Implante Percutâneo de Endoprótese

Valvar Aórtica: Fundamentos e

Seleção dos Candidatos

Alexandre Schaan de Quadros

Diretor de Comunicações SBHCI

Coordenador de Pesquisa do Laboratório de
Hemodinâmica do ICFUC
Professor de Curso do PPG da FUC
 Potenciais Conflitos de Interesse

 Apoios educacionais e de pesquisa

 Medtronic, Abbott, Cordis, Boston, B
Braun

 Bureau de palestrantes
 Medtronic, Biosensors
 Fundamentos
Estenose Aórtica
Indicações de troca valvar
Características dos dispositivos
Técnica de implante

 Seleção dos pacientes

Clínica
Anatômica
História Natural….

J Am Coll Cardiol 2006; 48:e1

 Epidemiologia da Estenose Valvular Aórtica

Prevalência EA EA grave
2004 População
de EA Grave 50% com Sx
18-44 125,841,694 0.10% 41,947 20,974
45-54 41,618,805 0.20% 27,746 13,873
55-64 29,078,924 0.60% 58,158 29,079
65-74 18,463,472 1.40% 86,163 43,081
>75 17,830,513 4.60% 273,401 136,701
Total 232,833,408 – 487,415 243,708

Baseado em dados de prevalência de EA de Olmsted County

e em estatísticas da população dos EUA: mais da metade dos
pacientes com EA grave tem >75 anos de idade!
Crescimento da População Idosa no Brasil

Grinberb & Accorsi. Arq Bras Cardiol 2009;92(2):e36-e39

Crescimento da População Idosa no Brasil

Grinberb & Accorsi. Arq Bras Cardiol 2009;92(2):e36-e39

 Os Pacientes Recebem o Tratamento de
Acordo com as Diretrizes?

31.8% não são submetidos

a intervenção, apesar de
sintomas classe III/IV
(NYHA)

• 92 hospitais de 25 países
• 5,001 pacientes. De Abril-Julho, 2001
Indicações: Troca Valvular Aórtica
 EAo sintomática
• Classe I; Nível de Evidência B

 EAo grave em pacientes submetidos a CRM

ou outra troca valvular
• Classe I; Nível de Evidência C

 EAo grave + FE < 50%

• Classe I; Nível de Evidência C

 EAo moderada em pacientes submetidos a

CRM ou outra troca valvular IIa/B
• Classe IIa; Nível de Evidência B
 Sistemas Percutâneos

 Bioprótese Aórtica de “Cribier-Edwards”

• Balão expansível bioprótese de metal inox
• Valva de pericárdio Eqüino/Bovino
• Sem bainha (24 Fr)

 Sistema “CoreValve” RevalvingTM

• Bioprótese auto-expansível de armação de nitinol
• Valva de pericárdio Suíno
• Sistema com bainha (18 Fr)
 Valva cardíaca Edwards

Dispositivo Cribier-Edwards

1a. geração – poliuretano

 Valva de pericárdio eqüino

 stent de metal inox
 diâmetros de 23/26mm
 balão-expansível
2a. geração – pericárdio bovino
 AVA = 1.7-1.9 cm2
 Sistema Percutâneo CoreValve

• PARTE SUPERIOR:
Aumenta a qualidade de
fixação e ajusta o
sistema.

• PARTE MEDIANA: é
contraída para poupar
as coronárias e também
contém a valva

• PARTE INFERIOR:
possui força radial
elevada, expandindo os
folhetos e evitando leak
paravalvar
Uma valva de tecido de
pericárdio suíno fixada à
armação com suturas de PTFE
 Comprime a bioprótese no sistema de liberação
 Previne dano aos folhetos
Uso único
 Cateter de Liberação da CoreValve
Over-the-wire (0.035”
compatible)

Radiopaque
tip
18Fr Valve
capsule

12Fr Flexible
shaft Radiopaque
marker
Instituto de Cardiologia do RS

• N= 19
• Idade média: 86 anos
• EUROScore: 18%
• Sucesso 93%
• Mortalidade 30d: 12%
• Marcapasso: 64%
• Sobrevida 1 ano: 88%
Gradientes Transvalvares (Eco)
(Série IC/FUC RS)
Classe Funcional (NYHA)
(Série IC/FUC RS)
Taxas de Sucesso

Paris-França, EuroPCR 2010

Mortalidade em 30 dias
(todas as causas)

Paris-França, EuroPCR 2010

Necessidade de Marcapasso

Paris-França, EuroPCR 2010

Complicações Vasculares

Paris-França, EuroPCR 2010

Taxa de AVC

Paris-França, EuroPCR 2010

 Trabalho em Equipe
“Heart Team”
 Equipe médica
 Clínico
 Intervencionista
 Cirurgião
 Anestesista
 Radiologista/Ecocardiografista
 Enfermagem & Fisioterapia
 Administrativo
Liderança, comprometimento e responsabilidade: essenciais
Treinamento e certificação dos centros e equipes: mandatórios
 Revisando a técnica do Implante
da CoreValve em 10 passos

1. Preparação do procedimento

 Check-list: mais de 20 itens são

necessários

 Reserva de sala, tempo adequado

 Back up cirúrgico
 2. Anestesia

 Anestesia geral vs local

 Tendência à técnica local assistida

 Anestesista com experiência em

hemodinâmica e cirurgia cardíaca
 3. Acesso

 Punção artérias femorais bilaterais

 Punção veia femoral

 Acesso venoso central

 Checar posição da punção por fluoroscopia

(metade da cabeça do fêmur) e injeção de
contraste antes do introdutor
 4. Medida do gradiente VE-Ao

 Entrada no VE com AL1, guia reta

hidrofílica e em OAD 10-20° com 10-20
caudal

 Troca para Pigtail com guia de troca 0,035

floppy

 Medida simultânea com 1 pigtail no VE e 1

na aorta ascendente, 2 gages
 5. Preparo para Valvuloplastia Aórtica

 Fio-guia Amplatz super-stiff no VE

(moldar ponta pré)

 Dispositivo de oclusão antes da

introdução do balão

 Introdutor 12 F
 6. Valvuloplastia Aórtica

 Posicionamento balão: preferência por

Tyshak ou Numed (5 cm), 10% < ânulo

 Rapid pacing com FC=180 bpm

 Insuflação do balão no centro da válvula

quando hipotensão: 15 segundos

 Medida do gradiente
 7. Preparo para Troca Valvar Percutânea

 Introdutor 18 F

 Subida do dispositivo

 Pigtail na raiz da aorta, seio não

coronariano

 Bomba injetora com 100 ml de

contraste
 8. Troca Valvar Percutânea

 Posicionamento do cateter de liberação

da COREVALVE

 Liberação progressiva com múltiplas

injeções pelo pigtail para
posicionamento adeqüado

 Tração do cateter enquanto a

COREVALVE é liberada: 2 operadores
 Posicionamento

Antes do Depois do Antes de

contato com o contato com liberar o
ânulo o ânulo dispositivo
 A Válvula já está Funcionante
Antes da sua Liberação
Completa

Pressão normal Redução da Após liberação

antes do contato pressão arterial 2/3 pressão
com o ânulo durante liberação retorna ao normal
 Implante da Prótese

AAS + Clopidogrel por 6 meses

 9. Pós-liberação

 Aortografia para avaliar insuficiência

aórtica

 Retirada do cateter de liberação

 Medida do gradiente VE-Ao

 Sutura femoral
 10. Cuidados pós-procedimento

 Manter marcapasso temporário e CTI por

48 horas

 AAS + Clopidogrel por pelo menos 6 meses

 Ecocardio de controle

 Internação por 7 dias

 Indicações Clínicas
Idade ≥ 75; EUROSCORE Logístico ≥ 15

Idade > 65 mais 1 ou 2:

 Aorta em Porcelana;
 Tórax hostil (radiação, queimaduras)
 CRM prévia
 AVC prévio ou doença neurológica;
 Cirrose hepática
 DPOC
 Doenças graves do colágeno
 ...Fragilidade

Mesma idade....
Mesmo risco cirúrgico conforme EursoSCORE e STS!
Uma é aceita para cirurgia a outra não (eyeball test”)!!!
 Seleção Anatômica

 Ecocardiograma

 Angio TC Multislice

 CAT
 Medidas do
height
Eco
Transtorácico
LVOT
annulus

5 cm

Quando as Ascending ao
junction
medidas não são sinus
acuradas sugere-
se Eco
transesofágico
Angiotomografia para Escolha do Acesso e
Medidas Aórticas
 Angiografia Aórtica

Coronary
Ostia 14 mm

No angulations
Root 27 mm
Requisitos:
Ângulo do ânulo Ao ≤ 70°
Ao ascending ≤ 43 mm
Ausência angulations importantes
Óstio das coronárias ≥10 a 14 mm
Raíz da Aorta ≥ 27 mm
Arteriografia de Aorta Abdominal, Vasos
Ilíacos e Membros Inferiores
Implante Percutâneo de Endoprótese
Valvar Aórtica: Fundamentos e
Seleção dos Candidatos

alesq@terra.com.br
Alexandre Schaan de Quadros

Diretor de Comunicações SBHCI

Coordenador de Pesquisa do Laboratório de
Hemodinâmica do ICFUC
Professor de Curso do PPG da FUC