Avaliação e Preparo Pré-

Anestésico
Antonio V. Ortenzi
• Professor Doutor aposentado; atualmente Professor Colaborador -
Departamento de Anestesiologia - FCM - UNICAMP
• Título Superior em Anestesiologia (TSA) SBA - AMB
• Certificado de Atuação na Área de Tratamento da Dor SBA - AMB
• Título de Especialista em Acupuntura (TEAC) AMB - Colégio Médico
de Acupuntura
• Membro da Comissão de Sindicância de Processo Administrativo -
SBA
• Instrutor do Curso e Editor do livro Controle da Via Aérea - 2ª Ed. -
2018 - SBA
• Membro Honorário da SBA
Veremos os aspectos
gerais
Nas cirurgias eletivas:

• Está o paciente nas melhores condições possíveis

para o procedimento proposto?

Nas cirurgias de urgência:

• O risco de operar agora é maior do que o de não

operar?
 Avaliação pré-anestésica

• Clínica ou Ambulatório de Avaliação Pré-anestésica

(AAP)
• Questionários de triagem escritos ou telefônicos
conjugados com entrevista
• No dia da cirurgia (avaliação x consulta)

Conferir eventuais intercorrências entre a consulta

prévia e o dia do procedimento
 https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2017/2174

RESOLVE:
Art. 1º Determinar aos médicos anestesistas que:
I – Antes da realização de qualquer anestesia, exceto nas
situações de urgência e emergência, é indispensável conhecer,
com a devida antecedência, as condições clínicas do paciente,
cabendo ao médico anestesista decidir sobre a realização ou não
do ato anestésico.
 ANEXO II

A documentação da anestesia no pré-operatório deve

conter:
1. Estratificação do risco do paciente.
2. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, podendo
não fazer parte da documentação em situações de
urgência/emergência.
3. Ficha de consulta e/ou avaliação pré-anestésica, que
deverá compreender as seguintes informações:
a - e) ......
f) exame físico, incluindo avaliação das vias aéreas
(abertura de boca e mandíbula, classificaçāo de
Mallampati, mobilidade atlanto-occipital, distância
tireomentoniana, condições dentárias, prótese dentária,
circunferência cervical);
g - o) ...
 ANEXO VI

Equipamentos obrigatórios para a administração da

anestesia e suporte cardiorrespiratório

1. Cada sala onde se administra anestesia deverá conter

equipamentos para monitorização mínima: ...
2 - 4 .....
5. Para as situações de via aérea difícil previstas é
obrigatória a disponibilidade de máscara laríngea, guia
bougie e atomizador para anestesia tópica.
6. Dispositivo para cricotireotomia.
 ANEXO VII

Equipamentos recomendados para a administração da

anestesia e suporte cardiorrespiratório para pacientes
submetidos à anestesia

1. Para a realização de acesso venoso central e arterial e

de anestesia regional, recomenda-se o uso de
equipamentos de ultrassonografia.
2. Nas situações de via aérea difícil, o recurso do
fibroscópio para intubaçāo traqueal e videolaringoscópio.
3 - 4 .....
 ANEXO VIII

Instrumentos e materiais

1. Máscaras faciais.
2. Cânulas orofaríngeas.
3. Dispositivos supraglóticos e/ou máscaras laríngeas.
4. Tubos traqueais e conectores.
5. Estilete maleável tipo bougie.
6. Seringas, agulhas e catéteres venosos descartáveis.
7. Laringoscópio (cabos e lâminas).
8. Guia para tubo traqueal e pinça condutora (Magill).
9. Dispositivo para cricotireotomia.
10. Seringas, agulhas e catéteres descartáveis,
específicos para os diversos bloqueios anestésicos
neuroaxiais e periféricos.
• Postura
• Consenso
• 1 documento médico-
o

legal da anestesia
CÓDIGO DE ÉTICA (2018)
• Art. 11. Receitar, atestar ou
emitir laudos de forma
secreta ou ilegível, sem a
devida identificação de seu
número de registro no
Conselho Regional de
Medicina da sua jurisdição,
bem como assinar em
branco folhas de
receituários, atestados,
laudos ou quaisquer outros
documentos médicos.
 Objetivos

• reduzir a morbidade da cirurgia, aumentar a

qualidade mas reduzir o custo do cuidado peri-
operatório e retornar o paciente às suas funções
normais o mais breve possível
• obter informações pertinentes sobre a história
médica e as condições físicas e mentais do
paciente para se determinar que exames
complementares e interconsultas são necessários
• guiado pelas preferências do paciente e pelos fatores
de risco não cobertos pela história escolher os
cuidados a serem seguidos
• obter o consentimento livre e esclarecido
• orientar sobre a anestesia, cuidados peri-operatórios
e tratamento da dor esperando reduzir a ansiedade e
facilitar a recuperação
• tornar os cuidados peri-operatórios mais eficientes e
menos dispendiosos
• utilizar a experiência operatória para motivar o
paciente a uma saúde ótima e melhorar o resultado
peri-operatório e/ou de longo termo
Roizen, MF - Preoperative evaluation, em: Miller, RD - Miller’s Anesthesia, 6th
Ed, Philadelphia, Elsevier, 2005;927-997
 Anamnese (dirigida)
• anestesia anterior • s. hematológico
• hábitos • s. gastrointestinal e
• alergia hepático
• data da última • s. urinário
menstruação • s. músculo-esquelético
• s. cardiovascular • s. nervoso central
• s. respiratório • medicamentos utilizados
• s. endócrino pelo paciente
 Hábitos
• tabagismo - enfisema e bronquite crônica 
complicações respiratórias PO; inibição da resposta
imunológica; indução enzimática; > acidez e volume
gástricos; irritabilidade; suspensão; dessaturação na
RPA em crianças
• alcoolismo - indução enzimática; uso com outras
drogas psicoativas; função hepática deteriorada
• maconha -  CAM do halotano, inibição das
colinesterases e indução enzimática
• opioides - tolerância, dependência física e síndrome
de abstinência; evitar substâncias com efeitos
antagonistas
• cocaína - inibe recaptação de noradrenalina; risco
de arritmias e resposta exagerada a vasopressores;
evitar disritmogênicos; “crack”
• várias drogas pelo mesmo paciente; possibilidade
de AIDS e hepatite
• BIS: fumantes tiveram maiores valores que não
fumantes
• < eficácia hipnótica do propofol em fumantes (20
cig./dia/2anos)
• impacto na sedação com propofol em infusão alvo-
controlada
• tabagismo: efeitos imunossupressores
• coorte prospectivo em filhos de pais atópicos
• < chance de “prick tests” positivos aos 13 a. se um
dos pais fumante (passivo)
• idem entre 13 e 32 a. se fumantes ativos
• Conclusão: tabagismo pessoal ou dos pais se
associa com < risco de sensibilização alérgica em
pessoas com história familiar de atopia; !!!!!!!
• Cocaína: trombocitopenia (ativação plaquetária
pelo vasoespasmo arterial ou parte de resposta
autoimune?)
• RX de tórax: comprometimento cardíaco e
pulmonar
• evitar propranolol: risco potencial da estimulação
alfa-adrenérgica seguindo-se ao beta bloqueio
• suspensão: 1 semana antes
• mesmo com nível adequado da raque ou peridural,
usuários frequentemente se queixam de dor (níveis
anormais de endorfinas e mudanças na densidade
dos receptores mu e kappa?)
Hernandez M, Birnbach DJ, Van Zundert AAJ - Anesthetic management of the illicit-
substance-using patient. Curr Opin Anaesthesiol, 2005;18:315-324
(perguntar de modo “sem pré-julgamento”)
Kain ZN - Anesthetic Implications of Drug Abuse, em: American Society of
Anesthesiologists - 51ª Annual Meeting Refresher Course Lectures, 2000;236
 Asma
• doença crônica mais comum das crianças
• leve: excelentes candidatas
• severa: medicação até a manhã da cirurgia;
suspender se sibilo, IVAS, tosse persistente ou
taquipnéia
• hiperreatividade persiste várias semanas após um
episódio
 IVAS
fatores de risco para eventos respiratórios adversos:
• uso de TT (< 5 anos)
• história de prematuridade
• história de doença reativa de via aérea
• tabagismo dos pais
• cirurgia na via aérea
• presença de secreção abundante
• congestão nasal
Tait e col. - Anesthesiology, 2001;95:299
discutir com pais e cirurgião
(Coté, 2001)
Síndrome da apnéia obstrutiva do sono
homens, > 40 anos, obesos
magros, ambos os sexos, qualquer idade
perda de controle de vias aéreas após indução
IT difícil, opioide x regional
Loadsman & Hillman - BJA, 2001;86:254

• Hipertrofia de amídalas + amidalectomia

risco
+ apnéia do sono: observar 23 h ou internar para
monitorização pós-operatória
Report and findings
of the Royal College
of Anaesthetists’
6th National Audit
Project: Perioperative
Anaphylaxis

Maio 2018
 Látex
• Ainda é causa comum, mas vem reduzindo bastante
• Maior exposição = maior sensibilização
• Sinais iniciais
✓ Alergia após contato
• Urticária, prurido e angioedema
• Conjuntivite, rinite ou asma

Grupos de risco
Alergia alimentar: abacate, abacaxi, avelã, banana, castanha, figo,
melão, kiwi, papaia, pimentão
Crianças: espinha bífida Profissionais da área de saúde:
anestesiologistas 15,8%
Dermatite grave nas mãos Indústria da borracha

Nenhum caso no NAP6

• prevenção de reações após anestesia: identificação
dos pacientes sob risco (medicamentos, reagentes
diagnósticos, dispositivos com látex, antissépticos,
hemoderivados)
• alergia respiratória leve (rinite ou asma) - fator de
risco só se exacerbada
• discute-se necessidade absoluta de evitar β-
bloqueadores e IECA

Profilaxia medicamentosa
• não emergência: anti-H1 + anti-H2 + corticóide
durante pelo menos 2 dias; últimos comprimidos 1
h antes da anestesia ou contraste (HAS
descontrolada e/ou diabetes ?)
• emergência: idem por via parenteral imediatamente
antes da cirurgia ou exame de imagem
• primeiros 6 m de vida - desafio para o anestesista
• risco ↑ de apnéia PO c/ ou s/ bradicardia
• anestesia regional, preferentemente espinal,
fortemente recomendada; geral também usada
evitando-se opioides e BNM
• idade pós-conceptual (= tempo de gestação + tempo
após o nascimento) < 46 sem. - internadas e
monitorizadas ≥ 12 h; 46-60 sem. - avaliação
cuidadosa e monitorização respiratória se história de
episódios de apneia doméstica, doença pulmonar
crônica ou neurológica ou anemia (hematócrito < 30%)
• sadias - primeiro horário e monitorizadas na RPA por 6
h
• risco de apnéia pode ser ↓ com cafeína 10 mg.kg-1 IV
• centro terciário para anestesia e cirurgia
 Exame físico (dirigido)
• altura • s. respiratório
• peso • s. cardiovascular
• constituição física • veias periféricas
• estado nutricional
• exame da coluna ou de
• coloração da pele e outras regiões para
mucosas
bloqueios anestésicos
• boca, nariz e orofaringe
• estado psicológico
• previsão de via aérea
difícil
Previsão de via aérea
difícil
Crouzon
Appert

Pfeiffer
casos meus
 Anamnese
• Aspectos psicossociais
• História de via aérea difícil
• Condições médicas:
✓ acromegalia
✓ anomalias congênitas
✓ AOS
✓ artrite reumatoide
✓ d. cardiopulmonar
✓ endocrinopatias
 Anamnese (cont.)
• Condições médicas (cont.):
✓ espondilite anquilosante
✓ gravidez
✓ massas de cabeça, pescoço e VA
✓ obesidade
✓ patologias temporomandibulares
✓ queimaduras
✓ risco de aspiração
✓ risco de sangramento
 Exame físico

• Abertura oral
• Anatomia do pescoço e mobilidade
• Características faciais
• Dentição
• Língua
• Nariz
Exames diagnósticos
Jeffrey L. Apfelbaum; Carin A. Hagberg
(Committee on Standards and Practice
Parameter)

Robert A. Caplan; Casey D. Blitt; Richard T.

Connis; David G. Nickinovich (Selected members
of the Task Force on Management of the Difficult
Airway)

Anesthesiology, 2013;118(2):251-270.
Via aérea difícil
• situação clínica em que um anestesista
convencionalmente treinado experimenta
dificuldade com a ventilação da via aérea
superior, com a intubação traqueal ou
ambas
• complexa interação entre fatores do
paciente, situação clínica e habilidade do
anestesista

Intubação difícil

Ventilação difícil sob máscara

Intubação difícil
Classificação de Samsoon e Young para o
teste de Mallampati
Brodsky L - Modern assessment of tonsils and adenoids. Pediatr Clin North
Am, 1989;36:1551-69
 Ortenzi AV, Cavalca LE -
Mallampati class zero in
man: case report. CD-Rom
13th World Congress of
Anaesthesiologists. Paris,
Ezri e col. - Anesth Analg, 2001;93:1073-1075 2004:CD200
“dinâmico”
Avaliação das vias aéreas e achados não desejáveis
(adaptada de Practice Guidelines for Management of
the Difficult Airway - ASA 2013 - www.asahq.org)

Decisão de examinar alguns ou todos estes

componentes: avaliação clínica e julgamento do
médico
 Parâmetro Achados não desejáveis Significado

Se longos, a lâmina do laringoscópio

1) Comprimento dos incisivos
Relativamente longos tende a entrar em direção cefálica,
superiores
dificultando a laringoscopia
2) Relação entre incisivos maxilares Arcada superior protrusa (incisivos Conformação da face e relação
e mandibulares durante o maxilares anteriores aos entre a mandíbula e o maxilar (micro
fechamento normal da mandíbula mandibulares) ou macrognatia)

3) Relação entre incisivos maxilares Paciente não consegue trazer os Indica o quanto de deslocamento
e mandibulares durante protrusão incisivos mandibulares adiante (ou anterior da mandíbula seria possível
voluntária da mandíbula em frente) dos incisivos maxilares durante a laringoscopia

Deverá ser maior do que 3 cm para

que a lâmina do laringoscópio possa
4) Distância inter-incisivos Menor do que 3 cm
ser posicionada entre os dentes
superiores e inferiores

Não visível quando a língua é

protraída com o paciente em Visa relacionar o tamanho da língua
5) Visibilidade da úvula
posição sentada (ex.: Mallampati com a orofaringe
classe maior que II)
 Parâmetro
6) Conformação do palato
7) Complacência do espaço
mandibular
8) Distância tireo-mentoniana
9) Comprimento do pescoço
10) Largura do pescoço
11) Extensão do movimento de
cabeça e pescoço
Achados não desejáveis
Altamente arqueado ou muito
estreito
Firme, endurecido, ocupado por
massa, ou não elástico
Menor que a largura de 3 dedos
médios
Curto
Grosso
Paciente não consegue tocar a
ponta do queixo no tórax, ou não
consegue estender o pescoço
Significado
Se estreito reduz o volume da
orofaringe (menos espaço para
lâmina e tubo traqueal)
Determina se este espaço comporta
a língua durante a laringoscopia
Se menor provavelmente a
intubação será mais trabalhosa,
uma vez que a laringe se encontra
mais anteriorizada, o que dificulta
sua visualização
Se curto ou “grosso” dificulta o
alinhamento dos eixos durante a
laringoscopia
Idem acima
O grau de flexão do pescoço e
extensão da cabeça irá determinar a
capacidade do paciente em assumir
a posição olfativa
Classificação de Samsoon e Young para o
teste de Mallampati

≥ 3 cm
 distância esterno-
distância tireo-
mentoniana ≥ 12,5
mentoniana = 3
cm
dedos médios =
5-6 cm

mobilidade
Folha - Ilustrada - E2 - 23/10/14
Folha - Ilustrada - E2 - 23/10/14
• nenhum destes exames pode ser
considerado infalível
• maior número de exames - melhor previsão
• na dúvida: anestesia tópica, sedação leve e
laringoscopia antes da indução e do
relaxamento muscular - “vou examinar a sua
garganta !”
• EXAMES DE IMAGEM ?
• Incapazes de detectar problemas
intratorácicos das vias aéreas (estenose,
compressão de traquéia) ou condições
ocultas (cisto de epiglote)
• 33 pac. com intubação difícil não antecipada na
laringoscopia direta
• exame físico da VA não identifica
• dificulta ventilação e laringoscopia
 Anesth Analg, 2002;94:732

• únicos preditivos de dificuldades na intubação:

circunferência do pescoço e classe alta de
Mallampati; obesidade isoladamente, não
• circunferência de 40 cm → 5% de
probabilidade de intubação problemática; 60
cm → aproximadamente 35%
• IT OK em 99/100
• (38a., m., 181cm, 141kg, IMC 43,1, apnéia,
pescoço 59 cm, M-III, DTM 14 cm, C-L 3)
EM TODOS OS PACIENTES
Ventilação difícil
sob máscara
• 53.041 tentativas de ventilação sob máscara (VSM)
• VSM impossível (VSMI): inabilidade de trocas
gasosas apesar de vários profissionais, adjuvantes
de VA ou relaxante muscular
• 77 VSMI (0,15%); IT difícil em 19/77 (25%); 15
intubados OK; técnica alternativa em 12 (2 cirúrgicas
e 2 com fibroscópio após despertar)
• 5 preditores independentes para VSMI (↓):
• alterações do pescoço por radiação, sexo masculino,
apneia do sono, Mallampati III ou IV, presença de
barba
STOP (Questionnaire):
• Snoring
• Tiredness during daytime
• Observed apnea
STOP-Bang
• high blood Pressure
alto risco: ≥ 3 “sim”
Bang:
baixo risco: < 3 “sim”
• Body Mass Index > 35
• age > 50
• neck Circumference > 40 cm
• gender - masculinomasculino
• observacional; adultos ≥ 18; 4 instituições
acadêmicas 3árias
• tentativa de ventilação sob máscara e
laringoscopia direta em 176.679 de 492.239
• > incidência de ventilação difícil sob máscara
(VDM = grau 3 ou 4 - Han) c/ ou s/
laringoscopia difícil (LD = grau 3 ou 4 -
Cormack-Lehane ou ≥ 4 tentativas) nos s/
BNM
• VDM + LD em 698 = 0,40% = 1:250
anestesias necessitando de ventilação sob
máscara e IT → infrequente mas longe de
ser rara
• dos 698, em 19 melhorou ventilação após
BNM
• coorte; 188.064 casos; Banco de Dados
Dinamarquês
• de 3.391 intubações difíceis 3.154 (93%) não
foram antecipadas
• de 929 antecipadas 229 (25%) foram difíceis
• de 857 ventilações difíceis sob máscara (VDM)
808 (94%) não antecipadas
• de 218 VDM antecipadas ocorreram 49 (22%)
• Conclusão:
• previsão de dificuldade da VA continua um
desafio
• importante sempre estar preparado para
dificuldades não esperadas
• Identificar membrana cricotireóidea em todos
pacientes antes da indução e em todos os
pacientes com via aérea comprometida se o
tempo permitir
• Inspeção (50%)
• Se falhar, palpação
• Se dúvida, US
• Em adultos sem anormalidades anatômicas
aparentes nas VAs os testes de triagem à beira do
leito examinados não são adequados para a
detecção de VAD não prevista porque eles
perderam um grande número de pessoas que
tinham uma VAD. Dentre os testes examinados, o
da mordida do lábio superior mostrou as
propriedades mais favoráveis de acurácia.
• 213 pacientes

• sentado
• cabeça em extensão completa
• língua para fora
• com fonação (?)
• distância tireo-mentoniana: da cartilagem tireóide até a
parte interna do mento
Anamnese:
• história médica; ds. respiratórias prévias; traumas e
cirurgias na VA, complicações eventuais; como é a
respiração, alimentação e fonação; tosse
• respiração ruidosa frequentemente - anormalidades
na VA pediátrica
• adenoides e amídalas aumentadas - roncos e fala
nasal
Exame físico:
• aparência geral da criança (IMC e características
da face)
• respiração bucal ou salivação - frequentes na
presença de amídalas ou adenoides aumentadas
• sinais de cirurgia ou trauma prévios na cabeça e
pescoço
• patência das aberturas nasais, secreções
• língua, dentes, faringe e palato, deformidade de
pescoço, mobilidade limitada da coluna cervical ou
linfadenopatia cervical
• voz ou choro
Departamento de Anestesiologia - UNICAMP
Exames rotineiros (NÃO!): p/ descobrir doença ou
distúrbio em paciente assintomático; não contribuem
de modo importante para a avaliação e o manuseio
Exames seletivos: solicitados com base nas informações
obtidas do prontuário, da entrevista, do exame físico,
do tipo e porte do procedimento; podem auxiliar na
tomada de decisões sobre a avaliação e o manuseio;
documentar a indicação (ATUALIZAÇÃO 2012)
Informações obtidas
• nos procedimentos invasivos - APA antes do dia da
cirurgia; nos demais - na véspera ou no dia
• pode não ser prático por limitação de recursos pelo
sistema de saúde ou pelo ambiente
• incluir mas não se limitar a descrição dos diagnósticos
atuais, tratamentos incluindo medicamentos e terapias
alternativas, determinação da condição médica
Exame físico
• no mínimo: avaliação das vias aéreas, pulmões,
coração e documentação dos sinais vitais
ECG
• fatores de risco cardio-vascular, respiratório ou tipo e
porte da cirurgia
• anormalidades podem ser maiores em idosos ou com
múltiplos fatores de risco cardíaco
• idade isoladamente pode não ser indicação
• pode ser indicado para pacientes com fatores de risco
cardiovascular conhecidos ou identificados na APA
Avaliação cardiológica pré-anestésica (além do ECG)
• riscos e custos x benefícios; exames invasivos e não
invasivos; considerar fatores de risco cardio-vascular e
tipo de cirurgia
RX de tórax
• tabagismo, IVAS recente, DPOC e cardiopatia
• anormalidades podem ser maiores nestes pacientes
mas não acreditam que extremos etários, tabagismo,
DPOC estável, doença cardíaca estável ou IVAS
recente resolvida sejam indicações inequívocas
Avaliação pulmonar pré-anestésica (além do RX de
tórax)
• riscos e custos x benefícios; exames invasivos e não
invasivos; tipo e porte da cirurgia, intervalo da
avaliação anterior, asma tratada ou sintomática, DPOC
sintomática e escoliose com restrição funcional
Hb ou Ht
• por rotina, NÃO
• tipo e porte da cirurgia, hepatopatias, extremos
etários, história de anemia, sangramento ou outro
distúrbio hematológico; (Hb  10 g/dl??)
Provas de hemostasia (RNI, TP, TPP, plaquetas)
• coagulopatias, nefropatias, hepatopatias, tipo e porte
da cirurgia; (TS/TC ??)
• anticoagulantes e terapias alternativas podem
representar um risco adicional peri-operatório
• não há dados suficientes sobre a conveniência antes
de anestesia regional
Química sanguínea (Na, K, glicemia, funções renal e
hepática)
• endocrinopatias, risco de nefro ou hepatopatia, uso
de certos medicamentos ou terapias alternativas
• valores podem ser diferentes nos extremos etários
Urina I
• não indicada exceto para procedimentos específicos
(implantação de prótese, procedimentos urológicos)
ou sintomas do trato urinário
Teste de gravidez
• anamnese e exame físico podem ser insuficientes
para detectar gravidez incipiente
• literatura inadequada p/ efeitos da anestesia no início
da gravidez
• pode ser oferecido para todas as mulheres em idade
fértil e quando o resultado puder alterar o manuseio
Validade
• 6 meses se a história do paciente não mudou
substancialmente
• exames mais recentes se a história mudou ou
quando podem influir na escolha de uma técnica
anestésica específica (ex.: anestesia regional na
presença de terapia anticoagulante)
TTPa:  TTPa paciente 
R =  
 TTPa pool 
• se aumentada → via intrínseca alterada
TP: ISI
 TP paciente 
RNI =  
 TP pool 
• se aumentada → via extrínseca alterada
• testes de coagulação indiscriminados em pacientes não
selecionados não são recomendados (Grau B, Nível III)
• verificar antecedentes pessoal e familiar de
sangramento excessivo prévio após trauma ou cirurgia
e uso de anti-trombóticos (Grau C, Nível IV)
• antecedente negativo: nenhum exame é indicado (Grau
C, Nível IV)
• antecedente positivo ou clara indicação clínica (ex.:
hepatopatia): avaliação compreensiva guiada pela
clínica (Grau C, Nível IV)
• preditores de anormalidades no ECG: idade > 65
anos, IC, colesterol ↑, angina, IM ou valvulopatia
grave
• preditor independente: idade > 65 anos
• anormalidades: onda Q ↑, depressão de ST, Mobitz
tipo II ou bloqueio mais alto, BRE ou FA
 Medicamentos utilizados pelo
paciente
• 7% de reações adversas se recebe 6 - 10; 40%,
com 10 - 20
• idosos - maiores consumidores de medicamentos;
maior risco
• interações medicamentosas podem ser benéficas
(isoflurano acentua a ação dos relaxantes
musculares) ou perigosas (cocaína acentua
irritabilidade cardíaca produzida pelo halotano)
• suspensão?
Fatores predisponentes para eventos adversos a
medicamentos:
• Múltiplas comorbidades
• Polifarmácia = múltiplas medicações
• Interações medicamento-medicamento
• ↓ metabolismo e excreção relacionados à idade
• > sensibilidade do SNC aos efeitos adversos
• Regimes complicados de medicação
• Múltiplos cuidadores
• Idoso: ↓ transmissão colinérgica central; mesmo os
sadios são + sensíveis aos anticolinérgicos

• Beers (1981): critérios de medicação inadequada

para pacientes geriátricos institucionalizados
• 3000 pac.; 57-85 a.
• c/ ou s/ prescrição e suplementos dietéticos
tomados regularmente (todo dia ou toda semana)
• Concomitante: 2 ou + medicações
• Pelo menos 1 prescrita: 81%; destes, 46% usavam
não prescritas e 52%, suplementos dietéticos
• Pelo menos 1 não prescrita: 42%
• Suplemento dietético: 49%
• Pelo menos 5 juntas: 29% principalmente homens
de 75-85 a.
• Do total, 4% estavam potencialmente em risco de
interação medicamento-medicamento; metade
eram não prescritas
 Enzima P 450
Inibido por: eritromicina, fluoroquinolona, isoniazida,
antiretrovirais (indinavir, saquinavir, ritonavir), anti-
fúngicos (clortrimazol, itraconazol, miconazol,
cetoconazol), ISRS, bloqueadores de canal de cálcio
(diltiazem, verapamil), bloqueadores de H2 (cimetidina,
omeprazol), suco de pomelo, propofol
Induzido por: barbitúricos, anticonvulsivantes (fenitoína,
carbamazepina, primidona), rifampina, erva de São
João, etanol, fumo, esteróides (glicocorticóides)
Klock Jr - Drug Interactions for the anesthesiologist. ASA Refresher Courses
Lectures, 2003:242
• reclassificação das enzimas que metabolizam
fármacos pela sua sequência de aminoácidos
• maioria pode ser induzida ou inibida por alimentos,
fumo, poluentes ambientais
• enzimas de fase I: principalmente oxidação e
hidroxilação; isoenzimas citocromo P450 (CYP)
• enzimas de fase II: conjugação
• I geralmente → II; II → I
• humanos: cerca de 30 CYP
• 90% da oxidação atribuída a 6 principais: CYP 1A2,
2C9, 2C19, 2D6, 2E1 e 3A4
• quantidade mais significante: CYP3A4 e CYP2D6
• CYP2D6: polimorfismo com baixa atividade; nicotina
• erva de S. João induz CYP3A4 e interfere no
metabolismo de vários fármacos
• frutas cítricas (pomelo): potentes inibidores de CYP
• CYP2E1: sinergismo de álcool e nicotina; níveis  no
alcoolismo - maior vulnerabilidade aos efeitos tóxicos
de paracetamol (biotransformação é pré-requisito para
toxicidade)
• todos agentes anestésicos têm propriedades
vasodilatadoras e inotrópicas negativas
• interação variável com medicamentos utilizados nas
doenças hipertensivas, coronarianas e cardíacas
• Deve o medicamento cardiovascular ser suspenso?
• não há regra geral; individualizar; CONHECER
propriedades farmacológicas e possíveis interações
• tratamento pronto e adequado das complicações,
induzidas ou não por medicamentos, relacionadas à
anestesia é mais importante em termos de morbidade
e mortalidade do que a decisão de se suspender ou
não
De Hert SG - Preoperative stop or continue? New cardiovascular drugs. Acta
Anaesth Belg, 2001; 52: 365
 anestesia anestesia

De Hert - Preoperative stop or continue? New cardiovascular

drugs. Acta Anaesth Belg, 2001; 52:365
De Hert - Preoperative stop or continue? New cardiovascular drugs.
Acta Anaesth Belg, 2001; 52:365
 Sistema renina-angiotensina
• importante papel fisiológico na manutenção do
retorno venoso e da PA durante estresse
hemodinâmico agudo; regulação do volume do
fluido extracelular
• antagonistas do SRA (inibidores da enzima
conversora da angiotensina e antagonistas da
angiotensina) podem alterar o retorno venoso e a
regulação do débito cardíaco durante a anestesia e
a cirurgia

De Hert - Preoperative stop or continue? New cardiovascular drugs. Acta

Anaesth Belg, 2001; 52: 365
 Inibidores da enzima
conversora da angiotensina
• enalapril, captopril, lisinopril, cilazapril
• vasodilatação periférica e hipotensão na indução
• captopril: suspender 12-24 h; se mantido pode 
necessidade de vasopressores após indução e após
CEC

Coriat e col. - Influence of chronic angiotensin-converting enzyme inhibition on

anesthetic induction. Anesthesiology, 1994;81:299
Williams - Profound bradicardia and hypotension following spinal anesthesia in a
patient receiving an ACE inhibitor: an important “drug” interaction? Eur J
Anaesthesiol, 1999;16:796
De Hert - Preoperative stop or continue? New cardiovascular drugs. Acta
Anaesth Belg, 2001;52:365
 Inibidores da enzima conversora e
antagonistas da angiotensina
• ao invés de suspender em todos pacientes, manter
naqueles com PAS baixa ou baixa normal 2-3 dias
antes da cirurgia
• se mantiver até a manhã da cirurgia, otimizar o volume
e titular os agentes anestésicos de indução para evitar
instabilidade cardiovascular
Goldstein & Amar - Pharmacotherapeutic Considerations in Anesthesia (Reviews
In Depth). Heart Disease, 2003;5:34
• suspender na manhã da cirurgia
Roizen, MF - Preoperative evaluation, em: Miller, RD - Miller’s Anesthesia, 6th
Ed, Philadelphia, Elsevier, 2005;927-997
• inibidores da ECA: edema de via aérea e
macroglossia recorrente
• 2 casos eletivos com edema rapidamente
progressivo necessitando de controle da via aérea
com fibroscópio
Ezri T & Szmuk P - Recent trends in tracheal intubation: emphasis on the
difficult airway. Curr Op Anesthesiol, 2004;17:487-490
 Beta-bloqueadores
• administrar até o dia da cirurgia (Roizen, 2005 - manter)
• e reintroduzir tão logo seja possível no pós-operatório
• retirada abrupta → disritmia e isquemia miocárdica
• podem potencializar hipotensão intraoperatória com altas
doses de enflurano
•  resposta aos inotrópicos após CEC
• manter: não interferem na farmacocinética e
farmacodinâmica dos fármacos utilizados para a indução
e manutenção da anestesia - TSA 2007
• labetalol: bloqueia alfa e beta - TSA 2008
De Hert - Preoperative stop or continue? New cardiovascular drugs. Acta Anaesth Belg,
2001; 52: 365
Goldstein & Amar - Pharmacotherapeutic Considerations in Anesthesia (Reviews In
Depth). Heart Disease, 2003; 5: 34
• 40 hipertensos controlados
• esmolol 1 mg.kg-1 em bolus ou placebo (Ringer); FC
entre 65 e 75; infusão média 5-10 mg.kg-1.min-1 até
extubação
• ↓ uso de opioides no intra e pós
• ↓ anti-eméticos
 Diuréticos
• não há evidências para continuar sua
administração até a manhã da cirurgia (Roizen,
2005 - manter)
• geralmente são suspensos antes de procedimentos
eletivos
•  mais o volume intravascular no paciente em jejum
• risco de hipocalemia pode ser exagerado
• possível potencialização de BNM
De Hert - Preoperative stop or continue? New cardiovascular drugs. Acta
Anaesth Belg, 2001; 52: 365
Goldstein & Amar - Pharmacotherapeutic considerations in anesthesia
(Reviews in depth). Heart Disease, 2003; 5: 34
 Anti-arrítmicos
• estado atual de conhecimentos não é suficiente
para aconselhar sua administração até a manhã da
cirurgia
De Hert - Preoperative stop or continue? New cardiovascular drugs. Acta
Anaesth Belg, 2001; 52: 365

• manter
• evitar distúrbios eletrolíticos
• pode potencializar bradiarritmias
Goldstein & Amar - Pharmacotherapeutic considerations in anesthesia
(Reviews in depth). Heart Disease, 2003; 5: 34
Roizen, MF - Preoperative evaluation, em: Miller, RD - Miller’s Anesthesia, 6th Ed,
Philadelphia, Elsevier, 2005; 927-997
 Amiodarona
• uso crônico: bradicardia sinusal, (BAV); por halotano,
lido podem acentuar; digitálico !
• Torsades de Pointes (FC 180-250); tireóide, pulmões,
fígado
• ↑ duração de ação do MDZ e toxicidade da lido
• AG: ↑ efeito antiadrenérgico, BSA, BAV, hipotensão;
preferir bloqueios
• monitorização rigorosa (grande porte), drogas
vasoativas (isoproterenol), marcapasso cardíaco
artificial temporário
Ramos e col. - Manuseio peri-operatório do paciente em uso de amiodarona.
RBA, 2004;54:573
 Bloqueadores de canal de cálcio
• verapamil, nifedipina, amlodipina, diltiazem
• manter até a manhã da cirurgia
• verapamil: hiperpotassemia
•  efeitos ino e cronotrópicos negativos dos
anestésicos inalatórios
• pode não proteger de isquemia miocárdica em
cirurgia cardíaca
• leve potencialização de BNM
Goldstein & Amar - Pharmacotherapeutic considerations in anesthesia
(Reviews in depth). Heart Disease, 2003;5:34
• PTQ, 70±7 a
• pacientes recebendo nimodipina: > consumo de morfina
pós-operatória
Casey G e col. - Perioperative nimodipine and postoperative analgesia. Anesth
Analg, 2006;102:504-8
Atorvastatina e fluvastatina
• inibem o metabolismo do midazolam mediado pelo
CYP 3A4 in vitro
• 63 a., Staphylococcus aureus resistente à meticilina
(MRSA)
• 4 semanas após → rabdomiólise
• mais provável: inibição de CYP3A4 pelo ácido
fusídico → aumento agudo e severo de sinvastatina
plasmática e lesão muscular extensa
• representa uma das maneiras mais efetivas de
reduzir o risco de complicações cardiovasculares
PO em pacientes de alto risco
• rabdomiólise é o efeito colateral mais sério
• proteção mediada por diminuição dos lípides e efeitos
pleiotrópicos
• peri-operatório: melhora a evolução cardíaca a curto
e longo prazo após cirurgia não cardíaca e de
revascularização do miocárdio
• estabilidade da placa
• indicações na Tabela 5 (seguinte)
http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedical
Products/ucm095009.htm (13/8/10)
• Tratamento com estatinas metabolizadas pelo
CYP3A4 (atorvastatina ou sinvastatina) não
atenua o efeito inibitório nas plaquetas pelo
clopidogrel comparado à rosuvastatina (não
metabolizada pelo CYP3A4; Crestor, no Brasil)
Malmström RE, Östergren J, Jørgensen L, Hjemdahl P, CASTOR
investigators - Influence of statin treatment on platelet inhibition by
clopidogrel - a randomized comparison of rosuvastatin, atorvastatin
and simvastatin co-treatment. J Intern Med. 2009 Nov;266:457-66.
 Hipercolesterolemia

• vecurônio
• tempo para início do bloqueio neuromuscular
semelhante nos grupos hipercolesterolemia e
controle
• tempo de recuperação do bloqueio foi prolongado
no grupo hipercolesterolemia (44,5 +/- 14,4 vs
34,0 +/- 8,4 min para T2, P = 0,018)
Saitoh Y - Recovery from vecuronium is delayed in patients with
hypercholesterolemia. Can J Anaesth, 2006:556-61
Nas mulheres:
• menor peso, volume de distribuição, clearance renal
de medicamentos (idosas)
• maior incidência de efeitos adversos de
medicamentos cardiovasculares (torsade de pointes,
risco de consequências hemorrágicas por
anticoagulantes ou trombolíticos, tosse com IECA,
trombose)
 Terapia de reposição hormonal

• > risco de doença maligna e tromboembolismo

venoso
• pacientes podem não relatar o uso; perguntar
• considerar um fator de risco
• recomenda-se o uso de métodos mecânicos ou
farmacológicos de profilaxia; a escolha baseia-se
no número de fatores de risco

Brighouse - BJA, 2001;86:709

 Ritonavir

• (Norvir)
• pode inibir o citocromo P450 3A4 e, assim,
diminuir a eliminação da fentanila bem como
pode aumentar e prolongar a depressão
respiratória induzida por ela induzida

Olkkola e col. - Anesthesiology, 1999;91:681

 Sildenafil

• (Viagra)
• meia vida de 4-6 h; cirurgias eletivas OK; urgência?
• dilatação dos vasos sanguíneos: queda de PAS e
PAD
• cuidado com o uso de agentes hipotensores

Carvalho & Smith - Anaesthesia, 2001;56:91

Sibutramina (Reductil)
• aumento transitório e dose-dependente de PAS e
PAD (média de 2-4 mmHg) e pequeno aumento da
FC (3-5 bpm)
Orlistat (Xenical)
• agravamento (?), em casos isolados, de
hipertensão em hipertensos tratados e
normotensos; efeito anticoagulante da warfarina
pode aumentar porque diminui a absorção de
vitamina K
Ogunnaike e col - Anesth Analg, 2002; 95:1793-1805
Inibidores da monoaminoxidase (IMAO)
• antidepressivos (nialamida, tranilcipromina, fenelzina,
moclobemida), tuberculostáticos (iproniazida), anti-
hipertensivos (pargilina) e anti-parkinsonianos
(selegilina)
• MAO-A - preferencialmente no metabolismo da
serotonina e norepinefrina; MAO-B, na feniletilamina e
tiramina
• + simpatomiméticos → crises com hipertensão,
hipertermia, sudorese abundante e hemorragia
subaracnóidea
• vasopressores de ação indireta podem precipitar
hipertensão grave
• opioides, particularmente a meperidina, podem
também precipitar estas crises
• hipotensão grave, hipertensão, depressão respiratória,
coma e morte têm sido relatados durante anestesia
• evitar epinefrina no anestésico local
• moclobemida: IMAO-A associado com poucas
interações
• selegilina: IMAO-B; anestesia pode transcorrer sem
problemas mas há relato de agitação, rigidez muscular
e hipertermia quando se utilizou meperidina
• suspensão pelo menos 2 semanas antes?
• risco da suspensão x risco de tendências suicidas
• usar fentanila ou seus derivados e morfina ao invés de
meperidina; tratar hipertensão com vasodilatadores de
ação direta (nitroprussiato) e hipotensão, com fluidos
e/ou vasopressores de ação direta (fenilefrina)
• evitar a administração de IMAO com
agonistas/antagonistas da serotonina; idem tramadol e
pentazocina
Kloch Jr PA - Drug interactions for the anesthesiologist. ASA Refresher Course
Lectures, 2006:118
• Eventos hemodinâmicos graves (hipertensão,
taquicardia) não ocorrem mais frequentemente em
usuários tanto de tranilcipromina (IMAO-A irreversível)
como de moclobemida (IMAO-A reversível) comparado
com não usuários
• Não há mais justificativa de suspender antes de
cirurgia com risco considerável de comprometer o
“estado psiquiátrico” dos pacientes
 Linezolida
• Zyvox
• antibiótico; classe da oxazolidinona; infecções pelo
Vancomycin-Resistant Enterococcus faecium (VREF);
pneumonia hospitalar e infecções da pele
• inibidor reversível e não seletivo da MAO-A; potencial
de interação com medicamentos adrenérgicos e
serotoninérgicos
• aumento reversível da resposta a adrenérgicos de
ação direta ou indireta
Kloch Jr PA - Drug interactions for the anesthesiologist. ASA Refresher Course
Lectures, 2006:118
 Antidepressivos Tricíclicos
• cetamina e o pancurônio devem ser evitados,
devido ao aumento, das ações simpaticomiméticas
na presença de ADT. Não há necessidade de
suspensão no pré-operatório - TSA 2007
• imipramina, desipramina, amitriptilina, nortriptilina,
doxepina, protriptilina
• bloqueiam a recaptação de noradrenalina (=
reserpina e cocaína)
• resposta pressórica a vasopressores de ação
indireta (efedrina) é >>; epinefrina no AL pode
produzir crise hipertensiva; se necessário,
pequenas doses de fenilefrina
•  incidência de arritmias com halotano (principalmente
associado ao pancurônio) mas não com enflurano;
preferir isoflurano (< potencial arritmogênico)
•  efeitos colaterais centrais dos anticolinérgicos;
glicopirrolato parece isento desta ação
• evitar cetamina e pancurônio
• cronicamente não parecem ser seriamente
arritmogênicos mas pacientes podem ser resistentes a
doses usuais de vasopressores; anestesia geralmente
bem tolerada; não há necessidade de suspensão
prévia
 Carbonato de Lítio

•  liberação de ACh, potencia BNM a e

despolarizantes
• pode  necessidade de anestésicos
• em idosos: > risco de toxicidade
 Fenotiazínicos

• clorpromazina, tioridazina, flufenazina, perfenazina,

trifluoperazina, prometazina
• potenciam opioides e barbitúricos
• propriedades anti-analgésicas
• prometazina interfere com a tipagem sanguínea
(grupo ABO)
• clorpromazina potencia efeito relaxante da SCh
• A associação entre antidepressivos ou ansiolíticos e
aumento do tempo de internação pós-operatório sugere
que esses pacientes podem exigir maior atenção no
perioperatório para acelerar a recuperação, o que pode
envolver a integração de aconselhamento pré-
operatório, consultas psiquiátricas pós-operatórias ou
abordagens de recuperação holística em protocolos de
recuperação aprimorados.
 Dapsona

• 52 a.; masc.; ASA 3; HAS, artrite reumatóide;

prednisona 5 mg/dia, nifedipina 20 mg/dia; plaquetas
79.000/mm3 ; esplenectomia
• SpO2 92% e cianose no perioperatório
• dapsona 100 mg/dia por 1 mês (também em doença de
Hansen; várias doenças dermatológicas; transplantes)
• azul de metileno 1-2 mg.kg-1 IV em 3-5 min; dextrose
Caruy CAA e col. - Perioperative methemoglobinemia. Minerva Anestesiol,
2007;73:377-379
 Anesth Analg, 2004;99:1674-8

• 328 pac.; 65-80 a.; artroplastia total de

joelho/quadril; AG
• confusão PO: em 15 (26%) dos 57 usuários de
benzodiazepínicos e em 34 (13%) dos 271 não
usuários (p<0,01)
 Agonistas e antagonistas da
serotonina

• serotonina (neuro-transmissor e neuro-modulador)

atua em grande número de diferentes receptores e
apresenta diversidade de ações farmacológicas
• medicamentos podem afetar a atividade da
serotonina como agonistas (inibem recaptação) ou
antagonistas (inibem liberação)
• prescritos para síndrome carcinóide (octreotida),
obesidade (fenfluramina - Fen-phen, popular nos
Estados Unidos mas não mais comercializada),
enxaqueca (sumatriptan), náusea e vômito
(ondansetron), como anti-depressivos (inibidores da
recaptação: fluoxetina, sertralina, paroxetina,
venlafaxina) e para tratamento da dor
• overdose de inibidores da recaptação, ou
administração concomitante de IMAO ou meperidina
pode levar à “síndrome da serotonina”: agitação,
hipertermia, hiperreflexia e sudorese abundante
• Com exceção de poucos casos relatados estes
fármacos não parecem estar associados com
interações adversas frequentes em anestesia
• inibidores da recaptação podem inibir o clearance de
benzodiazepínicos
• recomenda-se não suspender o uso destes
medicamentos no período perioperatório para evitar
uma síndrome de abstinência
 Psychosomatics 2006; 47:8-22

• lítio: pancurônio e SCh; suspender 72 h

• IMAO: reações tipo I (excitatória) e II (depressiva);
irreversíveis (tranilcipromina, fenelzina) - 1-4 sem. p/
recuperar atividade; reversíveis (moclobemida) - 16 h;
peridural bloqueia simpático (?); revisões - suspender
2 sem. (moclobemida - 24 h)
• ADT: sistema de condução cardíaca; efeitos da Adr e
nor-adr  2 e 9x; suspensão gradativa nos ASA 2 ou >
• ISRS: petidina, pentazocina e tramadol (= com IMAO);
não suspender; exceção - com aspirina ou AINH, ou >
80 a.
• outros anti-depressivos: maprotilina, mianserina,
mirtazapina, venlafaxina (rigidez na emergência de AG
- fentanil); não tem sido reportadas reações sérias
• clozapina: petidina, pentazocina e tramadol (= com
IMAO); suspender (abstinência?)
• ISRS bloqueiam recaptação de serotonina nos
trombócitos; ↓ serotonina → > tempo e > risco de
sangramento
• 53 a., masc., carcinoma in situ retromolar; 1 maço e
5 unidades de álcool/dia; naproxeno 500 mg 2x/dia
e sertralina 100 mg/dia
• RPA 1 h após: dispnéia severa e enorme
hematoma comprimindo via aérea na base da
boca; traqueostomia de emergência sob AL
 Hipoglicemiantes Orais
• pacientes usando metformina, relacionada à
fenformina e a buformina, apresentam risco de
acidose láctica no período perioperatório agravado
por insuficiência renal ou choque; recomendava-se
sua suspensão 48 horas antes mas atualmente
deve ser suspensa na véspera ou na manhã da
cirurgia
• não devem ser prescritos insulina ou
hipoglicemiantes orais no dia da cirurgia ou insulina
NPH na noite de véspera da cirurgia
 Gabapentina

• para dor neuropática

• miotonia e distonia severas após anestesia geral
• distúrbios dos movimentos no despertar não
relacionados com o anestésico ou anti-emético
Allford MA - Prolonged myotonia and dystonia after general anaesthesia
in a patient taking gabapentin. Br J Anaesth 2007;99:218-20
 Gabapentina
• histerectomia abdominal
• 1.600 mg x placebo 6/6 h desde a noite de
véspera
• atenua resposta pressórica mas não taquicardia
associada com laringoscopia e intubação
traqueal
Fassoulaki A e col. - Gabapentin attenuates the pressor response to direct
laryngoscopy and tracheal intubation. Br J Anaesth, 2006; 96:769-73
• placebo x 400 mg x 800 mg 1 h antes da cirurgia
• 800 mg atenuou  de PA e FC nos primeiros 10
min após intubação traqueal
Memiş D -
Gabapentin reduces cardiovascular responses to laryngoscopy and tracheal
intubation. Eur J Anaesthesiol, 2006;23:686-90
2005
Suspender ao
menos 2
semanas
antes da
cirurgia
• pomelo altera farmacocinética de medicamentos
orais por diferentes mecanismos
• inativação irreversível do citocromo intestinal P450
(CYP) 3A4 pelo suco comercial (200-300mL) ou
fruta fresca
• rabdomiólise: dislipidemia tratada com
atorvastatina, lovastatina ou sinvastatina;
alternativamente, pravastatina, fluvastatina ou
rosuvastatina
• excessiva vasodilatação com felodipina,
nicardipina, nifedipina, nisoldipina ou nitrendipina;
alternativa - amlodipina
•  efeito do losartan
• anti-diabético repaglinida: hipoglicemia
• sibutramina:  PA e FC
• angina: distúrbios da condução A-V com verapamil;
 atividade anti-plaqueta do clopidogrel
•  toxicidade: amiodarona, quinidina, disopiramida
ou propafenona, e carvedilol
• ergotamina: gangrena ou AVC; neste, hipotensão
com nimodipina
• paratireoidectomia e azul de metileno pré-op.:
despertar demorado e distúrbios neurológicos
• BIS
• < dose de propofol
• rifampina - tratamento de tuberculose e infecções
por estafilo e prevenção de infecção em cirurgias
valvares e ósseas
• hipotensão profunda após propofol em paciente
que recebeu 2 doses de 600 mg de rifampina
profilático
 Fitoterápicos
• Alho:  7 dias
• Ginkgo biloba:  36 h
• Ginseng:  7 dias
• Equinácea: tão antes quanto possível
• Éfedra:  24 h
• Kawa-kawa:  24 h
• Erva-de-São João:  5 dias

Ortenzi AV - Fitoterápicos e anestesia, em: Auler Jr JO e col. -

Atualização em Anestesiologia, volume VII. São Paulo, Office,
2002;61.
 Arnica
(Arnica montana)

• cicatrização
• homeopatia x fitoterápico
• possível redução de efeito de
anti-hipertensivos
• arritmia, toxicidade cardíaca,
hipertensão arterial
Reg Anesth Pain Med, 2018;43: 263-309
• estatinas → alterações estruturais nos miócitos
→ miotoxicidade, miopatia e mialgias; +
susceptíveis a dano muscular?
• Aos 20 min concentração de mioglobina
plasmática maior* nos que usavam estatina do
que nos que não usavam. Efeito parece
pequeno e provavelmente de limitada
consequência clínica.
 Medicamentos oftalmológicos

A - Glaucoma: objetivo de  PIO

• mióticos e epinefrina:  escoamento do humor
aquoso
• -bloqueadores e inibidores da anidrase
carbônica:  produção do humor aquoso
• osmóticos: transitoriamente  volume
Mióticos: parassimpaticomiméticos: pilocarpina,
carbacol
Inibidores da acetilcolinesterase: fisostigmina,
demecário, isoflurofato
• hipersalivação, sudorese, NV, bradicardia,
hipotensão, broncoespasmo, SNC (coma, parada
respiratória, morte)
• atropina, pralidoxima
• SCh - apnéia prolongada; suspender 4 semanas
antes
Epinefrina:
• raramente taquicardia, ES, hipertensão, cefaléia,
tremores
• evitar drogas que sensibilizam às catecolaminas
(halotano)
-bloqueadores: timolol, betaxolol, levobunolol
• -bloqueio com bradicardia, piora de asma,
depressão de SNC, letargia, confusão TSA 2008
• sinergismo com medicamentos sistêmicos
Inibidores da anidrase carbônica: acetazolamida,
diclorfenamida, etoxzolamida, metazolamida
• anorexia, dist. GI, parestesias, diurese, hipoK
(transitória), cólica e cálculo renal, hiperuricemia,
trombocitopenia, anemia aplástica, insuf.
respiratória aguda em DPOC
Osmóticos: glicerina, isossorbida, uréia, manitol
• desidratação, hiperglicemia, coma hiperosmolar
não cetótico (raro); fatalidades com manitol por
ICC ou hemorragia intracraniana
• trombose por uréia
ACh intraocular:
• hipotensão, bradicardia
• atropina
B - Midriáticos e cicloplégicos: dilatação da pupila e
paralisia da acomodação
Anticolinérgicos (bloqueiam receptores muscarínicos,
paralisam íris): atropina, ciclopentolato, escopolamina
tropicamida
• boca seca, flushing, sede, taquicardia, convulsão,
hiperatividade, psicose; coma raro, e morte
• fisostigmina
α-adrenérgicos (contraem dilatador da íris): fenilefrina,
hidroxiamfetamina
• taquicardia, hipertensão, ES, isquemia miocárdica,
agitação
Roizen MF, Fleisher LA - Anesthetic implications of concurrent diseases, em:
Miller, RD - Miller’s Anesthesia, 6th Ed, Philadelphia, Elsevier, 2005;1017-
1149
Instruções sobre medicamentos pré-operatórios e
pré-procedimentos (adaptada de Roizen e
Fleisher, 2009)
A) Medicamentos que devem ser mantidos no dia da
cirurgia ou procedimento (Instruir os pacientes para
tomar com um pequeno gole de água MESMO
ESTANDO QUANTO AO MAIS ORIENTADO PARA
JEJUM):
• anti-hipertensivos (exceto inibidores da enzima
conversora da angiotensina e antagonistas dos
receptores);
• diuréticos;
• cardiológicos (exemplo: digoxina);
• anti-depressivos, anti-ansiedade e psiquiátricos;
• para a tireóide;
• anti-concepcionais;
• colírios;
• para azia ou refluxo;
• analgésicos narcóticos;
• anti-convulsivantes;
• para asma;
• esteróides (orais ou inalados);
• estatinas.
B) Medicamentos que devem ser suspensos antes do
dia da cirurgia ou do procedimento:
• aspirina - habitualmente manter; suspender 7 dias
antes de cirurgia plástica ou na retina;
• inibidores da COX-2 - manter a menos que o cirurgião
especifique (geralmente relacionado a cicatrização
óssea);
• anti-inflamatórios não hormonais - habitualmente
manter; suspender 48 horas antes de cirurgia plástica
ou na retina;
• vitaminas, ferro, Premarin - suspender no dia da
cirurgia ou do procedimento;
• tópicos (cremes e unguentos) - suspender no dia da
cirurgia ou do procedimento;
• hipoglicemiantes orais - suspender no dia da cirurgia
ou do procedimento;
• insulina - para todos os pacientes, suspender toda
insulina regular ou combinação (preparação 70/30) no
dia da cirurgia ou do procedimento. Diabéticos tipo 2
devem suspender todas insulinas de qualquer tipo.
Diabéticos tipo 1 devem tomar uma pequena
quantidade (usualmente ⅓) da sua insulina de longa
ação matinal costumeira (exemplo: lenta ou NPH) no
dia da cirurgia ou do procedimento; não devem tomar
nenhum tipo de insulina de curta ação como insulina
regular no dia da cirurgia ou do procedimento.
Pacientes com bomba de insulina devem continuar a
sua taxa basal apenas;
• para disfunção erétil (Viagra, Levitra, Cialis ou
similares) - suspender 36 horas antes da cirurgia;
• warfarina - suspender 4 dias antes da cirurgia exceto
para pacientes submetidos à cirurgia de catarata sem
bloqueio bulbar;
• fitoterápicos e suplementos não vitamínicos -
suspender 7 dias antes da cirurgia;
• clopidogrel (Plavix) - suspender 7 dias antes da
cirurgia exceto para pacientes vasculares ou se
submetendo a cirurgia de catarata;
• inibidores da monoaminooxidase - devem consultar
um anestesiologista antes da cirurgia
(preferentemente 3 semanas antes da cirurgia) para
definir sua suspensão ou não.
• Essenciais e mantidas: cardiovascular, SNC,
pulmonar, imunomoduladores e endócrinos
• Potencial para interações durante anestesia e cirurgia:
agentes ajustados, substituídos ou mantidos por
período variável antes da cirurgia
• Abordagem multidisciplinar
ADEs = adverse
drug effects ?
Pesquisas eletrônicas:
• Epocrates: www.epocrates.com
• PDR online: www.pdrel.com
• Micromedex: www.micromedex.com
• Mdconsult: www.mdconsult.com
• RxList: www.rxlist.com
• U.S. Food and Drug Admin.: www.fda.gov
Klock Jr PA - Drug Interactions for the anesthesiologist. ASA Refresher Courses Lectures,
2009:130
• http://www.drugdigest.org/dd/Interaction/ChooseDrugs/1,4109,00.h
tml
• http://medicine.iupui.edu/flockhart/
• http://www.dal.ca/pharmwww/druginfo/drugprobleminteraction.html
Huyse FJ, Touw DJ, Van Schijndel RS et al. - Psychotropic Drugs and the Perioperative
Period: A Proposal for a Guideline in Elective Surgery. Psychosomatics 2006; 47:8-22
• O algoritmo deve complementar a impressão
clínica e não a substituir
• Diversos algoritmos p/ risco de complicações
perioperatórias, como do American College of
Physicians, da American College of Cardiology /
American Heart Association, o EMAPO e o índice
cardíaco revisado de Lee
• Não são perfeitos, mas todos são melhores que o
acaso para predizer complicações perioperatórias,
devendo ser utilizados durante a avaliação
• SUMMARY
• 1. Evidence does not support routine preoperative testing even for high-risk
surgical
• procedures. Decisions should be based on comorbidities after a targeted
history
• and physical examination.
• 2. Preoperative laboratory testing based on protocols, not medical necessity,
is
• expensive and results in false positives that potentiate harm and increase
medical
• costs. Testing protocols, as with age-based criteria, are unnecessary,
expensive,
• and have higher likelihood of abnormal results.
• 3. Preoperative guidelines should be the same for all perioperative
physicians: anesthesiologists,
• surgeons, hospitalists, and primary care providers. Valid justification
• for preoperative testing occurs if the benefit of the test outweighs the potential
• health risks, surgical delays and cost and will result in a change in
management.
 Risco anestésico-cirúrgico

Depende de fatores ligados:

• ao paciente
• à cirurgia
• à anestesia
 Estado físico ASA

1 - paciente sadio normal

2 - doença sistêmica leve
3 - doença sistêmica severa
4 - doença sistêmica severa que é um constante
risco para a vida
5 - moribundo que não se espera sobreviver com
a cirurgia
6 - morte cerebral declarada e cujos órgãos
estão sendo retirados para doação
 ASA 2

Para alguns autores:

• tabagistas
• extremos etários - neonatos e octogenários
• grandes obesos e ex-obesos
• ASA I e II: mortalidade 0,08 - 0,27%
• ASA III: 1,8%
• ASA IV: em torno de 10%
Lorenzini C - O Risco e o Prognóstico em Anestesiologia, em: Manica J -
Anestesiologia: Princípios e Técnicas, 3a Ed, Porto Alegre, Art Med,
2004;346-357
Vacanti CJ, VanHouten RJ, Hill RC - A statistical analisys of the relationship
of physical status to postoperative mortality in 68,388 cases. Anesth
Analg, 1970;49:564-566
 Índice de Goldman (1977)
Fatores de risco Pontos
B3 ou distensão jugular 11
Infarto do miocárdio nos últimos 6 meses 10
Ritmo diferente do sinusal ou extrassístoles atriais no ECG 7
Extrassístoles ventriculares (mais que 5/minuto) 7
Idade acima de 70 anos 5
Cirurgia de emergência 4
Cirurgia intraperitonial, intratorácica ou aórtica 3
Estenose importante de válvula aórtica 3
Estado geral: pO2 < 60 ou pCO2 > 50 mmHg, K < 3 ou bicarbonato < 20
mEq/l, uréia > 50 ou creatinina > 3 mg/dl, transaminase glutâmico- 3
oxalacética anomal, sinais de doença crônica hepática ou paciente no leito
por causa não cardíaca
Total máximo possível 53
Goldman I - 0 a 5 pontos;
Goldman II - 6 a 12 pontos;
Goldman III - 13 a 25 pontos;
Goldman IV - 26 ou mais pontos.
• Página 377: “Estas Diretrizes podem não se aplicar
ou precisar ser modificada para pacientes com
comorbidades ou condições que afetem o
esvaziamento gástrico ou volume de fluido (ex.:
gestação, obesidade, diabetes, hernia hiatal, RGE,
obstrução intestinal, emergências, ou alimentação
enteral) e pacientes nos quais o manuseio da via
aérea pode ser difícil.”
• “… assim como para RGE, sintomas de disfagia,
outros distúrbios da motilidade gastrointestinal e
metabólicos (ex.: diabetes) que podem aumentar o
risco de regurgitação e aspiração pulmonar.”
• adultos e crianças: encorajar a ingerir LSR até 2 h
antes de cirurgia eletiva (inclusive cesareana)
• chá ou café com 1/5 de leite = LSR
• adultos e crianças: sólidos proibidos por 6 h antes
de eletiva
• não cancelar ou adiar se usou goma de mascar,
“chupou um doce cozido” (sucking a boiled sweet)
ou fumou imediatamente antes da anestesia
• idem para obesidade, RGE, diabetes e grávidas
não em TP
• evidência insuficiente p/ recomendar uso rotineiro
de anti-ácidos, metoclopramida, anti-H2 antes da
cirurgia
• anti-H2: na noite anterior e na manhã de uma
cesariana eletiva; se cesariana de emergência e
planeja AG - IV + 30 ml de citrato de sódio 0,3
mol.l-1
• bebês devem ser alimentados antes de cirurgia
eletiva: leite materno até 4 h e outros leites até 6 h;
LSR como p/ adultos
• segurança e possíveis benefícios de carboidratos
pré-operatório
• Prolongado (crianças e adultos) não tem propósito,
afeta adversamente e pode ser prejudicial
• Inalterados para sólidos mas boas evidências para
jejum de 1 h para crianças, sem aumento no risco
de aspiração pulmonar
• Adultos: introdução da carga de carboidratos antes
da anestesia, para que os pacientes cheguem à
cirurgia não apenas hidratados, mas também em
um estado metabólico mais normal; atenua
algumas das respostas fisiológicas à cirurgia, como
a resistência à insulina
• Mais dados são necessários para orientar as
melhores práticas em pacientes com diabetes
• tempo médio de jejum: 12:05 (00:45-21:50) h e
07:57 (00:05-20:50) h p/ sólidos e líquidos,
respectivamente
• 56% com muita fome
• 27% com sede
Medicação pré-anestésica

Antonio V. Ortenzi
 Finalidades da MPA
• redução da ansiedade • redução do volume do
• sedação conteúdo gástrico e
aumento do seu pH
• amnésia • efeito anti-emético
• analgesia • redução das
• redução das secreções necessidades de
das vias aéreas anestésicos
• prevenção de respostas • facilitação de indução
a reflexos autonômicos suave da anestesia
• profilaxia de reações
alérgicas
 Amnésia

• anterógrada: eventos ocorridos após um trauma,

início de uma doença ou administração de uma
droga
• retrógrada: eventos ocorridos antes de uma nova
condição, por exemplo, administracão da MPA
 Benzodiazepínicos

• efeitos ansiolítico, amnésico, sedativo, anti-

convulsivante e relaxante muscular
• na MPA: pouca depressão ventilatória e do sistema
cardiovascular
• reduzem efeitos psicotomiméticos da cetamina
• não são analgésicos; agitação
• > efeito nos pacientes ansiosos que nos não
ansiosos
• inibem agregação plaquetária - TSA 2008
 Diazepam

• comparação com outros

• dor por via IM ou EV (flebite)
• grande ligação protéica
• boa absorção VO; IM - imprevisível
• depressão ventilatória agravada por outras drogas
depressoras (opioides)
• 0,1-0,2 mg.kg-1 IM ou oral; diminuir 10% por década
 Lorazepam

• amnésia profunda e sedação prolongada

• não se espera dor ou flebite
• boa absorção IM, VO ou SL
• efeito máximo 30-40 m após EV e 2-4 h, VO
• 0,025-0,050 mg.kg-1 IM (90 m antes) ou EV (30 m
antes) até 4 mg p/ adulto
 Midazolam
• ação hipnótica mais acentuada que diazepam em
doses equipotentes - TSA 2007
• > amnésia que diazepam
• s/ irritação ou flebite mas pode ocorrer dor na injeção
• sedação e depressão ventilatória > em idosos ou
associado a outras drogas depressoras ou em DPOC
• rápido início de ação e recuperação (IM início em 5-10
m e máximo em 30-60 m)
• 0,05 - 0,1 mg.kg-1 IM; VO - início e recuperação
demorados; IV - administração lenta p/ evitar soluço
• pediatria: VO - 0,25-0,75 mg.kg-1 (até 20 mg) 30-60 m
antes; sublingual - 0,2-0,3 mg.kg-1; retal - 0,35 mg.kg-1;
nasal - 0,2-0,3 mg.kg-1
• reduzir 15% por década
 Midazolam
• remoção do 3o molar sob AG
• midazolam x placebo; variáveis subjetivas (escala
HAD) e objetivas (cortisol na saliva e sinais vitais)
no pré, peri e pós-operatório
• alguns pacientes: efeito placebo (sedativo) no
grupo controle e ausência de resposta ao
medicamento no grupo tratamento
•  ansiedade e estresse pré, peri e pós-operatório
sem efeito significante nos sinais vitais de
paciente sadio
Jerjes W e col. - Midazolam in the reduction of surgical stress: a
randomized clinical trial. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod, 2005;100:564-70
 Midazolam + cetamina ORAL
• grupo M (midazolam 0,5 mg.kg-1) x grupo MK
(midazolam 0,25 mg.kg-1 + cetamina 2,5 mg.kg-1)
• midazolam isoladamente ou associado à
cetamina: igualmente efetiva ansiólise e
características de separação dos pais
• associação: mais crianças num estado acordado
e calmo com separação mais fácil dos pais
Ghai B e col. - Comparative evaluation of midazolam and ketamine with
midazolam alone as oral premedication. Paediatr Anaesth,
2005;15:554-9
 Melatonina x midazolam SL

• midazolam ou melatonina ou placebo 0,05, 0,1 ou

0,2 mg.kg-1 sublingual  100 min antes de uma
anestesia padrão
• melatonina 0,05 mg.kg-1: ansiólise pré-operatória
e sedação sem piora cognitiva e psicomotora ou
alteração da recuperação
Naguib M, Samarkandi AH - The comparative dose-response effects of
melatonin and midazolam for premedication of adult patients: a double-
blinded, placebo-controlled study. Anesth Analg, 2000;91:473-9
• Melatonina: hormônio pineal; regula vários
processos fisiológicos (funções circadiana,
cardiovascular, reprodutiva e neuroendócrina) e
acentua a resposta imune
• efeitos hipnóticos: parte de seu papel fisiológico
• facilita início do sono e melhora sua qualidade
 Barbitúricos

• efeito sedativo; agitação na presença de dor

• na MPA a depressão cardio-respiratória é pequena
• porfiria aguda e intermitente: contra-indicação
• secobarbital 50-200 mg VO
• pentobarbital 50-200 mg VO ou IM (5-7 mg.kg-1)
• metohexital foi usado em pediatria - 20-30 mg.kg-1
a 10%; convulsões em epilepsia do lobo temporal
 Outras drogas sedativas
• hidroxizina: tranquilizante não fenotiazínico; ações
sedativa, ansiolítica, anti-histamínica e anti-
emética; 1-2 mg.kg-1 IM
• difenidramina: anti-H1; efeitos sedativo,
anticolinérgico e anti-emético; 50 mg ou 0,5-1
mg.kg-1; + cimetidina + esteróides + outras drogas
na profilaxia de reações alérgicas
• fenotiazínicos: efeitos sedativo, anticolinérgico e
anti-emético; prometazina 0,5-1 mg.kg-1 IM
• hidrato de cloral 0,5-1 g VO
 Cetamina
• (Ketamin-S, Ketalar)
• sedação intensa até catalepsia; rápido início de ação;
> secreções salivares e respiratórias; hipertensão
arterial, intraocular e intracraniana, taquicardia,
alucinações
• 2-4 mg.kg-1 IM
• pediatria: VO - 6 mg.kg-1 em 0,2 ml.kg-1 de
refrigerante tipo “Coca”; nasal - 3 mg.kg-1 em 2 ml de
sol. salina; transmucosa - 5-6 mg.kg-1 (pirulito -
aumento do volume gástrico)
 Agonistas alfa-2 adrenérgicos
• ações sedativa, ansiolítica, analgésica, < PIO, <
variação da PA durante anestesia, < consumo de
anestésicos (fentanila, alfentanila; efeito “teto” p/
inalatórios)
• efeitos colaterais: boca seca, sedação acentuada,
hipotensão, bradicardia
• clonidina (Clonidin): 200-300 mcg ou 3-5 µg.kg-1 VO
90 m antes; potencia efedrina; pediatria - 4 µg.kg-1
VO 60 m antes ou retal 2,5 µg.kg-1 20 m antes;
previne vômito após estrabismo
• dexmedetomidina (Precedex): 1-2,5 µg.kg-1 IM 60 m
antes
 Anticolinérgicos
• disritmia, > metabolismo, hipertermia, alteração da
acomodação, relaxamento do EEI
• prevenção ou tratamento de bradicardia reflexa:
pelo menos 1 mg de atropina p/ adulto 60 kg (dose
pequena e lenta → bradicardia)
• atropina/escopolamina (hioscina) 0,4-0,6 mg/60 kg;
pediatria 0,012 mg.kg-1 IM ou EV
• glicopirrolato não atravessa barreira hemato-
encefálica; nem confusão, nem estimulação central
• Down: > sensibilidade à atropina (FC e midríase)
 Drogas que diminuem o conteúdo
gástrico e elevam seu pH
• diminuem (não conseguem abolir) risco de
aspiração pulmonar; emergência, parto, grande
obeso, hérnia hiatal ou RGE, cirurgia esofagiana
prévia, intubação difícil
• antagonistas de receptor H2
• inibidores da bomba de próton
• antiácidos
• agentes gastrocinéticos
• NÃO RECOMENDADAS ROTINEIRAMENTE; não
diminuem a frequência de aspiração pulmonar
 Antagonistas de receptor H2
• famotidina (Famodine, Famoset, Famox) e
nizatidina (Axid)
•  secreção gástrica bloqueando atividade da
histamina de produzir alta [H+]
• cimetidina - 3 mg.kg-1 VO ou parenteral; efeitos
duram 3-4 h
• ranitidina - 2 mg.kg-1 VO ou 1 mg.kg-1 EV; >
potente, específica e duradoura (até 9h); <
efeitos colaterais
 Inibidores da bomba de próton

• inibem ATPase que media a produção de ácido

pelo estômago
• inibem citocromo P-450: < metabolismo de drogas
que dele dependam
• omeprazol (Losec, Peprazol, Victrix) - 40 mg VO
noite + manhã
• lansoprazol (Diprox, Lanzol, Ogastro) - 30 mg VO
noite + manhã
 Antiácidos

• neutralizam imediatamente o líquido já presente no

estômago (ao contrário dos anti-H2) mas aumentam
o volume do conteúdo gástrico
• particulados: aumentam o pH mas lesam pulmão
se aspirados
• não particulados: citrato de sódio (Bicitra) 15-30 ml;
Alka-Seltzer - 2 tabletes em 30 ml de água
 Agentes gastrocinéticos
• metoclopramida: antagonista da dopamina, >
pressão do EEI, relaxa piloro e duodeno, acelera
esvaziamento gástrico, previne ou alivia náusea e
vômito, efeito abolido por atropina concomitante ou
opioide prévio; 0,2 (criança: 0,1) mg.kg-1 EV 15 m
antes da indução
• cisaprido (Enteropride, Pangest, Prepulsid) atua
através de neurônios colinérgicos e não tem efeitos
antidopaminérgicos (extrapiramidais) da
metoclopramida
 Música
• rino-septoplastia
• música ou não no pré-operatório
• midazolam 0,08 mg.kg-1 IM
• escores da Observer's Assessment of
Alertness/Sedation Scales (OAAS) e valores de
BIS
• ouvir música durante a pré-medicação com
midazolam  nível de sedação (menor valor de
BIS)
Ganidagli S e col. - The effect of music on preoperative sedation and the
bispectral index. Anesth Analg, 2005;101:103-6
 Hipnose
• 2-11 a.; hipnose (H) x midazolam 0,5 mg.kg-1 VO
30 min antes (M)
• < crianças ansiosas no H
• PO: < distúrbios de comportamento no H na
primeira semana
Calipel S e col. - Premedication in children: hypnosis versus midazolam.
Paediatr Anaesth, 2005;15:275-81

• alivia ansiedade pré-operatória em adultos

Saadat H e col. - Hypnosis reduces preoperative anxiety in adult patients.
Anesth Analg, 2006;102:1394-6
• menores valores de BIS e
estresse verbal após
acupressão no ponto Extra
1 (Yintang)
 Medicação pré-
anestésica - pediátrico
Dr. Antonio V. Ortenzi
SBA, 2007;211-212
 finalidade: reduzir medo e ansiedade

métodos farmacológicos métodos não farmacológicos

midazolam
presença dos pais
programas de preparação
oral (mais usada): 0,25-0,75 mg.kg-1 até música
20 mg; solução comercial com 2 mg.ml-1 hipnose
acupuntura

nasal: 0,2 mg.kg-1 instilados nas

narinas

retal: 0,35 mg.kg-1 (em 5 ml de solução

salina)

intramuscular: 0,1-0,15 mg.kg-1

 outras finalidades

analgesia e sedação pré-operatórias

outros medicamentos

opioides cetamina - 3-6 mg.kg-1 oral; 3 mg.kg-1

nasal; 2 mg.kg-1 IM

agonistas alfa-2 adrenérgicos:

morfina - 0,05-0,15 mg.kg-1 IM
clonidina - 4 µg.kg-1 oral;
dexmedetomidina - 1-2,5 µg.kg-1 IM

meperidina - 1-2 mg.kg-1 IM

fentanil - 10-15 µg.kg-1 oral

sufentanil - 1-3 µg.kg-1 nasal

 finalidade

efeitos anticolinérgicos diminuir conteúdo gástrico e elevar seu pH

(não recomendado uso rotineiro) (não recomendado uso rotineiro)

antagonistas de receptor H2:

cimetidina - 5-10 mg.kg-1
atropina ou escopolamina - 0,01-0,02
mg.kg-1 IM ou IV ranitidina - 2-2,5 mg.kg-1
famotidina - 0,3-0,4 mg.kg-1

glicopirrolato - 0,01 mg.kg-1 IM

gastrocinético:
metoclopramida - 0,1 mg.kg-1 IV

antiácido (não particulado):

citrato de sódio - 15-30 ml oral
 Referências
Bozkurt P - Premedication of the pediatric patient - anesthesia for the
uncooperative child. Curr Op Anesthesiol, 2007;20:211-215.
Ortenzi AV - Medicação Pré-anestésica, em Cangiani LM et al - Tratado de
Anestesiologia SAESP, 6a Ed., S. Paulo, Atheneu, 2006;1041-1046.
Pang LM, Liu LMP, Coté CJ - Premedication and induction of Anesthesia, em
Coté CJ, Todres ID, Ryan JF et al - A Practice of Anesthesia for Infants and
Children, 3rd Ed., Philadelphia, Saunders, 2001;172-195.
Wright KD, Stewart SH, Finley GA et al - Prevention and Strategies to Alleviate
Preoperative Anxiety in Children - A Critical Review. Behav Modif,
2007;31:52-79.
• crianças com MPA e livretos informativos
para as mães
• presença da mãe durante a indução não teve
efeito aditivo na redução da ansiedade da
mãe ou da criança nem de alterações de
comportamento
Akinci SB, Köse EA, Ocal T, Aypar U - The effects of maternal
presence during anesthesia induction on the mother's anxiety
and changes in children's behavior. Turk J Pediatr,
2008;50:566-71.
• ao contrário da crença popular, em muitos casos a
presença dos pais não parece aliviar a ansiedade
dos pais ou da criança
• nas raras vezes em que parece diminuir a
ansiedade, midazolam é uma alternativa viável
EXPOSIÇÃO DE MOTIVOS DA RESOLUÇÃO
CFM Nº 2.217/2018
3. ... cabe ao médico, ... atualizar-se
continuamente para que tenha capacidade
técnica em aplicar os recursos científicos
disponíveis da melhor maneira possível em favor
da medicina, visando aos melhores resultados,
sem desprezar seu lado humano, imbuído de
solidariedade.