INDICA^AO CLINICA*

f * Momografio diagnostko

I 17a. Achados no exame dinico

Mama direita Mama esquerda

I I Lesao popilar I I Cristalina
I I Lesao papilar I I Cristalina
Descarga papilar Descarga papilar
I I Hemorrdgka I 1 Hemorrdgica
Nodulo: Nddulo:
Localiza^do Localiza^do
QSL QIL QSM QIM I I UQIat qsl QIL QSM QIM
I I UQsup UQmed O UQinf RRA PA I I UQsup UQmed UQinf RRA
Espessamento: Espessamento:
Localiza^do Localiza^do
QSL QIL QSM QIM UQIat QSL QIL
I I UQsup UQmed UQinf RRA PA I I UQsup I I UQmed

Linfonodo palpavel I I Axilar I— I Supraclavicular Linfonodo palpavel I I Axilar l~~ I Supraclavicular

O 7b. Controle radiologico Categoria 3 I I 7c. Lesao com diogndstico de cfincer I I 7d. Avaliagao da resposta de QT
Mama direita Mama esquerda Mama direita Mama esquerda neoadjuvante
nddulo 1=1 nddulo
Mama direito
=] microcakifkapo a microcalcifica^do O
assimetria focal assimetria focal | | Mama esquerda
a assimetria difusa assimetria difusa
area densa =J drea densa
=i distor^ao focal 1=1 =i distor^ao focal
linfonodo axilar linfonodo axilar

O 7e. Revisao de mamografia com lesao, realizada em outra institui^do I I 7f. Controle de lesao apos biopsla de fragmento ou PAAF com resultado benigno
Mama direita Mama esquerda Mama direita Mama esquerda
Categoric 0 1=1 nodulo 1=1
Categoria 3 C= microcal(ifica0o 1=1
Categoria 4 1=1 assimetria focal
1=1 Categoria 5 assimetria difusa {=
area densa
=] distoqdo focal =]
Linfonodo axilar

8 * Mamografia de roslreamento
| | 8a. Populojao olvo | 18b. Popula^do de risco elevado (historia familiar) | | Be. Paciente jd tratodo de cancer de mama

Data de solitifajdo* Responsdvel*

I I I /1L_L 1 ' L I I I Illi I I I I I I J I I I I I I I I I I I I I J

Numero do Exame: I I I I I I 1 I I I I I Illi Numero a ser preenchido pelo servijo de mamografia

ORIENTATES PARA PREENCHIMENTO

7 - Mamografia Diagndstica

7a • Achados no exame dfalco Mamografia realizada nq$ mulheres com sinal e sintoma de cancer de mama (os sinais e sintomas contempla*
dos no formulario sao: lefpo papilar descarga papilar espontdnea, nddulo, espessamento e linfonodo axilar e
supraclavicular)

7b * Controle radiologico de lesao Categoric 3 (BI-RADS1) Mamografia realizgda etn padente com laudo anferior de lesao provavelmente benigna

7c * lesao com diagnostico de cancer Mamografia realizada em paciente jd com dlagndstico de cancer de mama, por histopatologico, mas antes do
tratamento

7d -Avaliagao de resposta a qulmioterapia neoadjuvante Mamografia realizada apfr a qulmioterapia neoadjuvanfe, para avalia^ao da reiposta

7e •Revisdo de mamografia com lesao, realizada em outra Instituijao Mamografia realizada em paciente com laudo anterior de outra institui^ao nas categorias 0,3,4 e 5 para
revisdo de resulted?

7) •Controle de lesao apis btdpsia ou PAAF com resultado benigno Mamografia realhqda em padente com Iqudo anterior de bidpsia de fragmenfo ou PAAF de lesoes benlgnas

Mamografia realizada nqs mulheres assintomdticas (sem sinais e sintomas dq cancer de mama), com idade entre
8«Mamografia de Rastreamento
50 e 69 onos (popula^ao give) ou malores de 35 anos com hist6rico familiar (Populate dp risco elevado • histopa
familiar) ou historifo pesjoal de cancer de mama (pacientes jd tratados) Atenjao: mastalgla ndo e sinal de rinser
de mama
Localizajao: QSL - Quadrante superior lateral UQinf - Unido dos quadrantes inferiores
QIL - Quadrante inferior lateral UQmed- Unido dos quadrantes mediois
QSM * Quadrante superior medial RRA • Regiao retrooreolar
QIM - Quadrante inferior medial RC - Regiao central (unido de todos os quadrantes)
UQIat • Unido dos quadrantes laterals PA - Prolongamento axilar
UQsup - Unido dos quadrantes superiores NR - Ndo realizada
 jVIINISTERIO DA SAUPE REQUISICAO DE MAMOGRAFIA
Programa National de Controle do Cancer de Mama
UF CNES da Unidade de Saude N8 Protecolo I__________ ;___________________________ I
I I I I I I I I I I I (n° gerado automaticamente pelo SISCAN)
Unidade de Saude
I I I I I I I Il li I I I I I I I I I__ I I I I I I I I I I I I I I I I
Codigo Mvnicipio Municipio Prontuario
Illi I I I J I I I Illi I I I l I I I I J I I I I__ I I I I I I
INFORMA^OES PESSOAIS
CartdoSUS* Sexo
I I I I I I I I I I I I I I 11 Masculine EJ Feminine
Nome Completo do{a^ paciente*
Illi I I I I I II I I I I I I Illi I I I I I I I
Apelido do a) paciente
I I I I I I I I I I I I I I I J LL I I I I I I I I I Illi I I I I
Nome Complete da Moe’
I I I I I I I I I I I I I I I Illi I I I I I I I I I I I I I I I I J
CPF Nacionalidade
I I I I I I I I__ I I J_l | J
Data de Nascimento* Idade* Cor/Ra;a
I I I i l_L 1 / Illi J I—L J Branca Preta □Pardo Amorelo Indigene/Etnia L I
Dodos Residenciais
V)
o logradouro
'L I I I I I I I I I I I I I I I__ I I I I I I l I I I l I I I I I I ‘I l J
£ i;Numero Complemento
fo I I I I I I I I Illi I I I I I I I I I I 1 I I I I I I I I I j__ L I I
Bairro UF
o
tcc
OT
I I I I I I I Illi I I I 1 J I - J_1 I I I I I I I I I I I l l LI J
Codigo Municipio Municipia
I J I I I I I J I I 1- I J__ [ I I I I I I I I 1 J
CEP ODD Telefone
aj L Illi J - L I I J |___ I I I I I I__ | - I l l I I
To
cu Ponto de Referenda
E I Illi I I I I I I I I I I I I l I I I I I I I I I I I I I I I__ I I I
o
o
v> Escolaridade
o Analfobete(a) Ensino Fundamentol Incomplete Ensino Fundamental Complete Ensino Medio Complete Ensino Superior Complete
Q.
E
cu DADOS DA ANAMNESE {UNIDADE SOLICITANTE)
o
co
O 1 - Tem nodulo ou (arop na mama?* 5- Fez radioterapia na mama ou no plastrdo? Em que ano?*
6 I I Sim, mama direita I I Sim, mama direita I I I I .1
«<
o I I Sim, mama esquerda I I Sim, mama esquerda I I I I I
z I I Nao I I Nao
111
5 2. Apresenta risco elevado* para cancer de mama?* I I Nao sabe

I I Sim
6 - Fez cirurgio de mama? Em que ano?*
Nao
Mama direita Mama esquerda
Nao sabe | | | | | Biopsia cirurgica incisional
* Risco elevado sdo: | | | | | Biopsia cirurgica excisional
Mulheres com historic familiar, de pelo menos, urn parente de primeiro grau com
diagndsticode: I I I I I Centrolectomia
- cancer de mama antes dos 50 anos de idade? | | | | | Segmentectomia
- cancer de mama bilateral ou cancer de ovdrio em qualquer faixa etaria;
| | | | | Dutectomia
Mulheres com historia familiar de cancer de mama masculine;
Mulheres com diagnostico histopatologico de lesdo mamaria proliferative com atipia ou | | | | | Mastectomia
neoplasia lobular in situ | | | | | Mastectomia poupadora pele | | | | |
Mulherps com historia pessoal de cancer de mama
| | | | | Mastectomia poupadora depele | | | | |
3 • Antes desta consulta, teve suas mamas examinadas par urn proftssional de saude?* e complexo areolo-papilar
I I Sim I I I I I Linfadenectomio axilar I I I I I
I | Ijunca foram examinadas anteriormente I I I I I Biopsia de linfonodosentinela I I I I I
I I Nao sabe I I I I I Reconstrujdo mamaria I I I I I
4- Fez mamografia alguma vez?* I I I I I Mastoplqstia redutora I I I I I
I I Sim. Quando fez a ultimo mamografia? Ano I___ I___ L I J
I I I I I Indusao de implantes I I I I I
Nao
I I Nao sabe I I Nao fez cirurgio

if332