6629 B 46 Ed 8 CFC

PRINCÍPIOS DE ANESTESIOLOGIA CLÍNICA
Princípios de anestesiologia clínica
Sumário
Introdução ................................................................................................................... 3
Avaliação Pré-Anestésica ............................................................................................ 3
Avaliação de Risco ...................................................................................................... 4
Seleção da Técnica Anestésica ................................................................................... 4
Tipos de Anestesia ...................................................................................................... 5
Anestesia geral ............................................................................................................ 5
ANESTESIA VENOSA............................................................................................... 10
FARMACOLOGIA BÁSICA ........................................................................................ 12
FARMACOLOGIA DOS ANESTÉSICOS VENOSOS ................................................. 17
Referências ............................................................................................................... 38
2
www.estetus.com.br
Introdução
Através da anestesia, procedimentos cirúrgicos e outros, dolorosos, são feitos de

maneira tranquila por meio de analgesia rápida, segura e agradável, relaxamento muscular
e ausência de ansiedade por parte do paciente.
As equipes de anestesia atuam em salas de cirurgia, endoscopia, radiologia e
cardiologia intervencionista, além de serviços de avaliação pré e pós cirurgia e manejo da
dor perioperatória aguda e crônica.
Avaliação Pré-Anestésica
Os pacientes são avaliados pelo anestesista antes de intervenções cirúrgicas ou

outras intervenções não-cardíacas para avaliar o estado do paciente, implementar
estratégias e reduzir riscos do procedimento anestésico.
O jejum pré-anestésico é indicado para prevenir broncoaspiração de conteúdo
gástrico e serve para procedimentos que precisarão de anestesia geral, regional ou
acompanhamento de anestesia.
Uma história bem avaliada permite ao anestesista um guia sobre o exame físico e
possíveis exames laboratoriais necessários para seu paciente. Geralmente, exames
laboratoriais de até 1 ano antes da cirurgia são validos e não precisam ser repetidos caso o
paciente não tenha apresentado alterações clinicas desde sua realização.
A sedação ou indução da anestesia pode consistir em obstrução de vias aéreas e
tornar o paciente apneico. Nesse contexto, é necessária uma avaliação cuidadosa das vias
aéreas do paciente, para que o anestesista preveja o grau de dificuldade possível diante da
necessidade de ventilação com máscara e/ou intubação orotraqueal.
3
www.estetus.com.br
Avaliação de Risco
Morbimortalidade
Após melhorias na anestesiologia, a mortalidade geral relacionada a essa técnica tem

diminuído. Nesse contexto, a Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA) apresenta
um sistema de classificação do estado físico do paciente capaz de estratificar riscos de
morbimortalidade específicos. Tal classificação se baseia em relacionar comorbidades com
possíveis limitações funcionais. Um estado físico ASA mais alto se associa a maior risco de
complicações.
Existem outras ferramentas de avaliação de risco que associam fatores de riscos
próprios do paciente e do procedimento cirúrgico. Para pacientes com risco de
complicações cardiovasculares/pulmonares, existem algoritmos e escalas específicas a
serem avaliados.
A fragilidade em idosos deve ser identificada no pré-operatório, pois tal
característica pode guiar discussões entre pacientes e familiares sobre determinadas
técnicas cirúrgicas, resultados possíveis e melhores estratégias de recuperação no pós-
operatório.
Distúrbios neurocognitivos pós-operatórios
Distúrbios neurocognitivos perioperatórios podem se manifestar por alterações de

comportamento, afeto, cognição, presença de delírio no pós-operatório imediato ou
preocupações cognitivas posteriores. Fatores de risco pra essa desordem são:
comprometimento cognitivo preexistente, idade avançada e menor nível educacional.
Seleção da Técnica Anestésica
A seleção da técnica anestésica depende de alguns fatores, como o tipo da
4
www.estetus.com.br
cirurgia, preferencias e comorbidades do paciente, além da experiência do anestesista.

Para cirurgias grandes, a anestesia geral com uso de tubo orotraqueal ou
supraglótico geralmente é a técnica mais adequada. Esta também pode ser usada em
procedimentos menores, mas, dependendo da região em que será feito o procedimento, a
anestesial neuroaxial (técnica de cirurgia local) ou infiltração de anestésico na região são
também opções. Nesses dois últimos casos, geralmente tem- se a sedação com cuidado
anestésico monitorado (MAC), na qual os reflexos naturais das vias aéreas são mantidos.
Em muitos casos, uma técnica combinada, ou seja, anestesia geral com anestesia
peridural ou bloqueio de nervo periférico, proporciona boas condições operatórias e
excelente manejo da dor após a cirurgia.
Tipos de Anestesia
Anestesia geral
Estágio I Estado de analgesia: o paciente é consciente e racional, com

diminuição da percepção da dor.
Estágio de delirium: paciente inconsciente, com o corpo

Estágio II respondendo reflexivamente. Padrão de respiração irregular
com ‘’breatholding’’ (‘’segurando’’ a respiração).
Anestesia cirúrgica: crescentes graus de relaxamento

Estágio III muscular, com o paciente incapaz de proteger as vias aéreas.
Depressão medular: há depressão dos centros respiratório e

Estágio IV cardiovascular.
Tabela: Fases da Anestesia.
5
www.estetus.com.br
FONTE: Uptodate 2019
A anestesia geral alcança o estado reversível da anestesia cirúrgica, o Estágio III,

objetivando hipnose/inconsciência, amnésia, analgesia, relaxamento muscular ou
imobilidade e bloqueio neural a estimulação nociva e mesma tem três fases: indução,
manutenção e emergência.
Gerenciamento de indução e via aérea
- Agentes de indução: podem ser administrados via endovenosa

e/ou inalatória. É administrado, geralmente, um sedativo-hipnótico, como propofol e um
ou mais agentes adjuvantes, como opioide, lidocaína e/ou benzodiazepínico, geralmente
midazolam, além de um bloqueador neuromuscular (NMBA) se a intubação orotraqueal
estiver indicada.
- Manejo das vias aéreas: tal manejo é importante para a ventilação e

oxigenação do paciente, bem como para fornecimento de gás anestésico. Para tanto, alguns
dispositivos podem ser usados, tais como: máscara facial (mais comumente usada durante
indução de anestesia antes da colocação de outro dispositivo de via aérea), via aérea
supraglótica (como a máscara laríngea, dispositivo que tem um orifício de ventilação acima da
glote, mas não oferece proteção completa contra aspiração. Pode ser usada como um
conduto para intubação ou como dispositivo de resgate em paciente com via aérea difícil),
tubo orotraqueal (usado em pacientes submetidos a anestesia geral para procedimentos
longos ou que precisam de uso de bloqueador neuromuscular ou pacientes com fatores de
risco para aspiração).
6
www.estetus.com.br
Figura: Máscara laríngea.

FONTE: Uptodate 2019
Manutenção
São necessários agentes adicionais principalmente para manter o anestésico e

reduzir a dose total de qualquer agente. Esses agentes adicionais podem ser inalatórios
(como o óxido nitroso ou éter) ou agentes intravenosos.
Caso seja necessário o relaxamento muscular ou paralisia completa, emprega-se um
bloqueador neuromuscular, como succinilcolina, por exemplo.
Emergência
É a fase de volta a consciência e retorno do movimento ao final do procedimento

cirúrgico, após a interrupção da administração de agentes anestésicos e adjuvantes e a
reversão dos efeitos dos bloqueadores neuromusculares.
7
www.estetus.com.br
Anestesia Neuroaxial (raquidiana ou epidural)
As técnicas de anestesia neuroaxial, que geralmente é aplicada em casos de

cirurgia de abdome inferior, incluem a raquianestesia espinal, peridural e combinada. Na
raquianestesia, o medicamento é aplicado no espaço subaracnodeio e na peridural, no
espaço epidural. Geralmente, a raquianestesia é aplicada como uma única injeção e a
anestesia peridural é mediante cateter para infusão contínua.
Bloqueio de nervos periféricos
Os bloqueios dos plexos braquial, lombar e de nervos periféricos são muito

usados em anestesia para procedimentos de extremidade superior ou inferior. Suas
vantagens são: menor estresse fisiológico, sem necessidade de manuseio da via aérea e sem
riscos de complicações associadas a intubação orotraqueal e a anestesia geral. No entanto, é
importante saber que para o sucesso dessa técnica é importante um paciente cooperativo,
experiência do anestesista e um cirurgião acostumado a operar com pacientes
conscientes.
Anestesia regional intravenosa
É também chamada de Bier Block, sendo uma opção para procedimentos curtos com
bloqueio de nervo periférico. Em operações de 30-45 minutos na mão/antebraço, como
liberação do túnel do carpo ou redução de fratura do punho, por exemplo, essa técnica é
bastante utilizada. Envolve a colocação de cateter intravenoso na mão, exsanguinação do
braço usando bandagem Esmarch, insuflação de um torniquete e injeção de um
anestésico de curta ação, como lidocaína, através do cateter IV.
Cuidado de anestesia monitorada (MAC)
8
www.estetus.com.br
Envolve o monitoramento contínuo das funções vitais do paciente por um provedor

de anestesia; diagnóstico e tratamento de problemas clínicos; aplicação medicamentos
sedativos, ansiolíticos e/ou analgésicos, se necessário; ou, em alguns casos, conversão
para a anestesia geral. Classicamente, esse procedimento não envolve perda de consciência.
O oxigênio suplementar é tipicamente administrado através de cânulas nasais ou
máscara facial durante a ventilação espontânea de um paciente sedado e geralmente é
necessário em casos de sedação moderada/profunda.
Sedação consciente sem pessoal anestésico
Diferentemente da MAC, na sedação consciente leve ou moderada sem pessoal

anestésico, a sedação não pode tornar o paciente incapaz de manter a integridade das vias
aéreas independentemente. Nesse contexto, na MAC, o anestesista deve estar sempre
preparado para converter a anestesia para geral caso seja necessário.
Monitoramento durante a Anestesia
Monitores padrão da ASA são monitores fisiológicos básicos, que incluem oxímetro
de pulso, ECG, medidor de pressão arterial não invasivo e de temperatura. Este último em
situações de risco de mudança significativa da temperatura corporal.
Padrões de monitoramento da ASA também incluem monitorização de dióxido de
carbono o período final da expiração e a quantidade inspirada de oxigênio. Em muitos
pacientes submetidos a anestesia geral, mede-se concentrações de anestésicos expirados
para monitorar a profundidade anestésica e consciência. Nesse contexto, uma
neuromonitorização como a eletroencefalografia processada também pode ser usada em
alguns casos.
Em casos selecionados, a monitorização hemodinâmica invasiva exige a
instalação de cateter intra-arterial, venoso central ou de artéria pulmonar (PAC) ou uma
sonda de ecocardiografia transesofágica (TEE).
9
www.estetus.com.br
Cuidados Anestésicos Pós-Operatórios
A maioria dos pacientes que recebem anestesia geral/regional vão para uma sala de
recuperação anestésica (SRPA) para monitorização após a cirurgia. A supervisão médica
dessa sala é de responsabilidade do anestesista. Pacientes durante o pós-operatório que
se recuperam completamente podem ser dirigidos para unidade de pré-alta e aqueles que
estão intubados ou gravemente doentes são direcionados para UTI.
ANESTESIA VENOSA
Como se sabe, os objetivos clássicos da anestesia geral são: promover o bloqueio

ou insensibilidade à dor (analgesia); promover a inconsciência; bloquear e evitar reflexos
autonômicos (neurovegetativos) indesejáveis; promover amnésia anterógrada, isto é, fazer
com que tudo que acontece após a anestesia seja esquecido pelo paciente; promover o
relaxamento muscular.
Antigamente, estes efeitos eram obtidos pela administração de uma única
substância inalatória, como, por exemplo, o éter. Hoje, para obtenção de analgesia,
administram-se analgésicos; para obtenção de hipnose, administram- se hipnóticos; e para
obtenção de relaxamento muscular, utilizam-se bloqueadores neuromusculares. Todos
estes agentes são administrados não de forma isolada, mas em conjunto, com
finalidades bem-específicas, por meio dos anestésicos venosos. Os agentes mais utilizados
em anestesia venosa são:
• Sedativos hipnóticos: propofol (Diprivan®, hipnótico de eleição para as grandes
anestesias), midazolam (Dormonid®, muito utilizado para anestesia pediátrica e no
pronto-socorro de uma forma geral), etomidato (Hipnomidato®, derivado imidazólico que
apresenta melhor controle hemodinâmico durante a indução), metoexital e tiopental
(Tiopental Sódico Northia®, derivado barbitúrico que serve de protótipo para os fármacos
de sua classe).
• Fármacos com atividade dissociativa: cetamina. A anestesia dissociativa é um tipo
10
www.estetus.com.br
de anestesia que favorece a ativação dos sistemas psicológicos e, com isso, o paciente
pode apresentar algumas alterações comportamentais, o qual pode passar por
experiências como ilusões ou pesadelos, podendo gerar uma agitação motora. Essas
características fazem com que a cetamina caia em desuso.
• Agonistas α2: dexmedetomidina e clonidina
• Opioides (derivados sintéticos da morfina): devem ser incluídos como

componentes da técnica da anestesia venosa, merecendo destaque os de uso corrente
como fentanil (muito potente, com cerca de 100 vezes da potência da morfina),
sufentanil (mais potente dos opioides, com cerca de 10 vezes da potencia do fentanil),
alfentanil (opioide de pequena potencia, com cerca de 1/15 da potência da morfina) e,
mais recentemente, o remifentanil (também tem baixa potencia). Essas drogas oferecem
uma boa estabilidade hemodinâmica durante a anestesia.
Classicamente, durante a indução e manutenção da anestesia, os anestésicos
venosos têm sido administrados tanto em doses únicas elevadas quanto em doses
pequenas e intermitentes. A partir da década de 80, com a introdução do propofol e a
possibilidade de sua associação com opioides (como alfentanil, sufentanil e, atualmente,
remifentanil), abriu-se a possibilidade da utilização de técnicas anestésicas por infusão
venosa contínua, já que estes anestésicos apresentam um perfil farmacocinético favorável
a essa forma de administração. Porém, o uso de infusões contínuas, com velocidades e
concentrações no plasma e no sítio efetor controladas, possui uma série de vantagens em
relação à sua administração intermitente, tais como:
✓ Possibilidade de ajustes independentes das concentrações de cada um dos
componentes da anestesia (hipnose/analgesia), adaptando-os às modificações dos estímulos
cirúrgicos;
✓ Manutenção de concentrações plasmáticas dos anestésicos venosos estáveis
ao longo do tempo;
✓ Possibilidades de alterações rápidas e reais da concentração no plasma e no
sítio efetor dos anestésicos;
✓ Despertar mais rápido;
11
www.estetus.com.br
✓ Estimativa do tempo do despertar após o término da infusão;

✓ Menor incidência de alterações hemodinâmicas dependentes do estímulo
cirúrgico;
✓ Redução da necessidade de suplementação com outros anestésicos ou
fármacos vasoativos;
✓ Diminuição das necessidades da utilização de suporte ventilatório no pós-
operatório;
✓ Baixa incidência de paraefeitos;
✓ Ausência de poluição ambiental;
✓ Menor dose total administrada, com consequente economia.
FARMACOLOGIA BÁSICA
Devemos considerar o organismo humano como sendo constituído de vários

pequenos compartimentos cheios de líquido, os quais são normalmente estudados em
número de três. Desta forma, foram idealizados os modelos matemáticos
farmacocinéticos multicompartimentais:
✓ O compartimento central (plasmático) é composto pelos órgãos que
recebem uma maior fração do débito cardíaco – coração, rins, fígado, glândulas
endócrinas, cérebro, baço e pulmões. Neste compartimento, estão os locais de ação dos
anestésicos venosos, denominados sítios efetores.
✓ O compartimento 2 é compreendido pelos músculos.
✓ O compartimento 3 é constituído pelo tecido adiposo (onde se agregam os
fármacos lipofílicos, que apresentam, portanto, metabolismo mais lento), sendo este
menos vascularizado, mas representando o setor com a maior massa de tecido corporal,
ou seja, o maior compartimento do organismo. Por ser pouco vascularizado, o tecido
gorduroso faz com que a droga seja eliminada mais vagarosamente, aumentado o efeito
residual do fármaco, podendo causar, inclusive, efeito de 2ª fase (é por esta razão que
12
www.estetus.com.br
se tem utilizado muito mais fármacos hidrofílicos, participando menos deste 3º

compartimento).
Os fármacos administrados no compartimento central deverão se ligar às

proteínas plasmáticas em certa quantidade e, como se sabe, apenas a porção não ligada
serve como porção ativa do fármaco, que deve passar por processos farmacocinéticos que
já conhecemos – isto é: absorção, distribuição, redistribuição e, por último, a eliminação
(biotransformação) – ao longo dos compartimentos.
Esses compartimentos compartilham as substâncias que são administradas no
compartimento central, geralmente por meio da diferença dos gradientes de
concentração entre cada um deles, de tal forma que, quando a concentração de um
compartimento aumenta, o fármaco é distribuído aos demais. Embora o trânsito seja livre
de um para o outro, existem constantes de velocidade e de tempo de distribuição entre
eles. As referidas constantes são denominadas de k e ke0 com suas constantes de tempo
t1/2k e t1/2ke0, como será visto mais adiante.
Quando se administra um fármaco venoso, isto é feito dentro do compartimento
central. Uma vez em circulação plasmática, o fármaco é diluído pelo conteúdo desse
compartimento, gerando uma concentração da substância. Quanto maior o volume do
compartimento, menor a concentração obtida, uma vez que a diluição será mais intensa e
vice-versa.
A farmacocinética engloba todos os fatores envolvidos na relação temporal entre a
administração do fármaco e sua concentração no sítio de sua ação (biofase).
A farmacodinâmica quantifica a relação entre a concentração do fármaco no sítio de
ação (biofase – sítio efetor) e o seu efeito específico. Portanto, é ela quem determina e
quantifica a atividade farmacológica resultante da administração de uma substância, como
por exemplo, a intensidade da depressão sensorial após a administração de um hipnótico, a
repercussão hemodinâmica após a administração de um opioide, etc. É importante
ressaltar que os dois parâmetros, farmacocinéticos e farmacodinâmicos, estabelecem
relações temporais de ação, ou seja, são ambos dependentes de tempo.
13
www.estetus.com.br
Embora os conceitos tradicionais de cinética e dinâmica sejam filosoficamente

atraentes, representam uma situação ideal, que não pode ser aplicada no estudo
farmacológico de fármacos venosos quando administrados à espécie humana. Isso se
deve a dois fatores:
1. O sítio primário ou os sítios de ação hipnótica/sedativa, analgésica e
amnésica dos anestésicos venosos estão localizados no interior do sistema nervoso central,
embora não tenha sido possível medir as concentrações do fármaco no seu sítio efetor.
Entretanto, está amplamente estabelecido que a concentração do fármaco no sítio efetor
está em equilíbrio constante com a sua própria concentração no plasma, sendo que esta
última pode ser quantificada, servindo como uma projeção de sua concentração no referido
sítio efetor.
2. Está estabelecido cientificamente que somente as moléculas dos fármacos não
ligadas às proteínas plasmáticas ou a outros sítios podem atingir os sítios efetores. Como
consequência disto, a maior parte do conhecimento atual sobre a farmacocinética desse
grupo de fármacos tem sido derivada da caracterização da relação temporal entre
administração venosa do fármaco e sua concentração plasmática total (ligada e livre).
É importante salientar que, no caso dos anestésicos venosos, as conceituações

recém-descritas têm-se mostrado adequadas para a orientação de sua administração em
anestesia clínica. Embora a proposta desta sessão seja discutir a farmacologia dos
anestésicos venosos de maneira individualizada, é importante introduzir alguns conceitos
farmacológicos que facilitem o entendimento do anestesiologista clínico no que se
refere à sua infusão contínua.
O tempo de equilíbrio (ke0), como um dos conceitos necessários, é o tempo
decorrido entre a administração do fármaco por via venosa e seu efeito máximo
terapêutico no sítio efetor. O ke0 deve ser o mais rápido possível para uma boa indução
anestésica, fazendo com que os efeitos da dose inicial apareçam logo após a administração
do fármaco, evitando a possibilidade da administração de doses subsequentes por
interpretação errada de que a primeira dose foi insuficiente, o que pode resultar em
14
www.estetus.com.br
superdose, com os seus indesejáveis paraefeitos.

Alguns anestésicos venosos, com exceção do fentanil, sufentanil, etomidato,
midazolam e da cetamina, possuem um rápido ke0, que gira em torno de 1 minuto. Esse
tempo pode ser influenciado pela velocidade de injeção.
O equilíbrio entre a concentração sanguínea arterial da substância e no seu sítio
efetor (biofase) é caracterizado pelo parâmetro farmacocinético/farmacodinâmico t1/2ke0,
como foi visto antes, sendo essa relação aferida por meio do estudo concomitante da
concentração plasmática e da repercussão eletroencefalográfica.
t1/2ke0 e tempo do pico máximo de efeito (após dose em bolus)
Fármaco Pico máximo de efeito (min) t1/2ke0
Fentanil 3,6 4,7
Alfentanil 1,4 0,9
Sufentanil 5,6 3
Remifentanil 1,5 1
Propofol 2,2 2,4
Tiopental 1,7 1,5
Midazolam 2,8 4
Etomidato 2 1,5
OBS: Indução anestésica com a técnica de sequência rápida. A indução da

anestesia por meio da técnica de sequência rápida é utilizada, principalmente, para
proteger as vias aéreas, quando há risco de aspiração do conteúdo gástrico. Esta técnica
tem sido utilizada amplamente em procedimentos de emergência (todo paciente em
emergência deve ser considerado como “estômago cheio”, até que se prove o
contrário) e na anestesia obstétrica quando a anestesia geral está indicada. Também tem
sido empregada em situações em que, embora não haja emergência, existe o risco de
aspiração do conteúdo gástrico, como nos casos de obesidade, refluxo gastroesofágico ou
diabete melito. Assim, o intervalo entre a perda da consciência e a intubação traqueal
15
www.estetus.com.br
constitui o período de maior risco para a aspiração do conteúdo gástrico. A técnica

envolve oxigenação prévia, hipnose (com anestésicos de t1/2ke0 curto, como o tiopental e
etomidato), analgesia, relaxamento muscular rápido (com succinilcolina) e aplicação de
pressão na cartilagem cricoide.
✓ A técnica deve ser realizada por duas pessoas: o anestesiologista e um
assistente.
✓ Análise ectoscópica rápida e efetiva da via aérea superior do paciente,
atribuindo a ele um grau de dificuldade de intubação segundo Mallampatti.
✓ Pré-oxigenação (durante 5 minutos) e desnitrogenação do paciente (no sexto
minuto).
✓ Posição de pró-clive, com elevação cranial em 15 a 30º no leito.
✓ Analgesia com opioides de t1/2ke0 curto, como o alfentanil e o
remifentanil. O fentanil não serve para indução anestésica em sequência rápida.
✓ Sedação com fármacos sedativos hipnóticos com t1/2ke0 mais curto
possível (preconiza-se aqueles com t1/2ke0 menores que 2 minutos), como o tiopental e
etomidato.
✓ Relaxamento muscular com um bloqueador neuromuscular de ação rápida,
como a succinilcolina, com um tempo de ação em cerca de 1 minuto. Para evitar as
fasciculações, deve-se fazer, previamente, a priming dose (uso prévio de 1/10 da dose de
bloqueador neuromuscular adespolarizante para que os receptores muscarínicos da placa
neuromuscular seja previamente ativada em menos de 25% de seu total).
✓ Uma vez identificada a dificuldade de intubação (pela escala de
Mallampatti), a conduta preconizada é a passagem do tubo oro ou nasotraqueal com o
paciente acordado, precedida da devida preparação (sedação consciente, antissialagogo,
anestesia tópica ou bloqueio do nervo laríngeo superior e do ramo lingual do nervo
glossofaríngeo). Quando a dificuldade das vias aéreas só é percebida após indução da
anestesia geral e a ventilação sob máscara facial não é possível, deve-se prontamente
colocar máscara laríngea ou Combitube®, iniciar ventilação a jato transtraqueal ou realizar
cricotireoidostomia de emergência.
16
www.estetus.com.br
✓ A pressão bidigital da cartilagem cricoide (manobra de Sellick) por permitir a

compressão do esôfago contra a coluna vertebral, tornou-se prática universal durante a
indução da anestesia em pacientes potencialmente com estômago cheio. Esta manobra,
quando realizada corretamente, previne a insuflação gástrica em crianças e em adultos,
além de aumentar o tônus do esfíncter esofágico superior. Este efeito diminui a
probabilidade de aspiração do conteúdo gástrico em caso de refluxo. Além disso, esta
manobra, auxiliada pela compressão do dedo indicador contra a proeminência laríngea,
conduzindo-a em sentido cefálico e para trás da força aplicada sobre a cartilagem,
possibilita uma retificação melhor dos eixos cefálicos, melhorando a visualização das
estruturas através da laringoscopia. Somente depois de realizada a entubação e
confirmada a sua correta instalação, o assistente poderá encerrar a manobra de Sellick. A
realização desta manobra, entretanto, ainda é controverso, e alguns anestesiologistas não a
utilizam.
O segundo conceito é o de meia-vida contexto-dependente (context-sensitive half-
time). O conceito de meia- vida de eliminação (t1/2β) de um fármaco é caracterizado
como uma propriedade intrínseca dos modelos farmacocinéticos monocompartimentais.
A meia-vida é muito útil para prever a concentração plasmática de um fármaco quando sua
farmacocinética pode ser descrita em um modelo monocompartimental.
Contudo, o organismo dos pacientes que recebem os anestésicos venosos é
considerado um sistema multicompartimental e, portanto, o modelo não se encaixa de
maneira matemática.
FARMACOLOGIA DOS ANESTÉSICOS VENOSOS
SEDATIVOS HIPNÓTICOS
Propofol
O propofol é utilizado em anestesiologia clínica por muitas razões, entre elas o
seu início rápido de ação, paraefeitos mínimos, estabilidade hemodinâmica e, em
algumas situações, uma potencial atividade anti-emética. O propofol é o anestésico
17
www.estetus.com.br
venoso que tem o perfil farmacológico mais adaptado à administração de infusão contínua.
Características físico-químicas
O propofol (2,3-diisopropilfenol) é um alcalifenol com propriedades hipnóticas.
Esse grupo farmacológico é composto de substâncias insolúveis em solução aquosa,
porém altamente lipossolúveis em temperatura ambiente. O propofol é preparado em
solução a 1% em emulsão leitosa branca, que é constituída de 10% de óleo de soja, 2,25% de
glicerol e 1,2% de fosfato purificado de ovos.
O propofol está disponível em ampolas e frasco-ampolas. A diferença entre
ambas apresentações está na presença ou não do conservante: apenas o frasco-ampolas
apresentam o conservante. Este é responsável por preservar o propofol de contaminação
bacteriana. Por esta razão, o propofol em ampola, por não conter substâncias bactericidas
nem bacteriostáticas em sua composição, deve ser usada apenas individualmente (em no
máximo 1 hora depois de aberto). O glicerol é o agente responsável pela irritação venosa
quando o propofol é administrado por via venosa.
Os pacientes alérgicos a ovos não são necessariamente alérgicos ao propofol, porque
esse tipo de reação está geralmente relacionado com a fração albumina do ovo.
Mecanismo de ação
Trabalhos recentes propõem que a inibição da neurotransmissão de atividade
excitatória e uma ativação da neurotransmissão inibitória são possíveis mecanismos de
ação desse grupo de anestésicos. Estudos realizados em modelos experimentais mostram
que o tipopental e o propofol produzem inibição da liberação de glutamato dependente de
potássio pela ativação de receptores de ácido γ-aminobutírico (GABA). Esse dado sugere que
o estado de anestesia resulta de uma interação entre a transmissão glutaminérgica e
liberação de ácido γ-aminobutírico.
Características farmacológicas
✓ pH 7,0 (discretamente viscosa)
18
www.estetus.com.br
✓ Estável a luz solar e a temperatura ambiente

✓ Pode ser diluído em solução glicosada a 5% ou salina a 0,9%.
✓ A ampola não contém substância bactericida e nem bacteriostática
✓ Uso individual
✓ Algumas apresentações (conservante edetato dissódico).
Farmacocinética
O propofol pode ser comparado ao tiopental quanto aos seus aspectos
farmacocinéticos.
Comparação entre os parâmetros farmacocinéticos
A t1/2ke0 do propofol é de 2,6 minutos, o que faz com que o seu equilíbrio entre a
contração plasmática e dentro do sítio efetor ocorra de forma relativamente lenta.
Conforme definição farmacológica, uma substância alcança o seu equilíbrio entre esses
dois compartimentos quando completa 4,32 vezes a sua t1/2ke0. Assim, no caso do
propofol, este tempo está situado entre 8 e 10 minutos sempre que o método de
infusão tiver como alvo uma dada concentração plasmática.
A dose de indução é de 2 a 2,5 mg/kg, sendo este valor diminuído para 1,5 mg/kg em
pacientes idosos, uma vez que a dose depende das condições clínicas dos pacientes e,
como veremos, os efeitos cardiorrespiratórios são dose- dependentes.
Quando o propofol é comparado ao tiopental, nota-se que este último apresenta
uma t1/2ke0 de 1,17 minutos sendo, portanto, mais rápido que o propofol para igualar as
suas concentrações no plasma e no sítio efetor.
O clearence metabólico sistêmico do propofol é 10 vezes maior que o do tiopental. O
clearance compartimental do propofol e do tiopental gira em torno de 3 a 4L/min/70kg,
um valor aproximado de 60 a 80% do débito cardíaco. O propofol tem um volume de
19
www.estetus.com.br
distribuição maior que o do tiopental. A elevada lipossolubilidade dos dois fármacos implica
grande deposição deles nos músculos e gorduras por um mecanismos de redistribuição
rápida. Em resumo, pelo fato de o propofol ter um clearance muito mais otimizado que o
do tiopental, temos um tempo de eliminação do propofol muito mais rápido, resultando em
diminuição dos efeitos residuais deste fármaco.
A meia-vida de eliminação (t1/2β) de um anestésico venoso é diretamente
proporcional ao seu volume de distribuição e inversamente proporcional ao seu clearance.
Estudos com cateterização da veia hepática, com o objetivo de avaliar o
clearence hepático do propofol, mostram que somente metade do clearance total foi
realizada por essa via, sendo que a outra metade é realizada de maneira extra-hepática.
As doenças hepáticas parecem implicar um tempo maior para atingir uma situação de
equilíbrio concentração do fármaco no compartimento central por causa do maior volume
desse compartimento nos hepatopatas. Nessa situação clínica, o clearance do propofol não
é alterado e a meia-vida de eliminação é discretamente elevada. As doenças renais não
alteram a farmacocinética do propofol.
Farmacodinâmica
Sistema Nervoso Central

Uma dose de 1 mg/kg, seguida de uma infusão contínua em dose menor do que 100
µg/kg (dose sedativa) do propofol, altera o traçado de EEG de um paciente hígido. Os
principais efeitos do propofol em nível de SNC são:
✓ Diminui o fluxo sanguíneo cerebral e o consumo cerebral de oxigênio de
forma paralela e de maneira dose-dependente, diminuindo o metabolismo cerebral.
✓ Diminui a pressão do líquor e eleva a resistência vascular cerebral em
pacientes submetidos a craniotomia, com ou sem hipertensão intracraniana prévia. O
tiopental, por causar menor diminuição na pressão arterial sistêmica do que o propofol,
mantendo mais estável a pressão de perfusão cerebral, é preferido por muitos
neuroanestesistas para procedimentos cirúrgicos intracranianos.
20
www.estetus.com.br
✓ Apresenta uma recuperação rápida após a administração de uma dose em

bolus ou por infusão contínua de doses hipnóticas.
✓ Reduz a pressão intraocular e previne sua elevação pela administração de
uma segunda dose imediatamente antes da realização das manobras de intubação
traqueal e da administração de succinilcolina.
Sistema respiratório
O propofol é um depressor respiratório de ação central que deprime a frequência e a
profundidade da respiração.
✓ Frequentemente, ocorrem períodos de apneia após a administração de
doses de indução de propofol, sendo mais comuns em pacientes com oxigênio a 100% ou
hiperventilados.
✓ Doses de 6mg/kg/h em infusão contínua durante ventilação espontânea
resultam em depressão de 30% do volume corrente, com consequente elevação da
frequência respiratória no mesmo percentual.
✓ Os fármacos depressores respiratórios (opioides) associados ao propofol
aumentam o poder depressor respiratório.
✓ Em doses sedativas, o propofol causa depressão do volume corrente e do
volume-minuto respiratório, bem como depressão da curva de resposta ventilatória à
hipoxemia.
✓ Esse fármaco não causa alteração do tônus da musculatura lisa brônquica,
como faz o tiopental (contraindicado para pacientes asmáticos).
Sistema cardiovascular
De uma forma geral, todas as drogas anestésicas são depressoras dose-
dependentes do sistema cardiovascular. O propofol é o mais potente depressor
cardiovascular de todos os anestésicos venosos aqui estudados, sendo esta a principal
desvantagem para sua utilização clínica. Devem ser especialmente acompanhados os
pacientes com baixa reserva vascular miocárdica que serão submetidos a esta anestesia.
21
www.estetus.com.br
Para eles, deve-se diminuir e fracionar a dose.

Uma dose de indução de 2 a 2,5 mg/kg produz uma redução de 25 a 40% na
pressão arterial sistólica (PAS), independentemente da presença de doença cardíaca.
Reduções em níveis similares acontecem na pressão arterial média (PAM) e diastólica
(PAD). As referidas reduções são acompanhadas de decréscimo na relação débito cardíaco-
índice cardíaco (15%), no volume sistólico de ejeção (20%) e na resistência vascular
sistêmica (15 a 20%). O trabalho ventricular diminui em 30%.
✓ Diminui o débito cardíaco (em 15%), a resistência vascular sistêmica (em 15
a 20%), a pressão arterial sistêmica (sistólica e diastólica) e o volume sistólico de ejeção.
✓ Deprime a contratilidade miocárdica de maneira dose-dependente.
✓ Diminui a pré e a pós-carga cardíacas por ação direta na musculatura lisa
vascular (arterial e venosa) e por diminuição do tônus simpático.
✓ Diminuição da PAS, PAD e PAM: pode provocar hipotensão arterial dose-
dependente por causa da depressão miocárdica, da vasodilatação periférica, da inibição
simpática e da discreta depressão do reflexo barorreceptor.
✓ O propofol eleva a vagotonicidade, podendo ser a causa de intensa

bradicardia, principalmente quando combinado com fármacos vagotônicos, como os
opioides e a succinilcolina.
✓ Não tem atividade arritmogênica.
✓ Diminui a demanda de oxigênio pelo miocárdio e o fluxo sanguíneo neste
músculo.
Efeito antiemético
A incidência de náuseas e vômitos é mais baixa após a utilização de propofol do que
a utilização de qualquer outro anestésico venoso. Essa característica favorece seu uso em
procedimentos que por si só aumentem a incidência desses sintomas no período pós-
operatório, como, por exemplo, cirurgia de estrabismo em crianças ou cirurgia ambulatorial
(principalmente cirurgias laparoscópicas ginecológicas em mulheres jovens).
22
www.estetus.com.br
Estudos recentes avaliando a potencial atividade anti-emética do propofol indicam

que a concentração plasmática mínima efetiva para esse tipo de ação é de 350ng/mL.
Dessa forma, essa atividade é perdida quando ele é utilizado apenas como agente indutor
anestésico em procedimentos de média e longa duração. Para tornar mais efetiva a
atividade anti-emética do propofol, faz-se uma dose de indução e uma dose
complementar administrada imediatamente antes da fase de recuperação anestésica.
Fase de recuperação
A utilização de propofol para indução anestésica em procedimentos cirúrgicos curtos
resulta em rápida recuperação e retorno precoce das funções psicomotores, quando
comparado ao tiopental e ao metoexital. O propofol, devido às suas características
farmacocinéticas, promove uma recuperação rápida, superior à recuperação pós- anestesia
barbitúrica, embora semelhante ao tempo de recuperação após a utilização isolada de
enflurano e isoflurano (a recuperação é mais rápida com estes fármacos do que a conferida
pelo propofol).
Outros efeitos
O propofol ainda apresenta as seguintes características:
✓ Rápida recuperação e retorno precoce às funções psicomotores
✓ Não potencializa efeitos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes ou
despolarizantes
✓ Favorece condições para uma “excelente” laringoscopia e entubação traqueal
✓ Não desencadeia crise hipertermia maligna
✓ Não interfere na liberação do hormônio adrenocorticotrófico e corticoides no
organismo
✓ Não altera função hepática, hematológica, fibrinolítica
✓ Baixo poder alergênico.
Contraindicações e paraefeitos
23
www.estetus.com.br
✓ Dor durante a injeção (mais intensa do que a causada pelo tiopental). A

dor pode ser reduzida pela utilização de veias de grosso calibre e pela associação de
lidocaína à solução.
✓ Contrações tônico-clônicas são mais frequentes com o propofol do que com o
tiopental
✓ Apneia após utilização de propofol em dose de indução anestésica
✓ Hipotensão arterial (bastante frequente)
✓ Tromboflebites (mais rara)
Uso clínico
O propofol pode ser usado tanto em indução e manutenção da anestesia, como em
sedação durante cirurgia e na unidade de terapia intensiva. Seus usos e doses são listados a
seguir:
• Indução de anestesia geral: 1 – 2,5 mg/kg intra-venoso, reduzindo a partir de
50 anos.
• Manutenção de anestesia: 80 – 150 µg/kg/min IV com óxido nitroso ou
opioides.
• Sedação: 10 – 50 µg/kg/min IV.
Midazolam (Dormonid®)
O midazolam é o primeiro benzodiazepínico hidrossolúvel, preparado em solução
aquosa sob a forma de sal (cloridrato). É estável nessa solução, podendo ser misturado
com solução salina ou Ringer lactato. Estruturalmente, difere do diazepam pela
incorporação de um íon fluoreto no anel benzênico e de um grupamento imidazólico no lugar
da molécula de oxigênio ligada ao carbono 2 do anel benzodiazepínico.
A principal característica que distingue o midazolam dos outros benzodiazepínicos
é sua hidrossolubilidade dependente do pH a que está submetido, isto é, em pH menor
que 4, um fármaco hidrossolúvel que dispensa a utilização de propilenoglicol para sua
24
www.estetus.com.br
solubilização. Em pH fisiológico, o midazolam torna-se extremamente lipossolúvel, dessa

forma transpondo barreiras lipídicas com grande facilidade, o que lhe confere um rápido
início de ação e um grande volume de distribuição.
Diferentemente do propofol em frasco-ampola, o midazolam não apresenta
conservante e, quando injetado na veia, não causa irritação.
Farmacocinética
Os três benzodiazepínicos utilizados em anestesia podem ser classificados, de acordo
com o seu metabolismo e
clearance, em fármacos de duração de efeito curta (midazolam), intermediária
(lorazepam) e longa (diazepam).
✓ Metabolismo
O midazolam é eliminado do plasma quase exclusivamente pelo metabolismo; menos
de 1% apenas é eliminado na forma in natura pelo plasma.
Os metabólitos hidroxilados são conjugados e, depois, eliminados pela urina. O
metabólito 1-hidroximidazolam é detectado no plasma em concentrações de 40 a 80%
em relação à concentração do fármaco-mãe, sendo farmacologicamente ativo no nível do
receptor benzodiazepínico. O 1-hidroximidazolam acima de 60 ng/mL em circulação pode
ter uma atividade muito significativa no complexo receptor-canal iônico GABA-
benzodiazepínico. Devido ao seu elevado clearance sistêmico, os níveis plasmáticos
diminuirão de maneira muito mais rápida do que os dos outros benzodiazepínicos. Pode
ser utilizado, portanto, nos procedimentos de curta e média duração.
As seguintes situações clínicas podem alterar a farmacocinética do midozalam:
• Concentração de proteínas plasmáticas: o midozalam, assim como o diazepam, é um
fármaco muito ligado às proteínas plasmáticas, em especial à albumina. Processos

patológicos que diminuem a albumina plasmática podem ocasionar um aumento dos níveis
séricos do midazolam e, portanto, aumento de seu efeito.
• Gestação: o volume de distribuição do midazolam normalmente é maior nas
25
www.estetus.com.br
mulheres e fica aumentado durante a gestação.

• Obesidade: a meia-vida de eliminação (t1/2β) desse fármaco está elevada na
obesidade (2,7 para 8,4 horas) devido a um decréscimo no clearance e a um aumento no
volume de distribuição.
• Insuficiência rena (IR): a IR aguda eleva o volume de distribuição do midazolam,
fazendo com que sua ligação às proteínas séricas alcance um percentual de 95%. A fração
não-ionizada desse fármaco eleva-se no paciente renal crônico, sem aumento do clearance
do midazolam sérico livre. É necessário, neste caso, um pequeno ajuste da dose.
• Insuficiência hepática: no caso de cirrose, o clearance hepático está diminuído.
• Cimetidina: o uso de cimetidina reduz o clearance do midazolam pela inibição

enzimática causada por este fármaco.
• Tabagismo: o tabagismo aumenta o clearance do midazolam por indução enzimática.
• Uso em pacientes cirúrgicos: o procedimento cirúrgico em si tem pouca atividade

sobre a distribuição, embora possa levar a um aumento na meia-vida de eliminação.
Farmacodinâmica
✓ Mecanismo de ação
Os benzodiazepínicos têm propriedades hipnótica-sensitivas, ansiolíticas, amnésicas,
anticonvulsivantes, relaxantes musculares (ação central), etc. Essas atividades
farmacodinâmicas são estabelecidas pela ligação com receptores específicos relacionados
espacial e funcionalmente ao receptor GABAA. Foram identificados até o momento dois
subtipos de receptores benzodiazepínicos, tipo I e tipo II (também chamados de BZ1 e
BZ2), de acordo com a sensibilidade de ligação com diferentes substâncias.
✓ Início de ação
O diazepam (mais lipossolúvel) apresenta um tempo de início de ação 3 vezes mais
rápido do que o midazolam (mais hidrossolúvel), embora os dois agentes venosos apresente
um pico máximo de efeito dentro dos primeiros minutos após sua administração venosa.
O anel diazepina do midazolam abre em solução ácidas com pH menor que 4,
26
www.estetus.com.br
elevando muito a sua hidrossolubilidade. Em pH fisiológico de 7,4 e uma temperatura de

37ºC, o anel diazepina se fecha, resultando em uma elevada lipossolubilidade da estrutura
molecular do midazolam, o que facilita sua rápida difusão través da barreira
hematoencefálica. Entretanto, o fechamento do anel diazepina é lento, ficando em torno
de 10 minutos, o que talvez possa explicar a diferença de tempo de início entre o
midazolam e o diazepam.
✓ Duração de ação
O diazepam tem um tempo de ação longo, o lorazepam, intermediário e o
midazolam, curto. O diazepam tem uma fase de distribuição rápida, com meia vida de
eliminação de 20 horas. Já o midazolam apresenta meia vida de 5h (4 vezes menor que a do
diazepam). Sendo assim, o midazolam tem uma boa indicação para anestesia ambulatorial.
✓ Sistema nervoso central

• Sedação-hipnose: é um efeito dose-dependente: a injeção rápida de 10 mg de
midazolam em voluntários hígidos induz inconsciência em 30 a 97 segundos, a qual
tem duração de 3 a 6 minutos. O midazolam administrado na dose de 2 mg por via
venosa antes da infusão de doses sedativas de propofol eleva a ansiólise, a sonolência e
amnésia, comparado com a utilização de uma infusão de propofol isolado.
• Amnésia: os benzodiazepínicos podem não produzir amnésia retrógrada, mas
podem produzir amneia anterógrada (maior predominância). O lorazepam produz uma
amnésia mais intensa e duradoura (6 horas). A amnésia conferida pelo diazepam é de curta
duração e não significativa, a não ser em doses eevadas (a partir de 20 mg via venosa). O
midazolam pode produzir amnésia anterógrada com doses sub-hipnóticas, de 0,15 mg/kg
por um período de aproximadamente 40 minutos.
• Efeito ansiolítico: a dose para obtenção desse tipo de efeito situa-se entre a que
propicia amnésia e a que induz sedação.
• Efeito antoconvulsivante: os benzodiazepínicos são efetivos como
anticonvulsivantes, principalmente em intercorrências agudas: o diazepam e o midazolam
27
www.estetus.com.br
são os eleitos para o tratamento a curto prazo (em infusão contínua), enquanto que o
lorazepam é escolhido em caso de tratamento a longo prazo.
• Efeito sobre o metabolismo cerebral: os benzodiazepínicos exercem um potente
efeito sobre o metabolismo cerebral. Doses elevadas (supra-anestésicas) de diazepam e de
midazolam diminuem o fluxo sanguíneo cerebral, diminuem o metabolismo cerebral e o
consumo de oxigênio pelo tecido nervoso.
✓ Sistema cardiovascular
O midazolam confere uma boa estabilidade hemodinâmica, apresentando efeitos
cardiovasculares muito semelhantes ao etomidato (que de todas as drogas hipnótico-
sedativas, é a que melhor apresenta estabilidade cardiocirculatória durante a indução da
anestesia).
✓ Discreto aumento da frequência cardíaca (10%).
✓ Maior decréscimo na pressão arterial média (15 a 25%)
✓ Diminuição não significativa na resistência vascular sistêmica
✓ Diminuição moderada na pressão da artéria pulmonar
✓ Diminuição no volume sistólico de ejeção e no débito cardíaco direito e
esquerdo.
✓ Sistema respiratório
A depressão do sistema respiratório também é dose-dependente: após a
administração de midazolam nas doses de 50 a 150 µg/kg/min, o volume corrente diminui
e a frequência respiratória se eleva na mesma proporção, o que resulta em um
aumento de apenas 10% na pressão parcial expirada de CO2. Deste modo, ocorre uma
pequena alteração do volume minuto.
Contudo, ao ser administrado juntamente a opioides, o midazolam bloqueia a
compensação da frequência respiratória, diminuindo tanto o volume corrente quanto a
própria frequência, diminuindo de forma considerável o volume minuto. A associação de
midazolam com fentanil eleva a incidência de fenômenos hipóxicos em 50%.
28
www.estetus.com.br
A depressão respiratória causada pela administração de midazolam é muito

intensificada pela presença de doença broncopulmonar obstrutiva crônica, o que resulta
em uma significativa depressão na curva de resposta à inalação do CO2.
✓ Tônus muscular
Os benzodiazepínicos têm a propriedade de provocar relaxamento muscular de
origem central, a qual tem sido postulada como uma atividade no nível de receptores de
glicina no sistema nervoso central e na medula. O midazolam não tem nenhuma interação
com os bloqueadores neuromusculares, despolarizantes nem adespolarizantes.
Etomidato
O etomidato é um derivado imidazólico carboxilado hidrossolúvel, constituído por
dois isômeros, sendo apenas o isômero + ativo e com função hipnótica. Atualmente, é
fornecido em solução, na concentração de 2mg/mL com propilenoglicol (conservante)
com um pH de 6,9.
Farmacocinética
✓ Volume de distribuição e clearance

O etomidato possui volume de distribuição discretamente maior e clearance de
eliminação mais elevado, quando comparado com os barbitúricos.
✓ Metabolismo
O metabolismo do etomidato é hepático, por hidrólise do éster. Seu tempo de
meia vida é de 2,7 minutos (rápido), tempo de distribuição de 29 minutos e tempo de
eliminação (t1/2β), 2,9 a 5,3 horas. A t1/2β relativamente curta e o clearance rápido fazem
do etomidato um fármaco com perfil farmacocinético favorável para administração através
de infusão contínua.
29
www.estetus.com.br
Farmacodinâmica
Mecanismo de ação
A ação primária do etomidato em nível central é a hipnose bastante efetiva. O
etomidato potencializa o efeito inibitório do ácido γ-aminobutírico (GABA) sobre o receptor
GABAA, hiperpolarizando as membranas pós-sinápticas pelo aumento de condutância do
cloro.
Início e duração de ação de ação

O início de ação após uma dose convencional de indução de etomidato (0,3 mg/kg)
é muito rápido, isto é, um tempo de circulação braço-cérebro equivalente ao do
tiopental. A duração da anestesia após uma dose única de etomidato é linearmente
correlacionada com a dose empregada: cada 0,1 mg/kg administrados promovem 100
segundos de sono. Em situações onde t1/2β é de 5,5h, os pacientes se recuperam da
sedação com etomidato em 40 minutos.
Sistema nervoso central

O etomidado, em doses de 0,3 mg/kg, induz a hipnose por ação central, e não
possui atividade analgésica. Nesta dose, o etomidato causa uma redução do fluxo
sanguíneo cerebral e do consumo cerebral de oxigênio, diminuindo, com isso, o
metabolismo cerebral, mas sem alteração da pressão arterial média.
Sistema cardiovascular
De todas as drogas, o etomidato apresenta a melhor estabilidade hemodinâmica,
com mínima repercussão cardiovascular quando utilizada em doses clínicas convencionais.
Causa apenas alterações insignificantes na elevação do débito cardíaco e uma discreta
diminuição na frequência cardíaca, com baixa interveniência na resistência vascular
sistêmica. O etomidato não sensibiliza o miocárdio às catecolaminas.
O etomidato é, portanto, a droga de escolha para pacientes coronariopatas ou com
30
www.estetus.com.br
distúrbios hemodinâmicos.
Sistema respiratório
Em doses equivalentes, utilizadas durante a indução anestésica, o etomidato causa
menor depressão respiratória do que o propofol e o tiopental. Seus efeitos de depressor
respiratório são dose-dependentes, da velocidade de injeção e da pré-medicação utilizada
(os opioides causam maior depressão respiratória).
O etomidato pode causar breves períodos de soluço ou tosse, embora não cause
liberação de histamina ou aumento da resistência em vias aéreas, podendo ser administrado
com segurança em pacientes asmáticos.
Ocasionalmente, a indução anestésica com etomidato pode ser acompanhada de um
breve período de hiperventilação seguido de apneia (esta é mais prolongada quando há
efeito do propofol).
Sistema endocrinológico
A sedação prolongada com etomidato (por 5 dias, por exemplo) pode causar
insuficiência da suprarrenal. A atividade endócrina específica do etomidato que resulta em
insuficiência suprarrenal é uma inibição, dose-dependente e reversível (com
corticoideterapia), da enzima 11-β-hidroxilase, a qual converte o 11-deoxicortisol em
cortisol e, em menor intensidade, uma atividade inibitória sobre a 17-α-hidroxilase. Essa
inibição resulta na diminuição da ressíntese de ácido ascórbico, o qual é necessário para a
síntese de esteroides humanos. Por causa deste efeito, é preferível não utilizar o etomidato
em casos de choque séptico.
Contraindicações e paraefeitos
✓ Aumento na incidência de náusea e vômitos (30 – 40%). Essa incidência
aumenta ainda mais quando há associação com opioides ou em casos de cirurgias que, por
si só, aumentem a incidência de náuseas e vômitos (correção do estrabismo ou
procedimento ambulatorial)
31
www.estetus.com.br
✓ Pode aumentar a incidência flebites e tromboflebites, principalmente em veias

de fino calibre.
✓ Dor durante a injeção devido ao seu conservante. A dor pode diminuir
com o uso de prévio de lidocaína associado a uma dose mais diluída do etomidato.
✓ Contrações musculares tônico-clônicas e soluço (0 – 70%) são sintomas que
pode acompanhar a administração clínica do etomidato.
Cetamina
A cetamina, responsável por promover uma anestesia dissociativa, tem peso
molecular de 238, sendo parcialmente hidrossolúvel e apresenta sob a forma de solução
límpida cristalina, com pKa de 7,5. Sua lipossolubilidade é 5 a 10 vezes maior do que a do
tiopental. É preparada em uma solução discretamente ácida (pH 3,5 a 5,5). Tem um efeito
antálgico que falta ao tiopental.
Farmacocinética
A administração venosa de cetamina apresenta uma curva típica de relação
concentração plasmática versus tempo. A queda de concentração desse fármaco no plasma
tem característica bifásicas: (1) com uma fase de distribuição rápida e com duração de 45
minutos e (2) outra, de eliminação longa, com duração de horas.
A cetamina não se liga intensamente às proteínas plasmáticas: sua ligação com elas
oscila entre 27 – 47%. As proteínas de ligação com a cetamina são albumina e 1-ácido
glicoproteína.
A cetamina é metabolizada no nível de um sistema enzimático microssomal
hepático. A via metabólica mais importante é a que envolve a N-desmetilação, a qual forma
a norcetamina (metabólito I), posteriormente hidroxilada para originar a
hidroxinorcetamina. Esses produtos são conjugados aos glicuronídeos hidrossolúveis e
excretados na urina.
Farmacodinâmica
32
www.estetus.com.br
✓ Mecanismo de ação
A cetamina produz inconsciência e analgesia (o único sedativo hipnótico com ação
analgésica) de maneira dose- dependente. A anestesia gerada por sua administração é
denominada de anestesia dissociativa.
O principal sítio molecular de ação de cetamina é o receptor N-metil-D-
aspartato, no qual atua como um antagonista não-competitivo. Além desse tipo de
atividade, também reduz a liberação pré-sinpatica de glutamato. Tem sido sugerido ainda
que a ação sobre os receptores nicotínicos pode ser a responsável pelos efeitos
comportamentais secundários à utilização dessa substância.
✓ Sistema nervoso central

A cetamina produz inconsciência e analgesia (cetamina S+ agindo sobre os
receptores MI) de maneira dose- dependente. O estado de anestesia conferido pela
administração desse fármaco é denominado de anestesia dissociativa, assemelhando-se a
um estado de catalepsia, diferentemente dos outros tipos de anestesia venosa, que
simulam uma situação de sono normal.
A cetamina produz uma situação clínica de intensa analgesia, porém muitas vezes
mantendo os pacientes com os olhos abertos e com alguns reflexos (corneanos, tosse e
de deglutição, frequentemente). A cetamina, além de atravessar a barreira hemato-
encefálica rapidamente, apresenta ainda um efeito excitatório sobre os sistemas extra-
piramidais e do sistema límbico (este efeito pode ser bloqueado pelos benzodiazepínicos,
como o midazolam).
Embora a cetamina possa elevar a pressão intracraniana, estudos recentes
consideram-na como uma boa opção para anestesia de pacientes com lesão cerebral ou
para cirurgia intracraniana. Estudos mostram uma elevação na pressão arterial média por
apresentar efeitos simpatomiméticos indiretos.
Trabalhos mostram também que a cetamina prejudica a drenagem do humor
aquoso pelo canal de Schlemm, sendo contraindicada para pacientes com glaucoma.
33
www.estetus.com.br
✓ Sistema cardiovascular
A cetamina é o único anestésico venoso que apresenta características
farmacodinâmicas de estimulação cardiovascular, tais como: aumento da frequência
cardíaca, do débito cardíaco, da pressão sistólica-ventricular, aumento do tônus adrenérgico
indireto (liberação de catecolaminas), trabalho cardíaco e consumo de O2 miocárdico. Por
esta razão, pacientes que apresentam doenças cardiovasculares não devem fazer uso desta
droga.
A elevação desses parâmetros hemodinâmicos está associada à elevação do trabalho e
do consumo de oxigênio pelo miocárdio.
In vitro, entretanto, a cetamina evidencia um efeito inotrópico negativo, que parece
ser mediado por sua atuação na corrente iônica através das membranas das células
musculares e neuronais cardíacas. Este efeito depressor da musculatura cardíaca é
importante por contrabalencear os efeitos estimulatórios pré-citados. Existe, portanto, um
efeito de compensação, tendendo a manter a homeostase.
Portanto, a cetamina é depressora direta do sistema cardiovascular e excitatória
indireta deste sistema. Ela é, enfim, a única droga cardiodepressora mas
simpaticoestimulante.
✓ Sistema respiratório
A cetamina utilizada em doses clínicas produz uma mínima depressão respiratória (é
a droga que menos causa depressão respiratória dose-dependente). No entanto, em
pacientes respirando espontaneamente ar ambiente, a cetamina na dose de 2mg/kg IV,
administrada de maneira rápida em bolus (ou associada com opioides), resulta em uma
diminuição significativa na PaO2.
A administração de cetamina na dose de 1 mg/kg causa mínimo efeito respiratório
e, durante partos vaginais, não alterou significativamente os gases arteriais maternos ou
fetais.
A anestesia dissociativa com cetamina produz depressão respiratória somente
quando administrada em altas doses ou muito rapidamente. Doses farmacológicas causam
34
www.estetus.com.br
alterações mínimas na capacidade residual funcional (CRF), no volume minuto, frequência

respiratória e volume corrente (VC).
A administração de cetamina em pacientes com broncoespasmo aumenta a
complacência pulmonar e diminui a resistência das vias aéreas. A droga não provoca
broncoconstricção e, portanto, pode ser usada pelo asmático.
Efeitos adversos
✓ Aumento das secreções salivares (sialorreia) e brônquicas mucosas com a
administração de cetamina, tornando necessário o uso de profilático de atropina.
✓ A cetamina produz uma elevação de tônus muscular, com ocasionais espasmos.
✓ A cetamina produz discreta elevação na glicemia, mas não altera os níveis de renina.
Contraindicações
✓ Hipertensão intracraniana
✓ Lesões expansivas intracranianas
✓ Doença isquêmica coronariana grave
✓ Por cursar com aneurisma cerebral
✓ Pacientes portadores de doenças psiquiátricas compensadas ou descompensadas
RESUMO
Hipnóticos intravenosos
- Promovem a inconsciência.
Propofol - Indução e emergência rápidas (“circulação braço-cérebro”) / Relatos

indicam que a droga causa “sonhos agradáveis”.
- Sua infusão é dolorosa (sugere-se administrar lidocaína antes).
- Efeitos indesejados: depressão miocárdica e respiratória / ↓PIC.
35
www.estetus.com.br
Etomidato - Não deprime o sistema cardiovascular! É, portanto, uma boa opção

para hipotensos, cardiopatas, sequência rápida no trauma, etc.
- Sua infusão é dolorosa; pode causar mioclonias (pode ser evitado utilizando-
se fentanil).
- Causa supressão do eixo hipotálamo-hipofisário e supressão adrenal
(portanto, deve-se evitar seu uso na manutenção ou em casos de sepse).
Quetamina - Causa analgesia e relaxamento / Anestesia dissociativa.

- Por não bloquear o sistema nervoso autônomo, ela permite a ação do
sistema nervoso simpático, aumentando a PA e a FC.
- Boa opção para pacientes em choque/queimaduras e para pacientes
asmáticos (pois promove broncodilatação).
- Pode causar alucinações (sugere-se utilizar benzodiazepínicos antes)
36
www.estetus.com.br
37
www.estetus.com.br
Referências
Overview of anestesia. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/overview-

ofanesthesia?
search=principles%20of%20anesthesia&source=search_result&selectedTitle=5~150&usage_t
ype=default&display_rank=5
TOWNSEND et al; SABISTON Tratado de Cirurgia: a base biológica da prática cirúrgica
moderna. Editora Elsevier, 18ª edição;
38
www.estetus.com.br
39
www.estetus.com.br

6629 B 46 Ed 8 CFC

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

6629 B 46 Ed 8 CFC

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

PRINCÍPIOS DE ANESTESIOLOGIA CLÍNICA

Princípios de anestesiologia clínica

Através da anestesia, procedimentos cirúrgicos e outros, dolorosos, são feitos de

Os pacientes são avaliados pelo anestesista antes de intervenções cirúrgicas ou

Após melhorias na anestesiologia, a mortalidade geral relacionada a essa técnica tem

Distúrbios neurocognitivos pós-operatórios

Distúrbios neurocognitivos perioperatórios podem se manifestar por alterações de

Seleção da Técnica Anestésica

A seleção da técnica anestésica depende de alguns fatores, como o tipo da

cirurgia, preferencias e comorbidades do paciente, além da experiência do anestesista.

Estágio I Estado de analgesia: o paciente é consciente e racional, com

Estágio de delirium: paciente inconsciente, com o corpo

Anestesia cirúrgica: crescentes graus de relaxamento

Depressão medular: há depressão dos centros respiratório e

Tabela: Fases da Anestesia.

FONTE: Uptodate 2019

A anestesia geral alcança o estado reversível da anestesia cirúrgica, o Estágio III,

Gerenciamento de indução e via aérea

- Agentes de indução: podem ser administrados via endovenosa

- Manejo das vias aéreas: tal manejo é importante para a ventilação e

Figura: Máscara laríngea.

São necessários agentes adicionais principalmente para manter o anestésico e

É a fase de volta a consciência e retorno do movimento ao final do procedimento

Anestesia Neuroaxial (raquidiana ou epidural)

As técnicas de anestesia neuroaxial, que geralmente é aplicada em casos de

Bloqueio de nervos periféricos

Os bloqueios dos plexos braquial, lombar e de nervos periféricos são muito

Anestesia regional intravenosa

Cuidado de anestesia monitorada (MAC)

Envolve o monitoramento contínuo das funções vitais do paciente por um provedor

Sedação consciente sem pessoal anestésico

Diferentemente da MAC, na sedação consciente leve ou moderada sem pessoal

Monitoramento durante a Anestesia

Cuidados Anestésicos Pós-Operatórios

Como se sabe, os objetivos clássicos da anestesia geral são: promover o bloqueio

• Opioides (derivados sintéticos da morfina): devem ser incluídos como

✓ Estimativa do tempo do despertar após o término da infusão;

Devemos considerar o organismo humano como sendo constituído de vários

se tem utilizado muito mais fármacos hidrofílicos, participando menos deste 3º

Os fármacos administrados no compartimento central deverão se ligar às

Embora os conceitos tradicionais de cinética e dinâmica sejam filosoficamente

É importante salientar que, no caso dos anestésicos venosos, as conceituações

superdose, com os seus indesejáveis paraefeitos.

Alfentanil 1,4 0,9

Propofol 2,2 2,4

Tiopental 1,7 1,5

OBS: Indução anestésica com a técnica de sequência rápida. A indução da

constitui o período de maior risco para a aspiração do conteúdo gástrico. A técnica

✓ A pressão bidigital da cartilagem cricoide (manobra de Sellick) por permitir a

FARMACOLOGIA DOS ANESTÉSICOS VENOSOS

✓ Estável a luz solar e a temperatura ambiente

Comparação entre os parâmetros farmacocinéticos

Sistema Nervoso Central

✓ Apresenta uma recuperação rápida após a administração de uma dose em

Para eles, deve-se diminuir e fracionar a dose.

✓ O propofol eleva a vagotonicidade, podendo ser a causa de intensa

Estudos recentes avaliando a potencial atividade anti-emética do propofol indicam

✓ Dor durante a injeção (mais intensa do que a causada pelo tiopental). A

solubilização. Em pH fisiológico, o midazolam torna-se extremamente lipossolúvel, dessa

fármaco muito ligado às proteínas plasmáticas, em especial à albumina. Processos

mulheres e fica aumentado durante a gestação.

• Cimetidina: o uso de cimetidina reduz o clearance do midazolam pela inibição

• Uso em pacientes cirúrgicos: o procedimento cirúrgico em si tem pouca atividade