Teste Cardiopulmonar de Exercício nas :

Valvopatias e Cardiopatias Congênitas

Carlos Hossri
carloshossri@cardiol.br
2019
Qual o melhor momento para intervenção nas valvopatias?
 Avaliação funcional das Cardiopatias

• Doença Valvar Mitral

• Doença Valvar Aórtica

Relevância das Valvopatias

• Prevalência de 2,5% da população nos países industrializados

• > após 65 anos pelas degenerações valvares

• EAO e IM ( 75% dos casos de doença valvar )

• A etiologia reumática predomina como principal causa de

valvopatia no Brasil , na Europa 22%

• A prevalência de regurgitação mitral secundária é significativa

Lung B, Vahanian A.Epidemiology of acquired valvular heart disease. Can J Cardiol. 2014 Sep;30(9):962-70

Moraes RS, Katz M, Tarasoutch F. Clinical and epidemiological profile of patients with valvular heart disease admitted to the emergency
department. einstein. 2014;12(2):154-8
Aval. Funcional na Doença Valvar Mitral e Aórtica
Manejo da Regurgitação Mitral

European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 52 (2017) 616–664

Qual o melhor momento para intervenção na Insuf. Mitral ?

Randoph Martin- A ATS- April 2014

Qual o melhor momento para intervenção na Insuf. Mitral ?
Avaliação Funcional nas Valvopatias Mitral e Aórtica
Recomendações e níves de evidência

European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 52 (2017) 616–664

From: 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines

DISFUNÇÃO VALVAR

DV IMPORTANTE ? DV moderada Lesões

intermediárias
Sintomática Assintomática Sintomática Assintomática

FE<50% FE<50%
sim não Outra
Prova Prova cirurgia
Funcional FE>50% cardíaca
Funcional

Anormal = > risco Anormal = > risco

Normal = bx risco
Normal = bx risco

I II a II b II a II b II a

Eco-Stress ou Teste cardiopulmonar de Exercício

Date of download: 9/15/2016 J Am Coll Cardiol. 2014;63(22):e57-e185. doi:10.1016/j.jacc.2014.02.536

Copyright © The American College of Cardiology. All rights reserved.
Circulation. 2017;135:1956–1976
 Pontos Chave nos TE em Doenças Valvares

• Componente Dinâmico

• TE, Ecocardiograma de esforço ou farmacológico(dobutamina)

são as modalidades de estresse mais frequentes

• TE é recomendado em estenose aórtica assintomática grave

Um TE normal prediz bom prognóstico a curto prazo (1 ano)

• A associação com o ECO fornece dados sobre a gravidade do

gradiente, nas estenoses e o grau de refluxo nas insuficiências,
além do orifício valvar efetivo e análise da reserva miocárdica

III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Sobre Teste Ergométrico

Chambers J. Heart 1999;82:7- 8
Teste Ergométrico na EAo Assintomática

• PA
• ST
•ARRITMIA

Amato, Mc et al Heart 2001;86:381–386

Reprodutibilidade dos parâmetros do TCPE em Valvopatas

Excelente reprodutibilidade do VO2 (refletindo o débito cardíaco), ventilação,

frequência cardíaca e os parâmetros derivados.

-Avalia o grau da disfunção cardíaca

-Auxílio na precisão diagnóstica
-Permite orientações terapêuticas

) Lehmann, Gunter MD; Kolling, Klaus MD.CHEST 1996; 110:685-92)

Zeitoun DM et al.JACC Vol. 47, No. 12, 2006
 VO2 pico

Pulso de O2

RER

Zeitoun DM et al.JACC Vol. 47, No. 12, 2006

Características do exercício para população geral e subgrupos de
acordo com a Capacidade Funcional e suas correlações para o VO2 pico

Zeitoun DM et al.JACC Vol. 47, No. 12, 2006

• Conclusões-

• TCPE revelou redução da capacidade funcional em

25% com Insuficiência Mitral Assintomática

• TCPE revelou a limitação funcional não observada

clinicamente, sendo ferramenta útil no
gerenciamento de pacientes com IM assintomática.

Zeitoun DM et al.JACC Vol. 47, No. 12, 2006

TCPE antes e após reparo Valvar Mitral

Togna, D et al. Arq Bras Cardiol. 2013;100(4):368-375

Togna D J D et al. Arq Bras Cardiol. 2013;100(4):368-375
TCPE antes e após reparo Valvar Mitral

Togna, D et al. Arq Bras Cardiol. 2013;100(4):368-375

TCPETCPE antes
antes e após
e após reparo
reparo Valvar
Valvar Mitral
Mitral

• Conclusões :

• Pacientes com IM crônica submetidos à plastia mitral e

que não participaram de programas de reabilitação
cardíaca no pós-operatório, não obtiveram melhora da
capacidade de exercício avaliada pelo TCPE após 7
meses de cirurgia, apesar da expressiva remodelação
cardíaca positiva.

Togna, D et al.Arq Bras Cardiol. 2013;100(4):368-375

 TCPE eantes
TCPE antes e apósValvar
após reparo reparo Valvar Mitral
Mitral
• Conclusões:
• O pulso de O2 aumentou após a cirurgia,
sugerindo melhora do desempenho sistólico do VE
• Quanto > a redução da PSAP no pós-op > a
probabilidade de incremento no VO2p e da OUES
• Quanto > a redução do VDFVE, VAE e da PSAP >
incremento da OUES
• Os resultados deste estudo reforçam a
necessidade da reabilitação cardíaca após o
reparo valvar mitral

Togna, D et al.Arq Bras Cardiol. 2013;100(4):368-375

Cardiopulmonary exercise testing in patients with 21mm
St. Jude Medical aortic prosthesis

O TCPE permitiu avaliar a resposta cardiocirculatória

antecipando a indicação de retroca valvar

De Carlo et al. The Journal of Heart Valve Disease. [1999, 8(5):522-8

• EAo grave(definida como uma velocidade de pico transaórtico ≥ 4 m / s)
• Risco anual de morte súbita cardíaca foi de 1% com risco particularmente
elevado logo após o início dos sintomas.
• Dados clínicos e ecocardiográficos imperfeitos para identificar esses pacientes
• 43% óbitos em 5 anos !!!

Pelikka, PA et al.Circulation. 2005;111:3290-3295

297 (50%) : Angina, dispneia ou síncope antes de qualquer cirurgia
Probabilidade de permanecer livre de sintomas:
82% em 1 ano, 67% em 2 anos, e 33% em 5 anos

Pelikka, PA et al.Circulation. 2005;111:3290-3295.)

 TCPE
Anormal Normal
n= 12 n= 31

Levy F et al. Archives of Cardiovascular Disease (2014) 107, 519—528

 TCPE anormal:
• Sintomas de falta de ar ou cansaço em baixa carga
de trabalho, angina, tonturas ou síncope;
• Resposta anormal da pressão arterial (definida
como PAS de pico igual ou < que a basal)
• Arritmia ventricular complexa.

Levy F et al. Archives of Cardiovascular Disease (2014) 107, 519—528

Levy F et al. Archives of Cardiovascular Disease (2014) 107, 519—528
Levy F et al. Archives of Cardiovascular Disease (2014) 107, 519—528
• TCPE foi útil para caracterizar limitação cardiorrespiratória em indivíduos
aparentemente assintomáticos com EAo

• VO2 pico ≤ 14 mL/kg/min e VE/VCO2 slope > 34 foi associado com

EAo com indicação classe I - ESC

Levy F, Arquives of Cardiovascular Disease. In press 2014

 CASO CLÍNICO- EAO
EAo moderada / grave
OMPC ,65 anos, FEM , IMC: 23,44 kg/m2. velocidade jato aórtico 3,2 m/s
gde=30mmmHg

FE= 60%, Sopro ++ / +++ FAo, fúrcula. Classe I- NYHA, assintomática

100% VO2
máx
predito
 CASO CLÍNICO- EAO
Tabular Geral do TCPE
 CASO CLÍNICO- EAO

Pulso de O2
 CASO CLÍNICO- EAO
Limiares Ventilatórios
Faixa sugerida de treinamento físico supervisionado
 CASO CLÍNICO-
LHB ,68 anos, MASC , PO tardio de troca valvar aórtica .
IMC: 29,44 kg/m2. Sopro + / ++ Ruído prótese FAo. FE:32%. Classe II- NYHA
 CASO CLÍNICO- II- EAO
REF, 62 a Assintomática com EAO :
Gradiente médio: 39mmHg e máximo: 67mmHg

Pulso de O2
CASO CLÍNICO- III - PO TROCA VAO – EAO
Pulso de O2
CASO CLÍNICO-PO TROCA VAO – EAO
Cinética-Off do V’O2
CASO CLÍNICO-PO TROCA VAO – EAO
Ventilação Periódica
Insuficiência Aórtica

European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 52 (2017) 616–664

CASO CLÍNICO- Masc. 23 a – assintomático – Ins Aórtica Importante
• Rest AT V02 Max Pred VO2 Max/Pred (%)
•
• Time (min) 1:09 5:25 9:42
• Ex Time (min) 4:08 8:25
•
• ---- WORK ----
• Speed (KPH) 7,2 14,2
• Grade (%)
•
• ---- VENTILATION ----
• Vt BTPS (L) 1,37 2,23 2,90 77
• RR (br/min) 9 20 42 48
• VE BTPS (L/min) 12,6 45,0 122,4 96,0 37 127
•
• ---- O2 CONSUMPTION ----
• VO2 (mL/kg/min) 3,6 18,6 34,9 46,8 53 75
• VO2 (mL/min) 317 1616 3034 4072 53 74
• VCO2 (mL/min) 325 1596 3746 4927 43 76
• RER 1,03 0,99 1,23 80
• METS 1,0 5,3 10,0 13,4 53 74
•
• ---- CARDIAC ----
• HR (BPM) 76 134 177 197 76 90
• VO2/HR (mL/beat) 4 12 17 21 70 83
•
Insuficiência Aórtica Importante Assintomática

PCR

LA = 45% do Predito
Insuficiência Aórtica Importante Assintomática

75% do VO2 máx predito

VO2 máx predito

VO2 máx atingido

VE/VCO2 SLOPE Eficiência da Captação de O2
(OUES)
SLOPEVE/VCO2= 36 OUES =2519 (75%predito)
OUES/ Kg= 28
Insuficiência Aórtica Importante Assintomática

Platô na curva do Pulso

VO2/ FC
• TCPE nas crianças e adolescentes com
Cardiopatias congênitas
Kempny A, et al. European Heart Journal 2012. (32) 1386-86
Dados do TCPE na literatura

Kempny A, et al. European Heart Journal 2012. (32) 1386-86

• Capacidade de exercício está reduzida em pacientes adultos com
cardiopatias congênitas, especialmente portadores da síndrome
de Eisenmenger e aqueles com cardiopatias complexas

• Mesmo pacientes com lesões mais simples são limitados em

comparação com os valores de referência

• É possível relacionar a doença específica com a capacidade de

exercício para diferentes atividades físicas e ocupações,
orientando para o treinamento físico e atividades profissionais

Kempny A, et al. European Heart Journal 2012. (32) 1386-86

 Futebol
competitivo

basquete
Motorista de Truck

Pedalar moderadamente

VO 2 pico ml.kg.min
VO 2 pico

Carpinteiro
Caminhar 5,6 km/h
Padeiro

Caminhar 3,2 km/h Encanador

cozinhar
Voar Escriturário

Atividades do lar Transporte Esporte Ocupação Profissional

 - Grande Heterogeneidade nas Cardiopatias Congênitas
- Análise dos parâmetros do TCPE associados às
variáveis cardiometabólicas, ventilatórias e de trocas
gasosas

CIANOGÊNICAS

CARDIOPATIAS CONGÊNITAS

ACIANOGÊNICAS
RIC 15 anos
TCPE- Cardiopatia Congênita Complexa com HP
VO2 Máx atingido ( pico) = 10,5 ml/kg/min- distância percorrida: 320 m
(26% do VO2 máx predito-) CARGA MÁX atingida= 4,5 km/h - tempo de exerc:6 min
Limitação funcional severa - Classe- C/D de Weber e Janick)
Congenit Heart Dis. 2016;11:155–159
Congenit Heart Dis. 2016;11:155–159
Congenit Heart Dis. 2016;11:155–159
TESTE CARDIOPULMONAR

-Cardiopatias Congênitas Acianóticas:

CIA, CIV, PCA, EAo, EPulmonar

-Cardiopatias Congênitas Cianóticas:

TGA, T4F, Atresia Tricúspide, Truncus

-Anomalias Genéticas-
DAVD, CMH, Marfan, Brugada, Cor. Anômala, QT longo
Hossri CA, et al. Eur J Prev Cardiol 2019; 26: 177–184.
Reference value for functional capacity > 80% in all children (n= 634)

Reference value for functional capacity> 80% : 34,6 Sensitivity:

77% Specificity: 83%.
AUC = 0.87. IC(95%) = (0.81;0.88)

Hossri CA, et al. Eur J Prev Cardiol 2019; 26: 177–184.

Association between OUES / Kg and OUES / BSA
considering patients with and without heart disease
Análise das respostas fisiopatológicas e sua interação clínica

• Indicação do momento cirúrgico em situações

específicas :( p.ex.Homoenxerto / (cirurgia de
Ross)
• Capacidade funcional e indicação de Tx
cardíaco

• Comportamento da Eficiência Ventilatória,

SpO2 em portadores de H P

• Resposta cardiometabólica em cardiopatias

congênitas complexas ( Truncus, Atresia
Tricúspide, Ventrículo Único, T4F, TGA ) e
após cirurgias cardíacas diversas como
Fontan, Glenn, Senning, Jatene entre outras
 Teste Cardiopulmonar de Exercício:
Avaliação Diagnóstica e Terapêutica nas Valvopatias
e nas Cardiopatias Congênitas