SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE

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Título do Documento: PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA
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I. AUTORES
• Antônia Maria de Carvalho
• Bruno Araújo Silva
• Vânia Gracielle da Costa e Silva

II. INTRODUÇÃO

Segundo a resolução 1802/2006 do Conselho Federal de Medicina (1), recomenda-se que todo
paciente antes da realização de qualquer anestesia seja submetido a Avaliação Pré-Anestésica (APA). Para
procedimentos eletivos, recomenda-se que a APA seja realizada em consulta médica antes da admissão
hospitalar. A APA aumenta o conhecimento do anestesiologista acerca da condição clínica do paciente,
tornando-se o fundamento principal para elaboração do plano de manejo desse indivíduo no período
perioperatório. Os objetivos primordiais são assegurar que o paciente seja submetido à anestesia para o
procedimento proposto de forma segura e reduzir os riscos de complicações perioperatótias (3). Durante a
avaliação o anestesiologista pode solicitar avaliação por outros especialistas para obter informações ou
serviços relevantes para o cuidado perioperatório (1-3). Deve-se também obter consentimento livre e
esclarecido, específico para anestesia, e orientar sobre cuidados perioperatórios, esperando reduzir a
ansiedade e facilitar recuperação.

Os testes préoperatórios podem ser solicitados por vários propósitos, incluindo, mas não limitados a (2):

• Identificar uma doença ou desordem que possa afetar o cuidado perioperatório

• Avaliar uma doença conhecida, desordem ou tratamento médico ou alternativo que possa influenciar
no perioperatório
• Formular planos específicos ou alternativas para o cuidado dos pacientes no perioperatório

Qualquer avaliação, exame ou interconsulta deve ser solicitado no pré-operatório se os benefícios

potenciais de tais procedimentos superarem os malefícios. Uma rotina de solicitação racional de exames
pré-operatórios está associada a redução dos custos, sem comprometimento da qualidade ou segurança.
Solicitação indiscriminada de testes eventualmente detecta alterações clínicas menores, sem relevância
para o perioperatório, aumentando o risco para os pacientes, com atrasos e cancelamentos desnecessários
de procedimentos (4,5).

O objetivo deste protocolo é padronizar a avaliação pré-anestésica nessa instituição, envolvendo os

pontos essenciais da anamnese e exame físico; e sugerir, baseados na literatura médica de relevância mais
recente, uma rotina de solicitação de exames e testes pré-operatórios, individualizada de acordo com as
características do paciente.

No nosso serviço fica estabelecido que deverão ser encaminhados ao ambulatório de APA:

• Pacientes maiores de 50 anos ou de qualquer idade com comorbidades ou história de alergias;

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• Pacientes de qualquer idade que se submeterão a procedimentos de longa duração e/ou de alta
complexidade: como, cirurgia oncológica com ressecção ampla, tratamento de endometriose profunda e
mastectomia associada à reconstrução.

III. ANAMNESE E EXAME FÍSICO

Os pontos essenciais da anamnese e exame físico do paciente estão no formulário de avaliação pré-
anestésica a ser preenchido pelo anestesiologista responsável. Colocamos em anexo (ANEXO I) algumas
tabelas com informações relevantes para o preenchimento da referida ficha disponibilizada no final deste
texto (ANEXO II).

IV. EXAMES COMPLEMENTARES

A solicitação de exames complementares deve ser realizada de forma individualizada. A seguir seguem
algumas recomendações com relação aos exames pré-operatórios mais frequentemente solicitados (2,3,4
e 7). O algoritimo 1, adaptado do ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and
Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery, trata especificamente da avaliação cardiovascular
(7). A tabela 8 serve como referência para solicitação dos exames baseando-se na história e doenças
clínicas atuais (3).

A. ECG
• Pode ser solicitado em pacientes com idade superior ou igual a 40 anos e obrigatoriamente acima
de 50 anos;
• Paciente com doença coronariana, arritmia, doença arterial periférica ou cerebrovascular, doença
cardíaca estrutural, hipertensão arterial sistêmica e diabetes.
• Não é necessário para pacientes de rotina assintomáticos e/ou que se submeterão a procedimentos
de baixo risco

B. Hematócrito ou Hemoglobina
• Extremos de idade – menores de 1 ano e idade > 50 anos
• Procedimentos invasivos (cirurgias de longa duração, endometriose profunda e mastectomia com
reconstrução).
• Comorbidades
• História de anemia, sangramento ou outra desordem hematológica
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C. Provas de coagulação
• Coagulopatias ou uso de anticoagulantes
• Doença renal ou hepática
• Cirurgias de grande porte ou invasivas com risco de sangramento

D. Creatinina
• Solicitada em pacientes com idade superior a 40 anos, obrigatoriamente aos 50 anos;
• Portadores de HAS, endocrinopatias (como o DM), nefropatia (situação em que deve ser solicitada
também a uréia), insuficiência hepática ou cardíaca, transplantados renais ou uso de drogas
nefrotóxicas.

E. Eletrólitos – sódio, potássio, cálcio

• Pacientes em uso de diurético
• Portadores de HAS, Endocrinopatias (como o DM), nefropatia, insuficiência hepática ou cardíaca
• Pacientes que se submeterão a preparo de cólon no pré-operatório.

F. Glicemia
• Diabetes Melitus, doenças do SNC, uso de corticosteroides, idade maior de 50 anos.

G. RX de Tórax
• Pacientes com idade superior ou igual a 75 anos;
• Pacientes com avaliação sugestiva de doença cardiorrespiratória
• Tabagismo, IVAS recente (período menor ou igual a 15 dias) , Asma ou DPOC debilitantes

Obs.: Idade maior ou igual a 75 anos, fumo, DPOC estável, doença cardíaca estável, IVAS
resolvidas não devem ser consideradas indicações obrigatórias.

A solicitação de exames mais especializados (Ecocardiograma, Teste de esforço, Cintilografia

miocárdica, Espirometria) ou encaminhamento para interconsulta com especialista (Cardiologista,
Pneumologista) fica a cargo do Anestesiologista que realizar a consulta pré-anestésica e com base nos
achados clínicos ou resultado de exames que surgiram complementar a investigação.
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ANEXO I

Tabela 1: Componentes do exame das vias aérea

Tamanho dos incisivos superiores
Condições dos dentes
Relação entre os incisivos superiores e inferiores
Capacidade de avançar a mandíbula
Distância interincisivos
Visibilidade da Úvula
Presença de pelos faciais densos
Complacência do espaço mandibular
Distância tireomento
Comprimento do pescoço
Circunferência do pescoço
Mobilidade da cabeça e pescoço

Tabela 2: FATORES DE RISCO PARA DIFICULDADE DE VENTILAÇÃO COM BALÃO E MÁSCARA

Idade > 55 anos Presença de barba
IMC > 26 História de roncos
Ausência de dentes

Tabela 3: FATORES DE RISCO PARA DIFICULDADE DE VENTILAÇÃO

Apnéia obstrutivo Anomalias congênitas da cabeça e pescoço
História de roncos Artrite reumatóide
Obesidade Síndrome de Down
Aumento da circunferência cervical (>17 polegadas Inabilidade em protuir a mandíbula ou dentes
em homem e >16 polegadas em mulher) inferiores além dos dentes superiores
Distância tireomento > 7 cm com extensão cervical Deformidades faciais e cervicais decorrentes de
máxima cirurgias prévias
Índice de Mallampati alto Irradiação prévia de cabeça ou pescoço
Língua grande Trauma de cabeça e pescoço
Esclerodermia Doença ou cirurgia prévia da coluna cervical
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Tabela 4: EQUIVALENTES METAÓLICOS DE CAPACIDADE FUNCIONAL (3,9)

MET NÍVEL DE EXERCÍCIO EQUIVALENTE
1 Comer, trabalhar no computador ou se vestir
2 Descer escadas, caminhar em casa ou cozinhar
3 Andar um ou dois quarteirões em terreno plano
4 Subir uma colina. Correr curta distância. Trabalho pesado em casa.
5 Subir um lance de escadas, dançar ou andar de bicicleta
6 Jogar golf ou carregar os tacos de golf
7 Jogar tênis sozinho
8 Subir escadas rapidamente ou correr lentamente
9 Pular corda devagar ou andar de bicicleta moderadamente
10 Nadar rapidamente ou correr
11 Esquiar ou jogar basketball
12 Correr rapidamente por moderadas a longas distâncias

TABELA 5: ÍNDICE DE RISCO CARDÍACO REVISADO DE LEE (8)

Cirurgia de alto risco (Intra-abdominal, intratorácica ou vascular suprainguinal) – 1 ponto
Doença cardíaca isquêmica (IAM prévio, onda Q patológica, angina ou TE anormal) – 1 ponto
Insuficiência Cardíaca – 1 ponto
Doença Cerebrovascular – 1 ponto
DM necessitando de terapia com insulina – 1 ponto
Creatinina maior que 2mg/dL – 1 ponto
Estratificação (Risco de Mortalidade)
Classe I (0 pontos): 0,4%
Classe II (1 ponto): 1%
Classe III (2 pontos): 7%
Classe IV (3 ou mais pontos): 11%
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Tabela 6: DROGAS E TEMPO SE SUSPENSÃO ANTES DO PROCEDIMENTO

Drogas Tempo Drogas Tempo
AAS Não interromper ACO Não interromper
Clopidogrel** 7 dias Drogas para doença Não interromper
psiquiátrica
Ticlopidina** 14 dias Colírios Usar no dia
Warfarina 4 dias Drogas para DRGE Não interromper
-bloqueadores Não interromper Drogas para Asma Não interromper
iECA e BRA Individualizar Corticóides Não interromper
Diuréticcos Interromper no dia Medicamentos tópicos Interromper no dia
Hipoglicemiantes orais Interromper 24 h antes Sildenafil ou similares Interromper 24h antes
Estatinas Não interromper Inibidores da COX-2 Não interromper
Digoxina Não interromper AINE’s (Não-seletivos) Interromper 48h antes
Drogas para doença Não interromper Inibidores da MAO Não interromper ***
tireoideana
** Vide recomendações específicas a seguir no caso de portadores de Stent. *** Selecionar drogas
anestésicas com cuidado pelo risco de síndrome serotoninérgica maligna

TABELA 7: PACIENTES SUBMETIDOS A INTERVENÇÃO CORONARIANA PERCUTÂNIA (7)

Procedimento Tempo para procedimento eletivo*
Angioplastia por balão 14 dias
Angioplastia com stent convencional 30 dias
Angioplastia com stent farmacológico 365 dias**
*Esse tempo é o mínimo recomendado para a descontinuação de terapia antiplaquetária dual.

A suspensão da mesma deve ser evitada se o risco de trombose do stent for maior que o de
sangramento. ** Situações em que o risco do atraso adicional do procedimento for maior que o de trombose
do stent, a interrupção da terapia dual pode ser considerada após 180 dias, discutindo-se a conduta com
cardiologista assistente, cirurgião, anestesiologista e paciente.
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Tabela 8: Solicitação de Exames baseada na História Clínica/Doenças Atuais (3)

Diagnóstico Pré- ECG. RX Hb/ HC Eletó- Cr Glice- TAP/ AST/ALT Nível Ca
operatório Tórax. Ht litos mia Ttpa FA, Billir Drogas.
História de IAM x x +
Angina Estável x x +
ICC x +
HAS x + x
FA x *Digox
DAOP x *Teofil
Valvopatias x +
DPOC x + x
Asma Prova de função pulmonar se sintomático. Se doença leve e assintomático, não
solicitar.
DM x + x x
Hepatite Infecciosa X X
Hepatite por drogas X X
Tumor hepático X X
Nefropatia x x x
Doença
x X
hematológica
Coagulopatia x X
AVE x x x x x
Epilepsia x x x x x
Tumores x x
Doenças
x x
Vasculares
Câncer x x
Hipertireoidismo x x x x
Hipotireoidismo x x x
Doença de Cushing x x x
Doença de Addison x x x
Hiperparatireoidis-
x x x x
mo
Hipoparatireoidis-
x x x x
mo
Obesidade Mórbida x + x
Desnutrição/
x x x x x
Malabsorção
Digoxina + x
Anticoagulantes x x
Fenitoína x
Fenobarbital x
Diuréticos x x
Corticosteróides x x
Quimioterapia x
AINE’s
Teofilina x
x: solicitar; + pode ser solicitado, ou não, à critério do anestesiologista. Outros testes assim como
interconsultas com especialistas serão solicitados a critério do anestesiologista, baseado em protocolo
específico se disponível. *Dosar teofilina ou digoxina nas doenças citas se o paciente fizer uso das mesmas.

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Algorítimo 1: Avaliação do paciente cardiopata para cirurgia não-cardíaca (7)

Panciente com fatores de risco

ou doença cardíaca conhecida

Estratificar risco cardiovascular

Cirurgia de
Sim e realizar cirurgia
Emergência
Nã

Tratar conforme guideline

Paciente tem específico
condição cardíaca Sim
Nã

O risco de eventos cardíacos Realizar cirurgia sem testes

maiores baseado no risco clínico adicionais
e cirúrgico é baixo (<1%) Sim
Nã

Capacidade Funcional > 4 METs Capacidade funcional < 4METs ou

Solicitar teste de estresse
desconhecida. Testes adicionais
modificarão a decisão ou farmacológico
Sim
cuidados perioperatórios?

Negativo Positivo
Nã

ANEXO II Realizar Tratar conforme

Realizar cirurgia
Cirurgia guidelines

ANEXO II
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BIBLIOGRAFIA

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