A Pessoa com Alterações do Foro Renal

INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA (IRA)

Surge por um declínio súbito das funções que ocorrem a nível do glomérulo, do túbulo
e do ducto coletor. Este declínio resulta na incapacidade do rim para eliminar os resíduos
(produtos de degradação nitrogenada, como a ureia e a creatinina) e para manter a
homeostasia dos fluidos e dos eletrólitos.

Três classificações para a IRA:

IRA Pré-Renal (Diminuição da Perfusão Renal)
Resulta de uma hipoperfusão renal, devido a uma diminuição do volume intravascular. É
o tipo mais comum de IRA.
- Diminuição do Volume Intravascular (Isquémia, Hemorragias, Desidratação);
- Redistribuição do líquido extracelular (Hipoalbuminémia, Peritonite, Queimaduras);
- Falência Cardiocirculatória; - Aumento da resistência vascular renal (Anestesia/Cirurgia,
síndrome hépato-renal).

IRA Renal (Lesão Renal Intrínseca)

Resulta de uma variedade de lesões a nível dos vasos sanguíneos do rim.
- Falência intra-renal associada a lesões estruturais glomerulares ou tubulares
(Glomerulonefrite, Rabdomiólise, Toxicidade, Reacção Imunológica).

IRA Pós-Renal (Obstrução à Drenagem/Saída)

Resulta de uma obstrução no trajecto pós-renal, alta ou baixa (Ureteres, Colo-Vesical,

Uretra), cujo grau e duração influencia directamente a recuperação do episódio de IRA.

- Neoplasia, Coágulo, Cálculo, Trauma Pós-Instrumentação, Doença Inflamatória,

Estenose, Hipertrofia da Próstata.

INSUFICIÊNCIA RENAL CRÓNICA (IRC)

Deterioração progressiva da função renal, frequentemente assintomática até um estadio
muito avançado da doença. Tende a evoluir para um estadio terminal.
À medida que a função renal progride para a deterioração, os produtos que resultam do
metabolismo proteico acumulam-se no sangue.

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Manifestações Clínicas: Fadiga, letargia, cefaleias mais frequentes, sintomas
gastrointestinais (anorexia, náuseas, vómitos, diarreia).
Opções de Tratamento
- Diálise (Hemodiálise; Diálise Peritoneal);

- Transplante Renal.

PRINCÍPIOS FISIOLÓGICOS DA DIÁLISE

A Diálise é um processo pelo qual, através da exposição de uma solução (solução A) a
outra solução (solução B), a composição da solução A é alterada (com recurso a uma
membrana semi-permeável).

A água e as moléculas de baixo peso molecular de ambas as soluções passam pela

membrana semi-permeável e misturam-se. No entanto, os solutos de maior peso
molecular (Ex.: proteínas), não passam pela membrana.
Mecanismos de transporte de solutos pela membrana semipermeável

DIFUSÃO: O movimento dos solutos resulta do movimento ao acaso. Ao colidirem com

a membrana, os solutos passam da solução A para a solução B (caso a sua dimensão seja
inferior à dimensão dos poros da membrana) e vice-versa. Geralmente, o movimento de
solutos realiza-se no sentido da maior para a menor concentração.
CONVECÇÃO: A água (solvente) é impulsionada pela força hidrostática ou osmótica a
passar através da membrana, e os solutos que nela se encontrem são levados a passar a
membrana semi-permeável.

TERAPIAS DE SUBSTITUIÇÃO RENAL

HEMODIÁLISE
Terapia de depuração extra-renal que utiliza membranas dialisantes artificiais, que
podem ser de celulose, celulose modificada ou sintéticas.

HEMODIÁLISE (Convencional/Intermitente)
Um dos procedimentos/técnicas mais utilizados para substituir as funções do rim.
Indicações: Insuficiência Renal Aguda; Insuficiência Renal Crónica; Intoxicações.
Contra-Indicações: Instabilidade hemodinâmica; Dificuldade na realização de acesso
vascular; Alterações da coagulação.
Pode ser realizada em Hospitais ou Centros/Clínicas especializados, ou no domicílio.

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A periodicidade e a duração podem ser variáveis, mas geralmente realizam-se 3 sessões
semanais, com uma duração média de 4 horas.

Anticoagulação na hemodiálise convencional

CONTÍNUA
INTERMITENTE
Independentemente do método utilizado, a dosagem de anticoagulante deve ser
individualizada a cada pessoa

ACESSOS VASCULARES UTILIZADOS NA HEMODIÁLISE

-Cateteres centrais
-Fistula arteriovenosa

-Enxerto arteriovenoso

FÍSTULA ARTERIOVENOSA
Anastomose entre uma artéria e uma veia (localizadas superficialmente). O aumento da
pressão arterial na veia promove a sua dilatação e o desenvolvimento de uma parede
mais espessa.
As características deste acesso vascular permitem a punção regular para a realização de
hemodiálise.
VANTAGENS DA FÍSTULA

- Menor risco de infecção;

- Menor risco de trombose;
- Maior liberdade para o doente;
- Maior discrição (não necessita da realização de penso).

Intervenções de enfermagem (fístula arteriovenosa)

IMEDIATAS (APÓS REALIZAÇÃO DA FÍSTULA)
- Realizar exercícios suaves de compressão da mão;

- Não carregar pesos com o membro da fístula;

- Despiste de hematoma (aplicação de frio para promoção da vasoconstrição);

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- Despiste de complicações: Trombose, Hemorragia, Infecção relacionada com a
confecção, Hiperémia, Celulite.

DIÁRIAS

-Avaliar diariamente o funcionamento da fístula (frémito) e despistar alterações (edema,

hematoma, hemorragia);
- Após sessão de hemodiálise, e caso a hemostase tenha decorrido sem intercorrências,
remover pensos dos locais das punções (4 a 6 horas após a sessão);
- Realização de penso compressivo em caso de hemorragia.

Intervenções PRÉVIAS à sessão de hemodiálise

AVALIAÇÃO DO PESO CORPORAL
Para comparação do peso atual com o peso seco.
Peso Seco: peso quando não existe evidência de edema, de aumento da pressão venosa
jugular, de alteração da pressão arterial, ou de dificuldade respiratória.
O objectivo da sessão de hemodiálise inclui a remoção de líquidos para atingir o peso
seco (considera-se 1 litro = 1 kg).

AVALIAÇÃO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA E DA PRESSÃO ARTERIAL

-Despiste de alterações, comparativamente aos valores habituais, e oscilações durante a

sessão de hemodiálise.

AVALIAÇÃO DO TEMPERATURA
-Despiste de febre, que caso exista deve ser investigada.

PATOLOGIA CLÍNICA
Deve realizar-se, periodicamente, análises sanguíneas. (Ureia, Creatinina, Ionograma,
Hemoglobina, …).

EQUIPAMENTO
Confirmar a funcionalidade do equipamento e realização de priming do circuito.

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Intervenções DURANTE a sessão de hemodiálise
- Observação das características do acesso vascular e punção;
- Conexão ao circuito; - Durante a sessão avaliar regularmente os sinais vitais e despistar
possíveis alterações na pessoa.
COMPLICAÇÕES MAIS FREQUENTES
- Hipotensão (velocidade da bomba de sangue, excesso de ultrafiltração, hipotensão pré-
existente);
- Náuseas e vómitos (alteração da pressão arterial; hipo/hiperglicemia);
- Cãibras (alterações electrolíticas);

- Sudorese (reacção pirogénica, hipoglicémia, hipotensão); - Prurido;

Complicações associadas ao acesso vascular:

- Cateter Venoso Central: Coagulação, Obstrução, Sinais de Infecção;
- Fístula: Hematoma, Hemorragia, Trombose, Sinais de Infecção.

Complicações associadas ao sistema:

- Coagulação do sistema: Baixo fluxo na bomba de sangue, Anticoagulação insuficiente.

Intervenções APÓS a sessão de hemodiálise

- Preenchimento do circuito com soro e reposição do sangue na pessoa;
- Desconexão da pessoa ao circuito;
- Realização de hemostase;

- Realização de penso do cateter venoso central ou da fístula (compressivo);

- Avaliação dos parâmetros vitais e observação geral da pessoa; - Reforço dos ensinos.

DIÁLISE PERITONEAL
Terapia de depuração extra-renal que consiste na introdução de uma solução de diálise
(que contém dextrose) na cavidade peritoneal.

A água e os resíduos (toxinas) movem-se do sangue e dos tecidos adjacentes para a

solução de diálise pelos mecanismos de difusão e de convecção.
Posteriormente, o líquido de diálise é removido da cavidade peritoneal e eliminado.

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Mecanismo de difusão na diálise peritoneal
• É o principal mecanismo pelo qual esta terapia remove os resíduos do sangue.
• O movimento dos resíduos realiza-se entre dois tipos de fluidos, o sangue, que
perfunde o peritoneu pelos capilares adjacentes à membrana peritoneal, e a solução de
diálise.

Mecanismo de convecção na diálise peritoneal

• É o principal mecanismo pelo qual esta terapia remove líquido em excesso. No entanto,
este mecanismo também contribui para a remoção de alguns solutos nesta terapia.

TERAPIAS DE SUBSTITUIÇÃO RENAL CONTÍNUAS (CRRT)

Um recurso terapêutico frequentemente utilizado em pessoas em situação crítica:
- Instabilidade Hemodinâmica;

- Ventilação Mecânica Invasiva; - …

HEMODIÁLISE VENO-VENOSA CONTÍNUA (HDVVC)

O sangue passa por um filtro (membrana semipermeável) e pela solução dialisante (que
flui em contrafluxo ao sangue). Os solutos indesejáveis (resíduos) presentes no sangue
passam, por difusão, para a solução dialisante (maior para menor concentração)

HEMOFILTRAÇÃO VENO-VENOSA CONTÍNUA (HVVC)

O sangue passa por um filtro (membrana semipermeável) e a água do plasma e os

solutos indesejáveis (resíduos) são removidos por convecção. Esta terapia possibilita a
reposição de alguma água ou solutos através da infusão de uma solução de reposição
(administrada pré e/ou pós-filtro).

HEMODIAFILTRAÇÃO VENO-VENOSA CONTÍNUA (HDFVVC)

Terapia que utiliza as terapias de hemodiálise e de hemodiafiltração, na qual a remoção
de solutos se realiza pelos mecanismos de difusão e de convecção. É bombeada uma
solução dialisante no compartimento do filtro e uma solução de reposição (administrada
pré ou pós-filtro)

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ULTRAFILTRAÇÃO (SCUF)
O sangue passa por um filtro (membrana semipermeável) e a água é removida do plasma
por convecção

Métodos de anticoagulação utilizados nas terapias de substituição renal

contínuas
-Anticoagulação sistémica (heparina)

-Anticoagulação regional (citrato, antagonizado por cloreto de cálcio)

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM À PESSOA SOB TERAPIA DE

SUBSTITUIÇÃO RENAL CONTÍNUA
PESSOA
- Monitorização permanente dos parâmetros vitais;
- Avaliação regular de sinais ou sintomas de remoção excessiva (fluidos e electrólitos);
- Monitorização periódica (horária) do débito urinário e da quantidade de fluido
removido;

- Avaliação regular do penso do cateter central (diálise) e monitorização do local de

inserção do cateter.

- Despiste de evidência de alterações da coagulação.

EQUIPAMENTO/MÁQUINA
- Avaliar, regularmente, o posicionamento do circuito extracorporal (evitar dobras, kinks,
distensão excessiva)
- Avaliar, regularmente, as soluções (dialisante e reposição), a anticoagulação e o
efluente, para evitar períodos de suspensão da terapia;
- Monitorização periódica (horária) das pressões (arterial, venosa, membrana, efluente);

- Avaliação regular do circuito para despiste de início de coagulação do sistema.

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ENSINOS
- Explicar o procedimento à pessoa/família e os motivos da necessidade de se instituir a
terapia de substituição renal;
- Esclarecer todas as dúvidas existentes;

- Reforçar a necessidade de cuidado permanente com cateter central (diálise), com o

circuito extracorporal e com a máquina de terapia de substituição renal;
- Incentivar a pessoa a referir qualquer desconforto associado à terapia.

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