AVALIAÇÃO HEMODINÂMICA

EM PACIENTES CRÍTICOS

Luara Dantas Espinosa

 Avaliação hemodinâmica em
pacientes críticos
 Pacientes com insuficiência renal aguda no
contexto de choque circulatório, associado
anasarca e/ou trocas gasosas ruins...

Remover volume devido edema ou administrar

volume para melhorar a hemodinâmica?
Avaliação hemodinâmica em
pacientes críticos

Para minimizar a chance de decisões incorretas, é

necessário conhecer as ferramentas disponíveis para
avaliação hemodinâmica invasiva e de estimativa da
volemia no paciente com doença crítica.
 Volume intravascular e extravascular

O volume intravascular efetivo (VIVE) equivale

grosseiramente ao volume intravascular do sistema
arterial

VIVE Catecolaminas/ Vasopressina SRAA

DC e RVP além da reabsorção de Na e H2O
 Volume intravascular e extravascular

 Em geral, o volume intravascular varia diretamente com o volume do

LEC.

 Existem situações em que o volume do LEC está aumentado, mas o

VIVE está reduzido. Ex: ICC, Cirrose Hepática, Síndrome Nefrótica.
Além do paciente hemodinamicamente instável (hipotensão), com
albumina baixa, aumento da permeabilidade capilar, recebe um
excesso de reposição de soluções.
 Diagnóstico Clínico de
volemia
 Diagnóstico clínico é desafiador quando o VIVE e o volume
LEC variam em direções opostas.
 Alguns sinais podem ajudar:
 Hipovolemia: vômitos, diarreia, poliúria, hemorragia,
hipotensão, oligúria, ressecamento de pele e mucosas,
enchimento capilar prolongado.
 Hipervolemia: ganho de peso, edema hipertensão.
 Diagnóstico Clínico de
volemia
 EXAMES COMPLEMENTARES SIMPLES:
 Na Urinário: Geralmente paciente hipovolêmico tem sódio
urinário baixo(< 20mEq/l)
 Relação Ureia/ creatinina
 BNP
 FENa
 FEUreia
 Osmolaridade
 MEDIDAS ESTÁTICAS DE PRÉ-CARGA

 Pressão Venosa Central:

Requer um CVC na junção da Veia Cava Superior com o átrio
direito.

 Não é fidedigna quando:

 Anormalidades do ventrículo esquerdo
 Anormalidades do ventrículo direito
 Anormalidades Pulmonares

Não é capaz de determinar volemia nem prever resposta a

expansão volêmica.
 MEDIDAS ESTÁTICAS DE PRÉ-CARGA

 Pressão de Oclusão da Artéria Pulmonar (POAP):

Cateter de Swan-Ganz : inserção e posicionamento complexo
por isso vem perdendo espaço na prática clínica

Avaliar a pressão como marcador de volume de enchimento

das câmaras cardíacas esquerdas.

Grande sobreposição de valores da POAP entre respondedores

e não respondedores a volume.
 AVALIAÇÃO DO DÉBITO CARDÍACO

Resposta positiva a expansão volêmica: aumento

maior ou igual a 15% no índice cardíaco após
desafio rápido de volume.
 AVALIAÇÃO DO DÉBITO CARDÍACO

 Cateter de Swan-Ganz: método de termodiluição

Usado para avaliar o índice cardíaco antes e após uma prova
de volume.

Não resulta em melhora do prognóstico.

 AVALIAÇÃO DO DÉBITO CARDÍACO

 Doppler esofagiano: transdutor localizado na

extremidade distal de uma sonda flexível, sua
ponta é colocada até nível médio do tórax

Mensuração da velocidade de fluxo sanguíneo na

aorta descendente.
MARCADORES DINÂMICOS
 MARCADORES DINÂMICOS
 Variação da pressão de pulso (delta PP):
Utilizado como marcador indireto do volume sistólico

 Avalia-se a Pressão sistólica máxima em dois momentos distintos do

ciclo respiratório (um na inspiração e outro na expiração), se a
variação for > 13% o paciente responderá a volume.

 Algumas condições são necessárias:

Paciente em ventilação mecânica controlada a volume, com volume
corrente > 8ml/kg e sedados.
 Teste de elevação passiva das pernas
 Mimetiza de forma rápida e reversível a infusão
de volume.

 Resposta positiva: aumento > 8% no fluxo

sanguíneo aórtico medido através do doppler
esofagiano

 Pode ser utilizado no paciente em ventilação

espontânea e com arritmia cardíaca.
 Índice de variação do calibre da
veia cava superior
 Avaliação pelo eco transesofágico

 VCS atinge diâmetro mínimo na insuflação e máximo na

expiração

 Resposta volêmica: Variação no diâmetro > 36%

 Sensibilidade 90% e especificidade 100%

 Índice de variação do calibre da
veia cava inferior
 Comportamento oposto ao da VCS

 Diâmetro máximo na insuflação pulmonar e diâmetro

mínimo na expiração

 Resposta positiva a volume: Índice de variação respiratória

do diâmetro da VCI > 18%
 Índice de variação do calibre da
veia cava superior e inferior
 Limitações:
 Paciente deve estar em ventilação mecânica em modo
controlado por volume, profundamente sedado.

 Falta de validação em pacientes com arritmias ou doença

cardiopulmonar grave

 Situações que aumentam a pressão intra-abdominal

inviabilizam o emprego
(obesidade, trauma, laparotomia)
 Avaliação da volemia na diálise

Além dos dados clínicos, é recomendado que o nefrologista

use medidas como a pré-carga, débito cardíaco antes e após
prova de volume, Delta PP – melhora a acurácia do seu
diagnóstico volêmico e minimiza as chances de cálculos
incorretos da taxa de ultrafiltração.
 Fonte:
Artigo de revisão do Jornal Brasileiro de nefrologia:
Avaliação hemodinâmica em paciente criticamente
enfermo.