Tratamento cirúrgico das

hidrocefalias: derivações
Topic Processo Seletivo 2023

Mídia

Notes material disponibilizado no edital

Introdução
Derivações: aparelhos implantados
cirurgicamente e desenvolvidos com o
objetivo de transportar o líquido
cefalorraquidiano (LCR) a partir do
seu local de produção até determinado
local para sua absorção.

Sendo o LCR um fluido muito

semelhante à água, três conceitos
físicos da hidrodinâmica são
fundamentais para entender o
funcionamento das derivações:

resistência

fluxo

pressão

A derivação liquórica permanente é

composta de três partes distintas:

cateter proximal — dá acesso ao
ventrículo;

vaˊlvula — impõe uma resistência

adicional ao fluxo liquórico;

cateter distal.

Tratamento cirúrgico das hidrocefalias: derivações 1

 Todos os sistemas de derivação com
válvula para hidrocefalia funcionam por
meio de um diferencial de pressão entre
o cateter proximal (ventricular) e o
cateter distal (mais comumente o
peritoneal).

peritônio: membrana serosa que reveste as paredes da cavidade

abdominal e recobre as vísceras abdominais e pélvicas

Esses sistemas valvulares funcionam como um conjunto de resistências em série:

cada componente opõe alguma resistência ao fluxo liquórico, e a pressão final da
válvula é o somatório das resistências de todos os componentes do sistema .

Objetivo do sistema: manter um adequado fluxo unidirecional do crânio ao local de

absorção, de maneira a permitir a normalidade da pressão intracraniana.

Componentes das derivações

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 Cateter proximal Vaˊlvulas
Material básico: silicone Podem ser colocadas prox. ou distalmente.

Comprimento usual: 15 a 23 cm Regula o fluxo a partir da sua abertura e

fechamento de acordo coma diferença entre
Podem ser retos ou angulados
a pressão de entrada e saída.
Vêm acompanhados de um
Atualmente, todos os sistemas valvulares
estilete metálico para inserção.
apresentam problemas relacionados ou a um
excesso, ou a uma deficiência de drenagem.

Tipos mais comuns de vˊalvulas
Válvula por diferencial de pressão (pressão fixa)
Funciona com pressões predeterminadas de abertura e fechamento.

Quando a pressão intraventricular torna-se maior do que a pressão de abertura da

válvula, esta se abre, permititindo a saída do LCR.

Drenagem influenciada pela resistência de todo sistema de derivação e persiste até a

pressão atingir níveis menores do que aqueles da pressão de fechamento da válvula.

problema → conforme o diferencial de pressão através da derivação se eleva, o

mecanismo se abre, aumentar a área de superfície por meio da qual o LCR flui,
permitindo assim um maior fluxo para uma pressão aproximadamente igual.

Válvula regulada por fluxo

são vaˊlvulas por dif. de pressão que controlam a resistência do sistema atravˊes
da mudança no seu diâmetro de acordo com a pressão do liquor.

As válvulas reguladas por fluxo tentam manter um fluxo constante diante de qualquer
diferencial de pressão, diferente da anterior.

Área de superfície dessas derivações diminui de maneira prederteminada a fim de

produzir fluxo constante através do sistema, a despeito do diferencial de pressão.

Válvula com mecanismo antissifão

A pressão intracraniana (PIC) diminui rapidamente e repentinamente com a alteração
postural.

Grande diferencial de pressão → drenagem anormal de LCR; Efeito sifão (ES) .

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 Válvulas dotadas de mecanismos que objetivam diminuir o impacto da sifonagem.

Dispositivo que aumenta a resistência ao fluxo do LCR na posição ereta, mantendo a

pressão intracraniana constante, independente da posição.

Válvula de pressão ajustável (programável)

Válvulas que permitem o ajuste da pressão de abertura por meio de um regulador
externo (em geral um magneto).

Cirurgião, antes da cirurgia, usa um programador específico para selecionar um ajuste

na pressão da válvula que se adapte às condições em constante mudança do paciente.

Após, cirurgião pode mudar o ajuste da pressão da válvula, de maneira não invasiva.

Recentemente, alguns fabricantes têm combinado essas válvulas ajustáveis a

mecanismos antissifão em um único aparelho.

Cateter distal
Produzidos em silicone e variam em comprimento.

Não há limite restritivo sobre o quando de cateter distal pode ser colocado na cavidade
abdominal.

Apresentam faixa branca para permitir visibilidade em estudos de controle de

posicionamento.

Complicações das derivações

(podem ser precoces ou tardias)

debris: vestígios de células ou tecidos mortos ou danificados.

Mecânicas

obstrução (debris diversos ou

sangue)

fratura decorrente de calcificação e

desconexão de componentes

migração dos cateteres prox. e

distais

hemorragias após revisões

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 enovelamento de cateter distal

Infecciosas

Por hiperdrenagem

hematomas dubdurais e ventrículos em fenda

Abdominais

pseudocistos e ascite

Seleção da derivação
A considerar, na escola de derivação:
idade, peso, espessura da pele,
tamanho do crânio e dos ventríceulos,
etiologia da hidrocefalia e as
morbidades abdominais e cardíacas
associadas, etc.

Pacientes 2+ → sistemas derivativos

de média pressão com ou sem
mecanismo antissifão;

Pacientes 2− → válvula regulada por

fluxo pode ser mais adequada, em
razão do maior risco de esse subgrupo
desenvolver ventrículo em fenda.

A síndrome do ventrículo em fenda é

uma condição onde há aumento
de pressão intracraniana sem
hidrocefalia associada,
normalmente associada a
derivações recorrentes, e
representa um desafio tanto ao
diagnóstico quanto terapêutica.

Tˊecnica Ciru
ˊrgica

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 Epêndima: membrana celular que envolve o canal central da medula
espinhal e os ventrículos cerebrais.

Deiscência é a abertura espontânea dos pontos cirúrgicos ou da

cicatriz ao longo de sua linha de incisão cirúrgica.

pericrânio: periósteo que forra o crânio

exteriormente.

O hematoma subdural é quando acontece um

acúmulo de sangue entre o cérebro e seu
revestimento externo, o crânio . Esta condição é
uma emergência médica e deve ser tratada
imediatamente.

coleção subcutânea: acúmulo de líquido no tecido subcutâneo,

composto, habitualmente, por plasma sanguíneo e linfa.
Geralmente, este acúmulo anormal de fluído seroso no tecido
subcutâneo surge após o indivíduo ser submetido a um procedimento
cirúrgico.

Derivação ventriculoperitoneal
O protocolo compreende:

a. após anestesia e entrada na sala da equipe cirúrgica devidamente paramentada, as

portas são fechadas e assim permanecem até o fim da cirurgia.

b. equipe cirúrgica: cirurgião, auxiliar, anestesista e circulante de sala. Por razões de

ensino, às vezes um residente da anestesiologia.

c. Instrumental cirúrgico e campos operatórios aberto imediatamente antes do início da

cirurgia. Envelopes estéreis que contêm os cateteres e a válvula são abertos apenas no
momento de sua utilização, quando toda a equipe passa a utilizar duas luvas e evita-se
ao máximo a manipulação com contato direto com os cateteres e a válvula.

A lavagem do couro cabeludo na véspera com xampu e imediatamente antes do

procedimento com solução antisséptica recomendada (p. ex., clorexidina).

Paciente sob anestesia geral e posicionado com a cabeça rodada para o lado oposto ao
de implantação da derivação; pescoço estendido de modo que uma linha imaginária

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 quase reta seja traçada entre as incições craniana e abdominal.

Tricotomia; Locais das incisões previamente marcados antes da colocação dos campos
estéreis.

Pele é preparada com a utilização

extensiva de solução de clorexidina
degermante seguida de clorexidina
alcoólica.

Operado com auxiliar, cada cirurgião

inicia as incisões simultaneamente,
visando diminuir o tempo de cirurgia.

Opta-se, em geral, pela incisão

craniana semilunar, em razão de um
menor risco de deiscência e exposição
da válvula.

Não existe consenso na literatura sobre qual local é mais adequado. Aqui, a primeira
escolha é pelo furo na região occipital. Quando não é possível, opta-se pela punção
frontal, mesmo que haja necessidade de contraincisão.

Após exposição dural, ela é coagulada com bipolar e em seguida aberta de modo
cruciforme. A pia-máter também coagulada antes da punção.

O local de incisão abdominal e o método de abertura mudam entre os diversos centros

neurocirúrgicos.

O principal objetivo nesse tempo da cirurgia é certeza da abertura da cavidade peritoneal

e não apenas do espaço pré-peritoneal. Pode-se verificar isso por meio da passagem de
um dissector ou qualquer pinça de ponta romba atraumática com facilidade através do
pertuito.

Pequena sonda de nelaton pode ser deixada no local para marcação do ponto de
abertura.

Usualmente é feita uma incisão

(minilaparatomia) suficiente para
visualizar os planos anatômicos.
Incisões muito pequenas carregam o
risco de lesão inadvertida de alça
intestinal e devem ser evitadas na
opinião dos autores.

Um trocater abdominal também pode

ser empregado no lugar da

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 minilapartomia, preferencialmente em
pacientes de primeira abordagem.

A passagem do tunelizador deve ser

feita de modo cuidadoso, para evitar
perfurações.

Direcionar a ponta do tunelizador posteriormente a partir do tórax em direção ao

pescoço, e então rodando-se a ponta 180º anteriormente, chega-se ao ponto occipital.

O cateter distal é então passado pelo tunelizador.

A válvula é conectada observando-se sempre o lado da direção do fluxo. A derivação é

retirada da embalagem apenas no momento da implantação e evita-se ao máximo o
contato manual em razão das propriedades eletrostáticas do silicone.

Deve-se lembrar que ventrículos pequenos são mais facilmente canulados por punções
frontais. Ao ultrapassar o epêndima, o cirurgião sentirá certa resistência e o LCR
esguichará através do cateter.

Em hemorragias abundantes, pode-se tentar irrigar até retorno límpido e em caso de

insucesso aborta-se a derivação ou converte-se para uma derivação ventricular externa.

A válvula, após conectada ao cateter

proximal, deve ser alojada em uma bolsa
criada ao longo do trajeto do tunelizador.
Essa bolsa deve ser confeccionada após a
passagem do cateter distal pelo tunelizador,
para diminuir a chance e perda da punção
ventricular.

Após essa etapa, a válvula deve ser sempre fixada ao pericrânio para evitar migração
do cateter.

Uma vez implantado, checa-se o fluxo, seja espontaneamente, seja por compressão do
corpo da válvula ou por aspiração através do cateter distal.

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 Uma vez que o fluxo esteja adequado, o cateter distal é sepultado na cavidade
abdominal.

Caso ocorra resistência ou dobras, o

cateter pode estar no espaço pré-
peritoneal, e não na cavidade.
As feridas podem ser lavadas com soro
acrescido de gentamicina ( antibiótico
bactericida injetável ).
O fechamento do peritônio é opcional,
mas em casos de neonatos ou
crianças com fragilidade de parede
abdominal é recomendado.

Fechamento da pele é tempo fundamental, pois qualquer

fístula perdispõe a infecção ou deiscência.

Geralmente, fecha-se em duas camadas (subcontâneo e

pele) com justaposição das bordas e em pontos
separados.

Utilizamos de rotina pomada de neomicina tópica

( antibiótico ) e, em seguida, curativo local.

O posicionamento no pós-operatório é fundamental,

especialmente nas primeiras 24 horas. Pacientes com
ventrículos grandes podem fazer hiperdrenagem seguida
dde hematomas subdurais e devem ser mantidos em
decúbito (deitados) a 0º inicialmente.

Pacientes que recebem derivações de alta pressão podem apresentar coleção

subcutânea e devem ser mantidos em posição mais elevada para promover maior
drenagem liquórica.

Via de regra, o paciente recebe alta no segundo dia pós-operatório.

Derivação ventriculoatrial

fluoroscopia: exame que emprega radiação ionizante para obter

imagens contínuas de uma parte do corpo

O paciente é posicionado do mesmo modo que para uma derivação ventriculoperitoneal.

A incisão craniana é semelhante a incisão cervical é colocada a meio-caminho entre a
mastoide e a fúrcula esternal.

O platisma (músculo) então é seccionado e a veia facial comum, identificada e

dissecada até sua entrada na veia jugular interna.

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 Segue-se a venotomia, e através dela o cateter é introduzido até o átrio direito.

Procede-se a ligadura da sutura superior em torno da veia. Em crianças pequenas, nas

quais a veia facial é pequena, a canulação pode ser feita diretamente na veia jugular.

A extremidade proximal do cateter distal é tunelizada pelo subcutâneo em direção cranial

e conectada à válvula. A fluoroscopia ajuda na verificação do correto posicionamento.

Discussão
Diversas controvérsias perduram, mesmo nos dias de hoje. O maior debate ainda acontece
em torno da superioridade de um determinado tipo de válvula sobre outro.

Não há uma conclusão cientificamente sustentável.

Os neurocirurgiões que utilizam as válvulas ajustáveis em todos os pacientes

argumentam que o custo mais alto seria compensado pela redução nos custos de
reinternamento ou reabordagem relacionados às complicações das válvulas fixas. Esse
argumento não tem sido cientificamente comporvado, até mesmo porque a frequência de
complicações tem sido a mesma entre os dois tipos de válvulas.

O uso das válvulas ajustáveis, mesmo sem nenhum consenso ainda estabelecido,
aparenta ser útil em casos de crianças portadoras de síndrome de ventrículo em fenda,
adultos com hidrocefalia de pressão normal, neonatos com pouco manto cerebral e
cistos aracnoides de convexidade (risco de hiperdrenagem).

Outro dado importante é a maior incidência de ventrículo em fenda radiológico com o uso
das válvulas de pressão quando comparadas às de fluxo. Entretanto, apenas uma
minoria dos pacientes apresentará quadro clínico compatível com a imagem em fenda.

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