Choque e monitorização hemodinâmica

Mila Vitória- MI- 2022.1

Caso clínico

Paciente de 48 anos, hipertenso prévio, procura emergência com quadro de tosse, febre e expectoração amarelada
há 3 dias. Médico da emergência considerou a hipótese diagnóstica de pneumonia. Relata que nas últimas 24h
evoluiu com piora clínica, caracterizada por dispneia, oligúria, sonolência. Ao exame: PA 90x58 (65) mmHg; FC 120
bpm; sudorese profusa, cianose de extremidades; tempo de enchimento capilar: 5s. Exames laboratoriais: lactato=
6mmol/L.

Evolução

• Administrado O2 por máscara de venturi a 50%

• Infusão rápida de 1000ml de RL por veia periférica (PA: 90 X50mmHg)
• Puncionada veia subclávia com aposição de cateter em veia cava superior
• Mensuração de PVC (8mmHg) -> PVC normal: 8-12
• Colhido sangue da veia cava superior que apresentou saturação de oxigênio reduzida
• Considerando que não havia anemia, nem hipoxemia, optou-se por uma tentativa de aumentar o débito
cardíaco através de nova expansão volêmica
• Realizado infusão rápida de solução fisiológica 0,9%, obtendo-se com isso redução do lactato para 5mmol/L

Definição

Choque é uma incapacidade do sistema circulatório em fornecer oxigênio aos tecidos, podendo levar a disfunção de
múltiplos órgãos e morte.

Diagnóstico

• Hipoperfusão: sinais clínicos -> extremidades frias, tempo de enchimento capilar prolongado, oligúria,
redução do nível de consciência; sinais laboratoriais -> lactato elevado
• Hipotensão: é frequente, mas não necessária; atenção a pacientes hipertensos prévios que podem
hipotensão com PA ainda na faixa de normalidade

Fisiopatologia

• Se há hipoperfusão, não há transporte adequado de oxigênio para os tecidos, logo, começa o metabolismo
energético anaeróbio.
• Na anaerobiose fica só a via glicolítica -> transforma glicose em piruvato. Esse processo gera pouca energia
(menos produção de ATP) e o resíduo final é a produção de lactato -> altera pH sanguíneo -> altera várias
funções celulares, levando a disfunção de órgãos (rins, pulmões, fígado)

Monitorização hemodinâmica
Pressão arterial

• Hipertensão: PA > 140x90 mmHg

• Hipotensão: PAS < 90 mmHg ou redução da PAS em mais de 40 mmHg ou PAM < 65 mmHg
• Métodos de mensuração da PA:

PANI (não invasiva) -> método manual auscultatório com o manguito ou método oscilométrico, que é automático.
Vantagem: praticidade e menos invasiva; desvantagem: imprecisão, edema de membros, obesidade, arritmias
cardíacas, hipotensos

PAI (invasiva) -> medida mais fidedigna; é obtida a partir da cateterização da artéria; PA a cada batimento (bom para
pacientes graves que têm mudança na PA em um curto período de tempo).

• Indicações: edema de extremidades, obesidade, uso de drogas vasoativas, emergências hipertensivas,

hipotensão, monitorização anestésica
• Artérias utilizadas: radial, femoral, axilar, pediosa, braquial, temporal superficial

Lembrar que: PA= débito cardíaco x resistência vascular periférica. Logo, causas de redução da PA:

Pressão venosa central

• Corresponde à pressão que o sangue exerce na veia cava superior, que é equivalente à pressão que ela
exerce no átrio direito
• Foi usada no passado como preditor de volemia, mas hoje em dia não é considerada confiável pois é boa
também depende de outros fatores como função miocárdica e resistência vascular pulmonar

Débito cardíaco e pressão capilar pulmonar

Cateter de Swan-Ganz é o cateter de artéria pulmonar.É introduzido por meio de uma veia central (jugular interna
ou subclávia) e posicionado na artéria pulmonar. Permite diagnóstico mais preciso do choque porque favorece uma
avaliação muito completa por causa das variáveis que ele apresenta- débito cardíaco e pressão capilar pulmonar.

Parâmetros hemodinâmicos que ele fornece: medidas diretas da PVC, pressão arterial pulmonar, pressão de colusão
da artéria pulmonar, medida do DC

• Vantagens: melhor avaliação de quadros de choque

• Desvantagens: invasivo, não conseguiu demonstrar melhora nos desfechos clínicos
• Conclusão: cada vez menos utilizado

Monitorização do débito cardíaco- outras modalidades

Ecocardiograma transtorácico, ecocardiograma transesofágico, análise de contorno de pulso (PiCCO, Flo trac vigíleo,
LiDCO)

Tipos de choque- parâmetros hemodinâmicos

Lactato e saturação venosa de O2

O lactato é metabolizado pelo fígado e eliminado pelos rins de modo que pacientes com insuficiência renal podem
ter hiperlactatemia e isso não ser hipoperfusão. Utilidade clínica do lactato: diagnóstico do choque, marcador de
prognóstico.

A saturação venosa central mostra a relação entre a oferta de oxigênio nos tecidos e o consumo de oxigênio nos
tecidos. Se ela estiver baixa, é possível que tenha uma oferta de oxigênio nos tecidos reduzida. OBS: anemia e
hipoxemia podem reduzir a SVO2.

• É marcador de perfusão tecidual

• Mais precoce que hipotensão