Apresentação de Caso Clínico

Práticas Integrativas Supervisionadas -

Discentes: Elinara, Gabriela Mendonça, Giovana

Boaventura, Hiury Andrade, Isabela Nunes, Maria
Júlia Matuck, Milla e Paulo Roberto.
Docente: Rosária Dias Aires.
 Anamnese
Paciente:

V. V. S, 67 anos.
Sexo Masculino.

Profissão:

Aposentado. Trabalhava em caldeira.

Diagnóstico Clínico:

Aneurisma da aorta e enfisema pulmonar.

Queixa principal:

* SIC: Melhorar a qualidade de vida.

O enfisema pulmonar é uma doença obstrutiva crônica, resultante
de importantes alterações de toda a estrutura distal do bronquíolo
terminal, seja por dilatação dos espaços aéreos, seja por destruição
da parede alveolar, ocasionando a perda da superfície respiratória,
diminuição do recolhimento elástico e hiperinsuflação pulmonar.
 História da moléstia atual
Em 2021 realizou uma cirurgia para colocar uma prótese do coração a
virilha em decorrência de um aneurisma da aorta pós covid-19.

Após a cirurgia apresentou cansaço excessivo.

Depois de exames de imagem foi diagnosticado com enfisema

pulmonar em decorrência de uma DPOC.
 História pregressa

Cirurgia de desvio de septo.

Cirurgia de bloqueio de coluna.

Cirurgia de RTU (Ressecção Transuretral da próstata).

Covid - 19.
 História social
● Não necessita de ajuda para realizar AVD’s
● Ex tabagista.
● Trabalhou em caldeira por 38 anos.
● Maior parte da locomoção é feita de carro.
● Não faz uso de dispositivos de auxílio.
● Não deixou de fazer nenhuma atividade.

História familiar
● Problemas cardiovasculares.
● Hipertensão.
 Medicamentos
NOME DOSE INDICAÇÃO
Betabloqueador - Concardio 10 mg Diminuição da
(Equivale ao propranolol) frequência cardíaca
Anticoagulante 10 mg Evitar coágulo sanguíneo

Exames Complementares
NOME DATA LAUDO
Distúrbio Respiratório obstrutivo leve. Não houve variação após
Espirometria broncodilatadores.

2/09/2021 Configurou distúrbio respiratório inespecífico. Não houve respostas ao

Prova de função pulmonar broncodilatador, sugere-se a teste clínico, complementação com volumes
pulmonares.
 Exame Físico geral
DADOS VITAIS:

Pressão Arterial: 140 X 80 mmHg FC: 10 irpm

Frequência Cardíaca: 59 bpm

Saturação: 97% O2

AUSCULTA RESPIRATÓRIA:

Sons respiratórios:
( X ) Reduzidos – Localização: Bases nasais dos pulmões.

Ruídos adventícios
( X ) Ausente ( ) Presente
 Exame Físico geral
AUSCULTA CARDÍACA:

Bulhas
( ) Rítmicas ( X ) Arrítmicas

Sopro
Escalas e( )testes
( X ) Ausente Presente

padronizados
INSPEÇÃO GERAL:

Paciente chegou na clínica acompanhado da filha, deambulando normalmente e

sem dispositivos de auxílio, com linguagem preservada, bem humorado, bem
orientado, cooperativo e com boa interação com os fisioterapeutas.
 Exame Físico geral
INSPEÇÃO ESTÁTICA:

Via de entrada de ar:

Nasal ( X ) Oral ( ) Oronasal ( ) Traqueostomia ( )

INSPEÇÃO ESTÁTICA:
Escalas
Tipos de tórax:
e testes
padronizados
( ) Normolíneo/mediolíneo ( ) Brevelíneo ( ) Longilíneo

( X ) Tonel/barril ( ) Plano/chato ( ) Cifoescoliótico

 Exame Físico geral
INSPEÇÃO ESTÁTICA:

Deformidades torácicas:

( X ) Ausente ( ) Presente

Escalas
INSPEÇÃO DINÂMICA
e testes
padronizados
Padrão respiratório normal:

( X ) Torácico ( ) Abdominal ( ) Toracoabdominal

 Exame Físico geral
INSPEÇÃO DINÂMICA

Ritmo respiratório:

( X ) Regular ( ) Irregular

Amplitude:
Escalas e testes
( X ) Preservada ( ) Profunda/Aumentada ( ) Superficial/Reduzida
padronizados
Esforço respiratório:

( X ) Ausente ( ) Presente
 Exame Físico geral
COMPOSIÇÃO CORPORAL:

Altura: 174 m Peso: 73 kg

IMC: 24,11 Classificação do IMC: Normal

Escalas e testes
Exame Físico - Pacientes cardiorrespiratórios
padronizados
PALPAÇÃO:

Frêmito toracovocal:

( X ) Preservado ( ) Aumentado ( ) Reduzido

 Exame Físico - Pacientes cardiorrespiratórios

PALPAÇÃO:

Frêmito brônquico:

( X ) Ausente ( ) Presente

Lobos superiores: ( X ) Preservada ( ) Reduzida ( ) Simétrica ( ) Assimétrica

Escalas e testes
Lobo média e língula: ( X ) Preservada ( ) Reduzida ( ) Simétrica ( ) Assimétrica
padronizados
Lobos inferiores: ( ) Preservada ( ) Reduzida ( ) Simétrica
( X ) Assimétrica: Lado D com menos expansibilidade que o lado E.
 Exame Físico - Pacientes cardiorrespiratórios
PALPAÇÃO:

Flexibilidade torácica:

( X ) Preservada/flexível ( ) Reduzida/rígido

Cinesia diafragmática:

Escalas e testes
Hemidiafragma Direito: ( X ) Normocinético ( ) Hipercinético ( ) Hipocinético

padronizados
Hemidiafragma Esquerdo: ( X ) Normocinético ( ) Hipercinético ( ) Hipocinético

Percussão:

( X ) Som claro pulmonar ( ) Maciço ( ) Timpânico – Localização:

 Exame Físico - Pacientes cardiovasculares

PALPAÇÃO:

Ictus Cordis:

Exame Físico - Pacientes

( ) Não palpável (X) Palpável – Localização: 5° espaço intercostal na linha M clavicular

Pulsos arteriais: cardiorrespiratórios

Escalas e testes
Pulso radial - Ritmo: Normal Amplitude: Normal
padronizados
Perfusão Periférica:

( x ) Até 2 seg. ( ) > 2 seg. Tempo:

 Exame Físico - Pacientes cardiovasculares

COMPOSIÇÃO CORPORAL:

Circunferência cintura: 83,5 Circunferência quadril: 99,5

Exame Físico - Pacientes

Relação cintura/quadril: 0,839
Classificação de risco – RCQ: Normal

cardiorrespiratórios
Escalas e testes
Sintomas
padronizados
TOSSE:

( X ) Ausente ( ) Presente
 Avaliação funcional
FORÇA MUSCULAR PERIFÉRICA:

Exame Físico - Pacientes

Grupo muscular MMII DIREITO REFERÊNCIA ESQUERDO REFERÊNCIA

cardiorrespiratórios
Flexores de Quadril 160 mmHg 164 mmHg 140 mmHg 162,8 mmHg

Escalas e testes
Extensores de Quadril 180 mmHg 289,5 mmHg 200 mmHg 269,1 mmHg

padronizados
Flexores de Joelho 280 mmHg 184,2 mmHg 260 mmHg 194,2 mmHg

Extensores de Joelho 260 mmHg 287,3 mmHg 280 mmHg 286 mmHg
 Avaliação funcional
FORÇA MUSCULAR PERIFÉRICA:

Exame Físico - Pacientes

Grupo muscular MMSS DIREITO REFERÊNCIA ESQUERDO REFERÊNCIA

cardiorrespiratórios
Flexores de Ombro 160 mmHg 197,2 mmHg 180 mmHg 199,2 mmHg

Escalas e testes
Extensores de Ombro 180 mmHg 271,3 mmHg 200 mmHg 268 mmHg

padronizados
Flexores de Cotovelo 160 mmHg 256,7 mmHg 140 mmHg 253,7 mmHg

Extensores de Cotovelo 160 mmHg 197,4 mmHg 180 mmHg 190,6 mmHg
 Capacidade Funcional
TESTE DE SENTAR E LEVANTAR DE 1 MINUTO
FC máxima prevista: 153 bpm 85% da FC máxima: 115 bpm * cálculo com betabloqueador

Medidas em repouso inicial:

FC: 53 PA: 130/90 SpO2: 99% BORG dispneia: 0 BORG fadiga:0

Medidas imediatamente após:

FC: 81 PA: 160/90 SpO2: 96% BORG dispneia: 5 BORG fadiga:4

Medidas em repouso final:

FC: 61 PA: 140/80 SpO2: 99% BORG dispneia: 0 BORG fadiga:0

Resultados e interpretação (Repetições, FC máxima alcançada, etc.): paciente realizou 30

ciclos de sentar e levantar.
 Capacidade funcional
SHUTTLE WALK TEST
FC máxima prevista: 153 bpm 85% da FC máxima: 115 bpm * cálculo com betabloqueador

Medidas em repouso inicial:

FC: 69 PA: 130/80 SpO2: 97% BORG dispneia: 0 BORG fadiga:0

Medidas imediatamente após:

FC: 116 PA: 160/100 SpO2: 95% BORG dispneia: 4 BORG fadiga:4

Medidas em repouso final:

FC: 66 PA: 130/80 SpO2: 97% BORG dispneia: 0 BORG fadiga:0

Resultados e interpretação: Paciente realizou 3 voltas no 1° estágio, 4 voltas no 2° estágio, 5

voltas no 3° estágio e realizou 3 voltas no 4° estágio onde o teste foi interrompido pela
frequência cardíaca ter atingido o valor máximo do estipulado previamente ( 116)
 Qualidade de vida
ST. GEORGE´S RESPIRATORY QUESTIONNAIRE (SGRQ):

São 50 perguntas divididas em três subescalas:

Sintomas de patologia respiratória: 8 perguntas

Atividades de vida diária: 16 perguntas

Impacto: 26 perguntas
 CIF - Classificação Internacional de Funcionalidade,
Incapacidade e Saúde
Condição de saúde: Aneurisma da aorta e enfisema pulmonar.

Estrutura e função do corpo: Sons respiratórios reduzidos nas bases nasais dos
pulmões, menor expansibilidade torácica do lado direito, fraqueza de flexores de
quadril esquerdo, extensores de quadril em ambos os lados e fraqueza global de
musculatura de MMSS.

Atividade: Faz 1 hora de bicicleta todos os dias em casa e faz fisioterapia 2 vezes por
semana.

Participação: Não apresenta restrições de participação.

Fatores ambientais: Faz uso de betabloqueador e anticoagulante (facilitador).

Fatores pessoais: 67 anos, casado, aposentado, mora com a esposa e as duas

filhas.
 Diagnóstico Fisioterapêutico

V. V. S, 67 anos , sexo masculino, aposentado, mora com a esposa e as

duas filhas. Possui diagnóstico de DPOC e enfisema pulmonar, fez
cirurgia de aneurisma da aorta e possui uma prótese do coração até a
virilha. Devido aos fatores apresentados acima, os sons respiratórios nas
bases dos pulmões são reduzidos, bem como a expansibilidade torácica
do lado direito. Apresenta fraqueza muscular de flexores de quadril
esquerdo e extensores de quadril de ambos os lados, além de fraqueza
global da musculatura de MMSS avaliada. Faz uso de medicação
betabloqueadora e anticoagulante e faz atividade física todos os dias em
casa além de fisioterapia 2 vezes na semana.
Agradecemos a atenção de todos.
Qualquer dúvida estamos à
disposição!

Atenciosamente, Elinara, Gabriela Mendonça, Giovana Boaventura,

Hiury Andrade, Isabela Nunes, Maria Júlia Matuck, Milla e Paulo
Roberto.