MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA

Prof. Manassés Moura – FABA / INCA-MS / FENF-UERJ

Mestre em Enfermagem - UERJ
Especialista em Enfermagem Intensivista - UERJ
Especialista em Enfermagem Oncológica - INCA
 INTRODUÇÃO
 Década de 60

* 1962 – PVC = primeiro passo importante na avaliação da

volemia e função cardíaca direita.

* Desenvolvimento do cateter de Swan-Ganz de Edwards.

 Década de 70

* Introdução do cateter de AP na prática clínica.

* Adição de um termistor para o cateter permitiu a avaliação

do débito cardíaco.
 INTRODUÇÃO
 A monitorização de funções vitais é uma das mais
importantes e essenciais ferramentas no manuseio de
pacientes críticos na UTI.

 Hoje, é possível detectar e analisar uma grande variedade

de sinais fisiológicos através de diferentes técnicas,
invasivas e não-invasivas.
 MONITORIZAÇÃO

• Observação metódica dos parâmetros clínicos

laboratoriais, mensuráveis de forma objetiva, fornecendo
dados para orientação diagnóstica e terapêutica.

• Visa a medição frequente e contínua das variáveis

fisiológicas.
 MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA

• Estudo dos movimentos e pressões da circulação

sanguínea através de observação metódica de
parâmetros clínicos laboratoriais de forma invasiva e
não invasiva.
 MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA

Propósito ?
• Auxiliar no diagnóstico dos distúrbios cardiovasculares

• Orientação terapêutica

• Estudar a volemia do paciente

• Fornecer informações qualitativas e quantitativas das

pressões intravasculares
 MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA
Responsabilidade?
Enfermeiro Médico Intensivista

Avaliação e interpretação dos dados hemodinâmicos

A assistência de enfermagem é de vital importância!

MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA INVASIVA

PAM (PAI)

PVC
 MENSURAÇÃO DAS PRESSÕES
 Manômetros de água ou mercúrio:
O cateter intravascular é preenchido com líquido e conectado
diretamente a uma coluna de água (Pressão Venosa Central)
ou a uma coluna de mercúrio (Pressão Arterial Sistêmica)
graduadas.
 MENSURAÇÃO DAS PRESSÕES

• Transdutores eletrônicos de pressão

O cateter intravascular é preenchido com líquido e

conectado a um eletromanômetro (Straing- Gauge).
COMO O IMPULSO MECÂNICO É
TRANSFORMADO EM ELÉTRICO?
Onda de pressão
intravascular
Impulso
mecânico

Impulso elétrico
Diafragma do
transdutor
 SISTEMA DE MONITORIZAÇÃO
 Monitor multiparâmetros

 Cateter

 Kit de monitorização
SISTEMA DE MONITORIZAÇÃO
 NÍVEL DE REFERÊNCIA
 Crucial para assegurar a precisão das medidas de pressão
 Eixo Flebostático ou Nível Flebostático
Cruzamento da Linha Axilar Média (LAM) com o 4º espaço intercostal (EIC)

Deve ser marcado no paciente para que todos utilizem o mesmo ponto,
diminuindo erros na localização do eixo.
 NIVELANDO – nível zero do paciente
Nivelar: Implica colocar a interface ar-fluido (dânula localizada
junto ao transdutor) ao nível do eixo flebostático, para anular o
efeito do peso do cateter.
 ZERANDO nível zero do sistema
Zerar: Abrir o sistema ao ar para estabelecer a
pressão atmosférica como zero e compensar o
desvio causado pela pressão hidrostática ou o
desvio no transdutor de pressão

Caso mude a posição do paciente , o sistema deve ser

nivelado e zerado novamente !
TESTE DA ONDA QUADRADA

NORMAL

MUITO DAMPEADO
POUCO DAMPEADO
MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO
ARTERIAL SISTÊMICA (PAM)
 PRESSÃO ARTERIAL
Pressão que o sangue exerce dentro das artérias durante a
sístole e diástole dos ventrículos
Depende do DC, RVP,
volume sanguíneo e viscosidade sanguínea.

PA = DC X RVP(mmHg)

PAM = PS+(2XPD)
______________
Sístole Diástole
3
Ventricular Ventricular
 LINHA ARTERIAL
 Obtida através de punção percutânea ou dissecção arterial.

 Método comum para obtenção direta e contínua da pressão

arterial
Indicações:
Hipertensão
Hipotensão
Coleta de gasometria e bioquímica
Pós-operatório
Uso de drogas vasoativas
Controle glicêmico
 LOCAIS DE INSERÇÃO

Artéria radial

Artéria axilar

Artéria femoral
Artéria pediosa
Artéria braquial
 LOCAIS DE INSERÇÃO
• Artéria radial: Fácil acesso, boa circulação colateral,
Doppler ou Teste de Allen.

• Artéria Braquial: Risco para complicações

tromboembólicas em antebraço e mão.

• Artéria axilar e femoral: Maior calibre. Dificuldade para

realização do curativo e maior risco de infecção.
 TÉCNICA DE INSERÇÃO
• Circuito montado e preenchido

• Punção  Passagem fio-guia ( método de Seldinger )

• Introdução do cateter

• Conexão cat.  torneira proximal  circuito

• Conectar domer ao canal de pressão do monitor

• Zerar o domer e acertar amplitude

 FATORES QUE INTERFEREM NA MEDIDA /
CURVA
 Posição de referência zero inadequada
 Bolhas de ar no sistema
 Artefatos no osciloscópio
Oclusão do cateter ou mau posicionamento
 Condições mecânicas do introdutor
Calibração interna do aparelho
 Hematomas, trombos intraluminais, impactação da ponta ou dobras no
cateter
 Arritmias, hipotensão, doenças da válvula aórtica ou pericardite constritiva
 COMPLICAÇÕES
Comprometimento vascular (Ex: trombose; hematoma;
espasmo vascular);
Desconexão e exsanguinação;
Injeções acidentais de drogas;
Infecção local e sistêmica;
Lesão nervosa (neuropatia compressiva);
Formações aneurismáticas;
Fístulas arteriovenosas;
Necrose e gangrena dos dígitos;
Fenômenos embólicos distais e proximais;
Embolização da artéria vertebral (punção axilar).
 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
Explicar ao cliente o procedimento a ser realizado;

Organizar todo material próximo ao leito;

Realizar preparo da pele com a solução degermante

(movimentos circulares do centro para periferia);

Remover o excesso da solução degermante com SF;

Proteger o local com compressa ou gaze estéril;

Após a inserção do cateter o enfermeiro fornece a

ponta do sistema para que o médico faça a conexão;

Curativo no local;
 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

• Nivelar e zerar o sistema para leitura adequada da curva de

pressão;

Realizar curativo diariamente, inspecionando as áreas de

inserção do cateter e adjacente; Comunicar alterações;

Observar extremidade do membro envolvido;

Promover a fixação adequada do cateter;

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM na retirada do cateter

 Explicar em relação a retirada do sistema;

 Fechar o solução fisiológica conectada ao cateter;
 Despressurizar o sistema;
 Retirar o curativo do sítio de punção e remover o ponto de
fixação do cateter (técnica asséptica);
 Com gaze estéril e utilizando os dedos indicador e médio
de uma das mãos, pressionar cerca de 2 cm acima do sítio
de punção, com a outra mão, remover o cateter e
desprezá-lo;
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM na retirada do cateter

Pressionar com o dedo indicador e médio sobre o

sítio de punção;

Diminuir a compressão manual gradualmente até que

cesse todo sangramento;

Fazer o curativo compressivo e mantê-lo por 12

horas.
MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO
VENOSA CENTRAL (PVC)
 MONITORIZAÇÃO DA PVC
PRESSÃO DO ÁTRIO DIREITO

Enchimento do VD no
Pré-carga do VD Capacidade
final da diástole

REFLETE A PRESSÃO DIASTÓLICA

FINAL DO VENTRICULO DIREITO
=VOLEMIA
 PROPÓSITO DA MENSURAÇÃO
• Estimar a pressão diastólica final do VD;

• Estudar a volemia e a função cardíaca direita;

• Necessidade de infusão de líquidos;

• Garante acesso venoso profundo (administração de

drogas vasoativas, nutrição parenteral, fluidos....)

• Coleta de amostras sanguíneas

(gasometria venosa central)

 MONITORIZAÇÃO DA PVC
OBTENÇÃO DA PVC

• É usualmente obtida através de um cateter localizado na veia

cava superior;

•O cateter de artéria pulmonar pode também mensurar a PVC

através do orifício proximal que desemboca no AD.
 MONITORIZAÇÃO DA PVC
OBTENÇÃO DA PVC
As principais veias utilizadas para a monitorização da PVC são:

Veia braquial Veia subclávia Veia jugular

QUAIS OS VALORES MÉDIOS NORMAIS DA
PVC?

• 2 - 8 mmHg
• 3 - 11 cmH2O

cmH2O / 1,36 = mmHg

FATORES QUE INTERFEREM NO VALOR REAL DA PVC
EM RELAÇÃO AO PACIENTE
• Mudança de posição no leito;

• Movimentação excessiva;

• Movimentos respiratórios amplos e laboriosos (inspiratórios ou

expiratórios);

• Pacientes conectados a respiradores mecânicos com pressão

inspiratória ou PEEP, pois haverá diminuição do retorno venoso e
consequentemente níveis alterados de PVC.
FATORES QUE INTERFEREM NO VALOR REAL DA PVC EM
RELAÇÃO AO CATETER E OS SISTEMAS DE CONEXÃO:

Mau posicionamento da ponta do catéter;

Coágulo no cateter;

Cateteres excessivamente finos ou de alta complacências;

Presença de bolhas de ar no sistema;

Cateteres dobrados ou com pontos de estrangulamento;

Cateteres e conexões com vazamentos.

FATORES QUE INTERFEREM NO VALOR REAL DA PVC EM
RELAÇÃO AO SISTEMA DE MENSURAÇÃO:

Zero de referência inadequadamente posicionado, zero elétrico

inadequado;

Alteração na membrana do transdutor;

Transdutor e amplificador inadequadamente calibrados;

Pequena faixa de resposta da coluna d’água, em relação aos parâmetros

hemodinâmicos. c
 ALTERAÇÕES NOS VALORES DA PVC
PVC
Hipovolemia ;
Vasodilatação venosa, causada
por sepse, droga ou causas
neurológicas;
Drogas vasopressoras
PVC
Hipervolemia;
Insuficiência do VD;
Tamponamento cardíaco;
Sobrecarga de volume;
Hipertensão pulmonar
Doença da válvula tricúspide;
IVE;
Drogas vasodilatadoras
 INTERPRETAÇÃO DA CURVA

• A = CONTRAÇÃO ATRIAL ( P - R )
• C = VÁLVULA TRICÚSPIDE ( QRS –T )
• V = ENCHIMENTO DO ÁTRIO ( T- P )

PVC = MÉDIA DA ONDA A

ANÁLISE DA ONDA A
A ELEVADA = ESTENOSE TRICÚSPIDE / ARRITMIAS

V ELEVADA = INSUFICIÊNCIA TRICÚSPIDE

Onda A Gigante Onda V Gigante

 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA
MONITORIZAÇÃO INVASIVA DA PVC

Checar radiologicamente a posição do cateter antes de

instalar a PVC;

Preencher o sistema com solução salina;

Retirar qualquer bolha de ar do sistema de mensuração;

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA
MONITORIZAÇÃO INVASIVA DA PVC

Nivelar e zerar o sistema;

Manter local de punção com curativo estéril;

Utilizar técnica asséptica para manuseio do sistema;

Observar local de punção quanto a presença de

dor,calor, rubor e edema.
CARDIOVERSÃO (urgência) e DESFIBRILAÇÃO (emergência)
São terapias elétricas para reversão de taquiarritimias
Temos 2 tipos de taquiarritimias
COM PULSO e SEM PULSO
COM PULSO = CARDIOVERSÃO (a partir de 50 J)
SEM PULSO = DESFIBRILAÇÃO (carga máxima –
MONOFÁSICO 360 J / BI-FÁSICO 200 J)
Cardioversão = Choque sincronizado (disparado
concomitantemente com a onda R)
Desfibrilação = Choque sem sincronismo
FORMAS DE TENTATIVA DE REVERSÃO DE
TAQUIARRITIMIAS COM PULSO
1. MANOBRA VAGAL (MASSAGEM DO SEIO CAROTÍDEO)
2. CARDIOVERSÃO QUÍMICA – AMIODARONA (ataque:
300mg diluído p/ 100ml em 15-30min == 150mg dil p/
50ml em 15min) (manutenção: 900mg + 232ml SF0,9% -
10ml/h)
3. CARDIOVERSÃO ELÉTRICA
PA = DC x RVP
DC = FC x VS