Waleska A O Q Bernardes

Nefrologista & Intensivista

Horizontal UTI HIAE Goiânia
Nefrologista HIAE Goiânia e HMAP
Outubro, 2022
CONTEXTO:
Injúria Renal Aguda

 Incidência:
 5% das internações hospitalares
 25% das internações em UTI
 Necessidade de SRA: 50%
 Mortalidade: 10-80%
 Como Substituir os Rins
Terapia Renal Terapias Auxiliares
Substitutiva  Quelantes de Potássio (Sorcal –
poliestireonsulfato de cálcio?)
 Hemodiálise
 Furosemida
 Dialise Peritoneal  Inalação com B2 (salbutamol)
 Transplante  Solução polarizante
 Reposição de Bicarbonato
 Quelantes de Fósforo
 Reposição de cálcio
 Reposição de vit. D ativada
 Alfaepoetina
 Quadro Clínico

 Pressão Arterial e estabilidade hemodinâmica

 Estado Volêmico
Exame físico
Parâmetros do ventilador
USG (cava, pulmão, bexiga/rins)
Balanço Hídrico

 Gasometria - Acidose metabólica

 Sódio, Potássio, Calcio, Magnésio
 Ureia – Eficiência da Diálise
Injúria renal aguda e métodos de suporte:
padronização da nomenclatura.
Braz. J. Nephrol. (J. Bras. Nefrol.) 2022.
 Suporte Renal Artificial
 Métodos de depuração artificial
 Tipos
 Hemodiálise
 Diálise Peritoneal
 Contínuas X Intermitentes
 Convencionais x Prolongadas
 Modalidades
 Suporte Renal Artificial Extracorpóreo
 Suporte Renal Artificial Peritoneal
 Suporte Renal Artificial
 Suporte Renal Artificial Extracorpóreo
 Hemodiálise convencional
 Ultrafiltração convencional
 Hemodiafiltração convencional
 Hemodiálise prolongada
 Ultrafiltração prolongada
 Hemodiafiltração prolongada
 Hemodiálise contínua
 Hemofiltração contínua
 Hemodiafiltração contínua
 Ultrafiltração contínua
 Suporte Renal Artificial
 Suporte Renal Artificial Peritoneal
 Diálise peritoneal manual intermitente
 Diálise peritoneal manual contínua
 Diálise peritoneal automatizada intermitente
 Diálise peritoneal automatizada contínua de
baixo volume
 Diálise peritoneal automatizada continua de
alto volume
 Suporte Renal Artificial
 Plasmaférese
 Hemoperfusão
 Suporte Hepático artificial
 Remoção de gás carbônico
Mecanismos de
troca:
• Difusão
• Convecção
• Adsorção
Acessos:
• FAV
•Prótese
• Cat. curta
permanência
• Cat. longa
permanência
Circuitos:
•Máquinas de
proporção
•Máquinas de terapia
contínua
 INTERMITENTE
Fluxos Altos
Taxa UF Alta
Tempo tto Baixo
Período Alto
interdialítico
 Terapia Intermitente
 HD: Hemodiálise  UF isolada: Ultrafiltração
 HDF: Hemodiafiltração  Diálise sequencial: UF
isolada+ diálise na sequência
 CONTÍNUA
Fluxos Baixos
Taxa UF Baixa
Tempo tto Alto
Período Zero
interdialítico
 Terapia Contínua

CVVH – Hemofiltração Contínua – Convectiva

CVVHD – Hemodiálise Contínua – Difusiva
CVVHDF – Hemodiafiltração Contínua – Mista
SCUF – Ultrafiltração Contínua – Clearance
convectivo mínimo
 HÍBRIDA
Fluxos Intermediários
Taxa UF intermediária
Tempo tto intermediária
Período Baixo
interdialítico
 Terminologia
 Fluxo de sangue
 Fluxo de banho
 Duração UF total
 Tipo de dialisador
(ultrafiltração)
 UF efetiva
 UF total
• UF total = UF efetiva + Priming
 Priming (endovenoso) + soro de lavagens
- Depende do tamanho do circuito e capilar

 Soro de Lavagens
 Anticoagulação: Rinse de
Heparina, heparina ou
nenhuma
 Elementos essenciais para
hemodiálise convencional

 Acesso vascular
 Água tratada para hemodiálise
 Máquina de proporção
 Dialisador e linhas de sangue
 Soluções para hemodiálise ácida e
básica
ACESSO VASCULAR PARA HD

CATETER PARA HD DE LONGA

PERMANÊNCIA (PERMICATH)

FAV PROTESE
CATETER PARA HD TEMPORÁRIO
ÁGUA TRATADA PAR HEMODIALISE
 Seguindo as legislações vigentes RDC
154/2004 e RDC 11/2014 a água usada na
hemodiálise deve ter os parâmetros exigidos
legalmente e os cuidados com tratamento e
tubulações tb
 Por sessão, cada máquina de hemodiálise
usa cerca de 120 lt de água
Água
Água
Máquina
LINHA ARTERIAL
 A linha é vermelha
 Tem a função de levar o sangue do paciente para o
capilar;
 Composta por:
Conector do acesso vascular
Pinça
conexão para aferimento de pressão arterial( usada uma vez
por mês ou a pedido do médico ou enfermeiro)
Injetor de medicamentos ou para coleta de sangue
Conexão para o Soro
+Segmento de bomba( encaixe da linha na bomba de
sangue)
Conexão da heparina
Conexão do capilar
DIALISADOR - CAPILAR

 Divido em duas partes

Interna: onde passa o sangue
Externa: Onde passa o banho de dialise ou
dialisato
MEMBRANA
MEMBRANA
LINHA VENOSA
 linha de cor Azul
 Função de conduzir o sangue do capilar para o
paciente, (retorno do sangue)
 Composta por:
Conector do capilar
injetor de medicamentos
Cata- bolhas:
Com extensão para monitorizarão da pressão venosa
Extensão para infudir medicamentos
pinça
conector do acesso vascular;
 Soluções de diálise
CPHD ácido( solução de diálise ácida): CPHD básico( solução de diálise básica):

BIBAG de bicarbonato
SOLUÇÃO ÁCIDA
+
SOLUÇÃO BÁSICO
+
ÁGUA TRATADA PARA
HEMODIALISE
=
DIALISATO OU
BANHO DE DIÁLISE
Soluções de diálise
 Pressão do dialisato
 Os alames de pressão máxima ou mínima
de dialisato identificam mal funcionamento
do acesso quando baixas, mal
posicionamento ou obstrução do acesso
venoso quando alta e até mesmo inicio de
coagulação da linha ou catabolhas ou filtro.
Daugirdas, J. Manual de diálise. 4.ed.
 Hemodiálise
 Difusão simples
 Difusão proporcional à superfície da membrana
 Razão entre fluxo dialisato e fluxo sangue
 Tamanho das moléculas
 E a UF?? Definida pelo software, através da
PTM...
 Parâmetro de eficiência de diálise definido pelo
clearance de uréia – toxina urêmica de baixo peso
molecular e alta solubilidade
 Conceito de clearance: volume do líquido de
interesse (plasma) totalmente livre de um soluto,
em determinado intervalo de tempo.
 Hemodiálise
 Medida de eficiência: KT/V
 O clearance de ureia durante a hemodiálise é
proporcional ao fluxo de sangue, fluxo de
dialisato e eficiência do dialisador.
 Medida básica da adequação é a taxa de
redução de uréia:
○ Uréia pré- uréia pós/ uréia pré
 KT/V relação adimensional que representa o
volume de plasma depurado (K) dividido pelo
volume de distribuição da uréia (V), em
determinado tempo (t)
○ **corrigidos para geração de uréia e para UF
Hemodiálise
 Hemodiálise
 Sp(KT/V)= -ln (1- TRU)
 Assumindo-se R como (Uréia pós/
uréia-pré) → R= 1- TRU
 Sp (KT/V)= -ln (R) ** corrigido para g e
UF
 Hemodiálise
 KDOQI (2015): Redução de mortalidade
ocorre quando a sessão atinge KT/V mínimo
de 1,2 e TRU > 65% para sessões
3x/semana → parâmetros de diálise crônica
 Diálise agudos:
 Sobrecarga hídrica: aumenta V
 Sequestro uréia muscular
 FS liberado pelo cateter frequentemente < 300
 Recirculação frequente acesso
 Interrupção frequente do tratamento
Hemodiálise IRA - Modalidades
Hemodiálise IRA - Modalidades
 ATN Study: Não houve redução de
mortalidade entre tratamento convencional
ou intensivo.
 Grupo convencional
 Estável hemodinamicamente – HDI 3x/semana
 Instável hemodinamicamente – SLED 3x/semana
ou CVVHDF 20ml/kg/h
 Grupo intensivo
 Estável hemodinamicamente – HDI 6x/semana
 Instável hemodinamicamente – SLED 6x/semana
ou CVVHDF 35ml/kg/h
Hemodiálise IRA - Modalidades
 Hemodiálise IRA - Prática
 O que prescrevemos?
 Modalidade
 Tempo
 Fluxo de sangue
 Fluxo de dialisato
 UF efetiva
○ Priming – volume de preenchimento do sistema
○ Lavagens no caso de não uso de anticoagulação
 UF total
 Sódio
 Reposição de potássio adicional (35ml/7g; 70ml/ 14g
ou 110ml/ 21g)
 Bicarbonato
 Temperatura
Hemodiálise IRA - Prática
 Hemodiálise IRA - Prática

 Frequência inicial 3x/semana

 Importância de reavaliação frequente da
prescrição, dose ofertada (KT/V semanal
3,9; TRU >67%), mudanças em controle
hidro-eletrolítico
 Desafio principal: Instabilidade
hemodinâmica durante sessões
Hemodiálise IRA - Prática
Hemodiálise IRA - Prática
 Hemodiálise IRA - Prática
 Hipotensão intra-dialítica
 Queda PAS>20mmHg ou PAM> 10mmHg
associada a sintomas (??)
 Maior risco de mortalidade e menor taxa
de recuperação de função
 Mecanismos aventados:
 Hipovolemia secundária à UF e mudanças
osmóticas
 Miocárdio “atorodado” – independe UF
 Redução da resposta adaptativa pela doença
crítica
Hemodiálise IRA - Prática
Hemodiálise IRA - Prática
Hemodiálise IRA - Prática
Hemodiálise IRA - Prática
 Hemodiálise IRA - Prática
 Take-home messages:
 Fluxo do cateter adequado é essencial tanto
na eficiência da diálise quanto na redução
de eventos de coagulação do sistema
 Tempo importa no contexto de SLED, tanto
na entrega de dose quanto na taxa de UF
 Na dúvida, aumentar frequência de HDI
 Por se tratar de difusão, muitas vezes a
terapia é limitada no contexto de correções
metabólicas – lembrar que o equilíbrio
nunca será total