de N2O infuso alvo-controlada de propofol diminuiu a probabilidade de resposta a uma variedade de estmulos em qualquer nvel de BIS.12 Quando N2O 55-63% foi acrescido a uma anestesia com propofol e remifentanil, no houve mudana do BIS, mas preveniu o movimento durante a laringoscopia e intubao. Baseado nesses resultados, o xido nitroso parece exercer pequeno papel no estado hipntico, mas funciona predominantemente como analgsico. Outro achado relatado com o N2O foi a reduo paradoxal do BIS, 6 min aps a descontinuao do N2O, de um valor mdio de 95 81 para 30 50.55 O EEG registrado simultaneamente aos valores de BIS mostrou um aumento das atividades e , o que pode ser atribudo a um fenmeno de retirada e supresso peculiar retirada sbita do N2O. Nesse fenmeno, ocorrem surtos paroxsticos de ondas e de baixa freqncia muito semelhantes ao padro que ocorre durante a anestesia profunda. b. Cetamina: A cetamina, ao causar um aumento da atividade acompanhado de uma reduo do poder , no segue o pado eletroencefalogrfico da anestesia geral. Esse padro do EEG se refletiu atravs de um aumento paradoxal dos valores de BIS.58;59 Doses de cetamina de 0,25-0,5 mg.kg-1 so suficientes para bloquear a responsividade dos pacientes, mas no reduzem o BIS.60-62 Quando usada em combinao com o propofol, a cetamina produziu uma interao aditiva sobre a hipnose, sem, entretanto, que os valores de BIS fossem alterados.58;61
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c. Anestsicos Inalatrios: O aumento da frao expirada de isoflurano de 0,9% at 1,26% causou uma reao paroxstica de despertar devido a um aumento nas ondas e . Os valores do BIS retornaram aos valores basais aps a reduo da concentrao de isoflurano.63 Os diferentes anestsicos inalatrios determinam alteraes peculiares sobre o EEG. Com isso, os valores de BIS no so os mesmos com concentraes equipotentes de diferentes anestsicos. O valor do BIS foi significativamente maior com o halotano do que com doses equipotentes de sevoflurano64 ou isoflurano.65 Tal fato indica que o algoritmo do BIS no reflete o efeito hipntico do halotano e poder levar a sobredose inadvertida desse anestsico. d. Opiides: Ao contrrio dos anestsicos venosos e inalatrios, os opiides causam alteraes eletrofisiolgicas mnimas sobre o crtex cerebral, j que estruturas subcorticais esto envolvidas no mecanismo de seus efeitos, mas no so detectadas no EEG. Em combinao a uma concentrao alvo constante de propofol, o aumento progressivo das doses de remifentanil, ou sua reduo, no alteraram o BIS.18;66;67 Por outro lado, a adio de

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fentanil, sufentanil, remifentanil ou alfentanil infuso alvo-controlada de propofol resulta em perda da conscincia em concentraes menores de propofol e, consequentemente, valores mais altos de BIS.68 Esse achado mostra claramente que o efeito hipntico do propofol aumentado pelos opiides, mas a monitorizao com BIS no mostra esse efeito e poder levar a uma sobredose anestsica inadvertida. Por outro lado, a monitorizao com BIS ser til quando propofol e opiides so combinados. Quando em equilbrio, durante a cirurgia, a combinao produzir um valor de BIS que servir como referencial a partir do qual eventuais elevaes em resposta ao estmulo cirrgico indicaro uma reao de despertar devido a uma deficincia do componente analgsico da anestesia. Com isso, a medida correta a ser tomada ser o aumento da dose do opiide. Outro questionamento ainda sem definio se o BIS capaz de monitorizar o despertar em resposta estimulao cirrgica, e se os opiides modificam essa resposta. Guignard e cols.69 verificaram que concentraes plasmticas de remifentanil maiores que 8 g.ml-1 preveniram a elevao do BIS aps a laringoscopia e intubao. Hans e cols.70 demonstraram que a variao do BIS foi significativamente menor quando as concentraes plasmticas de sufentanil foram elevadas de 0,5 g.ml-1 para 1 g.ml-1 (158 vs 76) durante infuso de propofol. Esses estudos mostram, ento, que os opiides parecem modificar a resposta da conscincia aos estmulos dolorosos.
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e. 2-Agonistas: No est, ainda, claro se o BIS efetivo na monitorizao da sedao produzida pela dexmedetomidina.71 2. Interferncia de Dispositivos Eltricos: Alm do eletrocautrio, diferentes dispositivos eltricos podem afetar a monitorizao com o BIS. Durante cirurgia cardaca, o BIS aumentou at 90 toda vez que o marcapasso atrial foi ligado, diminuindo, em seguida, quando desligado. Verificou-se que a barra indicativa da qualidade do sinal mostrava baixa qualidade indicando que a interferncia foi a responsvel pelo artefato observado.72 Todavia, nem sempre a barra da qualidade do sinal revela o artefato. H relatos de que o BIS se elevou falsamente quando um cobertor trmico foi ligado e colocado diretamente sobre a face do paciente.73 O BIS retornou a valores de 35 60 quando o aparelho foi desligado. De forma semalhante, o BIS se elevou subitamente com o incio das oscilaes produzidas pelo shaver durante artroscopia do ombro.74 Alm disso, um sistema otorrinolaringolgico criou um campo eletromagntico ao redor da cabea do paciente e determinou o aumento do BIS.75 As vibraes, oscilaes e campos magnticos produzidos pelos aparelhos eltricos podem criar vibraes ou freqncias mnimas nos eletrodos, simulando ondas do EEG encontradas na anestesia superficial ou durante o estado de alerta. Essas poluies do sinal no foram identificadas pelo monitor que, por isso, no as mostrou como artefatos. Com isso, mais uma vez, surge uma condio para a administrao inadvertida de sobredose anestsica. 3. Condies Clnicas que Interferem na Monitorizao pelo BIS:

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a. Hipoglicemia:

A hipoglicemia de 72 mg.kg-1 causa um pequeno aumento nas ondas e de baixa freqncia. A reduo da glicemia at 54 mg.kg-1 determina um aumento difuso das ondas e . Em 32 mg.kg-1, o aumento das ondas e se associa a uma reduo das ondas , um padro muito semelhante aquele da anestesia geral.76 Relatos associam pacientes em coma hipoglicmico com valores de BIS to baixos quanto 45, e que se elevaram aps a normalizao da glicemia.77 b. Parada Cardaca por Hipovolemia: Em casos de parada cardaca por hipovolemia, houve uma diminuio paralela dos valores do BIS at zero, com um EEG isoeltrico.78 medida que a presso arterial e a perfuso cerebral foram restauradas, o BIS se elevou at os nveis anteriores complicao.79 As alteraes do BIS podem, mesmo, ocorrer antes de surgirem as alteraes hemodinmicas.80 Tal fato ocorre, provavelmente, devido alteraes provocadas sobre a farmacocintica dos anestsicos. Aps ocorridas as alteraes hemodinmicas, as variaes do BIS devem-se s mudanas implicadas sobre a perfuso cerebral. c. Isquemia Cerebral: O BIS reflete no apenas a isquemia cerebral global da assistolia, mas, tambm, outras formas de isquemia localizada e leses cerbrais. Em cirurgias da cartida, o BIS reduzido com o clampeamento arterial, e retorna ao normal com o desclampeamento, quando restaurada a circulao cerebral.81 d. Hipotermia: Estimou-se em pacientes submetidos a by pass cardiopulmonar com hipotermia sob anestesia com isoflurano que o valor do BIS diminui 1,12 unidades para cada grau reduzido na temperatura corporal.82 O fenmeno ocorre devido a uma reduo linear nas necessidades dos anestsicos inalatrios, bem como devido a uma reduo da atividade cerebral secundria hipotermia. A hipotermia determina tambm um aumento significativo nas concentraes sricas de propofol devido reduo do metabolismo microssomal heptico. 4. Modificao do BIS por Padres Anormais do EEG: a. Padres Ps-Convulso: Na eletroconvulsoterapia, os pacientes, aps recuperarem completamente a conscincia, apresentam um padro de EEG peculiar caracterizado por ondas muito lentas, e que se parece muito com a anestesia profunda. Por isso, o BIS reflete esse estado ps-ictal (que no depende do agente anestsico) com valores bastante baixos de BIS (45 57).83 b. Distrbios Neurolgicos: O algoritmo do BIS foi desenvolvido a partir de indivduos com EEG normal, de forma que patologias neurolgicas que se manifestem com padres anormais de EEG provavelmente afetaro a monitorizao com BIS.

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Pacientes demenciados com doena de Alzheimer apresentaram valores basais (acordados) de BIS menores que indivduos idosos controle (89 vs 95).84 Crianas com paralisia cerebral apresentaram valores de BIS significativamente menores que crianas normais, seja durante a manuteno da anestesia com sevoflurano, seja durante o despertar da anestesia.85 Um estudo demonstrou que a lentificao do EEG associada demncia alterou os valores do BIS acordado.86 Pacientes com doena de Alzheimer ou demncia devida a mltiplos infartos cerebrais foram estudados e comparados a controles na mesma faixa etria. Enquanto o BIS basal nos indivduos controle acordados foi de 96-99, grande proporo dos pacientes com demncia apresentou valor de BIS menor que o valor controle. Esses valores diminudos do BIS nos pacientes demenciados se correlacionaram com testes do estado mental (Mini-Mental Status Test). Proporo significativamente maior de pacientes com demncia apresentava valor de BIS abaixo de 93 (50% vs 22%). Apesar dos resultados desse estudo, a utilidade do BIS na deteco de demncia requer, ainda, novos estudos. Um relato descreveu o comportamento do BIS em um paciente em estado vegetativo permanente e submetido a cirurgia dentria.87 O valor basal reduzido (74 85) devido leso neurolgica sofreu reduo com a administrao de sevoflurano. Todavia, surpreendentemente, ao final da cirurgia, o BIS se elevou at 98 100, como ocorre em indivduos normais. Esse relato se explica pelo BIS no ser capaz de distinguir as atividades corticais integradas e no-integradas. No indivduo normal, o valor elevado do BIS se refere a uma grande atividade cortical que se manifesta na forma de conscincia. c. EEG de Baixa Voltagem: Existem indivduos com uma variante geneticamente determinada do EEG que se manifesta por baixa voltagem.88 Essa uma variante normal que ocorre em 5 a 10% da populao, e no est associada a nenhuma disfuno cerebral. Como o algoritmo do BIS foi desenvolvido em voluntrios com EEG normal, , ento, esperado que esse padro anormal de EEG no seja reconhecido pelo monitor. Por isso, fundamental confirmar o valor do BIS em todos os pacientes antes da induo da anestesia! Um EEG de baixa voltagem tambm pode, entretanto, ser induzido por drogas. O valor do BIS caiu rpida e paradoxalmente durante a fase de eliminao do remifentanil em 6 pacientes.89 O mesmo efeito foi relatado com anestsicos inalatrios durante a eliminao do sevoflurano e do isoflurano.90 Nesses dois relatos, o EEG apresentou uma voltagem muito baixa (< 15 V) que foi interpretada pelo BIS como burst suppression. d. EEG Isoeltrico: O algoritmo do BIS muito vulnervel a artefatos em situaes em que h ausncia de sinais (morte cerebral) ou grande supresso do EEG (hipotermia profunda). Em dois indivduos com morte cerebral confirmada, o valor do BIS se elevou de 0 5 at 38.91 Nesses relatos, o sinal do ECG sincronizou exatamente com o BIS que interpretou o sinal do ECG como atividade do EEG. 5. Efeito da Atividade Eletromiogrfica: A atividade EMG e os BNM podem influenciar significativamente a monitorizao do BIS. A atividade EMG elevada produz um aumento dos valores do BIS, enquanto a administrao subseqente de BNM causa sua diminuio.92-94

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Atividades EMG so artefatos que se sobrepem faixa de freqncia dos sinais do EEG utilizada pelo algoritmo do monitor para a determinao do valor do BIS. Como as faixas de freqncia dos sinais da EMG (30 a 300 Hz) e do EEG (0,5 a 30 Hz) tm limites prximos, sinais EMG de baixa freqncia podem ser interpretados como sinais EEG de alta freqncia, elevando falsamente o BIS. As freqncias de EMG podem simular o componente de freqncia do EEG associado aos estados acordado e de anestesia superficial (30 47 Hz). Com isso, o algoritmo do BIS interpreta como atividade do EEG e determina um valor falsamente elevado, fazendo pacientes profundamente anestesiados parecerem mais despertos do que esto de fato. Nessa situao, a administrao de BNM diminui o valor do BIS por aliviar os artefatos, revelando, ento, o verdadeiro valor do BIS. Pacientes no-paralizados, ventilando espontaneamente, tm o valor do BIS contaminado pela atividade EMG da musculatura facial que poder, assim, eliminar os efeitos benficos da monitorizao cerebral na titulao dos anestsicos. A evoluo no algoritmo do BIS incluiu a diminuio do impacto da contaminao pela EMG, tanto nas faixas de sedao quanto de anestesia. No h uma correlao entre EMG e a falsa elevao do valor do BIS. O anestesiologista dever estar atento e verificar a qualidade do sinal (SQI), a atividade EMG e a tendncia dos valores de BIS com relao ao estado clnico do paciente antes de tomar qualquer deciso. Outras Aplicaes do Bis Por se tratar se um assunto extenso de forma a poder compor um captulo parte na monitorizao pelo BIS, aqui sero discutidos apenas os tpicos mais relevantes do uso do BIS em crianas e na terapia intensiva. 1. Pediatria: As crianas apresentam necessidades anestsicas maiores e instabilidade cardiovascular e respiratria mais freqente. Por essas razes, as crianas esto sob maior risco de eventos adversos durante a anestesia.95 Outro aspecto importante que as crianas entre 5 e 12 anos de idade apresentam uma incidncia de memria intra-operatria cerca de 4 a 8 vezes maior que os adultos (0,8%).96 Existe grande discusso acerca da identificao da conscincia intra-operatria e suas conseqncias em crianas. Apesar da incidncia muito maior, as conseqncias fisiolgicas da lembrana intra-operatria nas criana no parecem ser as mesmas que nos adultos. No houve diferena na ocorrncia de distrbios do comportamento em crianas com conscincia (20%) e sem conscincia intra-operatria (16%).96 Esse achado se deve, talvez, ao fato de que a hospitalizao e a cirurgia j so grandes geradoras de estresse para a criana. Devido a essa elevada ocorrncia de despertar intra-operatrio, a monitorizao da funo cerebral durante a cirurgia deve ser capaz de reduz-la. Como no possvel avaliar a lembrana intra-operatria em crianas em idade anterior ao desenvolvimento da fala, necessrio dispor de um monitor que avalie fidedignamente a profundidade da anestesia. O BIS tem sido amplamente usado em adultos, nos quais determina reduo da incidncia de lembrana intra-operatria.15 Todavia, existe ainda grande discusso se os achados descritos em adultos com a monitorizao do BIS podem ser extrapolados para as crianas. O desenvolvimento e as avaliaes do BIS foram realizados apenas em adultos. A influncia da maturao neuronal e fisiolgica do crebro sobre o BIS, e sua correlao com os efeitos das drogas e resultados da anestesia ainda esto sob investigao. As diretrizes definidas para os adulndice Bispestral Bis
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tos no podem ser extrapoladas para as crianas sem prvia validao. Existe, entretanto, grande nmero de estudos examinando o BIS em crianas durante a anestesia geral,97-100 sedao,101;102 e na terapia intensiva.103;104 Quando o despertar planejado durante a cirurgia, o BIS se mostrou bastante til para prever a resposta do paciente aos comandos no wake-up test durante cirurgia de escoliose.105 Bannister e cols.99 titularam as concentraes de sevoflurano para alcanar determinado valor do BIS em crianas divididas em dois grupos conforme a faixa etria menores de 3 anos; e entre 3 e 18 anos e compararam as caractersticas da recuperao da anestesia. As concentraes de sevoflurano e os tempos de recuperao foram menores nas crianas mais velhas. Por outro lado, a recuperao da anestesia no foi afetada pelo BIS nas crianas mais novas. Em pacientes abaixo de 6 meses de idade, houve necessidade apenas da administrao do N2O para manter os valores de BIS entre 40 e 60.99 A adio mesmo de baixas doses de sevoflurano determinou a queda do BIS para valores abaixo de 40. Esse achado levou os autores a postularem que deve haver uma diferena entre o EEG de crianas abaixo de 6 meses de idade e aquelas mais velhas, de forma que o BIS deve ser interpretado com cuidado em crianas nessa faixa etria at que mais dados estejam disponveis na literatura. Alm disso, ainda no esto disponveis informaes acerca das alteraes produzidas pelas drogas anestsicas sobre o EEG de crianas de diferentes faixas etrias. Como o algoritmo do BIS derivado do EEG de adultos, pode no ser aplicvel a crianas porque a atividade do EEG acordado dominante dependente da idade. A apropriada validao do BIS em pediatria depende da verificao da correlao entre os valores do BIS e diferentes defechos clnicos nas crianas. Berkenbosch e cols.103 tentaram correlacionar os nveis do BIS com escores de sedao em crianas sob ventilao mecnica na UTI e sedadas com midazolam/fentanil ou propofol. Os autores encontraram boa correlao entre o BIS e o nvel clnico de sedao, independentemente da faixa etria das crianas. McDermott e cols.106 tambm compararam os valores do BIS com escala clnica de sedao em crianas submetidas a sedao consciente ou profunda. Novamente, esses autores demonstraram boa correlao entre os valores do BIS e os escores de sedao, mesmo em crianas abaixo de 6 meses de idade. Apesar desses estudos fornecerem evidncias de que o BIS pode ser um instrumento vlido para medir a profundidade da sedao em crianas, permanece incerto se o BIS til para a deteco de lembrana intra-operatria em pacientes peditricos. 2. Terapia Intensiva: Apesar do algoritmo do BIS ter sido desenvolvido a partir de pacientes submetidos a anestesia geral, seu uso foi extendido tambm terapia intensiva.107 Todavia, existem diferenas entre os pacientes submetidos a anestesia geral e aqueles na UTI. O BIS no foi validado em pacientes criticamente doentes, e no se sabe at que ponto os valores registrados pelo monitor so influenciados pela doena subjacente, encefalopatias e outros fatores fisiolgicos e fisiopatolgicos como a idade, temperatura, PaCO2, glicemia, balano eletroltico, distrbios renais, hepticos e endcrinos, bem como pelo longo perodo de aplicao dos eletrodos, artefatos induzidos por outros equipamentos eletrnicos ligados ao paciente, movimentos do paciente, interaes medicamentosas complexas, e sua manipulao pela equipe assistente.92;108 A incidncia e as complicaes da conscincia na UTI so pouco entendidas. Alm disso, os objetivos da sedao na UTI so mal definidos e, geralmente, se limitam a manter o paciente imvel. Todavia, as estratgias mais recentes de sedao na UTI tentam manter o paciente o mais cooperativo possvel. Dessa forma, esses pacientes apresentam elevado grau de atividade muscular

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que resulta em importantes artefatos do EEG.93 Por isso, estudos que avaliaram o desempenho do BIS em pacientes criticamente doentes no mostraram resultados satisfatrios.109;110 Apesar do fabricante afirmar que a ltima verso do BIS (BIS XP) se tornou menos vulnervel aos artefatos da EMG, alguns estudos na UTI no demonstraram essa evoluo. Um estudo recente relatou, em pacientes monitorizados simultaneamente com o BIS XP e outra verso mais antiga do BIS, que os dois registros foram igualmente afetados pela atividade EMG.92 Alguns estudos foram realizados na tentativa de validar o uso do BIS na UTI, correlacionando-o com escalas clnicas de sedao. Todavia, devido s grandes variaes nas leituras do BIS, ele no se mostrou nem vlido, nem confivel na monitorizao do nvel de conscincia de pacientes criticamente doentes.110;111 Por outro lado, o BIS se mostrou um monitor til na previso da recuperao da conscincia em pacientes em coma.112 Variveis clnicas e eletrofisiolgicas, juntamente com o BIS, permitiram a construo de um modelo relacionando o valor do BIS com a probabilidade de recuperao da conscincia em pacientes em coma devido leso cerebral grave.112 Ao ser correlacionado com a Escala Sedao-Agitao, o BIS apresentou grande variao de registros em todos os nveis de conscincia, com uma correlao muito fraca entre os dois parmetros.110 Resultados semelhantes foram encontrados ao correlacionar o BIS com a escala de Ramsey.113 Apesar de ter sido encontrada uma correlao entre o BIS e o escore de Ramsey em pacientes profundamente sedados, a instabilidade na temperatura e a atividade EMG aumentaram falsamente os valores do BIS.113 A melhor correlao entre o BIS e as escalas clnicas de sedao foi observada ao se garantir que os pacientes apresentavam pequena atividade muscular, que a temperatura corporal no mudaria rapidamente, ou em estados de sedao profunda.110;113 Em resumo, pode no ser possvel alcanar um alto nvel de correlao entre as escalas de sedao e o BIS porque os dois mtodos possuem melhor resultado em nveis diferentes de sedao. Assim, as escalas clnicas so melhor aplicadas para determinar nveis mais superficiais de sedao, enquanto o BIS ser mais confivel em nveis mais profundos de sedao, quando os artefatos so menos provveis. O BIS ter especial valor nas situaes em que as escalas clnicas de sedao no podem ser aplicadas, como nas sedaes muito profundas ou com o uso de BNM. Anlise de Custo Apesar das evidncias clnicas de que o BIS reduz a incidncia de lembrana intra-operatria, ainda h grande resistncia para o seu uso cotidiano. Muita dessa resistncia se deve monitorizao no ser custo-efetiva.114 Estudos preliminares sugerem que o efeito poupador anestsico proporcionado pelo BIS no suficiente para superar o custo de seus eletrodos.114 Recentemente, uma meta-anlise avaliou os efeitos da monitorizao do BIS sobre o uso dos anestsicos, incidncia de nuseas e vmitos, o tempo de permanncia na SRPA, e o tempo para alta em anestesia ambulatorial.25 O uso do BIS reduziu de forma modesta o consumo anestsico, o risco de nuseas e vmitos, e o tempo de recuperao. Todavia, por fim, a monitorizao do BIS no resultou em economia de recursos. O custo dos eletrodos do BIS foi maior que a reduo determinada pela melhora dos desfechos estudados. Um estudo, avaliando o impacto da monitorizao do BIS em pacientes sob alto risco, demonstrou significativa reduo da incidncia de despertar e lembrana intra-operatria.15 O nmero necessrio para tratar (NNT) calculado pelos autores foi de 138. Ou seja, necessrio monitorizar 138 pacientes (de alto risco!) com o BIS para se evitar um caso de lembrana intra-operatria. O custo estimado para evitar esse caso de lembrana foi de cerca de 2200 dlares.15

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Todavia, mesmo monitores atualmente admitidos como indispensveis na anestesia (como o caso da oximetria de pulso) tambm no se mostraram custo-efetivos.115 Como h o risco de enorme trauma psicolgico no paciente que apresenta lembranas intra-operatrias, e essas representam mais de 10% das queixas de m-prtica contra anestesiologistas nos Estados Unidos, preciso reavaliar com grande cuidado os custos e benefcios da monitorizao com BIS durante a cirurgia.116 Concluso Todos os esforos disponveis atualmente devem ser direcionados para a qualidade de vida, satisfao e bem-estar psicolgico dos pacientes, ao mesmo tempo que tentamos reduzir o impacto sobre os recursos financeiros. Na ltima dcada, acumulou-se grande nmero de pesquisas sobre o uso do BIS na monitorizao da hipnose durante a sedao e a anestesia geral. O FDA americano aprovou esse monitor para a titulao da hipnose e para reduzir a incidncia de conscincia intra-operatria. Diversos estudos documentaram a capacidade do BIS em reduzir a administrao de hipnticos, o tempo para a extubao, a ocorrncia de nuseas ps-operatrias, e encurtar o tempo para alta da SRPA. Estudos recentes identificaram uma reduo de 80% na incidncia de lembrana intra-operatria. O BIS fornece aos anestesiologistas uma informao que permite titular a dose da droga hipntica de forma individualizada, alm de permitir tomar a deciso entre aprofundar a anestesia com agente inalatrio, aumentar a dose de opiide, ou usar uma droga vasoativa. Esse monitor, entretanto, no permite prever a ocorrncia de movimentos ou alteraes hemodinmicas em resposta estimulao dolorosa, nem prev o momento exato do retorno da conscincia. Alm disso, existem, ainda, algumas limitaes que devem ser levadas em considerao quando do seu uso.

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