PREPARATÓRIO PARA O

CONCURSO

REDE SARAH DE HOSPITAIS DE

REABILITAÇÃO

TÉCNICO DE ENFERMAGEM

1
 FUNDAMENTOS BÁSICOS DE ENFERMAGEM.
I- Sinais vitais: seguindo a variação de acordo com a faixa etária, nomenclaturas e
fatores correlatos. Dados antropométricos e seu uso na assistência de enfermagem.
Controle hídrico.
II- Higiene, conforto, segurança e bem-estar do paciente.
III- Preparo e coleta de materiais para exames.
IV- Cuidados de enfermagem na admissão, transferência, alta e óbito do paciente.
V- Tipos de dieta e cuidados de enfermagem quando em uso de sondas nasogástrica,
nasoentérica e gavagem.
VI- Administração de medicamentos: princípios da administração de medicamentos,
dosagem, classificação, cálculo, vias de administração e risco ao paciente.
VII- Oxigenoterapia.
VIII- Assistência de enfermagem às necessidades de eliminação urinária e fecal.
IX- Cuidados de enfermagem a pacientes com lesões de pele.
X- O papel do técnico de enfermagem na Sistematização de Assistência de Enfermagem.

I- SINAIS VITAIS
Divididos em: frequência respiratória, frequência cardíaca, temperatura corporal,
pressão arterial e dor.
Os sinais vitais devem ser verificados em alguns momentos, entre eles: Admissão do
paciente, na prestação dos cuidados rotineiros, antes e depois de procedimentos invasivos
(cirúrgicos ou diagnósticos), antes e depois da administração de medicamentos
cardiovasculares e/ou respiratórios e de produtos hemoterápicos, antes e depois de
intervenções que influenciem um sinal vital entre outros momentos.

1- Frequência respiratória
Para frequência respiratória, os valores de referência são:

Adultos:
12 a 22 rpm (eupneia)
> 22 rpm (taquipneia)
2
< 12 rpm (bradipneia)

Crianças:
20 a 25 rpm (eupneia)

RN:
30 a 60 rpm (eupneia).

** rpm: respirações por minuto

*** Dispneia: refere-se à sensação subjetiva de falta de ar relatada pelo paciente. Pode ou não
estar associada à taquipneia.

2- Frequência cardíaca
Os valores de referência para a frequência do pulso periférico são, em batimentos por
minuto (bpm):
Menores de 7 anos: 80 a 120 bpm (normosfigmia)
Maiores de 7 anos: 70 a 90 bpm (normosfigmia)
Adolescentes: 80 a 95 bpm (normosfigmia)
Adultos:
60 a 100 bpm (normosfigmia)
< 60 bpm (bradisfigmia)
> 100 bpm (taquisfigmia).

** bpm – batimento por minuto

3- Temperatura corporal
As médias das temperaturas encontradas na literatura são, em graus Celsius (ºC):
Oral: 33,2 a 38,2
Retal: 34,4 a 37,8
Timpânica: 35,4 a 37,8
Axilar: 35,5 a 37
3
 Alguns fatores intrínsecos influenciam a temperatura, como ovulação, ritmo
circadiano, idade, exercício físico, hormônios tireoidianos.
+ Interpretações das temperaturas:
Hipotermia: temperatura central < 35°C
Febre: é um aumento na temperatura de > 38°C e uma resposta normal para infecções,
inflamações ou terapias com drogas
Hipertermia: temperatura central > 40°C. Está associada a danos que resultam em
falência do hipotálamo.

4- Pressão Arterial
Segundo MS (2013), a primeira verificação deve ser realizada em ambos os braços,
caso haja diferença entre os valores, deve ser considerada a medida de maior valor. O braço
com o maior valor aferido deve ser utilizado como referência nas próximas medidas.
Segundo a 7º Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial classificamos os valores
encontrados na mensuração da Pressão Arterial:
- Normotenso: 180mmHg e >110mmHg.
- Pré-hipertensâo: 121-139mmHg e 81-89mmHg
- Hipertensão estágio 1: 140-159mmHg e 90-99mmHg
- Hipertensão estágio 2: 160-179mmHg e 100- 109mmHg
- Hipertensão estágio 3: >180mmHg e >110mmHg

OBS: Ocorre hipotensão quando a pressão sistólica cai para 90 mmHg ou menos. Apesar de
alguns adultos terem PA normalmente baixa, para a maioria das pessoas pode ser um achado
anormal associado à doença.
A hipotensão ortostática ou postural ocorre quando uma pessoa normotensa apresenta
sintomas e pressão baixa ao se mover para uma posição mais elevada.

5- Dor
Classificação da dor:

4
A- ESCALA VISUAL ANALÓGICA – EVA

B- ESCALA DE FACES – WONG BAKER

C- ESCALA NUMÉRICA DE DOR --- 0 A 10

II- HIGIENTE, CONFORTO, SEGURANÇA E BEM-ESTAR DO PACIENTE

A higiene do paciente afeta o conforto, a segurança e o bem-estar dos pacientes. Os
cuidados de higiene incluem atividades de limpeza e higiene pessoal – como tomar banho,
escovar os dentes – também promovem o conforto e relaxamento, uma autoimagem positiva,
uma pele saudável e auxiliam na prevenção de infecções e doenças. (Potter, 2017)

Entre os tipos de banho, temos:

1-Banho de aspersão sem auxílio

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 Consiste na higiene corporal completa do paciente, no chuveiro, quando apresenta
mobilidade e independência suficientes para realizar esta higiene sem acompanhamento da
equipe de enfermagem.

2- Banho de aspersão com auxílio

Consiste na higiene completa do paciente realizada no chuveiro utilizando-se a cadeira
higiênica e a participação do profissional de enfermagem.

3 - Banho de leito
Banho administrado ao paciente totalmente restrito ao leito.

4 - Banho pré-operatório
O banho pré-operatório deve ser realizado em todos os pacientes internados que serão
submetidos à cirurgia.

5 - Higiene Oral ao Paciente Acamado

Recomendações:
▪ Posicionar o paciente para evitar a broncoaspiração (Posições de Fowler, Semi-Fowler ou
Sims);
▪ Pacientes com plaquetopenia e/ou em uso de anticoagulantes precisam ser submetidos à
higiene oral cuidadosa para evitar sangramentos;
▪ Pacientes inconscientes, entubados e em jejum oral prolongado necessitam de higiene oral
com maior frequência;
▪ Nunca coloque os dedos na boca de um paciente inconsciente ou debilitado. A resposta
normal do paciente é morder;

6 - Higiene Íntima
Recomendações:
▪ Utilizar biombos, fechar janelas e portas a fim de promover privacidade ao paciente;
▪ No caso de higiene íntima feminina posicionar a paciente em posição dorsal com os joelhos
dobrados e os pés apoiados na cama. Expor somente a área necessária para a higiene;
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▪ Sempre realizar movimentos na higiene feminina da região do meato uretral ao ânus. Nunca
o movimento inverso;
▪ Para higiene íntima masculina posicionar o paciente em posição dorsal. Expor somente a
área necessária para a higiene;

7 - Higiene dos Cabelos

Recomendações:
▪ Em caso de o paciente não ter déficit no autocuidado, ofereça o material de higiene do
cabelo e do couro cabeludo e supervisione;
▪ Em cirurgias de cabeça e pescoço, neurocirurgias, entre outras realizadas na região da
cabeça ou pescoço, deve ser utilizada a clorexidina degermante 2% na higiene do cabelo e do
couro cabeludo, até 6 h antes do procedimento cirúrgico.

III- PREPARO E COLETA DE MATERIAIS PARA EXAMES

1- COLETA DE ESCARRO PARA EXAME BACTERIOSCÓPICO OU CULTURA

A coleta de escarro deve ser realizada pela manhã, logo ao acordar (antes do café da
manhã)
É importante não realizar a higiene oral prévia e orientar o paciente a não coletar secreção da
nasofaringe
A coleta do material deve ser realizada em potes plásticos, descartáveis, transparentes, com
boca larga e tampa de rosca, com volume de escarro de 5 a 10 mℓ
A amostra de escarro deve ser encaminhada rapidamente ao laboratório de análises clínicas ou
armazenada sob refrigeração, em geladeira comum, até seu encaminhamento,
preferencialmente no mesmo dia
A coleta de escarro é realizada para detecção de Bacilo de Koch (BK), citologia, cultura para
fungos e aeróbios
Para detecção de micobactérias, devem ser coletadas 2 ou 3 amostras.

2- COLETA DE FEZES PARA COPROCULTURA

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*Recomendações:
- Oriente o paciente a não urinar na comadre onde serão coletadas as fezes para o exame
- Não refrigere a amostra
- O laboratório utiliza a metodologia frasco-dependente, devendo ser utilizado o frasco
específico para coleta desse exame
- Observar as precauções-padrão para pacientes colonizados por bactérias multirresistentes.

3- COLETA DE FEZES PARA EXAME PROTOPARASITOLÓGICO

*Recomendações:
- Oriente o paciente a não urinar na comadre onde serão coletadas as fezes para o exame
- As fezes devem ser coletadas preferencialmente pela manhã e ser encaminhadas
imediatamente ao laboratório de análises clínicas. Caso não seja possível, deve-se mantê-las
refrigeradas por tempo não superior a 8 h
- O laboratório utiliza a metodologia frasco-dependente, devendo ser utilizado o frasco
específico para a coleta do exame
- Observar as precauções-padrão para pacientes colonizados por bactérias multirresistentes.

4- COLETA DE URINA PARA UROCULTURA

* Recomendações:
- Se o paciente apresentar incontinência urinária, é necessário realizar sondagem de alívio
para coletar a urocultura
- Não utilize solução antisséptica na higienização da região íntima do paciente
- Colete preferencialmente a primeira urina da manhã; caso não seja possível, realize a coleta
no mínimo 4 h após a última micção
- Encaminhe a urina coletada ao laboratório em até 1 h
- Não altere o hábito de ingestão hídrica antes de proceder ao exame
- A sonda vesical de Foley e a bolsa coletora de sistema fechado devem estar com menos de
24 h de uso. Os resultados das urinas coletadas da sonda com mais de 24 h de uso devem ser
analisados cuidadosamente, pois existe o risco de colonização da sonda/extensão
- Se o paciente tiver condições de realizar a coleta, oriente e monitore todos os passos do
procedimento
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- A cultura de urina é quantitativa, portanto, deve ser processada dentro de 1 h; caso não seja
possível o encaminhamento nesse período, a amostra pode ser refrigerada por até 1 h.

5- COLETA DE URINA PARA ANÁLISE BIOQUÍMICA

Objetivo: Fornecer uma variedade de informações úteis em relação a patologias envolvendo
os rins, o trato urinário e, por dados indiretos, algumas patologias sistêmicas.

* Recomendações:
- Nos exames de rotina, o ideal é coletar a primeira urina da manhã, desprezando o primeiro
jato
- Para coleta de urina para análise bioquímica, o frasco do laboratório não precisa ser estéril.
- Caso o paciente apresente incontinência urinária, é necessário realizar uma sondagem de
alívio para coleta da urina

IV- CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ADMISSÃO, TRANSFERÊNCIA, ALTA E

ÓBITO DO PACIENTE.

ADMISSÃO E ALTA DO PACIENTE

* ADMISSÃO
Diz respeito a entrada do paciente no hospital para ocupar um leito hospitalar, com a
finalidade de se submeter a tratamento clínico, cirúrgico e/ou realização de
procedimentos especiais.
O paciente procura o hospital por sua própria vontade ou da família, e a internação ocorre
por indicação médica ou por processo legal instaurados em caso de doença mental ou
infectocontagiosa.
A internação significa para o paciente a interrupção do ritmo e das atividades cotidianas
de vida, sejam domésticas, e podem gerar conflitos devido a:
• desequilíbrio orçamentário e financeiro, decorrentes de despesas médico-hospitalar;
• afastamento do seu meio social e do convívio familiar;
• necessidade de adaptação no ambiente hospitalar;
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 • necessidades de conviver com pessoas estranhas, perda da privacidade e individualidade,
sentimento apenas de ser mais um entre muitas pessoas);
• insegurança, medo, sensação de abandono.

Ao recepcionar o paciente na unidade de Internação, a enfermagem deve:

• ser gentil e tratá-lo com cortesia, cordialidade, compreensão e segurança;
• transmitir confiança em relação ao hospital, a equipe e ao tratamento;
• informá-lo sobre o regulamento, normas e rotinas e mostrar-lhe as dependências da
unidade;
• apresentá-lo a equipe e a outros pacientes internados se for enfermaria;
• solicitar aos familiares que tragam objetos de uso pessoal, se necessário;
• arrolar roupas e valores, se necessário, caso o paciente esteja desacompanhado;
• orientá-lo se houver necessidade de isolamento;
• colocar-se à disposição para quaisquer esclarecimentos;
• controlar sinais vitais, peso e altura; ANAMNESE
• iniciar os procedimentos terapêuticos de acordo com a prescrição médica e a rotina
estabelecida pela unidade;
• comunicar o serviço de nutrição e dietética;
• fazer anotação de enfermagem, registrando: horário e motivo da internação, diagnóstico,
estado geral, sinais e sintomas, hábitos, relativos a alimentação, eliminações, sono, repouso,
uso de medicamentos, alergias, utilização de próteses e sinais vitais;
• registrar no censo hospitalar e relatório.

* ALTA
É assinada pelo médico e permite que o paciente deixe o hospital, sendo em geral efetuada:
• quando o paciente estiver curado, melhorado ou inalterado;
• a pedido do paciente ou responsável;
• para transferi-lo a outra instituição de saúde;
• na ocorrência de indisciplina grave;
• em caso de óbito.

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 O paciente poderá sair só ou acompanhado pelos familiares, amigos ou um funcionário;
dependendo do seu estado geral, em transporte coletivo, particular ou em uma ambulância.
Após a saída do paciente, a enfermagem anota a hora, as condições gerais, as orientações
prestadas e como e com quem saiu. Deve-se providenciar a limpeza terminal e colocar a
unidade do paciente em ordem.

LIMPEZA CONCORRENTE - Limpeza feita diariamente.

LIMPEZA TERMINAL – Limpeza feita após alta hospitalar, transferência, óbito,
acontecendo de forma mais completa.

A PARTICIPAÇÃO DO TÉCNICO DE ENFERMAGEM NO PLANO DE

CUIDADOS

A parte do técnico de enfermagem é em relação:

- prevenir ou diminuir a infecção hospitalar ao respeitar as técnicas assépticas;
- evitar erros e acidentes (provocados por falta de atenção, de conhecimento ou imperícia);
- observação: observação cada sinal que o paciente possa emitir;
- solucionar possíveis problemas que possam ocorrer no decorre da terapêutica do paciente;
- administração das medidas terapêuticas (administração de medicamentos, alimentação,
higiene etc.);
- realizar evolução do estado geral do paciente (anotações de enfermagem);
- limpeza e preparo do leito do paciente;
- realizar mudança de decúbito do paciente; (a cada 2 horas, faz-se a mudança de decúbito)
LESÃO POR PRESSÃO (LPR)
- auxiliar na alimentação;
- auxiliar na realização de exames;
- manter familiares informados;

Quando existe tomada de decisão descentralizada em uma unidade de enfermagem, todos os

membros da equipe participam ativamente das atividades da unidade.

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 Como o ambiente de trabalho promove a participação, todos os membros da equipe se
beneficiam do conhecimento e das habilidades do grupo inteiro de trabalho.
Cabe ao enfermeiro supervisionar as ações do técnico de enfermagem dentro da unidade e
incentivar o trabalho em equipe para melhor, serem a realização dos cuidados relativos a
assistência do paciente como um todo.
O técnico deve participar ativamente do plano de cuidados dentro de uma unidade
hospitalar.

Finalidades dos registros

• Partilha de informações
• Garantia de qualidade
• Relatório permanente
• Evidência legal
• Ensino e pesquisa
• Auditoria

• Prontuário do paciente
• Aspectos legais do registro de enfermagem
Como documento legal, os registros somente terão valor se forem datados e assinados
e, evidentemente, se forem legíveis e não apresentarem rasuras.
• Fundamentos legais das Anotações de Enfermagem
1. Constituição Federal
(...) Art. 5º
X – são invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas,
assegurado o direito à indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação;
2. Lei n. 7.498/86, que dispõe sobre a regulamentação do exercício profissional da
Enfermagem
(...) “Art. 11 o enfermeiro exerce todas as atividades de enfermagem, cabendo-lhe:

I – privativamente (Atividades voltadas para liderança e necessidade de resolução rápida

dos problemas)
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 (...)
c) planejamento, organização, execução e avaliação dos serviços de assistência de
enfermagem;
(...)
i) consulta de enfermagem;
j) prescrição da assistência de enfermagem;
l) cuidados diretos de enfermagem a pacientes graves com risco de vida;
m) cuidados de enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam conhecimentos
de base científica e capacidade de tomar decisões imediatas.”

3. Decreto n. 94.406/87, que regulamenta a Lei n. 7.498/86 Cabe ao técnico de

enfermagem:
“Art. 10
O técnico de enfermagem exerce atividades auxiliares, de nível médio técnico, atribuídas à
equipe de enfermagem, cabendo-lhe:
(...)
II – executar atividades de assistência de enfermagem, excetuadas as privativas do
enfermeiro e as referidas no art. 9º deste Decreto;”
(...) Cabe ao auxiliar de enfermagem:
“Art. 11
O auxiliar de enfermagem executa as atividades auxiliares, de nível médio atribuídas à
equipe de enfermagem, cabendo-lhe:
(...)
II – observar, reconhecer e descrever sinais e sintomas, ao nível de sua qualificação;
III – executar tratamentos especificamente prescritos, ou de rotina, além de outras
atividades de enfermagem
(....)
Art. 14
Incumbe a todo pessoal de enfermagem:
(...)
II – quando for o caso, anotar no prontuário do paciente as atividades da assistência de
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enfermagem, para fins estatísticos.”

V- TIPOS DE DIETA E CUIDADOS DE ENFERMAGEM QUANDO EM USO DE

SONDAS NASOGÁSTRICA, NASOENTÉRICA E GAVAGEM.

A nutrição é um componente básico da saúde e é essencial para o crescimento e o

desenvolvimento normais, manutenção e reparação teciduais, metabolismo celular e função
dos órgãos. O corpo humano precisa de um fornecimento adequado de nutrientes para as
funções essenciais das células.

1 - Alimentação por via oral

Para que o paciente receba a alimentação por via oral, o profissional de enfermagem
deverá se atentar para uma avaliação rigorosa do nível de consciência, capacidade de
deglutição e presença do reflexo de tosse. Tendo o paciente sido avaliado com boas condições
para receber sua dieta por via oral, o profissional de enfermagem poderá administrá-la
diretamente, auxiliar o paciente ou supervisionar sua alimentação in dependente.
Os pacientes com disfagia estão em risco de aspiração e precisam de mais ajuda com a
alimentação e a deglutição. Fornece um período de descanso de 30 min antes da alimentação e
posicionar o paciente em posição vertical, sentado em uma cadeira, ou levantar a cabeça da
cama para 90 graus. Fazer o paciente flexionar a cabeça ligeiramente para uma posição do
queixo para baixo para prevenir a aspiração.

2 - Alimentação por via sonda enteral

A nutrição enteral (NE) fornece nutrientes para o trato gastrointestinal. Ela é o método
preferível de satisfazer as necessidades nutricionais se um paciente for incapaz de engolir ou
consumir os nutrientes por via oral ainda que tenha um trato gastrointestinal em
funcionamento.
A NE fornece suporte nutricional fisiológico, seguro e econômico. Os pacientes com
alimentações enterais recebem fórmula através de sondas nasogástrica, jejunal ou gás trica.

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 Os pacientes com baixo risco de refluxo gástrico recebem alimentações gástricas;
todavia, se houver um risco de refluxo gástrico, que leva à aspiração, a alimentação jejunal é
preferida.
Após a inserção de uma sonda enteral, é necessário verificar o posicionamento da
sonda por exames de raio X. A confirmação da colocação é necessária antes que um paciente
receba a primeira alimentação enteral. Uma complicação grave associada a alimentações
enterais é a aspiração de fórmulas para a árvore traqueobrônquica. A aspiração de fórmula
enteral para os pulmões irrita a mucosa brônquica, resultando na diminuição de fornecimento
de sangue ao tecido pulmonar afetado. Isto leva à infecção necrotizante, pneumonia e à
potencial formação de abcessos.
Não diluir a fórmula com água, isso aumenta o risco de contaminação bacteriana.

Fatores que aumentam a chance de aspiração:

- Tosse;
- Doença do Refluxo Gastroesofágico (GERD);
- Aspiração nasotraqueal;
- Via área artificial;
- Diminuição do nível de consciência;
- Ficar deitado.

Medicamentos com ação pro cinética que promovem o esvaziamento gástrico e

reduzem o risco de aspiração:
- Metoclopramida;
- Eritromicina;
- Cisaprida.
Indicações para a alimentação enteral (pacientes que têm um trato gastrointestinal
funcional)
- Câncer (em região de: cabeça e/ou pescoço e/ou GI superior)
- Doença/trauma crítico
- Distúrbios musculares ou neurológicos como: Neoplasia cerebral, AVC, Demência
e/ou Miopatia;
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 - Mal de Parkinson
- Distúrbios GI como: Fístula entero cutânea, Pancreatite leve;
- Insuficiência respiratória com entubação prolongada
- Ingestão Oral Inadequada
- Anorexia nervosa - Dificuldade de deglutição, mastigação
- Depressão severa

Teste para administração de alimentação por sonda antes de iniciar:

- Abrir a sonda, conectá-la a uma seringa de 20 mℓ e aspirar. Examinar a aparência do
líquido aspirado e verificar o pH. Caso não haja retorno, lavar a sonda com 30 mℓ de ar e
aspirar. Se não houver retorno, reposicionar o paciente no leito, lavar novamente a sonda com
30 mℓ de ar e aspirar. O pH gástrico é ácido (menor que 6) e o intestinal é alcalino (7 ou
mais).
- A dieta deve ser oferecida no prazo máximo de 120 min conforme a bibliografia
Carmagnani.

** Nos outros livros não é estabelecido prazo máximo para administração das dietas.
Inclusive porque existe duas modalidades de administração de dieta: a intermitente e a
contínua.

A intermitente é feita através da administração da fórmula enteral em diversos horários do dia

respeitando-se uma pausa entre as administrações. Na administração contínua o paciente
recebe a fórmula prescrita por via enteral sem interrupções normalmente com prescrições de
20h ou 24h. Variando de instituição para instituição.
- Deixar o paciente confortável, sentado ou com a cabeceira elevada, mantenha-o em
observação quanto a sinais de intolerância, como vômito, diarreia, náuseas, resíduo gástrico
aumentado e distensão abdominal

3- Alimentação por via sonda de gastrostomia

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 A gastrostomia é um procedimento cirúrgico que estabelece o acesso à luz do
estômago através da parede abdominal. As técnicas empregadas para realização da
gastrostomia são: cirurgia através de laparotomia, via endoscópica ou através de laparoscopia.

Administração da dieta:
- Abrir o cateter, conectá-lo a uma seringa de 20 mℓ, aspirar e observar se há
deslocamento de suco gástrico, verificando a permeabilidade do cateter. Lavar a sonda com
água filtrada antes de iniciar a dieta. Conectar o equipo à sonda e iniciar a dieta; calcular o
gotejamento entre 90 e 180 min no máximo. A dieta pode ser administrada por seringa (de 50
mℓ), na vazão 5 mℓ em 30 s, até finalizar.
- Ao término da dieta, o cateter deve ser lavado com 50 mℓ de água filtrada e mantido
fechado nos períodos entre as dietas.
- A pele ao redor do estoma deve ser mantida limpa e seca
4- Alimentação por via sonda de jejunostomia
A jejunostomia é uma operação que consiste em abrir orifício no jejuno, através da
parede abdominal. Nesta abertura no intestino delgado posiciona-se uma sonda (tubo flexível)
através da qual se introduz ali mentos ou medicamentos.

Administração da dieta:
- Abrir o cateter, se não tiver retorno. Aspirar com uma seringa de 20 mℓ para verificar sua
permeabilidade
- Lavar o cateter com 50 mℓ de água filtrada
- Conectar a dieta ao dispositivo e calcule o gotejamento. A velocidade de infusão deve ser
mais lenta do que a via gástrica - Ao término da dieta, lavar o cateter com água filtrada, como
nas outras sondas para alimentação.
- A pele ao redor do estoma deve ser mantida limpa e seca

5 - Alimentação por Via Parenteral

A Nutrição Parenteral (NP) consiste numa solução ou emulsão, composta basicamente de
carboidratos, aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais, estéril e apirogênica, acondicionada
em recipiente de vidro ou plástico, destinada à administração intravenosa em pacientes
17
desnutridos ou não, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando à síntese ou
manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas.
A Terapia de Nutrição Parenteral (TNP) pode ser administrada por via periférica ou
central conforme a osmolaridade da solução. Dessa maneira pode ser ad ministrada em via
Periférica se as soluções possuírem uma osmolaridade até 900 mOsm/L.
Mas o acesso central é indicado para soluções que tem osmolaridade maior que 700
mOsm/L, utilizando-se veia central de grosso calibre e alto fluxo sanguíneo, tais como: veias
subclávias e jugulares. Estando contraindicada a veia femoral por possuir maior risco de
infecção.
Principais complicações relacionadas a administração de Nutrição Parenteral:
- Pneumotórax relacionado a punção;
- Desequilíbrio de eletrólitos;
- Hipercapnia;
- Hipoglicemia;
- Hiperglicemia;

Recomendações:
▪ A indicação de terapia de NP deve ser precedida da avaliação nutricional do paciente;
▪ A responsabilidade da administração da terapia de NP é do enfermeiro, inclusive a
manipulação do cateter, quando necessário;
▪ Ao receber a bolsa de NP da farmácia, confira o rótulo: nome e registro do paciente, data e
hora do preparo da solução, composição e volume total, via de administração e velocidade de
in fusão, prazo de validade e nome e número de registro no órgão de classe do farmacêutico;
▪ Verifique a integridade da embalagem, se há presença de partículas, precipitados, alteração
da cor, separação de fases e corpo estranho na solução. Caso detecte alguma alteração,
de volva a bolsa à farmácia com um relatório sobre o que foi verificado;
▪ À temperatura ambiente, as bolsas de NP têm validade de 24 h;
▪ Todas as bolsas de NP e os equipos devem ser protegidos em sacos plásticos opacos. Esse
cuidado independe da incidência direta de luz natural ou artificial;
▪ Recomenda-se a instalação das bolsas de NP no horário estabelecido, para evitar o
armazena mento na geladeira da unidade. Quando o armazenamento for imprescindível, a
18
bolsa deve ser refrigerada a uma temperatura de 2 a 8°C, em geladeira exclusiva para
medicamentos, com protocolo de registro sistemático das temperaturas máxima e mínima;
▪ Quando a bolsa estiver no refrigerador, retire-a 2 h antes da infusão e coloque-a em local
limpo e protegido da luz e de contaminação;
▪ A NP deve ser infundida em via exclusiva; quando instalada em cateter de dupla ou tripla
via, deve ser utilizada a via distal;
▪ O tempo prescrito para a NP não deve ser alterado para compensar atrasos ou adiantamentos
do volume infundido;
▪ Qualquer infusão mais rápida que a estabelecida e volume não infundido da bolsa anterior
devem ser medidos, anotados e comunicados ao médico; no entanto, o controle do tempo da
infusão deve ser rigorosamente controlado;
▪ Medicamentos como anfotericina, ampicilina, carbenicilina, gentamicina e canamicina são
incompatíveis com a solução de NP;
▪ Deve-se providenciar o monitoramento do paciente durante a terapia com NP: pressão
arte rial, temperatura, diurese, balanço hídrico, peso, glicemia capilar e balanço nitrogenado.
Quando a pausa na administração da NP for inevitável e superior a 1 h, os níveis de glicemia
devem ser monitorados;
▪ Observe o local da inserção do cateter quando realizar o curativo e procure detectar sinais de
infecção; se encontrar, avise imediatamente ao médico.

Indicações para alimentação parenteral:

- Trato GI não funcionante
- Ressecção maciça do intestino delgado/cirurgia
- GI/sangramento GI maciço
- Íleo paralítico
- Obstrução intestinal
- Trauma no abdômen, cabeça ou pescoço
- Má absorção grave
- Intolerância à alimentação enteral (estabelecida por tentativa)
- Quimioterapia, radioterapia, transplante de medula óssea
- Repouso intestinal estendido
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- Fístula enterocutânea
- Exarcebação de doença inflamatória do intestino
- Diarreia grave
- Pancreatite moderada a grave
- Nutrição parenteral total pré-operatória
- Repouso intestinal pré-operatório
- Tratamento para desnutrição grave comórbida em pacientes com tratos GI não funcionais.
- Paciente gravemente catabólicos quando o trato GI não pode ser usado por mais de 4 a 5
dias.

VI- ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS: PRINCÍPIOS DE ADMINISTRAÇÃO

DE MEDICAMENTOS: PRINCÍPIOS DA ADMINISTRAÇÃO DE
MEDICAMENTOS, DOSAGEM, CLASSIFICAÇÃO, CÁLCULO, VIAS DE
ADMINISTRAÇÃO E RISCO AO PACIENTE.
A administração de medicamentos é o processo de preparo e introdução de medicamentos
no organismo humano, visando obter efeitos terapêuticos. Segue normas e rotinas que
uniformizam o trabalho em todas as unidades de assistência.

13 CERTOS DA MEDICAÇÃO:
1- Prescrição certa
2- Paciente certo
3- Medicamento certo
4- Validade certa
5- Forma / Apresentação certa
6- Dose certa
7- Compatibilidade certa
8- Orientação ao paciente
9- Via certa
10- Horário certo
11- Tempo de administração certo
20
 12- Ação certa
13- Registro certo.

As vias mais comuns que são utilizadas para a administração de medicamentos são:

VIA ENTERAL
Objetivos:
Preparar e administrar medicamentos por sonda enteral – sonda nasogástrica (SNG) ou
nasoenteral (SNE), pré ou pós-pilórica –, ou por gastrostomia, em pacientes com
impossibilidade, dificuldade ou contraindicação de deglutição.

Recomendações:
- O termo “via enteral” é utilizado de modo geral para definir acesso ao sistema digestório por
sonda orogástrica, nasogástrica, nasoentérica e ostomias de nutrição (gastrostomia e
jejunostomia).
- Sempre que possível, utilize medicamentos com apresentação em solução ou suspensão a
fim de prevenir obstrução e facilitar a infusão
- Antes de triturar os comprimidos, confirme com o farmacêutico se eles podem ser triturados.
Medicamentos bucais, sublinguais, com revestimento entérico ou de liberação lenta não
podem ser triturados. As cápsulas não devem ser rompidas nem diluídas
- Dissolva e administre cada medicamento separadamente, lavando a sonda com água filtrada
entre cada um dos medicamentos e após a administração do último
- Para pacientes imunossuprimidos, é recomendado o uso de água destilada estéril, para diluir
e lavar a sonda enteral
- O volume de água utilizado para dissolver o medicamento e para lavar a sonda deve ser
previamente definido, levando-se em consideração a idade e a condição clínica do paciente (p.
ex., risco de restrição hídrica etc.)
- Sempre que possível, evite horários de medicação que interrompam a infusão da dieta
enteral

21
- Atente para o aprazamento adequado da administração dos medicamentos por via enteral.
Considere a necessidade de jejum (prévio ou posterior) e a interação entre o medicamento e a
dieta em uso ou com outros medicamentos, no mesmo horário
- Não faça misturas entre medicamentos ou entre medicamentos e dietas
- Atente para os locais de absorção de certos fármacos, a fim de evitar que sejam
administradas em porção do sistema digestório onde não serão absorvidos (principalmente em
paciente com jejunostomia)
- A lavagem da sonda após a administração da dieta ou de medicamento é importante a fim de
se prevenir obstruções.

Vias de Administrações Parenterais

Considera-se como via de administração parenteral:
• Via endovenosa – EV ou IV
• Via intramuscular – IM
• Via subcutânea – SC
• Via intradérmica – ID

A via parenteral é utilizada quando se deseja uma ação mais imediata de droga ou quando
outras vias não estão indicadas.

1- Endovenosa – EV ou IV
Introduz-se o medicamento diretamente por uma veia, normalmente utiliza-se a veia
basílica (prega do cotovelo), as quantidades variam de 1 a 1.000 ml ou mais. A infusão de
grandes volumes de soluções aquosas chama-se flebóclise, venóclise ou perfusão endovenosa.
As formas de infusão endovenosa podem ser:
- Direta: diretamente na veia, ou por meio de injeção no cateter. Dependendo do tempo e
duração da administração denomina-se bolus se durar menos de 1 minuto e lenta se durar de 3
a 10 minutos.
- Perfusão intermitente: administração de preparações medicamentosas injetáveis já diluídas
por meio de sistemas de perfusão. Usa-se para volumes entre 50 e 100 ml em velocidades de
120 a 210 ml/h.
22
- Perfusão contínua: caracteriza-se pela administração de medicamentos por meio de
sistemas de perfusão regulados por bombas infusoras; para grandes volumes (mas de 500 ml),
em velocidades variáveis.

Observações:
Flebite: processo inflamatório das veias com apresentação de sinais e sintomas de dor, calor e
rubor. A veia inflamada torna-se palpável, dando a sensação de cordão endurecido.
Tromboflebite: inflamação de um vaso sanguíneo, causada pela presença de um trombo
(coágulo).
Veias esclerosadas: veias com paredes espessas, endurecidas.

Local
Braço, antebraço (prega do cotovelo) e dorso das mãos. Outros locais poderão ser
utilizados dependendo da necessidade, urgência, etc.
A medicação pode ser veiculada por meio de cateteres intravenosos de curta/longa
permanência e flebotomia.
Realizar rodízios nos locais de aplicação, o que evita lesões nos tecidos do paciente,
decorrentes de repetidas aplicações.

Observações
Preferencialmente, o paciente deve estar sentado ou deitado ao receber injeção endovenosa.
O ângulo de introdução da agulha deve ser entre 15 a 30 graus.
Retirar o ar da seringa após aspiração do medicamento evitando embolia gasosa.

Venóclise
É a administração endovenosa de regular quantidade de líquido por meio de gotejamento
controlado, num período de tempo predeterminado.
Trocar conjunto de equipo e acesso periférico a cada 48/72 horas ou antes, se necessário.

Notas
Seguir os protocolos de preparo e administração
23
 Observar constantemente o gotejamento e de possível infiltração no local de inserção do
cateter
Se o paciente deambular, orientar a manter o frasco elevado, evitando o retorno sanguíneo
e possibilidade de coagulação do sangue no cateter ou no equipo.

Observações:
Podem ocorrer reações pirogênicas ou bacterêmicas. (calafrios intensos, elevação da
temperatura, sudorese, pele fria, queda de PA, cianose de extremidade e/ou labial, com
abrupta queda do estado geral do paciente.) Estas reações se verificam logo após o inicio
da administração de uma terapia endovenosa e devem cessar assim que esta é interrompida.
Em caso de suspeita:
• Interromper imediatamente a administração da terapia endovenosa
• Desconectar o equipo adaptado ao frasco de soro suspeito
• Proteger a ponta deste equipo com agulha descartável
• Colher uma amostra de sangue para hemocultura
• Encaminhar o material para o laboratório
• Comunicar a CCIH e a farmácia, relatando o nome do medicamento, laboratório e lote.
• Registrar o fato em livro de ocorrência próprio

Observações:
Se for derivado sanguíneo, encaminhar o conjunto ao Banco de Sangue, acompanhado de
requisição própria.

2- Via Intramuscular – IM
É a administração diretamente no músculo, habitualmente o quadrante superior externo no
glúteo máximo, face lateral externa da coxa e deltoide. O músculo estriado é altamente
vascularizado e pouco inervado sensitivamente, o volume administrado é geralmente de 1 a 5
ml. As medicações I.M. podem ser: soluções aquosas, oleosas e suspensões. Umas das
indicações são medicamentos irritantes por outras vias.

24
 As soluções aquosas possuem a tonicidade semelhante ao soro sanguíneo, o pH fica entre
4,5 e 8,5. As oleosas possuem viscosidade considerável, a absorção é mais rápida se o
solvente conseguir se misturar à água. Os que são mais lipossolúveis possuem ação
prolongada. As suspensões tem a absorção lenta, conseguindo ação prolongada.

Material
• Iguais à EV (sem garrote)
• Agulhas 25x7 / 25x8 / 30x7 / 30x8

Observações
Usar sempre seringas descartáveis e observar validade
Interromper se o cliente referir dor intensa
Colocar um saco de gelo, após a aplicação para minimizar a sensação de dor no local da
administração
Locais: deltóide, dorsoglúteo, ventrogluteo e ântero lateral da coxa.
Em crianças, pela proximidade do nervo ciático, a região dorsoglutea é contra-ndicada.
Região antero-lateral da coxa pode ser utilizada em adultos, crianças e bebês.
Região ventroglútea (sem grandes vasos e nervos) também é indicada para qualquer idade.

Observações

25
 Respeitar os volumes de solução preconizados – deltoide 2 ml, no glúteo 4 ml e na coxa 3
ml (ou maiores conforme alguns autores)
Evitar áreas inflamadas, hipotróficas, com nódulos, paresias, plegias e outros, pois podem
dificultar a absorção do medicamento.
As complicações mais comuns desta via incluem o aparecimentos de nódulos locais,
abscessos, necrose e lesão de nervo.
Em caso de injeção de medicamento irritante, trocar a agulha (após aspiração do
medicamento para a seringa) e utilizar a técnica em Z – deslizamento da pele no local da
injeção; não massagear,pois pode provocar lesão tecidual.

3- Via Intradermica – ID

Nesta via, os medicamentos são administrados na pele (na derme). Geralmente antebraço o
volume injetado é sempre muito pequeno (de 0,06 a 0,18 ml)

Indicação
Via indicada para administração de vacina BCG e como auxiliar em testes-diagnóstico e de
sensibilidade.

Material
Semelhante a endovenosa, utilizando-se seringa de 1 ml e agulha 10x5 e 13x4,5. Não
necessita de garrote.

26
 Local
Para BCG – região deltoide do braço direito
Testes de sensibilidade – região escapular, face interna do antebraço

4- Via Subcutânea – SC
A administração da medicação embaixo da pele, no tecido subcutâneo. As regiões de
injeções superiores externas dos braços, o abdome, entre os rebordos costais e as cristas
ilíacas, aregião anterior das coxas e a região superior do dorso.

Indicação
Vacinas como a anti-rábica, hormônios (insulina), anticoagulantes (heparina) e outras
drogas que necessitem de absorção lenta e continua

Material
Agulha 10x5 – utilizar ângulo de 90 graus
Agulha 25x7 – utilizar ângulo de 45 graus

Observações:

27
 As medicações devem ser feitas longe de áreas vermelhas, cicatrizes, inflamações, hérnias,
feridas cirúrgicas ou feridas de pele (escoriações).
Usar sempre seringas e agulhas próprias para injeções subcutâneas, descartáveis.

• Via oral
As medicações orais são absorvidas no trato intestinal (intestino delgado), atingindo a
circulação sistêmica, e por isso o tempo para que a droga inicie seu efeito é em torno de 30
minutos.
É contra indicado para pacientes com náuseas, vomito, diarréia ou aqueles que tenha
dificuldade para engolir.

• Via gástrica
Utilizada em pacientes inconscientes e impossibilitados de deglutir.
Observação: no caso de se encontrar resistência para introdução do medicamento, verifique
se há dobra ou obstrução da sonda, teste sua localização e lave-a com água.

• Via retal
É feita pelo reto, em forma de supositório ou enema.
O supositório é uma mistura de um medicamento com glicerina e lanolina, formando um
composto que derrete à temperatura corporal.
Seu efeito pode ser local ou sistêmica. No intestino, estimula o peristaltismo.
Contra indicações:
- Paciente que apresenta diarreia;
- Pacientes com queixa abdominal sem diagnostico;
- Arritmia cardíaca e marca-passo, porque estimula o nervo vago.

Observação: em recém-nascido, o supositório deve ser introduzido com o dedo mínimo até o
terço da primeira falange.

28
 ADMINISTRAÇÃO E CÁLCULOS DE MEDICAMENTOS
Sistemas de Medição de Medicamento
Cada unidade básica de medição é organizada em unidades de 10. Multiplicar ou
dividir por 10 forma as unidades secundárias.
Na multiplicação, a vírgula move-se para a direita; na divisão, move-se para a
esquerda.

Por exemplo: 10,0mg x 10 = 100mg 10,0mg / 10 = 1,0mg

As unidades básicas de medição no sistema métrico são o metro (comprimento), o litro

(volume) e o grama (peso). Para os cálculos de medicamentos, o profissional de saúde deve
empregar apenas as unidades de volume e peso.

No sistema métrico, as letras minúsculas são usadas para designar as unidades básicas:
Grama = g
Litro = l.

As letras minúsculas são usadas para as abreviaturas de outras unidades:

Miligrama = mg
Mililitro = ml.

Um sistema de prefixos em latim designa as subdivisões das unidades básicas:

deci (1/10 ou 0,1),
centi- (1/100 ou 0,01) e
mili- (1/1000 ou 0,001).

Os prefixos gregos designam os múltiplos das unidades básicas:

deca- (10),
hecto- (100) e
quilo- (1000).

29
 Quando escrevem as doses de medicamento em unidades métricas, os profissionais de
saúde utilizam frações ou múltiplos de uma unidade.

As frações devem ser convertidas para a forma decimal. Um zero sempre é colocado
na frente da vírgula, para evitar o erro.
500mg ou 0,5g
10ml ou 0,01 litro
Conversões dentro de um sistema
1000mg = 1g
350mg = 0,35g
1 litro = 1000ml
0,25 litro = 250ml

Proporções e Equivalências
Para que sejam realizados os cálculos de medicamentos, deve-se anteriormente realizar
a conversão das unidades de medidas. Segue abaixo listado a correspondência entre os
diferentes sistemas de medidas:

1ml → contém 20 gotas

1 gota → equivale a 3 microgotas
1 ml (mililitro) → contém 60 microgotas
1 kg (quilograma) → 1000 g (grama)
1 g (grama) = 1000 mg (miligrama)
1 l (litro) → 1000 ml (mililitro)

1- REGRA DE TRÊS
Regra de três: relação entre grandezas proporcionais. A regra de três permite de forma
simples, estruturar o problema obtendo sua solução, que neste caso, é a prescrição
determinada.

30
1º) Verificar se a regra é direta ou inversa
2º) Colocar na mesma fila as grandezas iguais
Em determinadas situações será necessário fazer uma regra de três para saber quanto
do medicamento prescrito (em mg) deverá ser administrado diluído ( ml). São apresentados
alguns casos a seguir:
Foi prescrito Lasix® 40 mg VO de 12 em 12 horas.
Apresentação: comprimidos de 20 mg.
20 mg – 1 comprimido
40 mg - X
20 X = 40 x 1
20 X = 40

X = 40
20
X = 02 comprimidos

2- GOTEJAMENTO

N° de gotas / minuto = V (ml) N° de microgotas / minuto = V (ml)

T (h) x 3 T (h)

Em que:
V = volume;
T = tempo.

Já para infusão em menos de 1 hora, ou seja, em minutos,

N° de gotas / min = V (ml) x 20 N° de microgotas / min = V (ml) x 60

T (min) T (min)

31
Quantas gotas e microgotas/minuto deverão correr 1.500 ml de Solução Glicosada a 5 % (SG
5%) por 12 horas ?
N° de gotas / minuto = V (ml)
T (h) x 3
N° de gotas / minuto = 1500
12 x 3
N° de gotas / minuto = 1500
36
N° de gotas / minuto = 41, 6 = 42 gotas / minuto

3- INSULINA

UI a serem aspiradas = P x S
F

Em que:
P = Prescrição – Quantidade de UI prescrita;
S = Seringa - Graduação da seringa disponível;
F = Frasco - Concentração do frasco disponível.

Como proceder para administrar 10 UI de insulina regular, quando dispõe-se de seringa de 80

UI e frasco de 40 UI?

UI = P x S
F
UI = 10 x 80
40
UI = 800
40
UI = 20 UI

32
4- HEPARINOTERAPIA
A heparinoterapia consiste na administração de heparina, droga com função
anticoagulante. A heparina sódica apresenta-se em frasco-ampola de 5 ml com 25.000 UI (
5.000 UI por ml).

Um frasco de 5 ml de Heparina contém 25.000 UI. Para cumprir uma prescrição de

5.000 UI o técnico de enfermagem deverá aspirar a quantidade equivalente, em ml, a :

25.000 UI --- 5 ml
5.000 UI --- x ml

25.000 X = 5.000 x 5
25.000 X = 25.000
X= 25.000
25.000

X = 1 ml

VII- Oxigenoterapia.

Pode ser realizada através de cateter nasal, cânula nasal, nebulização continua, inalação,
incubadora e Hood (capacete de cabeceira).
É necessário sempre administrá-lo umidificado, pois o oxigênio seco ou com baixa umidade
lesa o epitélio da mucosa respiratória, provoca reações inflamatórias e dificuldade em
eliminar o muco. Alem disso, o oxigênio é um gás inflamável. Indica-se a oxigenioterapia
para:
- combater a deficiência de oxigênio;
- facilitar expectoração;
- diminuir os processos inflamatórios das vias aéreas;
- provocar broncodilatação;
33
 - auxiliar nas manobras cardiorespiratorias.

1- Cateter nasal:
- reunir material (cateter nasal –nº 8 a 12 em adultos, extensão de borracha, frasco
umidificador conectado ao fluxômetro, esparadrapo, gaze com lubrificante;
- ligar o cateter a extensão e este ao frasco umidificador que devera conter água destilada ate
o nível indicado;
- colocar o paciente em posição de Fowler;
- medir a quantidade do cateter a ser introduzido (da ponta do nariz ate o canal auditivo);
- lubrificar o cateter;
- introduzir o cateter ate mais ou menos 2cm da marca do esparadrapo;
- regular o fluxo para 2 a 6l/min;
- fixar o cateter com esparadrapo;
- trocar o cateter diariamente na oxigenioterapia prolongada;
- quando o nível da água no umidificador estiver baixo, desprezar a água do frasco e colocar
uma nova quantidade de água.

2- Cânula nasal
Seguir a técnica do cateter nasal com as seguintes diferenças:
- colocar a cânula sem a necessidade de ,edi-la.

3- Nebulização continua:
- reunir o material (mascar ou conector para traqueostomia ou entubação, frasco
nebulizador, medicação prescrita, tubo de extensão tipo traquéia, fluxometro;
- colocar a solução no frasco, conectar;
- dispor a mascara no rosto do paciente;
- retirar o acumulo de água da extensão sempre que necessário.

4- Inalação:
- reunir material \9inalador de plástico, solução medicamentosa, extensão, adorfluxometro);
- preparar a medicação;
34
 - introduzir o medicamento no inalador, conectar;
- colocar o paciente na posição de Fowler;
- ao final desligar o fluo de oxigênio, retirar o inalador lava-lo e desinfetá-lo;
- estimular o paciente a tossir e eliminar a secreção broncopulmonar.

VIII- Assistência de enfermagem às necessidades de eliminação urinária e fecal.

1- ESVAZIAMENTO E HIGIENIZAÇÃO DA BOLSA DE COLOSTOMIA E

ILEOSTOMIA

Recomendações:
- A bolsa coletora deve ser esvaziada sempre que o efluente atingir 1/3 ou, no máximo,
metade da sua capacidade, e também para eliminação de gases
- O esvaziamento e a higienização regular da bolsa coletora aumenta sua durabilidade,
promove conforto para o paciente e evita constrangimentos
- A utilização de 1 mℓ de vaselina líquida para umedecer as paredes internas da bolsa coletora
facilita o esvaziamento da bolsa e evita aderência de resíduos fecais
- A adaptação de filtro de carvão ativado na parte superior da bolsa coletora possibilita a saída
dos gases, evitando o abaulamento da bolsa, além de diminuir a exalação de odores
característicos
- A bolsa coletora em sistema de duas peças pode ser removida para melhor higienização
- Aspectos a serem observados no efluente: cor, consistência, quantidade e odor
-O efluente de ileostomia e de colostomia direita deve ser quantificado em volume,
principalmente nos primeiros dias do pós-operatório, para cálculo de reposição líquida e
eletrólitos
- Os equipamentos de proteção individual (EPI) devem ser utilizados de acordo com a
indicação determinada para cada paciente conforme as diretrizes preconizadas pelo Serviço de
Controle de Infecção Hospitalar (SCIH) e a Norma Reguladora 32
- O paciente e pelo menos um membro da família precisam ser orientados a realizar o
procedimento.

35
2- LAVAGEM INTESTINAL
Recomendações:
- Se houver resistência ao introduzir a sonda, avise ao enfermeiro ou ao médico do paciente
- Examine a presença de tumores no canal anal ou no reto, ou outras ocorrências, como
hemorroidas e fístulas perianais; nessas situações, realize o procedimento somente com
avaliação médica
- Verifique a temperatura adequada e a quantidade de líquido antes de iniciar o procedimento
- Interrompa o procedimento se o paciente informar dor abdominal
- Mantenha a privacidade do paciente
- Se a lavagem intestinal fizer parte do preparo para colonoscopia, faça anotações bem
detalhadas sobre o resultado – pode ser necessário repetir o procedimento
- Faça um planejamento para a hidratação dos pacientes, principalmente os idosos.

3- LAVAGEM INTESTINAL PELA COLOSTOMIA

Recomendações:
- O sistema de duas peças oferece maior conforto na realização do procedimento
- É necessário observar o estoma durante todo o procedimento para detectar sinais de
sofrimento no estoma (escurecimento). Nesse caso, o balão da sonda deve ser desinflado
imediatamente
- É comum o retorno de parte do líquido pelo estoma, pois a sonda não oclui totalmente a
abertura do estoma
- A velocidade de infusão depende do objetivo da lavagem
- Atente para queixas de dor, distensão abdominal e ausência de eliminação VR, o que pode
indicar obstrução por fezes ou bário impactados, tumores ou estenose no cólon distal
- Podem ser necessárias grandes quantidades de soro fisiológico até a limpeza efetiva do
cólon, principalmente se o paciente tiver realizado exame contrastado recentemente ou se a
colostomia foi realizada sem preparo prévio do cólon.

4- ELIMINAÇÕES URINÁRIAS

36
4.1- INSTALAÇÃO DE DISPOSITIVO PARA INCONTINÊNCIA URINÁRIA EM
HOMENS
Objetivo: Fazer controle de diurese em pacientes com incontinência urinária ou com
alteração do nível de consciência.

Recomendações:
- Não garroteie o pênis ao instalar o dispositivo ou realizar a fixação
- Observe diariamente a pele do paciente e observe a presença de lesões
- Troque o dispositivo diariamente, após o banho, ou sempre que necessário.

4.2- LAVAGEM DE SONDA VESICAL

Objetivos: Desobstruir e manter pérvio o cateter vesical.

Recomendações:
- Em pacientes com cateter, primeiro realize as manobras de desobstrução:
-- Compressão da junção do cateter com o coletor (inserção do Y) sem desconectar o sistema
--Ordenha da extensão do coletor
- Solicite ao médico a prescrição do volume a ser injetado, a fim de evitar complicações
- Em pacientes acamados e com sonda vesical, proceda com a higiene íntima após cada
evacuação
- Na ausência de seringa de 60 mℓ, dê preferência à seringa de 10 mℓ, com rosca.

4.3- SONDAGEM VESICAL DE ALÍVIO EM HOMEM

Objetivos: Esvaziar a bexiga em casos de retenção urinária, coletar material para exame e
instilar medicamentos.

Recomendações:
- O tamanho da sonda deve ser avaliado pelo enfermeiro conforme o meato ureteral. As
sondas mais utilizadas para cateterismo vesical de alívio em homens são as de nº 12 e 14.
37
- No caso de resistência na introdução da sonda, interrompa o procedimento e comunique ao
médico para conduta - - O enfermeiro deve avaliar o uso de anticoagulantes e antecedentes
urológicos como doenças da próstata, traumas uretrais e cirurgias prévias.

4.4- SONDAGEM VESICAL DE ALÍVIO EM MULHER

Objetivos: Esvaziar a bexiga em casos de retenção urinária, coletar material para exame e
instilar medicamentos.

Recomendações:
- O tamanho da sonda deve ser avaliado pelo enfermeiro conforme o meato ureteral. As
sondas mais utilizadas para cateterismo vesical de alívio em mulheres são as de n o 12 e 14
- No caso de resistência na introdução da sonda, interrompa o procedimento e comunique ao
médico para conduta - O enfermeiro deve avaliar a paciente em relação ao uso de
anticoagulantes e antecedentes urológicos, como traumas uretrais e cirurgias prévias.

4.5- SONDAGEM VESICAL DE DEMORA EM HOMEM

Objetivos: Controlar o volume urinário e possibilitar a eliminação em pacientes
imobilizados, inconscientes ou com obstrução, em pós operatório de cirurgias urológicas.

Recomendações:
- Em pacientes com sonda vesical de demora, faça higienização cuidadosa do meato uretral
com água e sabão neutro 1 vez/dia
- Em pacientes acamados e com sonda vesical, faça higiene íntima após cada evacuação
- As sondas Foley mais utilizadas para cateterismo vesical em homens são as de n o 16, 18 ou
20 F
- Observe e anote o volume, a coloração e o aspecto da urina
- Para retirar a sonda vesical de demora, é necessário desinsuflar o cuf . Após retirada da
sonda, recomenda-se observar e anotar o horário, o volume e o aspecto da primeira micção
espontânea

38
- O sistema de drenagem deve ser obrigatoriamente “fechado” e trocado toda vez que for
manipulado inadequadamente. Não há um intervalo ideal para a troca da sonda, mas
recomenda-se sua retirada o mais precocemente possível.

4.6- SONDAGEM VESICAL DE DEMORA EM MULHER

Objetivos: Controlar o volume urinário e possibilitar a eliminação da urina em pacientes
imobilizadas, inconscientes ou com obstrução, em pós-operatório de cirurgias urológicas ou
ginecológicas.

39
Recomendações:
- Em pacientes com sonda vesical de demora, faça cuidadosa higienização do meato ureteral
com água e sabão neutro, 1 vez/dia
- Em paciente acamadas e com sonda vesical, faça a higiene íntima após cada evacuação

40
- As sondas mais utilizadas para cateterismo vesical em mulheres são as de n o 12, 14 ou 16 F
- Observe e anote o volume, a coloração e o aspecto da urina
- Para retirar a sonda vesical de demora, é necessário desinsuflar o cuff. Após a retirada da
sonda, recomenda-se observar e anotar o horário, o volume e o aspecto da primeira micção
espontânea
- O sistema de drenagem deve ser obrigatoriamente “fechado” e trocado somente com a
sonda, quando manipulado inadequadamente. Não há um intervalo ideal para a troca da
sonda, mas recomenda-se sua retirada o mais precocemente possível.

4.7- VERIFICAÇÃO DE DIURESE

Objetivos: Verificar e registrar o volume urinário, avaliar a função renal e observar as
condições do aspecto da urina.

Recomendações:
- No caso de pacientes conscientes, a equipe de enfermagem deve orientar quanto à
necessidade de guardar o volume miccional na comadre ou no papagaio e solicitar a presença
de um profissional de enfermagem para medir o volume de urina sempre que necessário
- O controle do débito urinário de pacientes que deambulam deve ser feito a cada micção
- Nos pacientes com sonda vesical de demora, o controle deve ser realizado pelo menos a cada
6h
- Nos pacientes com sonda vesical de demora, recomenda-se verificar o volume urinário por
meio do cálice graduado, em virtude de modificações que podem ocorrer no formato das
bolsas coletoras plásticas, o que pode acarretar erro de medida
- Em casos de coleta de urina de 24 h, deve-se anotar o volume e o aspecto da urina e colocá-
la em frasco apropriado a cada micção. Se ocorrer perda de urina, o episódio deve ser
comunicado e registrado, e o processo reiniciado.

4.8- RETIRADA DE SONDA VESICAL DE DEMORA

Recomendações:

41
- Se houver resistência na retirada da sonda, aspire novamente o balão e verifique se existe
algum volume residual. Caso continue, interrompa o procedimento e comunique ao médico
para conduta
- Após a retirada da sonda, observe e anote a primeira micção espontânea
- Oriente o paciente sobre a possibilidade de retenção urinária ou de ardência ao urinar.

4.9- IRRIGAÇÃO VESICAL CONTÍNUA

Objetivo: Instilar solução para lavagem contínua da bexiga.

Recomendações:
- Para instalar a irrigação vesical, é necessário que o paciente esteja com uma sonda vesical de
três vias A troca do frasco de SF 0,9% deve ser feita antes do término do frasco anterior, para
evitar obstrução da sonda
- A diurese deve ser desprezada da bolsa coletora quando o volume estiver com 2/3 da
capacidade total e ao término do frasco de SF 0,9%, considerando a necessidade de fazer o
balanço entre o volume infundido e o drenado
- O preenchimento da planilha de controle de irrigação vesical inclui o volume infundido e o
volume drenado. Deve ser calculada a diurese parcial e registrado o volume de diurese no
plantão
-Deve-se atentar para sinais de obstrução como distensão abdominal, dor e não drenagem na
bolsa coletora. Comunique ao médico, realize medidas para desobstrução e registre o ocorrido
- Em caso de suspensão da irrigação vesical, o procedimento deve ser estéril e, após a assepsia
da conexão, deve ser colocado um oclusor
- O equipo de soro deve ser trocado de acordo com as recomendações do serviço de controle
de infecção hospitalar (SCIH).

IX- CUIDADOS DE ENFERMAGEM A PACIENTES COM LESÕES DE PELE

Considera-se ferida toda solução de continuidade na superfície interna ou externa do
organismo, podendo ser de dois tipos:
• Ferida não-cirúrgica: é a decorrente de doenças, traumatismos, etc.
• Ferida cirúrgica: é a realizada pelo cirurgião por meio de instrumentos especializados
42
 As feridas poderão sangrar, infectar-se, podendo provocar saída ou retenção de secreção
(purulenta, serosa), deiscência dos pontos, aumento da extensão e/ou profundidade da ferida
Curativo é todo material diretamente sobre uma lesão, a fim de prevenir uma contaminação.
Portanto, as finalidades do tratamento das feridas são:
• Evitar a infecção das lesões contaminadas
• Facilitar a cicatrização
• Remover as secreções
• Promover a hemostasia
• Facilitar a drenagem
• Proteger a ferida
• Alivia a dor

Fisiologia da Cicatrização
Cicatrização é a transformação do tecido de granulação em tecido cicatricial, senda a cicatriz
a etapa final do processo curativo da ferida.

A cicatrização ocorre de duas formas:

• Por primeira intenção: é quando se aproximam as superfícies da ferida por sutura, fita
adesiva ou outros mecanismos
• Por segundo intenção: é quando não acontece aproximação de superfície, e nesse espaço
proliferam as granulações que, por sua vez, serão recobertas pelo epitélio

Os fatores que afetam a cicatrização normal são:

• Nível nutricional: a diminuição dos elementos protéicos, vitamina C e desidratação são
principais causadores do retardo da cicatrização
• Condições de vascularização: como sangue fornece os elementos cicatrizantes, quanto
melhor a circulação, mais eficiente será a cicatrização
• Idade: ocorre um retardo nos idosos
• Edema: por dificultar a união das extremidades da ferida e diminuir a vascularização
local

43
 • Administração de drogas: mascaram a presença de infecção
• Administração de drogas anticoagulantes
• Técnica de curativo: troca insuficiente, falhas de técnica asséptica, curativo aprtado, entre
outros
• Alteração da taxa de glicose sanguínea

Tipos de Curativos
O curativo poderá ser:
• Fechado ou bandagem: sobre a ferida é colocada gaze, pasta ou compressa, fixando-se
com esparadrapo ou atadura de crepe
Nas feridas com infecção nas cavidades ou fístulas, pode-se irrigar soro fisiológico ou
antisséptico com auxilio de uma seringa
• Aberto: recomendado nas incisões limpas e secas, deixando-se a ferida exposta
• Compressivo: indicado para estancar hemorragia ou vedar uma incisão

As vantagens e indicações para cada tipo de curativo são:

Curativo Fechado
• Absorver a drenagem de secreções
• Proteger o ferimento das lesões mecânicas
• Promover hemostasia, através de curativo compressivo
• Impedir contaminação do ferimento por fezes, vômito e urina
• Promover o conforto psicológico do paciente

Curativo Aberto
• Eliminar as condições necessárias para o crecsimento de microoganismos (calor,
umidade, ausência de luz solar, etc)
• Permitir melhor observação e detecção precoce de dificuldade no processo de
cicatrização

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 • Facilitar a limpeza
• Evitar reações alérgicas ao esparadrapo
• Ser mais barato

Soluções mais Utilizadas

• Benzina ou éter: facilita a limpeza, remove a camada gordurosa da pele, sendo
recomendada para a retirada de esparadrapo e outros adesivos
• Açúcar cristal ou fino: indicado como cicatrizantes e bactericida das feridas infectadas
• Soluções para limpeza: água e sabão, soro fisiológico
• Soluções para anti-sepsia: PVI-I, Clorexedine, etc.

Técnica do Curativo – Considerações Gerais:

• Manter o ambiente iluminado, limpo e livre de correntes de ar, se possível, executar em

sala apropriada
• Expor somente o local do curativo
• Realizar o curativo após a higiene corporal, sempre que possível
• Desprezar a 1ª porção da solução, antes de despejá-la pela primeira vez sobre a gaze
• Evitar soluções coloridas que prejudicam a identificação de processos inflamatórios
• Não tocar as gazes e pinças nas bordas dos frascos de solução
• Iniciar os curativos pelas incisões limpas, depois as aberturas não infectadas, as
infectadas e, por ultimo, as colostomias e fístulas em geral
• Não depositar material contaminado na cama, mesa de cabeceira e recipiente de lixo do
doente
• Lavar as mãos antes e depois do procedimento
• Utilizar soro fisiológico ou água oxigenada nos curativos aderidos
• Não molhar os pontos de algodão, seda, mersilene ou similar
• Nos curativos fechados, não comprimir exageradamente a ferida com atadura e
esparadrapo para não dificultar a circulação
45
 • Colocar na bandeja somente as soluções e materiais que serão utilizados nesse paciente
• Realizar a assepsia da bandeja antes e após o procedimento
• Desprezar o lixo após o curativo
• Em feridas infectadas, recomenda-se o uso de duas luvas, uma para retirar o curativo e
outra para a realização do novo curativo

Retirada dos Pontos

Os pontos devem ser retirados do 7º ao 10º dia pós-operatório, recomenda-se retirar os
pontos intercalados
Faz-se a limpeza da incisão cirúrgica com água oxigenada e enxuga-se o excesso da solução
com gaze seca. Com a pinça anatômica, segura-se a extremidade do fio cirúrgico e com a
lâmina (bisturi) corta-se o fio na parte inferior do nó. Coloca-se a gaze próxima à incisão
cirúrgica, para depositar os pontos retirados.

X- O PAPEL DO TÉCNICO DE ENFERMAGEM NA SISTEMATIZAÇÃO DE

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

1. Regras importantes para a elaboração das Anotações de Enfermagem, entre as

quais:
• Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional
com o número do Coren, conforme consta nas Resoluções Cofen 191/2009 e 448/2013 em seu
art. 6º, ao final de cada registro:
• O uso do carimbo pelos profissionais da Enfermagem é facultativo (OPCIONAL).

2. Observar e anotar como o paciente chegou:

a) Procedência do paciente (residência, pronto - socorro, transferência de outra instituição
ou outro setor intra-hospitalar);
b) Acompanhante (familiar, vizinho, amigo, profissional de saúde);
c) Condições de locomoção (deambulando, com auxílio, cadeira de rodas, maca, etc.);

3. Observar e anotar as condições gerais do paciente:

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 a) Nível de consciência;
b) Humor e atitude;
c) Higiene pessoal;
d) Estado nutricional;
e) Coloração da pele;
f) Dispositivos em uso. Ex.: Jelco, sondas, curativos.
g) Queixas do paciente (tudo o que ele refere, dados informados pela família ou
responsável);

4. Anotar orientações efetuadas ao paciente e familiares.

Ex.: Jejum, coleta de exames, inserção venosa, etc.;

5. Dados do Exame Físico;

6. Cuidados realizados;
7. Intercorrências;
8. Efetuar as anotações imediatamente após a prestação do cuidado;
9. Não devem conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços;
10. Não é permitido escrever a lápis ou utilizar corretivo líquido;
11. Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas, pontuais e cronológicas;
12. Conter sempre observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já
padronizados, de rotina e específicos;
13. Constar as respostas do paciente diante dos cuidados prescritos pelo enfermeiro,
intercorrências, sinais e sintomas observados;
14. Devem ser registradas após o cuidado prestado, orientação fornecida ou informação
obtida;
15. Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, mm,
etc.), quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma;
16. Não conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco, etc.);
17. Conter apenas abreviaturas previstas em literatura;
18. Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento
científico
47
 Assim, pode-se resumidamente evidenciar que as Anotações de Enfermagem deverão ser
referentes a:
• Todos os cuidados prestados – incluindo o atendimento às prescrições de enfermagem e
médicas cumpridas, além dos cuidados de rotina, medidas de segurança adotadas,
encaminhamentos ou transferência de setor, entre outros;
• Sinais e sintomas – todos os identificados por meio da simples observação e os referidos
pelo paciente. Os sinais vitais mensurados devem ser registrados pontualmente, ou seja, os
valores exatos aferidos, e nunca utilizar somente os termos “normotenso, normocárdico, etc.”
• Intercorrências – incluem fatos ocorridos com o paciente e medidas adotadas;
• Respostas dos pacientes às ações realizadas;
• O registro deve conter subsídios para permitir a continuidade do planejamento dos
cuidados de enfermagem nas diferentes fases e para o planejamento assistencial da equipe
multiprofissional.

Seis diretrizes destacadas por Potter (1998), como importantes, e que devem ser
seguidas:

1. PRECISÃO
A informação deve ser exata, com dados subjetivos ou objetivos claramente discriminados.
Além disso, é imprescindível fazer a distinção se a informação registrada foi observada no
paciente ou relatada por ele. Usar grafia correta, bem como somente abreviações e símbolos
aceitos pela instituição, de modo a garantir a interpretação precisa e adequada da informação.

2. CONCISÃO
Fornecer as informações reais e essenciais em uma anotação. Uma anotação curta e bem
redigida é mais facilmente assimilada do que uma longa e irrelevante.

3. EFICÁCIA
Os registros devem conter informações completas e pertinentes para a continuidade da
assistência ou para condutas a serem tomadas.
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 4. ATUALIZAÇÃO
A demora na anotação de uma informação importante pode resultar em omissões graves e
atrasos no atendimento ao paciente. As decisões e condutas sobre a assistência e os cuidados
de um paciente são baseadas em informações atuais. Sempre anotar em prontuário, logo após
a realização do procedimento, atendimento, observação ou encaminhamento.

5. ORGANIZAÇÃO
Registrar todas as informações em formato adequado e em ordem cronológica.

6. CONFIDENCIALIDADE
As informações sobre um cliente só deverão ser transmitidas mediante o entendimento de
que tais dados não serão divulgados a pessoas não autorizadas. A lei protege as informações
sobre um cliente que esteja sob cuidados profissionais de saúde. O profissional de
enfermagem é obrigado por lei e pela ética a manter confidencialidade de qualquer
informação relacionada à doença e ao tratamento do cliente.

EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM:
Inicialmente faz-se necessário diferenciar as Anotações de Enfermagem da Evolução.
Conforme observa-se no quadro abaixo pode-se afirmar que:

ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

Dados brutos Dados analisados

Elaborada por toda a equipe de enfermagem Privativo do enfermeiro
Referente a um momento Referente ao período de 24 horas
Dados pontuais Dados processados e contextualizados
Registra uma observação Registra a reflexão e análise de dados

A Resolução do Conselho Federal de Enfermagem n. 358/2009 considera que a SAE deve

49
ser realizada de modo deliberado e sua implementação ocorrer em todos os ambientes em que
seja realizado o cuidado profissional de enfermagem, seja na atenção primária, secundária e
terciária, e desenvolvida em instituição pública ou privada. No art. 2º dessa Resolução
destacam-se as cinco (5) etapas inter-relacionadas, interdependentes e recorrentes, a saber:
I – Coleta de dados de enfermagem (Histórico de enfermagem);
II – Diagnóstico de enfermagem;
III – Planejamento de Enfermagem;
IV – Implementação;
V – Avaliação de Enfermagem.

No art. 4º da Resolução Cofen n. 358/2009, verifica-se o seguinte enunciado:

“Ao Enfermeiro, observadas as disposições da Lei n. 7.498, de 25 de junho de 1986, e do
Decreto n. 94.406, de 08 de junho de 1987, que a regulamenta, incumbe a liderança na
execução e avaliação do Processo de Enfermagem, de modo a alcançar os resultados de
enfermagem esperados, cabendo-lhe, privativamente, o diagnóstico de enfermagem acerca das
respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde
e doença, bem como a prescrição das ações ou intervenções de enfermagem a serem
realizadas, face a essas respostas”. Grifos nossos.
Já o art. 6º referência que a execução do Processo de Enfermagem deve ser registrada
formalmente, envolvendo:
a. um resumo dos dados coletados sobre a pessoa, família ou coletividade humana em um
dado momento do processo saúde e doença;
b. os diagnósticos de enfermagem acerca das respostas da pessoa, família ou coletividade
humana em um dado momento do processo saúde e doença;
c. as ações ou intervenções de enfermagem realizadas face aos diagnósticos de
enfermagem identificados;
d. os resultados alcançados como consequência das ações ou intervenções de enfermagem
realizadas.

De acordo com a Resolução 358/2009, o Processo de Enfermagem (PE) é constituído

basicamente de cinco (5) etapas, que já foram descritas anteriormente.
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 AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM

Este processo representa o instrumento de trabalho do enfermeiro com objetivo de

identificação das necessidades do paciente apresentando uma proposta ao seu atendimento e
cuidado, direcionando a Equipe de Enfermagem nas ações a serem realizadas.
A Evolução de Enfermagem é um dos componentes do Processo de Enfermagem. Trata-
se de um processo que representa desenvolvimento de um estado a outro. Para efetuar a
Evolução, o enfermeiro necessita reunir dados sobre as condições anterior e atuais do paciente
e família para, mediante análise, emitir um julgamento; mudanças para piora ou melhora do
quadro, manutenção das situações ou surgimento de novos problemas.
O enfermeiro, ao aplicar o Processo de Enfermagem como instrumento para orientar a
documentação clínica, busca o desenvolvimento de uma prática sistemática, interrelacionada,
organizada com base em passos preestabelecidos e que possibilite prestar cuidado
individualizado ao paciente.

Regras gerais:
A Evolução de enfermagem é uma atribuição privativa do enfermeiro, além de se constituir
em um dever, de acordo com o Código de Ética e demais legislações pertinentes. Para ser
considerado um documento legal é necessário:
• Constar, obrigatoriamente, data, hora, tempo de internação, diagnóstico de enfermagem,
assinatura e número do Coren;
• Discriminar, sequencialmente, o estado geral, considerando: neurológico, respiratório,
circulatório, digestivo, nutricional, locomotor e geniturinário;
• Procedimentos invasivos, considerando: entubações orotraqueais, traqueostomias,
sondagens nasogástrica e enterais, cateterizações venosas, drenos, cateteres;
• Cuidados prestados aos pacientes, considerando: higienizações, aspirações, curativos,
troca de drenos, cateteres e sondas, mudanças de decúbito, apoio psicológico e outros;
• Descrição das eliminações considerando: secreções traqueais, orais e de lesões, débitos
gástricos de drenos, de ostomias, fezes e diurese, quanto ao tipo, consistência, odor e
coloração;
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 • Deve ser realizada diariamente;
• A Evolução deve ser realizada referindo-se às últimas 24 horas, baseando-se nas
respostas diante das intervenções preestabelecidas por meio da prescrição de enfermagem,
bem como quanto aos protocolos em que o paciente está inserido, mantido ou sendo excluído;
• Deve ser refeita, em parte ou totalmente na vigência de alteração no estado do paciente,
devendo indicar o horário de sua alteração;
• Deve apresentar um resumo sucinto dos resultados dos cuidados prescritos e os
problemas a serem abordados nas 24 horas subsequentes;
• Deve constar os problemas novos identificados;
• Utilizar-se de linguagem clara, concisa e exata, com ausência de códigos pessoais e
abreviaturas desconhecidas.

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