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Visão Geral
Introdução à Hemodiálise
O Processo de Hemodiálise
Escolha do Método
Referências
Visão Geral
Definição
A diálise é uma forma de terapia renal de substituição (TRS) usada
com a finalidade de filtrar o sangue dos rins quando estes não
estão a funcionar.
As condições geralmente incluem:
o LRA – lesão renal aguda
o DRC – Doença renal crónica
Tipos:
o Hemodiálise
o Diálise peritoneal
Princípios
A diálise, que depende dos princípios de difusão e ultrafiltração
através de uma membrana semipermeável, pode ser administrada
por dois mecanismos distintos:
Hemodiálise: A membrana semipermeável é o filtro sintético de
diálise.
Diálise peritoneal (DP): A membrana semipermeável é a
membrana peritoneal do doente.
Definições:
Membrana semipermeável:
o Uma membrana que é permeável a alguns solutos, mas não
a todos
o A permeabilidade pode ser determinada pelo tamanho e / ou
carga dos solutos.
o É necessária para o conceito de gradientes de concentração
Difusão: movimento de solutos através de uma membrana
semipermeável de áreas de alta concentração para áreas de baixa
concentração
Ultrafiltração:
o Movimento da água através de uma membrana
semipermeável
o Na diálise, isto ocorre quando a água move-se de um local
de pressão mais alta (sangue) para um local de pressão
mais baixa (dialisado).
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Renal Replacement Therapy: Indication and Initiation
Introdução à Hemodiálise
Visão Geral
A hemodiálise é um procedimento pelo qual os produtos residuais
e o excesso de água são removidos do sangue do doente. Isto é
feito através da remoção direta do sangue circulante do doente,
passando-o pelo filtro de diálise e, em seguida, devolvendo-o
diretamente à circulação.
Equipamento necessário:
Dialisador ou filtro de diálise
Dialisado (solução de diálise)
Tubos para transporte do sangue e dialisado
Máquina que alimenta e monitoriza a filtração
Acesso permanente
Os pontos de acesso de diálise permanente permitem a diálise a
longo prazo (ou seja, anos) e incluem fístulas arteriovenosas
(FAVs) e enxertos arteriovenosos (AVGs).
Fístula arteriovenosa:
Acesso ideal para hemodiálise crónica:
o Menor risco de infeção
o Mais duradouro
Ligação cirúrgica direta (ou seja, anastomose) de uma artéria a
uma veia, mais frequentemente:
o Artéria radial com veia cefálica
o Artéria braquial com veia cefálica
o Artéria braquial com veia basílica
o FAVs nas extremidades inferiores também são possíveis.
A alta pressão da artéria é transmitida diretamente para a veia, em
vez de se dispersar pelo leito capilar.
o Resulta na alteração anatómica da veia (ou seja,
espessamento ou “arterialização”) para se assemelhar a
uma artéria, o que leva semanas para ocorrer
o Este processo é conhecido como “maturação” da fístula;
AVF não pode ser usada durante este período.
o Necessário porque as veias normais entrariam em colapso
ou rotura com as altas taxas de fluxo de fluido necessárias
para a diálise
Maus candidatos para AVF:
o Veias inadequadas ou pequenas
o História de FAVs que não amadureceram adequadamente
o Doentes com várias falhas de FAVs e nenhum outro local
disponível para FAV
Enxerto arteriovenoso:
Melhor para diálise crónica do que os TDC, mas não tão bom
quanto AVF
Ligação cirúrgica indireta de uma artéria e veia usando um tubo de
material prostético
Muitos locais possíveis: antebraço, braço, tórax, coxa
Vantagens em comparação com AVF:
o Período de maturação muito mais curto (pode,
hipoteticamente, ser usado imediatamente, embora
normalmente se espere cerca de 2 semanas antes do uso
inicial)
o As agulhas de diálise são colocadas diretamente no material
de enxerto sintético.
o Pode ser colocado em doentes que são maus candidatos a
FAV
o Pode ser colocado em mais locais anatómicos do que AVFs
(ou seja, tórax)
Desvantagens em comparação com AVF:
o Maior risco de infeção devido ao material sintético que reside
no corpo
o Maior risco de formação de coágulos
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Hemodialysis and Peritoneal Dialysis: Access
O Processo de Hemodiálise
Procedimento de hemodiálise
1. Dois conjuntos de tubos são conectados ao acesso de diálise do
doente:
o Ligado diretamente ao cateter venoso central
o São inseridas e fixadas duas agulhas na AVF / AVG
2. Sangue com azotémia bombeado do doente para o filtro de diálise
3. O filtro de diálise remove toxinas principalmente por difusão:
o O filtro de diálise é um cilindro de plástico cheio de milhares
de minúsculos tubos individuais compostos por material de
filtragem.
o O sangue flui pelo interior dos minúsculos tubos numa
direção.
o O fluido de diálise (dialisado) flui do lado de fora dos tubos
minúsculos (mas ainda dentro do cilindro de plástico que os
contém) na direção oposta.
o As direções opostas de sangue e dialisado resultam em
gradientes de concentração máximos que conduzem à
difusão de toxinas:
Conhecido como mecanismo de “contracorrente”
Também resulta na correção de anomalias eletrolíticas
/ ácido-base via difusão
4. O filtro de diálise remove o excesso de água do sangue através de
ultrafiltração.
o A força de sucção é aplicada pela máquina de diálise ao
longo do filtro de diálise.
o A água é puxada do lado do sangue para o lado do
dialisado.
5. O sangue limpo e o dialisado cheio de resíduos saem do filtro de
diálise.
o O sangue limpo é bombeado de volta para a circulação do
doente.
o O dialisado preenchido com resíduos é descartado (incluindo
o excesso de água do corpo do paciente que foi removido
durante a ultrafiltração).
6. O processo geral continua até o final da sessão de tratamento.
o Diálise crónica
3–4 horas em cada sessão
3 vezes por semana (segunda / quarta / sexta ou terça
/ quinta / sábado)
o Diálise aguda: a duração do tratamento e a programação
diária são variáveis.
Configuração do circuito para hemodiálise:
Dois conjuntos de tubos são ligados ao acesso de diálise do doente (cateter venoso
central ou duas agulhas inseridas em AVF / AVG). O tubo azul na ilustração representa o
sangue com azotémia. Este sangue é bombeado do doente para o filtro de diálise, que
remove as toxinas principalmente por difusão. Dentro do dialisador ou filtro existem tubos
compostos por material filtrante. O sangue flui pelo interior dos tubos minúsculos numa
direção.
O fluido de diálise, ou dialisado (que entra e sai do dialisador através do tubo, mostrado
em amarelo na imagem), por outro lado, flui do lado de fora dos pequenos tubos (mas
dentro do cilindro de plástico que os contém) na direção oposta. As direções opostas de
sangue e dialisado resultam em gradientes de concentração máximos que conduzem à
difusão de toxinas. O filtro remove o excesso de água do sangue por ultrafiltração através
de uma força / pressão de sucção aplicada pela máquina ao longo do filtro. A água é
puxada do lado do sangue para o lado do dialisado.
O sangue limpo (através do tubo vermelho na imagem) é bombeado de volta para a
circulação do paciente. O dialisado preenchido com resíduos (através do tubo amarelo) sai
do filtro de diálise e é descartado (incluindo o excesso de água / fluido).
Imagem: “Hemodialysis” por Yassine Mabret. Licença: CC BY 3.0
Esquema do filtro de hemodiálise / dialisador que mostra o sangue (que entra no filtro) a
fluir na direção oposta à do dialisado:
O processo de filtração do fluido (do sangue para o dialisado) denomina-se ultrafiltração. A
pressão é gerada pela máquina de diálise, e a pressão transmembranar entre o sangue
(alta pressão) e o dialisado (baixa pressão) permite que o fluido seja removido. As toxinas
também são removidas do sangue azotémico. As toxinas do sangue movem-se através da
membrana de diálise pelo processo de difusão.
Imagem por Lecturio.
Prescrição de hemodiálise
O nefrologista pode controlar muitas variáveis no procedimento de
diálise:
Duração do tratamento
Objetivo da ultrafiltração
Anticoagulação:
o O sangue tende a coagular ao passar pelo tubo de plástico e
pela membrana de diálise.
o Quando ocorre coagulação, o tratamento deve ser
interrompido e reiniciado, o que limita o tempo total do
tratamento e a sua eficácia.
o A heparina endovenosa é frequentemente usada para ajudar
a prevenir a coagulação no circuito de diálise.
Composição eletrolítica do dialisado:
o O potássio pode ser definido entre 0 e 4 mEq / L.
o O sódio pode ser definido entre 130 e 145 mEq / L.
o O cálcio pode ser definido entre 2,5 e 3,5 mEq / L.
o O bicarbonato pode ser definido entre 30 e 40 mEq / L.
Velocidade do fluxo sanguíneo e fluxo do dialisado:
o O fluxo sanguíneo varia de 250 a 450 mL / min.
o O fluxo do dialisado varia de 500 a 800 mL / min.
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Hemodialysis and Peritoneal Dialysis: Procedure
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Renal Replacement Therapy: Types
Escolha do Método
Hemodiálise versus diálise peritoneal
Os estudos não conseguiram mostrar diferenças gerais nos
resultados a longo prazo (incluindo mortalidade) entre a
hemodiálise e a diálise peritoneal.
A decisão entre os dois métodos depende da preferência do
doente, com base nos fatores indicados abaixo.
Referências
1. Alam M, Krause M. (2021). Peritoneal dialysis solutions. UpToDate. Retrieved February
26, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/peritoneal-dialysis-solutions
3. Bleyer A. (2020). Urine output and residual kidney function in kidney failure. UpToDate.
Retrieved February 26, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/urine-output-
and-residual-kidney-function-in-kidney-failure
4. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Chronic Kidney Disease Work
Group. (2013). KDIGO Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management
of Chronic Kidney Disease. Kidney International Suppl.; 2:1–163.
5. National Kidney Foundation. (2015). KDOQI clinical practice guideline for hemodialysis
adequacy: 2015 update. American Journal of Kidney Diseases 66(5), 884–
930. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2015.07.015
7. Pirkle J. (2019). Evaluating patients for chronic peritoneal dialysis and selection of
modality. UpToDate. Retrieved February 26, 2021,
from https://www.uptodate.com/contents/evaluating-patients-for-chronic-peritoneal-
dialysis-and-selection-of-modality