Classificação das Cirurgias:

 Avaliação mediante o grau de risco e a finalidade

1. Cirurgia diagnostica ou exploratória – para confirmar um diagnostico prévio
2. Cirurgia ablativa – para remoção
3. Cirurgia Curativa
4. Cirurgia reconstrutiva – muitas vezes também curativa – rafia de tecidos
5. Cirurgia paliativa – colocação de stent nos canais biliares, não cura, mas atenua a
sintomatologia
6. Cirurgia estética

Classificação da cirurgia – quanto ao grau de risco:

 A cirurgia pode ser: pequena cirurgia (herniorrafias; cirurgia oftalmológica) ou
grande cirurgia (cirurgia da aorta; neurocirurgia; cirurgias longas e com perda de
grandes fluidos
 Pode ser classificada segundo a escala ASA – American Society of Anesthesiologists
 O período peri–operatório corresponde a ao pré, intra e pós-operatório de uma cirurgia

Momento da realização da cirurgia:

 Ambulatório – alta em 24 horas
 Eletiva – em ambulatório ou não. Cirurgia programada e que pode ter internamento
 Urgente – cirurgia realizada em 24 h
 Emergente – cirurgia o mais rápido possível

Classificação da cirurgia – quanto ao grau de contaminação:

 Ferida limpa
 Ferida limpas – contaminada Classificação de
 Ferida contaminada Altemeier
 Ferida suja ou infectada

Cirurgia de Ambulatório:

 Cirurgias que podem prescindir de internamento, mas não de bloco operatório

  Acarreta menos custos
 Cirurgias com duração inferior a 120 minutos
 Com risco diminuído de complicações peri-operatórios
 A área de residência do utente não pode ser superior a 60 minutos do hospital
 Deve fazer-se acompanhar por um familiar ou pessoa de referência
 Muito importante os ensinos feitos ao utente, uma vez que ele não carece de
internamento
 Pode levar folhetos informativos e número de contacto para possíveis dúvidas que
surjam

No utente geriátrico:
 Avaliar a capacidade cognitiva e possíveis doenças associadas
 Na colheita de dados devemos ter atenção à presença de depressão e de co-
morbilidades
 Por vezes os utentes não estão motivados para realizar os ensinos e existe dependência
nas ADV – dificulta o processo pós-operatório

Preparação Pré-Operatória:

Colheita de Dados:
 Apresentação pessoal e do serviço
 Avaliação Inicial/Entrevista de Enfermagem- Colheita de dados
 História atual da doença
 Antecedentes pessoais e Familiares; Antecedentes
 Cirúrgicos
 Saber natureza cultural por causa de administração de hemoderivados
 Identificar N.H.B Afetadas - Formular os Diagnósticos de Enfermagem
 Ter especial atenção a doenças prévias do foro hepático e renal – uma vez que a
metabolização dos medicamentos é feita no fígado e excretada pelos rins
 O controlo da glicémia capilar é importante e deve estar entre 90-120 mg/dl
 Fazer acompanhar-se dos exames complementares de diagnostico
 Higiene (banho incluindo cabelo) com solução antissética – cloroexidina a 2 % antes da
cirurgia
 Colocar bata/ touca e manter as unhas limpas
  Jejum 8h (em média)
 Remoção de Próteses, ortóteses, verniz e adereços
 Tricotomia, (se estritamente necessário) imediatamente antes da cirurgia e sempre com
clipper cirúrgico;
 Preparação Intestinal se necessário. (Obrigatória cirurgia do cólon)
 Prevenir o Tromboembolismo – colocar as meias de descanso quando utente acamado
mais de 3 dias; heparina de baixo peso molecular
 Delinear o local da cirurgia
 Explicar ao doente o tipo de cirurgia e complicações:
1. Tipo, local da incisão, efeitos anestésicos
2. Compromisso da função pulmonar
3. Dor/desconforto pós-operatório
4. Dispositivos e equipamentos no pós-operatório (CVC, DV, Drenos, Pensos,
monitor)

Início e duração da tromboprofilaxia:

1. Início 6-12 horas após a cirurgia e manter até à alta hospitalar;
2. Na cirurgia oncológica, com relevo para cirurgia abdominal ou pélvica, se elevado risco
de TVE sem risco de hemorragia major, é recomendado iniciar a profilaxia
farmacológica 12 horas antes da cirurgia. Deve ser prolongada pelo menos 7 dias,
idealmente durante 4 semanas no pós-operatório.
3. Na cirurgia ortopédica major a profilaxia deve durar pelo menos 10- 14 dias e é
sugerida até 35 dias

Administração terapêutica pré-anestésica:

1. manter grades elevadas após administração para evitar perigo para o utente
2. Vigiar T.A antes e após administração
3. Despistar hipotensão
4. Estar atento a sinais de depressão respiratória
5. Efetuar registos

Fatores associados a complicações pós-operatórias:

 Fatores Pré-cirúrgicos (Antecedentes /características pessoais)
  Intra - operatórios (Tipo e duração da anestesia, duração da cirurgia,
 local intervencionado)
 Pós cirúrgicos (imobilização e inadequado controle da Dor)

Cirurgia Laparoscópica:
Vantagens:
 Menor agressão para o doente
 Menos traumática - Reduz tempo de hospitalização
 Menor dor no pós-operatório
 Hemorragia mínima
 Menor risco de infeção
 Ausência de evisceração
 Bons resultados estéticos
 Recuperação funcional imediata:
1. Início precoce da dieta
2. Alta até às 24 horas
3. Início das atividades profissionais até ao 10º dia

Complicações:
 Embolia gasosa
 Pneumotórax
 Enfisema subcutâneo

Intra-Operatório:
Equipa Cirúrgica:
 Enfermeiro circulante:
1. Receber o utente
2. realizar a check-list do pré-operatório
3. assegurar o funcionamento da cirurgia
4. responsável pela contagem dos fluidos administrados
5. responsável pelos pedidos de analises e sangue

 Enfermeiro instrumentista:
 1. Auxilia na mesa operatória
2. Assegura o posicionamento correto do utente

 Enfermeiro anestesista:
1. Auxilia o médico anestesista na preparação da indução anestésica
2. Regista a monitorização do utente
3. Responsável pela contagem de todo o material cirúrgico

 Cirurgião e ajudantes
 Anestesista
 Auxiliares de ação médica
 Outros

Tipos de Anestesia:
 Anestesia Geral:
1. Inalatória
2. Intravenosa
3. Balanceada – engloba a inalatória e a IV
 Anestesia Loco Regional Neuroeixo: colocada a agulha entre L1 e L4
1. Bloqueio Epidural – anestésico local através de um cateter no espaço
epidural (próximo à espinal medula – perdendo a sensibilidade dos membros
inferiores)
2. Bloqueio Subaracnoideu (raquidiana) – colocado anestésico através
de uma agulha de calibre fino, no líquido que banha a espinal medula –
líquido cefalorraquidiano
3. Bloqueio Sequencial – combinação das duas anteriores
 4. Bloqueio dos Plexos Nervosos – anestesia do plexo braquial para
operar a mão por exemplo
 Anestesia Combinada
 Anestesia Local – bloqueio de impulsos nervosos

A escolha do tipo de anestesia depende de:

 Estado geral do doente
 Idade – com o aumento da idade, mais difícil é eliminar as substâncias anestesias do
organismo
 Medicamentos que toma habitualmente
 Comorbilidades do doente
 Procedimento cirúrgico
 Preferência do doente/anestesista

Fases da Anestesia Geral:

 Indução
Momento em que se faz a indução anestésica

 Manutenção
Decorre a cirurgia propriamente dita, nesta fase são garantidas todas as condições de segurança
para o utente.
Podem ser administrados relaxantes musculares (para relaxar a musculatura que vai ser sujeita a
intervenção cirúrgica) e hipnóticos (para que o utente não se lembre do processo de indução
anestésica)

 Emergência ou Recuperação:
Pode ser ou não necessário administrar antidoto para que o utente comece a despertar
Nesta fase o utente é extubado (está sujeito a ventilação assistida durante todo o processo
operatório) e começa a ventilar por si próprio

Intervenções de Enfermagem na Anestesia Geral durante o Intra-Operatório:

 Administrar os anestésicos EV para começar a indução anestésica
 Assegurar a permeabilidade das vias aéreas
 Auxiliar o anestesista na entubação oro-traqueal
 Providenciar para que a sala se mantenha em silencio
 Efetuar os registos

Anestesia do Neuroeixo:

Indicações:
 Cirurgias dos quadrantes inferiores do abdómen;
 Cirurgia do ânus e reto;
 Cirurgia ginecológica;
 Cirurgias ortopédicas – membros inferiores.

Contra-indicações:
 Recusa do doente;
 Infecção;
 Distúrbios psiquiátricos;
 Alterações da coagulação/fármacos anticoagulantes;
 Alterações anatómicas da coluna;

 Hipovolémia;
 PIC elevada.
Intervenções de Enfermagem no Pós-Operatório da Cirurgia do Neuroeixo:
 Monitorizar SV
 Controlar diurese (BH)
 Promover repouso – BSA
 Vigiar a reversão do bloqueio simpático
 Vigiar a reversão da função neurológica
 DIB epidural:
1. O dispositivo deve ser retirado entre as 24-48 h após cirurgia
2. Ao retirar verificar a integridade do dispositivo e da pele
3. Verificar o penso e vigiar o mesmo

Devem ser despistadas complicações:

 Hipotensão;
 Retenção urinária;
 Cefaleia pós-anestesia (BSA);
 Bloqueio alto;
 Prurido (relacionado com o uso de adjuvantes);
 Síndrome Neurológico Transitório (SNT)
 Hematoma epidural
 Meningite e lesão neurológica (raras);
 LAST (rara) – sinais de bradicardia e hipotensão

Anestesia Local:

Vantagens:
 Elevado nível de anestesia cirúrgica;
  Simples e económica;
 Elevada eficácia no controlo da dor pós-operatória;
 Rápida recuperação;
 Diminuição do tempo de jejum;
 Baixa incidência de complicações - Náuseas e vómitos; complicações pulmonares

Desvantagens:
 Medo do utente
 Impraticável em alguns procedimentos
 Duração limitada
 Absorção rápida

 Após a realização da intervenção cirúrgica o utente pode ir:

1. UCI – unidade de cuidados intensivos
2. UCPA – unidade de cuidados pós-anestésicos
3. Enfermaria
UCPA – unidade de cuidados pós-anestésicos:
Nesta unidade o enfermeiro:
 Precisa inteirar-se sobre a intervenção cirúrgica, assim como as intercorrências
 Controlo dos efeitos residuais da anestesia
 Manter a função pulmonar
 Manter a estabilidade hemodinâmica
 Promover o alívio da dor
 Identificar e resolver complicações

Pós-Operatório:
Deve ser realizada uma avaliação ao utente no sentido cefalo-caudal
 Monitorizar os S.V
Avaliar a T.A e a FC assim como as caraterísticas
Os sinais vitais devem ser avaliados de 15 em 15 ‘até o doente estabilizar
De 30 em 30 ‘até às 2-4 h após cirurgia
De 1 em 1 h até às 24 h
  Realizar o esquema A, B, C, D, E
 Verificar a permeabilidade da via aérea:
Pode existir a queda da língua
1. Respiração ruidosa
2. Diminuição da SaPO2
3. Alteração da coloração da pele e mucosas
4. Alteração da expensão torácica
5. FR diminuída
6. Colocação de O2 se necessário
 Verificar todas as drenagens do utente:
1. Local das drenagens
2. Tipologia dos fluidos
3. Tipologia das drenagens
4. Verificar se os drenos estão funcionantes
 Observar a coloração da pele em gral e a humidade da mesma
 Falar com o utente
 Verificar e promover o alívio da dor
 Verificar integridade do penso:
1. No caso de o penso estar a repassar reforçar o mesmo ou delimitar o repasso,
NUNCA retirar o penso que está a conter a sutura
 Verificar os acessos venosos:
1. Verificar se estão permeáveis
2. Quais os fluidos que estão a correr e o nível que já foi administrado, para
saber a quantidade feita e aquela que falta fazer
 Vigiar sondas e cateteres caso existam assim como as quantidades e características

Posicionamento Pós-Cirúrgico:
A posição lateral é a mais confortável no pós-cirúrgico, no entanto caso o utente não possa ser
colocado nessa posição, este deve permanecer em decúbito dorsal e elevar a cabeceira da cama
se assim for possível

Existem várias escalas para avaliar a recuperação do utente no pós-cirurgia, nomeadamente a

escala de Aldrete. No entanto deve ser sempre consultada a aplicada no serviço.

Critérios para abandonar a UCPA:

  Sinais vitais estáveis ao nível do pré-op/estabilidade hemodinâmica
 Estado de consciência ao nível do pré-op.
 Ausência de náuseas e vómitos
 Estado de hidratação versus débito urinário
 Nível de dor estabilizado e tolerável
 Permeabilidade de cateteres e drenos assegurada
 Débito urinário mantido
 Adequada coloração da pele e mucosas
 Anestesia regional - estabilidade hemodinâmica/bloqueio motor em reversão

Complicações no Pós-Operatório:
 Aparelho respiratório
 Aparelho cardiovascular
 Temperatura corporal
 Estado de consciência
 Alteração do conforto
 Náuseas e vómitos

Queda da língua:
1. Realizar a hiperextensão da cabeça de modo a permeabilizar a via aérea:
 Se o utente está suficientemente adormecido colocar o tubo de Geddel
 Se o utente está mais desperto colocar o tubo nasofaríngeo

Laringoespasmo:
 Espasmo dos músculos da laringe que são responsáveis pelo encerramento da
epiglote
 Normalmente em utentes com foro alérgico
Os sinais do Laringoespasmo são:
 Dispneia
Broncoespasmo:
 Ruídos respiratórios – sibilos
 Devemos
Normalmente emautentes
realizar com fundo
hiperextensão da alérgico
cabeça e administrar um relaxante muscular ou
quando mais grave entubar oro-traqueal
 Pode ocorrer até às 24 h após a cirurgia
 Monitorizar os S.V e O2
  Colocar o utente em semi-Fowler
 Administrar medicação:
Adm. Anticolinérgicos (brometo de ipratropio)
Adm. Broncodilatadores (salbutamol)
Adm. corticoides (hidrocortisona, metilprednisolona

Atelectasia:
 Carateriza-se pelo colapso dos alvéolos pulmonares que se enchem de fluido
 Pode acontecer sobretudo nos utentes operados aos quadrantes superiores do
abdómen
 O ensino da tosse eficaz e da eliminação das secreções é importante
 Diminuição da SaPO2
 Taquicardia
 Aumento da T.A
 No R.X ao tórax confirma-se o não funcionamento de parte do pulmão

Hipotensão:
 Normalmente devido a perda de grandes quantidades de fluidos durante o intra-operatório
 Vigiar T.A
 Vigiar SaPO2
 Balanço hídrico – débito urinário
 Observar drenos e pensos e despistar hemorragia
 PVC – pressão venosa central
 Verificar se o utente tem dor – pode ser um fator que contribua para a hipotensão
Hipertensão e Arritmias – Normalmente nos doentes cardíacos ou uma dor mal controlada
TVP – Trombose Venosa Profunda:
 Normalmente cirurgia dos quadrantes inferiores do abdómen e cirurgia ortopédica
Características:
 Dor intensa
 Rubor
 Edema
 Coloração avermelhada do membro inferior assim como a dilatação veias
  Aumento temperatura local
 Sinal de Homans positivo – quando o utente faz a dorsi-flexão da perna
Tratamento:
 Heparina EV
 Vigiar perfusão do membro
 Vigiar valores analíticos de tempos de coagulação – protrombina
 Na alta hospitalar – usar meias de compressão ou colocar stent

Hipotermia:
 Relacionado com a temperatura do bloco operatório e com a imobilização durante um
longo período de tempo do utente
 Como o utente faz uma vasoconstrição em demasia, quando aquece pode ressangrar

Hipertermia:
 Infeção da ferida cirúrgica
 Outro tipo de infeção

Hipertermia Maligna:
 Manifesta-se ainda dentro do B.O durante a indução anestésica ou até às 24 h após a
cirurgia
 Patologia relacionada com uma mutação do cromossoma 19, que quando sujeitos a
indução anestésica com relaxantes musculares e analgésicos provoca um aumento
repentino da temperatura corporal, acidose metabólica, rigidez do masséter
Complicações Urinárias:
 Vigiar a SaPO2;
Os utentes devemfunção
urinarcardíaca; debito
nas 4-6 horas urinário àe intervenção
seguintes coloração cirúrgica
 Administrar fluidos
Náuseas e vómitos:
 Não é bom no pós-cirurgia porque, uma vez que vai provocar tensão nas suturas e pode
originar a sua deiscência

Alguns Diagnósticos de Enfermagem possível nos Pós-Operatório:

 Ferida cirúrgica;
 Ansiedade;
 Medo;
 Medo da morte;
  Hiperglicémia (Metabolismo Energético Alterado)
 Risco de Infeção;
 Dor;
 Comunicação comprometida -(verbal);
 Desequilíbrio eletrolítico;
 Desequilíbrio hídrico;
 Hipotermia;
 Ingestão nutricional comprometida;
 Função do sistema respiratório comprometida.

Infeção do Local Cirúrgico:

 A infeção do local cirúrgico pode ocorrer no local da incisão cirúrgica ou próximo dela
nos 30 dias a seguir ao pós-operatório ou até um ano no caso de colocação de próteses

Classificação da cirurgia – quanto ao grau de contaminação:

 Ferida limpa
 Ferida limpas – contaminada Classificação de
 Ferida contaminada Altemeier
 Ferida suja ou infectada

Fatores de risco para a infeção do local cirúrgico:

Ligados à pessoa:
 Idade
 Estado nutricional – influencia na cicatrização
 Diabetes
 Fumador – diminuição da perfusão capilar (devem deixar de fumar 30 dias antes da
cirurgia)
 Obesidade – maior dificuldade na cicatrização e aumento da possibilidade de deiscência
 Colonização microbiana
 Infeção remota – as infeções devem ser tratadas antes da realização da cirurgia
  Alteração da resposta imunitária
 Tempo de internamento
Ligados à cirurgia:
 Preparação pré-operatória da pele – banho com cloroexidina a 2 % no dia anterior à
cirurgia e no próprio dia até 2 horas antes
 Tricotomia
 Lavagem e desinfeção das mãos da equipa cirúrgica
 Controlo ambiental
 Fardamento e indumentaria da equipa
 Esterilização dos dispositivos médicos
 Duração da intervenção cirúrgica
 Técnica cirúrgica
 Profilaxia antimicrobiana

Cuidados à Ferida Cirúrgica:

Preparação do utente:
 Consultar Processo
 Assegurar a privacidade;
 Confirmar identificação/obter consentimento/Informar sobre o procedimento
 Expor a zona a tratar;
 Preparar material e levar para junto do utente o estritamente necessário, evitando o
tempo de exposição
 Ensino à Pessoa/família sobre cuidados a ter e sinais e sintomas relacionados com a
presença de infeção.

Lavagem das Mãos

Colocação de equipamento de proteção individual – máscara; luvas e bata
Executar a técnica:
 Retirar penso e observar características da ferida:
1. Aspeto geral da ferida
2. Presença de drenagem
 3. Dor
4. Sinais inflamatórios ou de infeção
 Limpar do menos infetado para o mais infetado
 Cada compressa é utilizada uma vez
 Certifique-se que o soro penetra em toda a extensão
 A desinfeção é realizada em movimentos circulares ou de cima para baixo de acordo
com o tipo de sutura
 Pode ser ou não usadas pinças
 Após a limpeza da ferida secar a pele
 1º penso às 48 horas – sutura exposta

Se existir Drenos:
1. Limpe o local de inserção do dreno com compressa e soro fisiológico, com movimentos
circulares/meia lua, do centro para fora
2. seque com compressa seca (repita o mesmo movimento
3. Coloque duas compressas secas a envolver o Dreno:
Dobre ao meio uma compressa e coloque por baixo do dreno.
Repita o procedimento colocando a compressa acima do dreno
4. Coloque compressas em cima do dreno
5. Fixe com adesivo
6. verificar sempre o conteúdo do dreno e as suas caraterísticas, assim como a presença do
vácuo:
Registar:
 Fluido fecaloide
 Localização do dreno;
 Fluido ascítico
 Tipo de dreno;
 Fluido hemático
 Líquido drenado - quantidade e características;
 Fluido sero hemático
 Permeabilidade
 Fluido purulento
Retirar Pontos: sempre de forma alternada
1. Execute os passos referentes à limpeza e desinfecção da ferida cirúrgica
2. Coloque uma compressa junto à sutura;
3. Se utilizar lâmina de bisturi:
Fixe a lâmina de bisturi na pinça de Kocher
4. Levante o ponto a retirar com a pinça de dissecção
5. Com a tesoura ou com a lâmina de bisturi, corte o ponto na porção mais curta da linha,
(manter zona de corte da lâmina, virada para cima)
6. Puxe o ponto com a pinça de dissecção e coloque-o em cima da compressa

Em caso de Evisceração:
 Canalizar uma veia
 Manter a víscera húmida
 Posição de semi-fowler
 Não fazer qualquer tipo de esforço
 O utente tem que ir novamente ao bloco para retificar a situação

Acidente Vascular Cerebral:

 Dependendo de onde se localizar a lesão causada pelo AVC assim serão as sequelas
 Independentemente da etiologia, existe diminuição da perfusão cerebral, oxigénio e
glicose

Etiologia:
 Isquémico – trombótico (placas de ateroma) ou embólico (coagulo)
 Hemorrágico
Fatores de Risco:
Modificáveis: Não modificáveis:
 Doença cardíaca  Género
 Diabetes mellitus  Hereditariedade
 HTA  Idade
 Hipercolesterolemia
 Tabagismo
 Contração oral
 Stress
 Obesidade

Avaliação de Enfermagem:
escala de NIHSS
 Escala mais utilizada para avaliar os doentes vítimas de AVC em contexto hospitalar.
 A escala tem um score entre 0 e 42
 Os doentes são posteriormente encaminhados para as unidades de AC no hospital.

Alguns dos parâmetros que podem ser avaliados:

 Monitorizar estado de consciência e défices neurológicos

 Monitorizar parâmetros vitais
Avaliar a tensão arterial e comparar com os valores de referência
 Alterações visuais
Diplopia – visualizar 2 objetos
Alterações do campo visual com diminuição do mesmo
 Alterações auditivas
Pode decorrer hipoacusia
 Disartria – dificuldade na articulação das palavras
  Capacidade de deglutição
 Distúrbios da sensibilidade e mobilidade – muitas das vezes o utente fica com
diminuição da sensibilidade
 Exame físico
 Avaliação de NHB

Trombólise:
 Idade superior a 18 anos
 Deve ser administrada em menos de 4,5 horas apos o início dos sintomas
 Em especial a primeira hora é essencial para a diminuição das lesões do AVC
 medicação trombolitica – para fazer a lise dos trombos que estão a obstruir o lúmen
das artérias

cuidados de Enfermagem ao utente com rtPA:

 monitorizar os sinais vitais – para despiste de hemorragia
 monitorizar o estado de consciência – score neurológico – escala de Glasgow
 despistar alterações pupilações – pupilómetro
 evitar colocar algalias e entubar

Artéria Cerebral Média:

 irriga a face externa dos hemisférios cerebrais – projetadas as funções motoras e
sensitivas do membro superior e face
 hemiparesia de predomínio braquial
 Afasia = lesão do hemisfério esquerdo
 Negligência unilateral = lesão do hemisfério direito
 Hemianopsia = fibras óticas lesadas

Artéria Cerebral Anterior:

 Projeta as funções motoras e sensitivas do membro inferior
 Controlo do esfíncter vesical
 Hemiparesia/hemiplegia de predomínio crural
 Incontinência urinária
  Hemianopsia – perda dos campos visuais

Artéria Cerebral Posterior:

 Irriga uma porção do córtex posterior e a região onde está localizada a área visual –
alterações visuais

Tronco Vertebro Basilar:

 Hemiparesia
 Tetraparésia
 Paresia dos pares cranianos
 Hipertensão craniana

Tratamento do AVC isquémico:

 Fibrinólise
 Tromboliticos
 Anti agregantes plaquetários - aspirina
 Anticoagulantes - varfarina

Tratamento Invasivo no caso dos AVC Hemorrágicos:

 Craniotomia – com o objetivo de descomprimir o encéfalo, causado pela pressão da

hemorragia intra craniana
 Drenagem Ventricular Externa – drenagem que alguns doentes podem trazer para
diminuir a pressão intracraniana, retirando parte do líquido cefalorraquidiano.

Cuidados de Enfermagem associados ao DVE:

 É importante verificar o repasse do penso e o local da ferida cirúrgica onde está inserido
o cateter.
 Avaliar o score neurológico – registar as alterações
 Avaliar reações pupilares
 Não mobilizar a cabeceira do doente – normalmente está a 30 º
 Pode estar adicionado um dispositivo para medir a pressão intracraniana
 Contabilizar o líquido drenado e as caraterísticas
  Não aspirar ou injetar qualquer solução no cateter
 Clampar o sistema de drenagem sempre que existirem oscilações de pressão
 Esvaziar câmara e manter o sistema permeável
 Ter atenção às cefaleias mencionadas pelo doente

Para fazer a avaliação do utente AVC podem ser utilizadas diversas escalas:
 Lower – avaliação da força
 Ashworth – avaliação do tónus
 NIHSS – avaliação estado de consciência e défices neurológicos
 Guss – avaliação da disfagia
 Barthel – avaliação da dependência das AVD
 Glasgow – avaliação do estado de coma

Escala de Comas de Glasgow:

 Avalia o estado de
consciência – coma
 Incide sobre 3
parâmetros principais – abertura dos
olhos; melhor resposta
verbal; melhor resposta
motora
 Na abertura dos
olhos a pressão é supra
orbicular – estimulo
doloroso
 O score situa-se entre 3 e
15
Avaliação Pupilar:
 Através do pupilómetro para despiste de alterações – ter sempre em atenção se essas
alterações são congénitas ou causadas pelo AVC
 Diâmetro normal – entre 2 e 4 mm
 As alterações podem ser: forma; tamanho; simetria
 Compressão do 3º par craniano – leva a alterações pupilares
 Reação fotomotora – reação pupilar face às alterações da luz
 Pupilas isoreativas – quando reativas à luz
Intervenções de Enfermagem no Utente Vítima de AVC:
 Avaliar o estado de consciência e a presença de cefaleias
 Ter em atenção se doente reativo evolui para uma perda de consciência – perceber se
existe lesões de base anteriores
 Verificar via aérea permeável – queda da língua
 Avaliar sinais vitais e glicémia capilar
 Se fez terapêutica trombolitica – atenção a entubar e algaliar
 Avaliar a deglutição antes de oferecer líquidos ou sólidos – possível disfagia associada
 Vigiar arritmias
 Eliminação vesical /intestinal e respetivo balanço hídrico
 Promover ambiente calmo e tranquilo
 Posicionamento terapêutico
 Envolver a família no processo de recuperação do utente
 Realizar ensinos ao doente ou à família/cuidador

Alterações decorrentes do AVC:

 Motoras – hemiparesia/hemiplegia
 Sensoriais:
 Diplopia – “ver a dobrar”
 Negligencia unilateral – o doente não tem consciência das limitações
 Agnosia – não reconhece objetos
 Afasia – dificuldade no discurso (expressão) ou de compreensão
 Disartria – dificuldade na articulação das palavras
  Eliminação – muitas vezes é temporária

 As intervenções deverão sempre ser no sentido de promover a autonomia e estimular a

capacidade de independência das atividades de vida diária.
Promover a neuroplasticidade (capacidade que o cérebro tem de se ajustar e adaptar às
circunstâncias), para aumentar o funcionamento sensorial, motor, cognitivo e respostas espaciais
mapeadas.
 Evitar o padrão espástico, que deve ser contrariado para promover a correção postural.
Deve ser iniciada a mobilização após a ocorrência do AVC, tão breve quanto possível.

Padrão anti espástico:

 OMBRO COM ROTAÇÃO EXTERNA
 CABEÇA COM ROTAÇAO PARA O LADO OPOSTO
 EXTENSÃO DO ANTEBRAÇO COM SUPINAÇÃO
 EXTENSÃO DIGITAL COM ABDUÇÃO
 PROTRAÇÃO DA PELVE COM ROTAÇÃO INTERNA DA COXA
 FLEXÃO DA ARTICULAÇÃO COXO-FEMURAL, JOELHO E TIBIO-TÁRSICA
 ALONGAMENTO DO TRONCO DO LADO AFETADO

Alterações da sensibilidade/mobilidade:
 Contacto físico
 Rolamento (virar na cama)
 Posicionamento sobre o lado afetado
 Exercícios de quadricípite e glúteos
 Talas insufláveis
 Ponte – fortalecimento da musculatura afetada
 Automobilização – o utente acompanha o movimento com o olhar
 Levante para cadeira de baloiço

Comunicação com Utentes com alterações:

  Não interromper
 Questões simples
 Falar devagar e pausadamente
 Não corrigir
 Dar tempo para responder ao solicitado
 Evitar distrações
 Olhar dirigido e focado no utente
 Atenção à linguagem não verbal

Outros Cuidados de Enfermagem associados:

 no vestir – 1º o lado com redução de mobilidade e depois o lado são
 no despir – 1º o lado são e depois o lado com redução de mobilidade
 pode necessitar de ajudas técnicas, como redutor da sanita ou talheres adaptados

Lesão Neurológica – Alterações da Consciência:

 consciência – estado mental de reconhecimento e capacidade de manter uma relação
ótima com o ambiente
 as manifestações são diferentes de acordo com a forma como se instala – subitamente
ou lentamente
manifestações clínicas:
 alerta diminuído
 diminuição da atenção
 confusão
 agitação
 visão turva ou diplopia
 vómitos
 cefaleias
  incontinência
 capacidade para realizar as ADV

Avaliação do Doente:
 é necessário perceber se o doente mantém a capacidade de tomada de decisão
 história de traumatismos anteriores
 hábitos de vida – padrão
 avaliar pares cranianos
 exames laboratoriais – pode ser pedido a punção lombar

posturas motoras anormais:

Intervenções de Enfermagem no utente Inconsciente:

 temperatura corporal – importante detetar alterações da temperatura, nomeadamente a

hipertermia, causa um hipermetabolismo, agravando a lesão cerebral. Pode também ser
um indicador de infeção
 higiene e integridade da pele – realizar a higiene com atenção na higiene oral, pelo
menos 2 x turno, manter mucosa oral hidratada e corada. Posicionamento corporal
correto com alinhamento
 comunicar – comunicar sempre com o utente ainda que esteja inconsciente.
 crenças e valores – Sempre que possível proporcionar ajuda espiritual ou familiar
sempre que possível
 evitar perigos
 divertir-se
 aprender
No caso de doentes agitados ou inconscientes deverão ter a pulseira de identificação. Pode ser
possível usar a contenção mecânica, mas requer muita atenção e prescrição médica
NOTA: por vezes os utentes inconscientes não encerram a totalidade da pálpebra, sendo
fundamental ocluir os mesmos e proceder à lubrificação do globo ocular com soro fisiológico
ou outro produto existente

Intervenções de Enfermagem na Cirurgia Intracraniana:

 promover o bem-estar e autocuidado
 monitorizar o estado de consciência e comunicar alterações – escala de Glasgow e
alterações pupilares
 promover ventilação – decúbitos; O2; expansão torácica
 facilitar a eliminação de secreções
 manter perfusão tecidular
 promover o sono e repouso
 manter a mobilidade – evitar atrofias e contraturas – durante a prestação de cuidados de
higiene
 assegurar a nutrição e hidratação adequada
 manter temperatura corporal
 promover eliminação vesical/intestinal – monitorização do débito urinário
 manter higiene da pele e integridade