P1 CBMF e Anestesia 20 de abril

Prática no dia 23 de março no centro de simulação, 13 de abril no anatômico/laboratório –

incisura e sutura

Limites da cavidade oral

- Limite anterior: palato duro e palato mole

- Limite posterior: assoalho bucal – músculo/linha milohioide

Ossos do viscerocrânio e neurocrânio

Estruturas palpáveis na cavidade oral

Onde desembocam os ductos salivares na cavidade oral

Infarto agudo do miocárdio

Aula: Avaliação do Estado de Saúde Pré-operatório

A consulta e avaliação pré-operatória é uma importante interação entre o paciente e o

profissional.

Anamnese: o profissional deve estar atento a presença ou histórico de problemas médicos que
possam afetar a segurança do tratamento que planeja fazer.

Exame físico: deve estar apto a diagnosticar qualquer condição que afete a saúde da região
oral e maxilofacial.

Permite ao cirurgião

- Acesso cuidadoso à condição médica

- Avaliar o estado geral da saúde do paciente

- Determinar os fatores de risco para o procedimento planejado - estabelecer risco quanto a

condição clínica/médica e psicológica do paciente

- Educar o paciente – discutir os procedimentos e suas consequências, preparando-o.

- Discutir o procedimento detalhadamente

Tipo de cirurgia

O local da cirurgia é definido por:

- Tipo de cirurgia – complexidades

- Condição médica do paciente

- Ambulatorial: no consultório, ambulatório, sob anestesia local

- Hospitalar: cirurgias de maior porte, sob anestesia geral

Situação de cirurgia
- Emergência: condição de risco de vida e requer ação imediata, apresentam riscos graves –
TCE, trauma facial grave, infecções cervicais profundas, etc.

- Urgência: cirurgia necessária dentro de poucas horas, apresenta riscos moderados – trauma
facial moderado, infecções de espaços primários, etc.

- Eletiva: procedimentos programados, riscos baixos – trauma leve, deformidades dentofaciais,

patologias.

Tipo de anestesia – muito relacionado ao ambiente a ser realizado o procedimento, o

procedimento e o tipo de paciente a ser tratado (condições sistêmicas, psicológicas).

- Local: pressupõe procedimentos ambulatoriais, no consultório, compete ao dentista.

- Local + Sedação: a sedação também pode ser feita pelo dentista, sendo um “sono induzido
por medicamentos”, que deve ser acompanhada pela anestesia local da mesma forma.

- Geral: pressupõe procedimentos hospitalares e internação hospitalar, não compete ao

dentista esse tipo de anestesia, mas sim ao médico anestesiologista.

Classificação de risco do paciente para anestesia geral (ASA)

- Pacientes com acompanhamento médico regular e atestado médico para não precisar fazer o
risco cirúrgico, apenas verificar hemograma e coagulograma basicamente.

- ASA I: risco baixo para qualquer tipo de cirurgia

- ASA II: risco baixo por conta da condição sistêmica leve

- ASA III: risco moderado por conta da condição sistêmica mais grave

- ASA IV: risco grave

- ASA V: sem chances de sobreviver sem a cirurgia, mas ao mesmo tempo representa grandes
risco

- ASA VI:

Dentistas operam rotineiramente ASA I, II e III

Dentistas que atuam mais em ambientes hospitalares operam mais ASA IV

Dentistas não operam ASA V e VI

Anestesia Geral – The Mallampati Score

Estabelece o risco de ASA + dificuldade de intubação sendo classe I de maior facilidade e classe
IV de maior dificuldade, representando maior risco.

Classe I: visualização completa da orofaringe, espaço visível entre dorso da língua e palato
mole

Classe II: visualização incompleta da úvula

Classe III: visualização apenas da base da úvula

Classe IV: não pode visualizar a orofaringe

Anamnese Sugerida

Objetiva e bem realizada

- História médica pregressa (“Tem algum problema de saúde? Qual(is)?”)

- Uso regular de medicamentos

- Ocorrência de fenômenos alérgicos (“Tem alergia a alguma substância ou medicamento, se

sim quais?”)

- Histórico de problemas estomacais (AINES interferem na mucosa gástrica)

- Tratamento médico atual (“Está fazendo algum tratamento médico?”; “Está fazendo uso de
algum medicamento?”; “Qual(is)?”)

- Cirurgias recentes

- Uso de anestesia geral

- Para o sexo feminino: gravidez, suspeita, última menstruação, amamentando, pílula

anticoncepcional

Revisão do Sistemas

1. Problemas cardiovasculares

1.1.Ateroesclerose: acúmulo anormal de lipídios na parede das artérias, ocasionando um

turbilhonamento do sangue nessa região, podendo gerar um trombo. Obstruem a luz
vascular comprometendo o suprimento sanguíneo distal (região posterior do depósito),
ocasionando uma privação de O2 e consequente isquemia para os órgãos. Podem produzir
coágulos sanguíneos circulantes (êmbolos) que podem causar infarto em outras partes do
corpo (embolia pulmonar, IM e AVC).
- Para o dentista - identificar a população grupo de risco: homens com mais de 40 anos e
mulheres após menopausa.
- Fatores de risco:
Hipertensão
Fumo
Concentração alta de LDL (colesterol no sangue)
Diabetes
Estresse
Histórico familiar
Estado pós-menopáusico
Pílulas anticoncepcionais
Obesidade
Vida sedentária
- Avaliação laboratorial ou com clínico especializado
1.2.Hipertensão arterial sistêmica: elevação da pressão sanguínea sistólica, em repouso,
acima de 140 mmHg e/ou elevação da pressão sanguínea diastólica acima de 90 mmHg. A
pressão sanguínea arterial é uma resultante do débito cardíaco (força de contração do
coração), da resistência dos vasos periféricos e do volume líquido intravascular.
- Quanto menor o diâmetro  maior quantidade de fluido em contato com a parede 
resistência maior  pressão maior.
- Ou diminuindo a luz do vaso ou aumentando o volume líquido (acúmulo de líquido)
- Maior volume líquido  pressão maior.
- Pacientes geralmente são assintomáticos
- Tratamento é medicamentoso:
Droga – Efeito

- Protocolo de redução de ansiedade

Antes da consulta:
Agentes hipnóticos para provocar sono na noite anterior ao tratamento (opcional)
Agentes sedativos para reduzir a ansiedade na manhã do atendimento (opcional)
Marcação da consulta pela manhã e agendamento de forma a reduzir o tempo de sala de
espera (primeiro horário)
Durante a consulta:
Métodos não-farmacológicos – manter controle verbal, evitar palavras que ativam
estresse, evitar surpresa, barulhos desnecessários, instrumentos cirúrgicos longe do
alcance da visão do paciente (cobrir com pano), música relaxante.
Métodos farmacológicos – anestesia profunda e eficaz, sedação (ansiolíticos).
Após cirurgia/consulta:
Instruções sucintas dos cuidados pós-operatórios
Informar possíveis sequelas e complicações
Analgesia eficiente (medicação de forma eficiente)
Informar telefone para contato
Entrar em contato com o paciente durante a noite

- Cuidados no tratamento odontológico:

Hipertensão leve a moderada (140/90 < HAS < 200/110 mmHg)
1. Recomendar consulta médica – realizar uma carta ao médico solicitando a avaliação e
conduta para tratar/compensar a hipertensão do paciente – e só tratar em casos de
emergência/urgência, podendo concluir a hipertensão como consequência da dor caso o
paciente não se encaixe no perfil de hipertenso, após tratado recomendar consulta média
também;
2. Monitorar a pressão do paciente durante a consulta/pré-operatório;
3. Evitar alterações posturais bruscas nos pacientes que usam drogas vasodilatadoras
evitando uma síncope;
4. Utilizar o protocolo de redução de ansiedade;
5. Não exceder a administração de adrenalina dos anestésicos locais em 0,04 mg por
consulta.

Hipertensão severa (>200/110 mmHg)

1.Verificar a pressão e caso não esteja controlada adiar o tratamento eletivo até o controle
1.3.Angina Pectoris – sensação de aperto acima do coração: é uma demanda transitória de
O2 por parte do miocárdio superior ao suprimento de O2 fornecidos pelas artérias
coronárias. Causada por uma obstrução aterosclerótica de pelo menos uma, das três
artérias coronárias, que podem estar parcialmente ou completamente obstruídas. A
demanda de oxigênio pelo miocárdio é aumentada em situações de esforço, ansiedade.

- Tratamento médico:

1. Modificação do modo de vida do paciente – parar de fumar, perder peso, reduzir ansiedade
e tensão;

2. Medicamentos – nitroglicerina 0,3 a 0,6 mg ou isordil 5 a 40 mg sublingual, propranolol 40 a

320 mg, nifedipina, paciente trazer seus medicamentos para a consulta.

3. Tratamento cirúrgico

- Cuidados no tratamento odontológico:

1. Consultar médico do paciente, adiando o tratamento;

2. Utilizar protocolo de redução de ansiedade, evitando que o ataque de angina ocorra;

3. Manter nitroglicerina ao alcance ou utilizar como pré-medicação ao tratamento de forma

preventiva, se indicado pelo médico;

4. Administrar oxigênio suplementar (nível hospitalar);

5. Monitorar os sinais vitais;

6. Considerar o uso de sedação consciente – não vai submeter o paciente ao estresse, sendo
uma maneira de proteção a esse paciente;

7. Boa anestesia;

8. Limitar a quantidade de adrenalina utilizada a 0,04mg por consulta (questionável);

9. Manter contato verbal com o paciente.

1.4.Infarto agudo do miocárdio: consequência de uma isquemia prolongada para o coração,

causando uma lesão irreversível (morte celular de células do miocárdio). Causa mais
comum é a aterosesclerose gerando obstrução no nível mais proximal da artéria coronária
causando uma lesão irreversível e cicatriz perdendo a capacidade de contração da células.

- Cuidados:

1. Adiar o tratamento até a consulta com o médico;

2. Adiar cirurgia e procedimentos eletivos pelos 6 meses subsequentes ao infarto, por

apresentar maior recidiva;

3. Utilizar o protocolo de redução de ansiedade;

4. Manter a nitroglicerina ao alcance;

5. Administrar oxigênio suplementar;

(Mesmos cuidados da angina)

Acrescentando: verificar se faz uso de anticoagulantes orais.

Estudar:

1.5.Insuficiência cardíaca congestiva (ICC): ocorre quando o miocárdio é incapaz de

corresponder ao débito cardíaco requisitado pelo corpo, ou quando uma demanda
excessiva é colocada sobre um miocárdio normal. Pode ocorrer uma hipertrofia do
coração. Sinais e sintomas característicos:
- Ortopnéia: aumento de fluido ao redor do pulmão não se expandindo suficientemente,
causando dificuldade de respiração, principalmente durante a noite. Esses pacientes não
conseguem ficar deitados por muito tempo.
- Dispnéia noturna paroxística
- Edema pedal: nas regiões dos pés e tornozelos.

- Tratamento médico: restrição do sal na dieta, repouso no leito, diuréticos podem ser usados
e uso de medicamentos.

- Cuidados no tratamento dentário

- Adiar o tratamento até que a função cardíaca tenha sido medicamente melhorada e o
médico acredite que o tratamento seja possível;

- Utilizar o protocolo de ansiedade – em situações de estresse ocorre um aumento do

débito cardíaco;

- Administrar oxigênio suplementar;

- Evitar a posição de supina.

1.6.Arritmia: é um distúrbio do ritmo normal do coração, que pode ter origem em distúrbios
nos átrios ou ventrículos. Frequentemente, representam manifestações de cardiopatia
aterosclerótica subjacente. Arritmias significativas aumentam o risco de angina, IAM, ICC e
AVC. São verificadas através do exame de eletrocardiograma. Procedimentos simples.
Procedimentos mais complexos possuem a necessidade de exames complementares,
como o de risco cirúrgico.

- Cuidados

- Consultar médico, para ter certeza sobre o controle da arritmia do paciente;

- Protocolo de redução de ansiedade;

- Limitar adrenalina (questionável);

- Procedimentos mais estressantes, considerar hospitalização;

- Verificar se o paciente faz uso de anticoagulantes;

- Equipamentos elétricos, como bisturi elétrico, não podem ser usados em pacientes
com marcapasso.
Enxerto vascular de artéria coronária: são tratados de forma similar aos que tiveram IAM. Os
procedimentos maiores somente realizadas 6 meses após o procedimento cirúrgico.

2. Problemas pulmonares
2.1 Asma: condição caracterizada por um estreitamento reversível das vias aéreas. É
resultado da constrição dos músculos lisos que revestem os brônquios, do edema da
mucosa bronquial e da formação de muco viscoso. Clinicamente, o paciente apresenta
episódios de falta de ar e sibilos (chiado na respiração do paciente causado pelo
turbilhonamento na passagem do ar pelas vias)

- Tratamento médico: evitar fatores que podem desencadear a crise, identificando os gatilhos
para as crises, tratamento medicamentoso – broncodilatadores e corticosteróides (anti-
inflamatório esteroidais – previne edema)

- Cuidados

- Adiar tratamento, asma controlada e o paciente não tenha sinais de infecção;

- Protocolo de redução de ansiedade;

- Aumentar a dose de corticoide no pré-operatório - dexametazona de forma

preventiva

- Quando foi a última crise? O que desencadeou?

- Deve levar o broncodilatador para casos de crises

- Evitar antibióticos (ATB)

- Ajuste da adrenalina – devido uso de broncodilatador frequente – para evitar a

superdosagem  adiar

2.2 Bronquite crônica – DPOC: doença crônica que produz uma obstrução permanente das
vias aéreas. Sua causa principal é o fumo. O enfisema e a bronquite são as duas formas
mais comuns de DPOC.
- Constrição do músculo liso dos brônquios + produção de muco viscoso + edema da
mucosa bronquial
- Enfisema: é uma doença que afeta as vias aéreas distais, causando destruição do
parênquima pulmonar e perda da elasticidade das paredes alveolares, perdendo a
capacidade de trocas gasosas.
- Depressores respiratórios – alguns sedativos, benzo

3. Problemas renais
3.1 Insuficiência renal crônica: incapacidade de filtragem dos glomérulos renais, evoluem
naturalmente para a diálise renal. Entre as causas mais comuns:
- Nefrosclerose secundária à hipertensão arterial sistêmica de longa duração;
 - Nefropatia diabética;
- Pielonefrite;
- Intoxicação renal pelo abuso de AINES.

- Podem ter anemia – necessidade de exame de sangue -, podendo ter complicações no

sangramento durante os procedimentos, piorando esse quadro

3.2 Diálise renal: filtragem do sangue através de uma máquina.

- Cuidados
- Evitar procedimentos no dia da diálise, e agendar para o dia seguinte
3.3. Transplante de rim:

4. Problemas endócrinos
4.1 Diabetes Mellitus: insuficiência relativa ou absoluta da insulina
- Tipo I (hereditária, congênita): pacientes insulinodependentes, produção de insulina
pancreática é comprometida e reduzida, capacidade de armazenamento reduzida nos
músculos, fígado, com hiperglicemia.
- Tipo II (adquirida): não insulinodependentes, receptores dos órgãos estão
comprometidos, capacidade de armazenamento reduzida e hiperglicemia.
- Principais sintomas: polidipsia, poliúria, polifagia e perda de peso, apetite aumentado
- Mictúria
- Ingerir açúcar normalmente no dia do procedimento cirúrgico a fim de evitar
complicações, com exceção de procedimentos em anestesia geral
- Estresse – hipoglicemiante
- Antibioticoprofilaxia – tratar infecções odontogênicas agressivamente
- Atender no primeiro horário

4.2 Distúrbios da tireóide:

5. Distúrbios hemorrágicos: são distúrbios da coagulação adquiridos e genéticos

- Mecanismo da coagulação – cascata

Dano tecidual  contração vascular através da musculatura lisa / exposição ao colágeno

extravascular / liberação de tromboplastina tecidual

Reação das plaquetas  agregação plaquetária frouxa  coágulo

Colágeno atrai as plaquetas circulantes formando um tampão hemostático temporário

Reação de cascata a fim de quebrar a protrombina (II)  Trombina ativa que vai ativar a
quebra de fibrinogênio em fibrina que vai se unir ao coágulo  tampão hemostático definitivo

- Medicamentos anticoagulantes: dois tipos – antiagregantes plaquetário / anticoagulantes

- Anticoagulantes modernos atuam

- Aspirina – antiagregante plaquetário impede a aglutinação plaquetária – formação de
coágulos – pacientes com maior chance de sangramento

- Distúrbios plaquetários congênitos

- Distúrbios plaquetários adquiridos por uso de medicamentos como a aspirina

- Sistema fibrinolítico: evita a formação de fibrina em excesso

5.2 Distúrbios das plaquetas / trombócitos (congênitas / adquiridas)

- Trombocitopenia induzida por drogas (como o álcool)

- Púrpura trombocitopênica imunológica e trombótica: menor número de plaquetas,

sangramento espontâneo

- Insuficiência da medula óssea: por medicamentos, deficiência de vit B12, infiltração tumoral
(leucemia, câncer metastático)

- Hiperesplenismo: aumento do baço causando distúrbio nas plaquetas

- Trombocitopenia associada ao HIV

- Trombocitopatia

- Alterações hereditárias – Doença de von Willebrand (DvWB)

- Alterações adquiridas

- O uso de Antiagregante plaquetário deve ser interrompido 7 dias antes do procedimento

- Medicamentos que auxiliam no processo de coagulação

5.3 Distúrbios dos fatores de coagulação (alterações congênitas / adquiridas –

medicamentosa ou hepática – fatores II, 7,9,10)

- Exames específicos classificam a severidade da hemofilia A – hematologista

- AAS (antiagregante plaquetário): de praxe é suspenso 7 dias antes da cirurgia

- Anticoagulante – Warfarim – Coumadim: 3 opções realizar a terapia substitutiva – uso de

heparina (injetável) no lugar do oral, suspender a medicação 1 dia antes, não suspender a
medicação.

- Preferível manter o uso da medicação – risco de sangramento é menor e mais controlável do

que risco de eventos como infarto e embolia, a não ser que o paciente apresenta um risco de
sangramento muito alto.

- INR dentro da faixa terapêutica

- Cuidados para a hemostasia – agentes hemostáticos locais, boa sutura,

- Alertar que pode gerar um sangramento maior, leve e contínuo – colocando gaze, curativo
compressivo realizando a compressão no local
- Exames pedidos para avaliar número e função das plaquetas e fatores da coagulação -
Coagulograma

- Contagem de plaquetas (*trombocitopenia, plaquetopenia – comum em pacientes

com infecções virais)

- Tempo de sangramento (TS) – usado para definir se o paciente apresenta DvWB – 5 A

10 min

- Tempo de protrombina (TP) – avalia via extrínseca da coagulaçãoo (fator VII) – 25 a

40 seg

- INR – fatores dependentes da vitamina K (2, 7, 9 e 10) – valor 1 (dentro da faixa

terapêutica), pode variar em até 3.5

- Pacientes que usam um dos medicamentos – atentar a coagulação

- Uso de novalgina

1. Alergia
2. Doenças malignas
3. Metemoglobinemia – síndrome causada pelo aumento da concentração
metemoglobina (MetHb) no sangue.

-“É portador de alguma doença? Se sim, qual?”.

-“Está realizando algum tratamento de saúde? Se sim, qual?”.
-“Possui febre intermitente?” A fim de investigar processos infecciosos de caráter agudo
ou crônico.
-“Possui dores torácicas?” A fim de identificar patologias cardíacas ou torácicas.
-“Possui tosses frequentes? Presença de expectoração, ou seja, expulsa secreções como o
catarro provenientes da traqueia, brônquios e pulmões por meio da tosse e seu aspecto?”
A fim de avaliar possíveis infecções pulmonares.
 -“Possui cefaléias frequentes?” Relacionadas ou não com a tensão arterial
-“Possui dispinéia, sensação de desconforto respiratório, de esforço típica?” Afastar as de
origem emocional ou histéricas. Questionar tolerância de exercícios físicos para a
avaliação cardíaca.
-“Possui edema em membros inferiores? Se sim, qual a intensidade, época (edemas no
verão são irrelevantes) e frequência?”
-“Possui taquicardias frequentes? Número de batimentos nas crises, duração e frequência
com que surgem?” Afastar as de origem emocional.
-“Possui dores abdominais?” localizadas ou não, acompanhadas ou não de sintomas
gastroentéricos ou urológicos.
-“Possui melenas (fezes escuras), hematoquezia (presença de sangue nas fezes) e/ou
mucorréia (saída de muco com as fezes) frequentes?” Manifestações relacionadas a
tumores, úlceras pépticas ou doenças inflamatórias do tubo digestivo.
-“Dores lombares acompanhadas de disúrias (micção dolorosa ou desconfortável) ou
elevação térmica?” Problemas envolvendo o aparelho urinário. Avaliar aspecto da urina.
-“Possui convulsões, parestesias, dormências, contraturas, paralisias costumeiras, etc?”
Sugestivas de comprometimento neurológico.
-“Possui esquimoses (manchas roxas no corpo), petéquias (manchas avermelhadas de
tamanho pequeno) ou hematomas (mancha vermelha, azul, roxa ou preta) de
aparecimento frequente? Ou sangramentos excessivos não compatíveis com a extensão
dos ferimentos?” Possíveis hemorragias digestivas, urinárias, menstruais ou respiratórias
frequentes.
-“Uso prévio e prolongado de medicamentos?” Investigar, pois alguns medicamentos
podem interferir no processo de anestesia ou no curso da cirurgia, ou cuja supressão
possa criar problemas trans ou pós-operatórios.
-“Alguma alergia?” Alergias medicamentosas, respiratória, cutânea, alimentar devem ser
valorizadas e correlacionadas com os medicamentos necessários para a cirurgia.
-“Antecedentes passados de internações, operações, traumatismos, enfermidades graves,
etc?”
-“Enfermidades e sintomas não graves?”
-Descrição de hábitos ou tendências prejudiciais à saúde/tratamento como o uso de
álcool, tabagismo, drogas ilegais – descrevendo a quantidade e frequência.

Bruno.dias@prof.unifase-rj.edu.br