Mtodos dialticos em cuidados intensivos

Eduardo Almeida*
mailto:ealmeida@uninet.edu
Pedro Matos Moreira**
Pedro Pvoa**

1. Introduo
O tratamento da Insuficincia Renal Aguda (IRA) em cuidados intensivos tem
mudado muito nos ltimos anos. As tcnicas so variadas e as opinies
divergem. Os mtodos contnuos representam um grande avano no
tratamento dos doentes, sobretudo pela grande vantagem da possibilidade de
uma maior estabilidade hemodinmica e um aporte nutricional eficaz.
Considera-se, por definio, que os mtodos de depurao extra-renal so,
fundamentalmente, de 3 tipos:
Hemodilise (HD) convencional, intermitente
Hemofiltrao contnua
Dilise peritoneal (de que no iremos tratar)
Considerando-se a hemodilise intermitente como um mtodo que utiliza o
transporte baseado na difuso de solutos e fluidos atravs de membranas de
cuprofano e de celulose acetato. As novas membranas que usam polisulfonas,
poliacrilonitrito ou poliamido como material bsico so mais permeveis que as
antigas membranas da HD intermitente e tm maior possibilidade de tirar
molculas de maior peso molecular aumentando a clearance de molculas de
peso molecular mdio.
O tratamento convencional com dilise (hemodilise intermitente e dilise
peritoneal) cada vez menos usado nos doentes de cuidados intensivos com
IRA.
Pelo contrrio usam-se cada vez mais as tcnicas contnuas de substituio da
funo renal. Estas so baseadas na hemofiltrao e oferecem vantagens:
1) remoo rpida de fluidos isotnicos, sem provocar hipotenso
2) controle rpido e mantido da azotmia

3) permitem a administrao de grandes quantidades de fluidos, como por

exemplo na alimentao parentrica total (APT) e de produtos derivados do
sangue.
A sua simplicidade levou ao grande uso em Unidades de Cuidados Intensivos
(UCI) sem necessidade de recorrer a enfermeiros de hemodilise.
O tratamento com hemofiltrao leva a um grau de purificao do sangue muito
til em doentes com sepsis e com mediadores humorais em circulao,
havendo quem defenda que eles so retirados da circulao sangunea com
estes mtodos.
Estes factores tm levado a uma melhoria da sobrevida dos doentes crticos;
facto provado em alguns estudos mas, infelizmente infirmado em outros.
2. Histria
As primeiras descries de tcnicas contnuas surge em 1977 (Kramer Hemofiltrao arteriovenosa Contnua - CAVH). O sangue arterial circula
atravs de uma membrana porosa; o ultrafiltrado produzido essencialmente
livre de protenas, com uma composio semelhante ao soro. Remove grandes
quantidades de ultrafiltrado (UF) (10 l/dia), com clearance de ureia de 10-12
ml/min permitindo a remoo de edemas e a administrao de drogas,
derivados do sangue e nutrio parentrica, sem grandes preocupaes com a
sobrecarga de volume.
A tcnica simples mas exige acessos arterial e venoso.
Nos anos 80 a tcnica modificada de modo a melhorar a clearance de ureia.
Administrando fluidos pr-filtro ou juntando uma bomba ao UF consegue-se
aumentar a produo de UF e melhorar a clearance da ureia para 17-18
ml/min.
Juntando um componente dialtico clearance convectiva consegue-se
aumentar a clearance da ureia - com esta nova tcnica - Hemodiafiltrao
arteriovenosa contnua (HDFAVC), dependendo do tipo de dialisante, do fluxo
do dialisante e do filtro utilizado. Bombeando um fluido de dilise em
contracorrente no filtro (habitualmente a 1 l/h) consegue-se aumentar a
clearance de ureia e de creatinina para 25 ml/min.
Passaram a utilizar-se cateteres de duplo lumen, puncionando apenas um vaso
- Hemodiafiltrao venovenosa contnua (HDFVVC). Esta tcnica
aparentemente complicada, , na verdade, mais simples e com menos
complicaes que a hemodilise.
3. Mecanismos bsicos
Difuso - as molculas movem-se casualmente em todas as direces de
forma a atingirem iguais concentraes nos dois lados da membrana.

Conveco - os solutos so transportados atravs da membrana pelos

movimentos do solvente (ultrafiltrao) em resposta presso
transmembranria. Aqui a permeabilidade da membrana (coeficiente de
sieving) tem um papel muito importante.
Ultrafiltrao - o transporte de gua atravs da membrana depende da presso
transmembranria (PTM) e da permeabilidade hidrulica do coeficiente da
membrana.
4. Indicaes:
Doentes em Insuficincia renal aguda, em Insuficincia renal crnica agudizada
ou em insuficincia renal crnica internados por outra patologia.
1) Sindroma urmico - nuseas, vmitos, alteraes do estado de conscincia,
hlito urmico, atrito pericrdico, neuropatia perifrica, Tempo de Protrombina
(TP) alterado, com clearance da creatinina < 5 ml/min.
Nos doentes com nefropatia diabtica deve iniciar-se dilise mais
precocemente, com clearance de creatinina > 15 ml/min.
No h valores de ureia ou creatinina sricos standard para o incio de dilise,
mas podemos considerar que valores de ureia > 100 mg/dl e de creatinina >
4,5 mg/dl no devero ser ultrapassados.
2) Hipercalimia
3) Excesso de lquidos corporais, que no responderam teraputica mdica
(vasodilatadores, diurticos, dopamina).
4) Acidose metablica grave, com contra-indicao do uso de bicarbonato de
sdio.
5) Intoxicao por drogas (hemoperfuso).
6) Hipercalcmia grave.
7) Hiperuricmia grave.
8) Hiponatrmia grave.
5. Acesso vascular
Dadas as caractersticas dos doentes, praticamente todos utilizam cateteres
venosos de duplo lumen, colocado preferencialmente na veia femoral
(cateteres de 18 a 20 cm), com poucas complicaes, nomeadamente
infecciosas e baixas taxas de recirculao.
6. Tcnicas

As tcnicas contnuas podem ser divididas em arteriovenosas e venovenosas,

distinguindo-as a utilizao de bomba de sangue nos mtodos venovenosos.
Qualquer dos mtodos permite a remoo de agua , electrlitos e outros
solutos de baixo peso molecular pelo princpio de conveco (CAVH e CVVH) ;
adicionalmente a utilizao de infuso de lquido de dilise confere o
componente dialtico tcnica (CAVHD/CAVHDF e CVVHD/CVVHDF)
Vrios destes mtodos esto agora em uso:
1) Hemofiltrao arteriovenosa contnua - CAVH
2) Hemofiltrao arteriovenosa contnua - CAVH com pr-diluio
3) Hemofiltrao arteriovenosa contnua - CAVH com suco
4) Hemodilise arteriovenosa contnua - CAVHD
5) Hemofiltrao venovenosa contnua - CVVH
6) Hemodilise venovenosa contnua - CVVHD
7) Hemodiafiltrao venovenosa contnua - CVVHDF
1) Ultrafiltrao contnua lenta (SLUF) - o processo contnuo de remoo de
fluidos atravs de uma membrana semipermevel. Habitualmente executa-se
com graus de ultrafiltrao (UFR) menores que 8 ml/min. No se usa lquido de
substituio.
2) Hemofiltrao arteriovenosa contnua (CAVH) - o processo contnuo de
remoo de fluidos com reduo conectiva de toxinas urmicas. Requer o uso
de lquido de substituio para prevenir a perda excessiva de fluidos.
Habitualmente executa-se com graus de ultrafiltrao (UFR) maiores que 8
ml/min. O fluxo de sangue (QB) expontneo atravs de um shunt AV ou da
cateterizao de uma artria e veia femorais.
3) Hemofiltrao venovenosa contnua (CVVH) - hemofiltrao contnua com a
ajuda de uma bomba de sangue. Esta bomba garante adequado fluxo de
sangue para manter graus de ultrafiltrao (UFR) adequados. O acesso venoso
habitualmente a veia sub-clvia, jugular ou femoral usando um cateter de
duplo lumen.
4) Hemodilise arteriovenosa contnua (CAVHD) - a remoo contnua de
fluidos com difuso de toxinas urmicas para um dialisador estril. O fluxo de
sangue expontneo atravs de um shunt AV ou de um cateterismo femoral de
uma artria e de uma veia. O fluxo do fluido de dilise (QD) habitualmente
mantido entre 15-35 ml/min. O fluxo de sangue e o fluxo do fluido de dilise so
em contra-corrente para maximizar a difuso.

5) Hemodilise venovenosa contnua (CVVHD) - hemodilise contnua com a

ajuda de uma bomba de sangue e utilizando acesso venoso.
6) Hemodiafiltrao arteriovenosa contnua ( CAVHDF) - o mesmo que 4)
CAVHD, mas com maiores UFR, em que colocada no ps-filtro uma bomba
que infunde soluto de hemofiltrao, de modo a compensar as perdas
excessivas de fluidos no UF.
7) Hemodiafiltrao venovenosa contnua (CVVHDF) - o mesmo que 5)
CVVHD, mas com maiores UFR, utilizando uma bomba para infuso de soluto
de hemofiltrao de modo a compensar as perdas excessivas de fluidos.
Mtodo de escolha em doentes crticos hemodinmicamente instveis.
Fig. 1
Mecanismo

Conveco

Clearance de Ureia

Baixo

Ultrafiltrado

20-25 L./dia

Tabela 1

Na CAVH o funcionamento do sistema depende exclusivamente das presses

arteriais, resistncia venosa ao fluxo sanguneo resultante da presso arterial,
contrapresso venosa e caractersticas do filtro (tipo de superfcie, rea e
resistncia interna do filtro)
Ao montar as linhas h que ter em conta que o comprimento das mesmas deve
manter-se o menor possvel de forma a evitar quebras da presso no circuito
arterial ou aumento da resistncia no circuito venoso.
Ter tambm em conta que a distncia entre o filtro e o recipiente colector de
ultrafiltrado dever ser a maior possvel de forma a criar uma presso
diferencial elevada.
Os doentes com IRA sujeitos a CAVH necessitam por regra de UF entre 15 e
20 L./dia. Para aumentar a eficcia da tcnica utilizam-se vrios mtodos, que
tm como objectivo final aumentar o volume de ultrafiltrado pr-diluio e
suco.

Fig. 2

Mecanismo

Difuso+Conveco

Clearance de Ureia

Elevado

Fluxo de Dialisante

1.5-2 L./hora

Ultrafiltrado

20-25 L./dia

Tabela 2

Nos doentes hipercatablicos utilizamos tcnica semelhante CAVH, mas em

que se infunde um banho de dilise no circuito externo do hemofiltro utilizando
o princpio da contracorrente. O fluxo de dialisante controlado atravs de
bomba infusora.
Com esta modificao adiciona-se o componente dialtico tcnica CAVHD
permitindo que substncias como a ureia e creatinina seja eliminadas por
difuso, como na dilise convencional, mantendo sempre a produo de
ultrafiltrado.
Com esta tcnica conseguimos com um fluxo de sangue de 100ml/h e um fluxo
de dialisante de 1,5 L/h, clearances de 15-20 ml/min e volumes de ultrafiltrado
superiores a 15 litros.
Nos mtodos venovenosos usamos apenas um acesso venoso e um cateter de
duplo lumen, e ainda uma bomba de sangue para criar presso diferencial
entre a entrada e sada do sistema. A adio do componente dialtico obedece
mesma orientao da CAVHD/CAVHDF.
Este mtodo tem a vantagem de permitir adaptar o volume de UF situao
clnica do doente. Assim, doentes em situao hemodinmica crtica podem ser
submetidos aos mtodos venovenosos atravs do ajuste cuidadoso da
velocidade da bomba de sangue.
Fig. 3
Fig. 4
Qual a melhor tcnica a usar?
1) dependente da experincia pessoal
2) dependente da disponibilidade de bombas

3) dependente do nvel do staff da UCI

4) dependente do tipo de doente necessitando de teraputica
5) devem utilizar-se as tcnicas que permitem mais UF e dilise
6) dependente igualmente do nmero de doentes a necessitar
A tcnica prefervel a CVVHDF.
A mortalidade menor com CVVH que com CAVH.
A morbilidade menor com CVVHD que com CAVHD e h mais clearance de
ureia.
De notar que o uso de bombas no aumenta o trabalho da enfermagem.
Estas tcnicas so medidas de suporte e no tm papel directo no processo
evolutivo da doena. Estatisticamente e em grande nmero de doentes verificase uma quebra de 20-25 % na mortalidade.
Em doentes de grau intermdio de severidade de doena (Apache II 24/29,
com 2 a 4 orgos atingidos) h maior sobrevida.
Nota-se igualmente mais estabilidade hemodinmica, mais controle da
azotmia e dos nveis de electrlitos e maior capacidade para administrar APT.
7. Filtro
Membranas sintticas polisulfonas (PS) poliamido poliacrilonitrilo (PAN) polimetilmetacrilato (PMMA) Membranas celulsicas cuprofano (so capazes de estimular a activao dos monocitos com libertao
de citoquinas e mediadores qumicos; em doentes spticos podem aumentar os
nveis plasmticos de vrios mediadores por imunoestimulao dos
macrfagos)
Os de polisulfonas e poliacrilonitrilo so os mais biocompatveis e por isso os
mais usados.

No entanto no h estudos comparativos em termos de clearances, vida do

filtro e eficcia de purificao do sangue.
H duas configuraes: fibras ocas e placas paralelas(com maiores
clearances)
As caractersticas a levar em conta so:
A rea e o coeficiente de ultrafiltrao (KUF), expresso em ml/h/mm Hg.
O filtro escolhido em funo da superfcie corporal do doente e da quantidade
de lquido que se pretende ultrafiltrar.
Peso em Kg < 40 -------------- rea em m2 - 0,7
Peso em Kg > 40 < 60 --------- rea em m2 - 0,9
Peso em Kg > 60 < 90 --------- rea em m2 - 1,2
Peso em Kg > 90 -------------- rea em m2 - 1,4
O habitual conseguir clearance de ureia de 140 a 175 ml/min com um dbito
de sangue de 200 ml/min.
Doentes com anemia grave, hipotensos, hipovolmicos devem usar filtros com
menor rea. Nas primeiras sesses (2/3) usar filtros de menores dimenses.
Os filtros comercializados e mais frequentemente utilizados so:

Marca

Tipo de Membrana

Hospal Frana

Poliacrilonitrilo

Amicon USA

Polisulfona

Gambro Sucia

Poliamido

Fresenius Alemanha

Polisulfona

Tabela 3
8. Anticoagulao
Para prevenir a perda de eficcia da UF e a coagulao do filtro e das linhas
Heparina: em muito baixas dose (300 U/h)
em baixas doses (500 U/h)

dose convencional (10 U/Kg/h)

ou PTT >2 vezes o normal
Heparinizao regional: heparina no pr-filtro e sulfato de protamina no psfiltro - actualmente fora de uso dadas as alteraes da coagulao que surgem
igualmente com o sulfato de protamina.
Com os filtros de placas conseguem-se vidas do filtro > 24 horas sem
heparinizao.
Alternativas: 1) heparinas de baixo peso molecular
2) prostaciclina (hipotenso)
3) citrato (regional) e infuso de clcio (alcalose metablica)
4) inibidores das proteases
Actualmente no utilizamos (mais de 80% dos doentes) qualquer
anticoagulao, fazendo infuso pr-filtro de lquido especial de hemofiltrao
ou soro fisiolgico normal (entre 200 e 400 cc por hora) e lavagens frequentes
do filtro e linhas (20 em 20 minutos), com cerca de 200 cc de soro fisiolgico.
Evidentemente que a infuso pr-filtro de solutos pode levar perda de eficcia
dialtica, mas habitualmente, o que pretendemos a estabilizao hdrica,
electroltica e cido-bsica dos doentes mais que a retirada de toxinas.
9. Substituio de fluidos
Se no usado dialisante o lquido perdido semelhante ao soro. Se se usa
contracorrente a composio do UF em certos ies alterado (Ca, K) e o P
pode aumentar.
10. Administrao de drogas e clearance de hormonas e catecolaminas
A HF afecta a extraco de certas substncias. A extraco de cada droga
depende da sua ligao s protenas, peso molecular, carga elctrica,
quantidade de UF produzido, tipo de filtro usado e da presena ou no de
componente dialtico.
Em relao clearance de hormonas e de catecolaminas e drogas inotrpicas
parece que a extraco desprezvel.
Um dos problemas mais complexos, e no completamente resolvido, na UCI
a prescrio no doente em falncia mltipla de orgos, ventilado e a precisar
de teraputica de substituio renal. Para alm da polimedicao, interaces
medicamentosas, alterao da excreo temos de ter em linha de conta que
todas as tcnicas de depurao extra-renal levam eliminao de algumas
drogas.

11. Nutrio
aceite desde meados de 70 que os doentes renais beneficiam com um
adequado aporte nutricional sob a forma de hidratos de carbono, lpidos ou
aminocidos. Uma limitao a isto era a quantidade de azoto fornecido bem
como o aporte excessivo de fluidos. Com o advento da hemofiltrao e a
adio da difuso ou conveco (hemodiafiltrao), com as altas clearances de
ureia, podem-se actualmente hiperalimentar os doentes crticos com IRA sem
grandes problemas.
Os AA so perdidos na UF em cerca de 10%. No parece haver perda de
lpidos. Os HC difundem do dialisado para o sangue. A transferncia de HC
aumenta linearmente com o aumento da concentrao da dextrose do
dialisado.
H poucos elementos sobre a eliminao das vitaminas e dos oligoelementos
mas parece serem eliminados em pequenas quantidades.
12. Presente e futuro
O uso de mtodos dialticos contnuos na IRA em doentes crticos parece ser
um tratamento ptimo.
O acesso deve ser um cateter venoso de duplo lumen, o hemofiltro deve ser de
poliacrilonitrilo de placas paralelas. Deve usar-se uma bomba para regular o
fluxo de sangue, com um dialisado bombeado contracorrente.
A anticoagulao deve ser flexvel.
A substituio de fluidos deve ser feita levando em linha de conta o estado
hemodinmico do doente.
A nutrio deve ser de forma a providenciar energia adequada ao doente de
forma a levar a um balano azotado neutro.
A teraputica antibitica deve ser feita levando em linha de conta as clearances
das substncias e com monitorizao dos nveis sricos dos frmacos.
As teraputicas alternativas de substituio da funo renal esto relacionadas
com a utilizao de membranas mais biocompatveis (polisulfonas,
poliacrilonitrito ou poliamido) e utilizam-se de variadas formas, consoante o
equipamento disponvel, com durao maior ou menor consoante as
necessidades dos doentes e com tcnicas diferentes consoante as vantagens
que queremos tirar delas.

13. COMPARAO DAS TCNICAS

SCUF CAVH CVVH CAVHD CAVHDF CVVHD CVVHDF

IHD

Acesso

A-V

A-V

V-V

A-V

A-V

V-V

V-V

V-V

Bomba

No

No

Sim

No

No

Sim

Sim

Sim

Dialisado

No

No

No

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

Filtrado (ml/hora)

100

600

1000

300

600

800

...

...

Filtrado (l/dia)

2,4

14,4

24

7,2

14,4

19,2

...

...

12

21,6

4,8

12

16,8

...

...

1,7

10

16,7

21,7

26,7

30

Simplicidade

Custo

2/3

Substituio(l/dia)
Clearance ureia
(ml/min)

Dialisado (ml/min)
Tabela 4
A introduo de tcnicas mais sofisticadas como a hemofiltrao de alto fluxo,
que levariam a uma melhor remoo de certas substncias nocivas (citoquinas,
etc.), exigem equipamento especialmente preparado para tal, que a maior parte
das UCI no possui.
De qualquer forma o que se pretende com as tcnicas de substituio da
funo renal nos doentes crticos uma forma simples e fcil de executar a
tcnica, com poucos ou nenhuns riscos para o doente e facilmente
monitorizvel, sem necessidade de pessoal de enfermagem especialmente
treinado em executar hemodilise.
Num Simpsio recentemente realizado em Portugal (Guimares, Dezembro de
1997) foi mostrado, surpreendentemente que algumas UCI utilizam ainda, com
alguma frequncia, os mtodos arteriovenosos e que utilizada com
frequncia a hemodilise convencional. Nos EUA, 70 % dos doentes so
tratados com mtodos intermitentes, em cuidados intensivos.
S nas UCI equipadas com mquinas mais sofisticadas se conseguem utilizar
os mtodos mais modernos e mais incuos.
Se no h diferenas notrias na mortalidade dos doentes (esta est
relacionada fundamentalmente com a patologia dos doentes), a morbilidade
associada tcnica utilizada mais baixa quanto mais sofisticados so os
meios utilizados.

500

Segundo Schwilk et all, em trabalho recentemente publicado, demonstrado

claramente que no h relao entre a mortalidade e o tipo de tcnica
utilizado:

Autor

Ano

Tipo de
doentes

N.
Taxa
Tipo de Tratamento
doentes Mortalidade

Gibney

88

Mdicos

12

67

CAVDH

Wendon

89

Mdicos

28

46

CVVH

List

90

Cirrgicos

63

37

IVVH

Reynolds

91

Cirrgicos

28

82

CAVH + HD

Schaefer

91

Mdicos

134

57

HD

Storck

91

Cirrgicos

48

88

CAVH

Storck

91

Cirrgicos

68

71

PDHF

Sandroni

92

Nefrolgicos

110

63

HD/CVVH

Bellomo

92

Mdicos

50

56

CAVHD/CVVHDF

Alarabi

93

Mdicos

43

40

CAVHDF

Bellomo

93

Mdicos

110

68

CAVHD/CVVHDF

Barton

93

Nefrolgicos

250

47

CHF

Chertow

95

Cirurg/Med

132

70

D/CAVH/CVVHDF

Schwilk

97

Cirrgicos

157

58

CVVHDF

Tabela 5
Numa UCI como aquela em que trabalhamos, com muitos doentes spticos e
com insuficincia renal aguda, onde h necessidade de fazer tcnicas dialticas
frequentemente e com pessoal pouco diferenciado neste tipo de tcnicas,
utilizada frequentemente uma associao de hemodilise com hemodiafiltrao
venovenosas intermitentes (intermitentes porque habitualmente cada doente
faz geralmente perodos dialticos inferiores a 24 horas), utilizando uma
mquina AK100 (Gambro).
Conseguimos com este mtodo grande estabilidade hemodinmica, inica e
metablica dos doentes, que esto fortemente monitorizados.
Conseguimos ter, nestes doentes, taxas de mortalidade semelhantes aos dos
outros centros e taxas de morbilidade muito baixas.
Em resumo e laia de concluso, devemos proceder idealmente do seguinte
modo:
1. Acesso - cateter venoso de duplo lumen

2. Hemofiltro - em poliacrilonitrilo de placas paralelas

3) Uso de bomba para regular fluxo de sangue
4) Uso de dialisador bombeado em contracorrente
5) Anticoagulao flexvel ou s soro pr-filtro e lavagens
6) Substituio de fluidos atendendo hemodinmica
7) Nutrio - aporte adequado de energia e azoto
8) Antibiticos - atender clearance de drogas e monitorizao
As vantagens da hemofiltrao sero:
1) Remoo rpida de fluidos isotnicos, sem hipotenso
2) Controle rpido e mantido da azotmia
3) Possvel a administrao de grandes quantidades de fluidos (APT, derivados
do sangue)
4) Mais estabilidade hemodinmica
5) Tcnica mais simples, no sendo necessrio enfermeiro de HD
Em relao ao mtodo ser contnuo ou descontnuo, a polmica grande. Ser
necessrio estudarmos os nossos prprios doentes e saber se,
independentemente de preconceitos em relao ao mtodo ser contnuo ou
intermitente, os doentes melhoraram ou se mantiveram estveis utilizando um
ou outro mtodo. Provavelmente o doente no ter necessidade de 24 horas
consecutivas de tratamento e tolerar perfeitamente 24 ou 48 horas sem
qualquer mtodo dialtico.