DISCIPLINA: UNIDADES ESPECIAIS

PROFESSOR: MANASSÉS MOURA

DATA: 16 e 23/03/2023

UNIDADE 4
FUNDAMENTOS DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE CRÍTICO
QUE NECESSITA DE SUPORTE VENTILATÓRIO

1. CONCEITOS BÁSICOS EM VENTILAÇÃO

Antes de falar sobre suporte ventilatório, é necessário que primeiro se tenha noções de anatomia e
fisiologia pulmonar, sendo básico o seu entendimento, para que depois possamos compreender como é a
dinâmica da ventilação e como esta afeta a função respiratória.
Das reações bioquímicas, resulta uma constante produção de gás carbônico, cuja eliminação é
necessária para o equilíbrio do meio interno.
Os gases, trocados ao nível pulmonar, são transportados pelo sangue e, nas células, o oxigênio é usado
para produção de água endógena e obtenção de energia, um processo que neutraliza hidrogênio protônico e
que se chama respiração celular. Por isso a troca de gases ao nível pulmonar também é chamada de
respiração pulmonar.
A atmosfera da Terra é uma camada de gases que envolve o planeta e que a ele se mantém presa em
virtude da gravidade. Desses gases, aproximadamente 21% é oxigênio, 0,03% é gás carbônico e 79% é uma
mistura de gases (argônio, xenônio, criptônio, hidrogênio, etc.), cujo principal constituinte é nitrogênio
(71%).
1.1 - Sistema Respiratório
Esse sistema, assim como os demais do corpo humano, não possui seu funcionamento independente e
isolado, mas trabalha em interação com outros órgãos e sistemas. Anatomicamente o sistema respiratório do
ser humano pode ser definido, de modo geral, como um sistema de vias aéreas (superiores e inferiores), unido
a um par de pulmões, os quais são revestidos pela pleura pulmonar e estão contidos na caixa torácica. E
funcionalmente, o sistema respiratório está ligado ao coração e interage com o sistema circulatório no
processo de hematose (trocas gasosas), abastecendo o organismo com oxigênio, e eliminando o gás carbônico
(Gray 1988).
A compreensão da organização anatomofuncional do sistema respiratório é de fundamental
importância para se discernir o fisiológico do patológico e, conseqüentemente, entender com mais clareza as
diferentes pneumopatias.

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 1.1.1 - Anatomia
A anatomia do sistema respiratório é dividida em: vias aéreas superiores e vias aéreas inferiores. Da
superiores fazem parte: as narinas, a cavidade nasal, as coanas, o complexo nasobucofaringolaríngo e a
laringe. Essas estruturas, em especial as narinas e a cavidade nasal, tem a função de preparar o ar captado na
atmosfera, a fim de que atinja outras estruturas mais sensíveis e delicadas dos pulmões. As narinas contêm
estruturas vibráteis em forma de pêlos, denominadas vibrissas, que agem como primeira peneira na filtragem
do ar, evitando que partículas sólidas de poeira grossa, pequenos insetos, entre outros fragmentos ganhem
trajeto mais inferior e se alojem na árvore traqueobrônquica (Dangelo; Fattini 1998).
Na cavidade nasal é produzido o muco, que age como uma segunda peneira na filtragem do ar, pois o
mesmo envolve as partículas sólidas não filtradas até então, além de umidificar o ar inspirado, e é nesse
seguimento que o ar é aquecido, já que a rede vascular nesta região é rica e está bem próxima da superfície.
Portanto, as narinas justamente com a cavidade nasal, são as principais responsáveis pela purificação
(filtração, umidificação e aquecimento) do ar inalado, deixando-o em condições adequadas para percorrer
toda a continuidade da anatomia respiratória.
Já as vias aéreas inferiores são constituídas por um sistema tubular denominado árvore
traqueobrônquica, que origina-se na traqueia, percorre os brônquios e termina no alvéolos, que são estruturas
de formato sacular que se assemelham a um cacho de uva. Em cada pulmão há cerca de 300 milhões de
alvéolos, que formam uma grande área de troca gasosa (Gray 1988).
A traqueia é um tubo móvel e longo (10cm de comprimento e 2cm de diâmetro), cuja parede contém
anéis músculo-cartilaginosos, membrana mucosa, tecido fibroso e glândulas. Os anéis são, no entanto,
imperfeitos, pois a cartilagem lembra a lua crescente. Eles ocupam 2/3 da parede anterior do tubo traqueal,
se completando posteriormente por tecido fibroso e fibras musculares lisas. Geometricamente a traqueia se
assemelha a um cilindro, mas sua parede posterior é achatada. No nível da 5ª vértebra torácica, ela se bifurca
em brônquios-fonte direito e esquerdo. O brônquio-fonte direito é largo, curto e verticalizado. O brônquio-
fonte esquerdo é estreito, longo e horizontalizado.
Os pulmões são órgãos elásticos, sustentados apenas pelos hilos (parte central formada pelos grandes
brônquios, artérias e veias pulmonares, vasos linfáticos e pequenos nervos brônquicos) e pelo próprio ar que
enchem as cavidades pulmonares (alvéolos) fazendo que os pulmões pareçam esponjas muito macias e
delicadas, recobertas por fina membrana, contínua, dupla e elástica, a pleura, didaticamente dividida em
visceral (junto ao órgão) e parietal (junto à parede torácica). Ocupam cerca de 4/5 do volume da cavidade
torácica. Os pulmões direito e esquerdo não têm o mesmo tamanho, pois parte do volume do hemitórax
esquerdo está ocupado pelo coração. Assim, 55% da função respiratória se devem ao pulmão direito e 45%
ao esquerdo.
A cavidade pleural é apenas um espaço virtual, já que os folhetos visceral e parietal se acham
justapostos, tendo de permeio um pouco de líquido. Este líquido serve de lubrificante para que os folhetos
deslizem, um sobre o outro, durante os ciclos respiratórios, principalmente no sentido longitudinal do pulmão.

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 A pleura é uma membrana mesotelial que, como já citado, reveste a parede interna da cavidade torácica
e da superfície pulmonar, de onde faz algumas dobras que dividem os pulmões em lobos e estes lobos em
segmentos. Estas dobras são chamadas “septos”.

1.1.2 - Fisiologia
Basicamente consiste em: ventilação, difusão e perfusão: sendo a ventilação caracterizada como a
quantidade de ar que entra e sai dos pulmões, ou seja, inspiração e expiração. A ventilação ocorre devido a
diferença de pressões (atmosférica-intrapulmonar), para que o ar entre nos pulmões, é necessário que a
pressão intrapulmonar seja menor que a atmosférica, ou seja, mais negativa, e quando a pressão intrapulmonar
torna-se mais positiva, o ar então sai dos pulmões para a atmosfera (Guyton, 2012).
A difusão consiste na troca gasosa, onde o O2 passa do interior dos alvéolos para o interior dos
capilares, e o CO2 dos capilares para os alvéolos. Isso é descrito pela lei de Fick. Esta afirma que a velocidade
de transferência de um gás através de uma lâmina de tecido é proporcional à área do tecido e a diferença de
pressão parcial entre os dois lados, e inversamente proporcional à espessura do tecido. A perfusão caracteriza-
se pelo carreamento do oxigênio através da corrente sanguínea, até chegar aos tecidos dependentes.
Ainda dentro da fisiologia é importante apresentar e definir as unidades: shunt e espaço morto. Sendo
shunt a denominação das unidades do sistema respiratório onde há perfusão íntegra com déficit na ventilação,
ocasionando uma troca gasosa muito precária. E espaço morto a denominação das unidades do sistema
respiratório onde há ventilação íntegra com ausência da perfusão, ocasionando a não realização da troca
gasosa (Presto 2003).
As vias aéreas superiores (boca, cavidades nasais e faringe) estão conectadas à traquéia por meio da
laringe. Nessa estrutura encontram-se a epiglote, a glote e as cordas vocais. Sua estabilidade se deve a uma
parede ósteo-cartilaginosa relativamente elástica.

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 Para melhor compreensão da dinâmica respiratória, o volume de ar contido nos pulmões pode ser
dividido em volumes respiratórios,
Volume corrente – volume de ar que se movimenta no ciclo respiratório normal. Em adultos médios,
respirando tranquilamente, esse volume gira em torno de 500ml.
Volume de reserva inspiratória – é a quantidade de ar que a pessoa movimenta durante um esforço
máximo, a partir do volume corrente inspirado normal. Esse volume fica em torno de 3.000ml.
Volume de reserva expiratória – é a quantidade de ar que a pessoa pode expulsar durante uma expiração
máxima, também a partir de seu volume corrente normal. Este volume pode ser medido ao redor de 1.100ml.
Volume residual – volume de ar que fica retido nos pulmões após uma expiração máxima. Esse volume
não pode ser expulso, normalmente fica em torno de 1.200ml.
Capacidade pulmonar total – é a soma de todos os valores descritos acima, é maior volume de ar que
pode ser contido nos pulmões após uma inspiração máxima, portanto aproximadamente 5.800ml é o máximo
de ar que cabe dentro dos pulmões de pessoas adultas, saudáveis e de altura mediana.
Capacidade vital – maior volume de ar que pode ser expelido dos pulmões após uma inspiração
máxima. Portanto é a soma dos volumes: corrente, de reserva inspiratória e de reserva expiratória, assim,
igual a 4.600ml. A capacidade vital aumenta com a idade até os 20 anos e diminui depois dos 50 anos. Em pé
ou sentado, os indivíduos possuem maior capacidade vital do que deitados. O volume pulmonar total diminui
em doenças cardíacas e pulmonares, bem como nos derrames pleurais.
Volume-minuto – volume de ar que se movimenta nos pulmões em um minuto. É a frequência
respiratória multiplicada pelo volume corrente. Para uma pessoa respirando 16 vezes por minuto este valor
será 8.000ml.
Normalmente os alvéolos pulmonares são perfundidos pelo sangue dos capilares e ventilados pelo ar
para permitir as trocas gasosas. Quando alguns destes alvéolos não são suficientemente perfundidos, ficando
prejudicado seu funcionamento, temos a constituição do chamado espaço-morto fisiológico, de grande
importância na dinâmica respiratória.

2. QUEM NECESSITA DE AUXÍLIO DA VENTILAÇÃO?

2.1 - INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA
Definição - Podemos definir insuficiência respiratória aguda como uma impossibilidade do sistema
respiratório em atender aos seus objetivos primordiais, que são a manutenção da oxigenação e/ou ventilação
do paciente e que se instala de modo abrupto. Como consequência desta anormalidade o sangue venoso que
retorna aos pulmões não é suficientemente oxigenado, assim como o dióxido de carbono não é
adequadamente eliminado.
Este quadro tem como expressão gasométrica:
PaO2 < 50mmHg e/ou PaCO2 > 50mmHg (com pH < 7.35)
No caso de patologia pulmonar crônica a presença de PaO2 < 50mmHg e PaCO2 > 50mmHg não é
conclusivo de insuficiência respiratória aguda, pois a compensação renal da acidose respiratória crônica vai

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determinar um pH normal. Porém a acidose respiratória associado a um pH< 7.35 é imprescindível para
caracterizar uma acidose respiratória crônica agudizada.

Classificação - Embora existam diversas classificações de insuficiência respiratória, a mais simples e

a que leva em consideração o mecanismo básico da insuficiência respiratória que é:

PaO2 PaCO2 Mecanismo básico

Tipo I < 50mmHg <40 mmHg Déficit de oxigenação

Tipo II < 50mmHg >50 mmHg Déficit de ventilação

Causas do déficit de oxigenação:

1 - Desequilíbrio da ventilação perfusão (V/Q).
2 - Shunt.
3 - Alteração de difusão.
4 - Hipoxemia de origem circulatória.
Causas do déficit de ventilação:
1 - Disfunções do SNC (TCE, intoxicação exógena por barbitúricos, AVC)
2 - Doenças do sistema neuromuscular (trauma cervical, poliomielite, miastenia gravis)
3 - Disfunção da caixa torácica (escoliose, trauma torácico)
4 - Disfunções das V.A. intra e extratorácicas (aspiração de corpo estranho, compressão tumoral)
5 - Problemas pleurais incluindo hidropneumotórax e/ou fibrose.
Causas comuns de Insuficiência Respiratória em UTI
SDRA ou SARA - A descrição Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) foi feita na época da
2ª Guerra Mundial como sendo alterações pulmonares que parecem ocorrer devido a alterações
hemodinâmicas que caracterizam estado de choque. Desde então se verificou que uma série de entidades
clínicas provocam o mesmo quadro de modificações funcionais pulmonares e várias denominações foram
empregadas: pulmão branco, pulmão úmido, pulmão de choque, etc.
Hoje se usa indistintamente os termos Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA) ou Síndrome
do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA). Sem importar nomenclatura ou etiologia, a IRpA é uma
condição clínica em que os pulmões não conseguem cumprir seus objetivos: eliminação de gás carbônico e
oxigenação adequada do sangue, sendo uma das principais causas de admissão em unidades de terapia
intensiva.
As causas de SDRA são muitas:
* Circulação extracorpórea
* Aspiração de vômitos
* Hipotensão prolongada
* Politraumatismo
* Sepse

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 * Quase afogamento
* Queimaduras extensas
* Coagulação intravascular disseminada (CIVD)
* Embolia gordurosa
* Pós-cirurgias prolongadas
* Politransfusão
* Hemodiálise
* Lesões do SNC (TCE)
* Overdose de drogas maiores (intoxicações exógenas)
Algumas vezes a evolução da SARA tem início insidioso e pode não ser reconhecido, a princípio, o que torna
seu prognóstico pior, pois o sucesso do tratamento depende da precocidade do diagnóstico.
O quadro clínico pode ser dividido em quatro fases:
1 - Sintomas escassos, discreta hipoxemia, taquipnéia e discreta alcalose respiratória.
2 - Acentuação dos sintomas presentes na primeira fase.
3 - Instalação do quadro completo de insuficiência respiratória aguda com taquicardia, respiração superficial,
tremor de extremidades, hipoxemia importante e, em alguns pacientes, hipercapnia.
4 - Hipoxemia grave, acidose respiratória mesmo com uso de ventiladores mecânicos e, em geral, falência
circulatória.
Desta forma podemos definir SDRA como:
“QUADRO FISIOPATOLÓGICO AGUDO, CARACTERIZADO ALTERAÇÃO DA
PERMEABILIDDE DA MEMBRANA ALVEOLO-CAPILAR COM EXTRAVAZAMENTO
DE PLASMA PARA O INTERIOR DOS ALVÉOLOS E FORMAÇÃO DE EDEMA
PULMONAR NÃO DECORRENTE DE ELEVAÇÃO DA PRESSÃO HIDROSTÁTICA, COM
INTENSA DISPNÉIA, HIPOXEMIA GRAVE RESISTENTE À ADMINISTRAÇÃO DE
ALTAS CONCENTRAÇÕES DE OXIGÊNIO, INFILTRADO PULMONAR BILATERAL
DIFUSO E PULMÕES POUCO COMPLACENTES”.

Para seu diagnóstico são feitos estudos da função pulmonar. O principal exame para determinação da
função pulmonar é a gasometria arterial e é o primeiro exame a estar alterado no início do quadro, mostrando
hipoxemia, principalmente se relacionarmos o valor da PaO2 ao valor da FiO2, calculando-se assim a
diferença alvéolo-arterial de O2, [P(A-a)O2] que é um dos índices mais utilizados e sensíveis para alterações
da função pulmonar.
A dosagem da PaCO2 também é importante dado para a avaliação da função pulmonar visto que seu
aumento significa perda de unidades funcionais e maior gravidade do quadro.

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PNEUMONIA - Processo inflamatório que acomete o parênquima pulmonar, em geral causado por uma
agente infeccioso. Classificação de acordo com o agente causal:
Bacteriana: S. pneumoniae, S. aureus, K. pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa;
Viral: vírus da gripe, influenza, adenovírus, herpes simples, sarampo e rubéola.
Fúngica
Química: amiodarona
Pneumonia Parasitária ou por Mycoplasma pmeumoniae
A pneumonia por Streptococcus Pneumoniae é a mais comum e prevalece durante o inverno e a
primavera, quando as infecções do trato respiratório superior são mais freqüentes. É um coco Gram-positivo,
capsulado, imóvel, que reside naturalmente no trato respiratório superior. Conhecido como Pneumococo.
Pode ser lobar ou broncopneumônica em pacientes de qualquer idade. Em geral apresentam doença
subjacente, crônica ou aguda
Surge de flora endógena do paciente, cuja resistência foi alterada, ou de aspiração de microrganismo
da flora oral. Na ocorrência em indivíduos saudáveis existe, em geral, uma história de doença viral
antecedente.
Defesa deficientes contra infecções, como: uso de corticóide ou outras substâncias imunossupressores;
uso de antimicrobianos de amplo espectro; AIDS e aqueles que necessitam de tecnologia para suporte de vida
Incidência hospitalar por bacilos Gram-negativos (Klebsiella, Pseudomonas, Escherichia coli,
Enterobacteriaceae, Proteus, Serratia); cocos Gram-positivos; anaeróbios; micobactérias; espécies mutantes
de bactérias
MANIFESTAÇÕES CLINICAS
Calafrios, Febre de elevação rápida (39.5º a 40.5º);
Dor torácica agravada pela respiração e tosse
Taquipnéia acompanhada por roncos, batimento de asa de nariz e utilização dos músculos acessórios
da respiração
Pulso é rápido e cheio. Em geral ele aumenta cerca de 10 batimentos/minuto para cada grau de elevação
de temperatura.
Bochechas ruborizadas e olhos brilhantes, Lábios e leitos ungueais cianóticos
Paciente procura posição no leito que melhore sua troca gasosa, sem tentar tossir ou respirar
profundamente. Respira profusamente
O escarro é purulento. A cor acastanhada é produzida na pneumonia pneumocócica, estafilocócica, por
Klebsiella e estreptocócica. A cor esverdeada é por H. influenza
No paciente idoso: a pneumonia pode ocorrer espontaneamente ou como uma complicação de um
processo patológico crônico; difícil de tratar e estão associadas à mortalidade mais elevada. O inicio da
pneumonia pode ser assinalado por queda do estado geral; confusão; taquicardia e freqüência respiratória
aumentada. Os sintomas clássicos de tosse, dor torácica, produção de escarro e febre estão, com freqüência,
ausentes no paciente idoso.

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 Diagnóstico: Anamnese e exame físico; Raio X, TC tórax; Cultura bacteriana do sangue, Exame
bacteriológico do escarro;
Tratamento: Sintomático + Antibioticoterapia
Diagnósticos de enfermagem:
 Eliminação de secreção ineficaz
 Intolerância à atividade pela função respiratória prejudicada
 Risco de déficit de volume relacionado à febre e dispnéia
 Nutrição alterada
 Déficit de conhecimento relativo ao regime terapêutico
Ações de enfermagem:
 Monitorar sinais vitais;
 Monitorar oximetria digital;
 Atentar para dispneia;
 Instalar oxigenioterapia;
 Manter repouso no leito com cabeceira acima de 30°;
 Monitorar ingesta hídrica e diurese;
 Registrar características da tosse e expectoração;
 Manter VAS pérveas - aspirar VAS se necessário;
 Instalar nebulização com SF 0,9% para fluidificar secreções.

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 3. MÉTODOS DE ADMINISTRAÇÃO DE OXIGÊNIO
OXIGENOTERAPIA - CONCEITO
Consiste na administração de oxigênio numa concentração superior à encontrada na atmosfera (21%)
aumentando a concentração do O2 no ar inspirado. Objetiva corrigir ou atenuar deficiência de oxigênio
ou hipóxia. O oxigênio é uma droga terapêutica.

BAIXO FLUXO

SISTEMA FLUXO/% O2 VANTAGENS DESVANTAGENS

Cânula 0,5 a 5-6l/min Fácil usar Causa ressecamento mucosa

Nasal (20-40%) Confortável acima 4 l/min
“óculos” Permite alimentação do paciente Necessita de respiração nasal
Útil para ↓ fluxo Varia c/fluxo inspiratório e
Requer umidificação acima 4 l/min volume corrente paciente
(FiO2 irregular)

Cateter 0,5 a 5-6l/min Deverá ser posicionado acima da FiO2 irregular

orofaríngeo (até 45%) úvula Requer mudança narina/ 24h
Uso freqüente pacientes ↓ fluxo Pode causar distensão gástrica
Poderá ser introduzido na cânula Fluxo ideal até 4 l/min
guedel Incômodo, principalmente
Permite alimentação durante alimentação
Cada 1l/min ↑FiO2 em 4%

CUIDADOS IMPORTANTES BAIXO FLUXO

Cateter orofaríngeo:
 Testar narinas
 Lubrificar cateter p/ introdução c/SF0,9%
 Medida: lóbulo da orelha até ponta do nariz e dividir ao meio
 Observar sinais de intolerância
 Preencher umidificador c/ água estéril
 Instruir o paciente a respirar pelo nariz
 Trocar cateter a cada 8 ou 12h
 Trocar umidificador a cada 24h

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 ALTO FLUXO

SISTEMA FLUXO/% O2 VANTAGENS DESVANTAGENS

Mascara facial 5-10/15 l/min Fácil aplicação Fluxo irregular, dependendo

simples (até 60%) Pode ser usado como do volume corrente, posição
“HUDSON” máscara do nebulizador máscara, e fluxo
(macronebulização) Mal tolerada pacientes
agitados e dispnéicos
Atentar p/ lesões na pele

Máscara com 6-15 l/min Permite > concentração de Caso colabe a bolsa, ocorrerá
reservatório com (35-60%) O2 do que a Hudson ↑ do CO2 inspirado
reinspiração parcial Requer alto fluxo para evitar
colabamento da bolsa
Desconfortável

Máscara com 8-15 l/min Válvula unidirecional Irritação da pele

reservatório sem (60-100%) permite ↑ FiO2 Desconfortável
reinspiração parcial Requer fluxo alto para evitar
colabamento da bolsa
Vazamento pela máscara
permite fluxo do ar ambiente
Difícil fixação à face

Máscara Venturi 5-15 l/min Controle rigoroso da FiO2 Não permite alimentação ou
(24-50%) Permite mínimo reinalação fala
de CO2 Desconfortável
Ideal para DPOC

Máscara e peça em 5-15 l/min Permite níveis variados de Requer alto fluxo para evitar
T para TQT (21-100%) umidificação de O2 reinalação
Ideal utilizar macro A peça em T também é
aquecida utilizada em TOT
A máscara é exclusiva para
TQT, mais confortável, porém
fornece fluxo irregular
CUIDADOS IMPORTANTES – ALTO FLUXO
 Observar adaptação à máscara e fixação
 Manter O2 umidificado
 Trocar sistema a cada 24h
 Atentar p/lesão facial
 Manter fluxo de O2 > 4l/min
Fatores que interferem na necessidade de oxigenação
 Obstruções, traumatismos torácicos
 Patologias pulmonares
 Anemias, distúrbios cardíacos e vasculares

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  Distúrbios do sistema nervoso
Avaliação do funcionamento respiratório
Dados que indicam satisfação das necessidades de O2:
 Respiração normal – 12 a 20 ipm
 Ritmo regular sem esforço respiratório
 Sons pulmonares normais
 Expansão torácica normal
Dados que indicam capacidade de atender as necessidades de O2:
 Ausência de tosse/dispneia em atividades normais, ausência de dor ventilatório-dependente
 Temperatura corporal e cor da pele normais
 Capacidade de falar num ritmo normal
 Pulso regular – 60 a 90 bpm
 Cliente orientado
Dados que indicam oxigenação inadequada dos tecidos:
 Respiração acima de 18 e abaixo de 12 irpm nos adultos
 Respiração laboriosa (retração intercostal, batimento de asa do nariz),
 Respiração irregular, dispnéia
 Agitação, inquietação, prostração, convulsão e coma
 Taquicardia (precoce), bradicardia, hipotensão e parada cardíaca
 Cianose ou palidez cutânea
 Tosse persistente, expectoração
Metas para ações de enfermagem
 Manter VAS desobstruídas: tosse, aspiração, nebulização, traqueostomia.
 Aumentar a eficiência ventilatória: posição do paciente, ventilação mecânica
 Assegurar um adequado suprimento de O2: NBZ, oxigenoterapia
 ↓ demandas de O2: ↓ atividade física, ↓ tensão emocional, controlar a temperatura
 Minimizar a ansiedade do cliente
RISCOS DA TOXICIDADE AO OXIGÊNIO
 Supressão do drive respiratório no DPOC
 Depressão do SNC
 Hipoventilação – atelectasia
 Lesão do parênquima pulmonar

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 4. TRATAMENTO E ASSISTÊNCIA DA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
VENTILAÇÃO MECÂNICA
Há indicação para ventilação mecânica quando se observa um ou mais sinais de insuficiência
respiratória:
 Sonolência;
 Torpor;
 Saturação baixa com FiO2>60;
 Agitação;
 Tiragem importante;
 Grande quantidade de secreção brônquica;
 Cianose de extremidades.
A primeira coisa a fazer, assim que se percebe a necessidade de ventilar mecanicamente um paciente
é permeabilizar as vias aéreas, para possibilitar a ventilação adequada.
Caso haja possibilidade (sempre preferível por ser menos agressiva) utilizar ventilação mecânica não
invasiva (VNI), deveremos explicar a técnica, para obter melhor resultado, antes de adaptar uma máscara
nasal, oro-nasal ou facial (full-face) ao rosto do paciente. A máscara deve estar absolutamente adaptada ao
formato do rosto para não haver escape de ar por espaços entre os bordos da mascara e o rosto. Muitos
aparelhos de uso comum podem ser utilizados para este tipo de ventilação, com algumas adaptações, mas
existem equipamentos apropriados para este fim.
Normalmente os pacientes estão acordados ou levemente sedados, pois eles mesmos “comandam” a
frequência ventilatória, o fluxo de ar e o volume corrente, enquanto a equipe controla as pressões ins e
expiratória. Desta forma, o padrão na ventilação não invasiva será CPAP (pressão positiva contínua nas vias
aéreas = Continuous Positive Airways Pressure), PSV+PEEP (ventilação com pressão de suporte = Pressure
Support Ventilation) ou BiPAP (controle da pressão ins e expiratória, uma independente da outra, conforme
necessidade do doente = Bi-Level Positive Airways Pressure).
Há contraindicações para uso de VNI:
- Fraturas de ossos da face;
- Sangramentos orais e/ou nasais;
- Alterações do nível de consciência ou convulsões;
- Falta de cooperação do doente, agitação, ansiedade, não consentimento;
- Vômitos, necessidade de sondas naso ou oro gástrica (dificulta adaptação da máscara à face do
doente);
- Secreção traqueo-brônquica em grande quantidade;
- Bronco-espasmo intenso, pneumotórax não tratado;
- Instabilidade hemodinâmica, angina instável, gestação, má adaptação da máscara, obesidade mórbida,
- Necessidade de FiO2 elevada ou proteção de vias aéreas (Glasgow < 9).

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 Também pode haver complicações como: distensão abdominal por entrada de ar pelo esôfago, lesão
cutânea por compressão da máscara na face e nariz, broncoaspiração, barotrauma, hipoxemia transitória.
Há preferência pelo uso da VNI em casos de:
- Edema agudo de pulmão
- Exacerbação de DPOC (exceto CPAP)
- Desmame difícil
- Evitar re-intubação em pós-peratórios com insuficiência respiratória aguda hipoxêmica, não
hipercapnica
- Crises de asma
- Doenças neuromusculares
Caso não seja possível uso de ventilação não invasiva – por complicações ou contra-indicação –
deveremos proceder intubação traqueal para instituir a ventilação mecânica (VM).
Outro modo de obter via aérea permeável é a traqueostomia, indicada quando percebemos que haverá
necessidade de intubação por tempo maior de duas semanas, quando há impossibilidade de intubação oro-
traqueal por fratura de mandíbula ou lesões orais graves, edema de glote, queimadura das vias aéreas e outras
menos comuns.
A intubação do paciente, em geral, é feita em equipe, com a presença do intensivista, enfermagem e
fisioterapeuta trabalhando em conjunto e organizadamente, visto que é um momento crítico do paciente, o
início da ventilação mecânica.
Quase sempre, enquanto se procede à colocação, verificação da posição adequada e a fixação do tubo
traqueal, algum integrante do grupo irá ligar e “ajustar” a máquina, ou seja, irá programar o ventilador
mecânico às necessidades do paciente e condições clínicas. Tudo isto feito, adapta-se o circuito do ventilador
ao tubo traqueal, iniciando-se a ventilação pulmonar mecânica, que acontece por ciclos ventilatórios, cujos
padrões serão definidos pelo modo de ventilação selecionado no aparelho.
Os ventiladores mecânicos, possuem uma válvula de fluxo (ou inspiratória) uma válvula de exalação
(ou expiratória), transdutores de pressão e fluxo e um painel de controle e monitorização.
Os ventiladores mecânicos (VM) têm três tipos de ciclos:
 Controlado (AC)
 Assistido (SIMV)
 Espontâneo (Spont).
 No ciclo “controlado” a equipe controla toda a mecânica ventilatória, sendo usado em pacientes em
apnéia por coma ou sedação profunda; todo o ciclo é iniciado, controlado e finalizado pela máquina.
 Em SIMV – synchronized intermittent mandatory ventilation – se houver alguma freqüência
espontânea o ventilador permite sincronizar estes movimentos ventilatórios do paciente aos ciclos da máquina
através de ciclos assistidos, onde o doente inicia o ciclo e o aparelho controla e finaliza. O ventilador detecta,
por sensores, o momento em que o paciente inicia o esforço e permite a abertura da válvula inspiratória; esta

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detecção pode ser regulada pelo ajuste da sensibilidade desta válvula. Na ausência de esforço inspiratório do
paciente, o ventilador manterá a freqüência respiratória programada por meio de ciclos controlados. Se o
paciente exceder a freqüência programada o ventilador o acompanhará, enviando tantos ciclos quantos forem
requeridos.
 Os ciclos espontâneos são mais empregados na fase de “desmame” da VM, permitindo ao paciente
iniciar, controlar e finalizar os ciclos, enquanto o ventilador controla o fluxo inspiratório de modo a atender
a demanda inspiratória necessária. Os ciclos são parcialmente assistidos por uma pressão de suporte. Nos
ciclos espontâneos podemos programar a pressão nas vias aéreas de duas formas:  CPAP – continous
positive airway pressure – quando o equipamento irá manter uma pressão positiva constante nas vias aéreas
do paciente. Em alguns aparelhos, o CPAP é obtido programando-se freqüência respiratória zero no modo
SIMV, em outros aparelhos podemos programar níveis de pressão positiva diferentes para a inspiração e para
a expiração, sendo isto chamado de BIPAP – bilevel positive airwayh pressure.

4.1 – COMPLICAÇÕES DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

A principal complicação da ventilação é a Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV ou
PAVM).
A ANVISA – Agência Nacional de Vigiância Sanitária divulgou em 2017 uma série de publicações
sobre Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde. Dentro do “Medidas de Prevenção de
Infecção Relacionada à Assistência à Saúde”, há um capítulo especial sobre as Medidas específicas
recomendadas para prevenção de pneumonia. Confira, a seguir, a íntegra destas recomendações.

Medidas específicas recomendadas para prevenção de pneumonia

Abaixo estão descritas medidas específicas, que devem ser gerenciadas em conjunto com as
anteriormente citadas para a prevenção das pneumonias relacionadas à assistência à saúde, especialmente a
PAV. As primeiras quatro fazem parte do pacote de medidas ou “bundle” para prevenção de pneumonia
associada à ventilação mecânica desenvolvidas pelo Institute for Healthcare Improvement- IHI.
De acordo com o IHI, os pacotes são um conjunto de medidas assistenciais que, quando aplicados em
conjunto, fornecem resultados mais robustos do que quando aplicados individualmente.
4.1.1 Manter decúbito elevado (30- 45°)
A VM está associada a altas taxas de pneumonia, pois o tubo endotraqueal inibe mecanismos de defesa
importantes do trato respiratório superior, contribui com a produção e acúmulo de secreções de orofaringe,
inibe mecanismos de tosse efetivos e pode ser uma fonte de infecção. A colonização da orofaringe e estômago
com microrganismos patogênicos parece preceder o desenvolvimento da pneumonia associada à ventilação
mecânica. A utilização de bloqueadores dos receptores de histamina para prevenção de úlcera gástrica altera
o pH do suco gástrico, o que facilita a colonização por microrganismos patogênicos, além da presença da
sonda nasogástrica que facilita o refluxo das bactérias do estômago.

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 Por estas razões, parece lógico que o posicionamento inadequado do paciente possa impactar no
surgimento da pneumonia. Além disto, o posicionamento do paciente em decúbito elevado pode favorecer
também a ventilação espontânea.
Não há dados suficientes para afirmar que a recomendação de manter pacientes com a cabeceira
elevada em 30 a 45˚ tenha impacto significativo na redução da PAV ou mortalidade (qualidade de evidência
II, segundo a publicação da Society for Healthcare Epidemiology of America and Cambridge University –
SHEA).
Porém, em função de ser uma medida simples, de fácil aplicabilidade, com baixo risco de complicação,
nenhum custo e um benefício potencial, no último compêndio de estratégias de prevenção de PAV, publicado
pelo SHEA em 2014, esta medida, classificada como uma medida básica foi recomendada.
Ainda não está claro também, se a elevação do decúbito apenas a 30° é suficiente, mas parece ser mais
aceitável para pacientes com menor grau de sedação e possibilita maior adesão ao posicionamento adequado.
A utilização do decúbito elevado diminui a incidência de PAV especialmente em pacientes recebendo
nutrição enteral. Outra razão para o acréscimo desta intervenção é a melhoria dos parâmetros ventilatórios
em comparação com a posição supina. Por exemplo, os pacientes nesta posição apresentam um maior volume
corrente quando ventilados com pressão de suporte e redução no esforço muscular e na taxa de atelectasia.
Segundo IHI, inúmeras dicas podem ser seguidas para facilitar a implantação desta intervenção, a
exemplo destas, está a inclusão da intervenção na folha de controle da enfermagem e o estimulo à notificação
clínica caso a cama pareça não estar na posição adequada.
A eficácia de decúbito elevado na prevenção de PAV em crianças não foi estabelecida. Foglia et al.
(2007) replicou um estudo caso-controle de pneumonia em adultos. Em crianças essa intervenção não
encontrou diferença significativa decorrente do posicionamento da cabeceira em relação a prevenção de
pneumonia. Além disso, demonstrou ser difícil manter bebês e crianças pequenas nesta posição.
4.1.2 Adequar diariamente o nível de sedação e teste de respiração espontânea
A utilização da menor dose possível de sedação e a avaliação da prontidão do paciente para a
desintubação tem sido correlacionada com a redução do tempo de ventilação mecânica e, portanto, a uma
redução na taxa de PAV. A escolha do tipo de fármacos, intensidade e duração da sedação estão associadas
com o risco aumentado das taxas de eventos que incluem delírio, imobilidade, infecção, eventos associados
à VM, tempo prolongado de ventilação mecânica, aumento do tempo de internação e morte.
A diminuição do nível de sedação, que deve ser buscada diariamente, e do tempo de sedação podem
contribuir para com o menor tempo necessário para a desintubação e possivelmente com menor mortalidade.
Já a interrupção diária da sedação pode apresentar alguns riscos, como por exemplo, a desintubação acidental,
o aumento do nível de dor e ansiedade levam a possibilidade de assincronia com a ventilação, o que pode
gerar períodos de dessaturação.
Deve ser realizado o questionamento diário sobre a necessidade do suporte respiratório com VM
invasiva. A avaliação das causas que levaram ao uso da prótese mecânica e a situação do paciente podem
sinalizar se há condições para a submetê-lo ao teste de respiração espontânea. A adequação do nível de
sedação pode contribuir para a suspensão dos sedativos, melhor avaliação da presença de dor para a suspensão

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dos opioides utilizados para analgesia contribuindo assim para aumentar as chances de colocar o paciente em
teste de respiração espontânea.
Estas ações contribuem para maior sucesso na retirada de prótese ventilatória. É importante implantar
um protocolo de avaliação diária da sedação, avaliar a prontidão neurológica para desintubação, incluir
precauções para evitar a desintubação acidental, tais como maior monitorização e vigilância, avaliação diária
multidisciplinar e implementação de uma escala, a fim de evitar aumento da sedação.
4.1.3 Aspirar a secreção subglótica rotineiramente
A presença do tubo endotraqueal em pacientes em ventilação mecânica contribui para o
desenvolvimento de pneumonia. O tubo endotraqueal facilita a colonização bacteriana da árvore
traqueobrônquica e predispõe aspiração da secreção contaminada pela diminuição do reflexo de tosse,
acumulo de secreção acima do balonete (espaço subglótico) e a própria contaminação do tubo.
A utilização da cânula orotraqueal, com um sistema de aspiração de secreção subglótica contínua ou
intermitente, é recomendada para pacientes que irão permanecer sob VM acima de 48h ou 72h. Essa medida
reduz PAV, tempo de ventilação mecânica, internação na UTI e está associada a menor utilização de
antibióticos (qualidade da evidência II segundo a publicação da SHEA).
Não há indicação de troca de tubo para proceder a aspiração contínua.
4.1.4 Fazer a higiene oral com antissépticos
A importância dos cuidados bucais em pacientes sob terapia intensiva tem sido alvo de inúmeras
investigações e os resultados alertam para a necessidade de se implementar diretrizes adequadas e seguras.
Na última publicação do SHEA (2014), a utilização de clorexidine 0,12% para higiene oral foi
classificada como medida de efeito moderado. Apesar disso, esta medida faz parte do “bundle” do IHI e
quando aplicada em conjunto com outras medidas, parece ter um efeito positivo para redução de PAV.
Diante da especificidade desse tema, o mesmo será mais detalhadamente abordado no item 3.4 deste
capítulo (Medidas de prevenção com foco na odontologia).
4.1.5 Fazer uso criterioso de bloqueadores neuromusculares
Diversos estudos descreveram a utilização de bloqueadores neuromusculares (BNM) para facilitar a
VM. A maioria é limitada a estudos de casos, pequenos estudos prospectivos randomizados e estudos duplo-
cegos, inclusos uma variedade de pacientes criticamente doentes no qual o BNM foram utilizados com
objetivo de evitar dissincronia ventilatória, parada de esforços respiratórios espontâneos e movimentos
musculares, além de melhorar a troca gasosa e facilitar a ventilação mecânica com relação inversa.
Os BNM estão indicados para a intubação endotraqueal e durante a VM a fim de eliminar o
assincronismo com o respirador em pacientes com insuficiência respiratória grave ou para reduzir o risco de
extubação acidental devido à via aérea instável.
Deve-se utilizar de BNM preferencialmente nas primeiras 48 h nos quadros de Síndrome de Angústia
Respiratória Aguda – SARA com relação PaO2/FiO2 < 120 para manter VM controlada. A utilização de
bloqueio neuromuscular está condicionada a uma sedação profunda, a monitorização adequada do nível de
consciência e do bloqueio neuromuscular.

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 Há apenas um estudo que demonstrou o beneficio do uso de BNM (cisatracúrio), por isso deve ser
utilizado apenas este fármaco, sendo que os outros precisam ser testados para avaliar a não eficácia quando
comparado a este BNM. As estratégias otimizadas para administração e monitoramento dos BNM ainda
necessitam ser mais bem estudadas.
Complicações associadas ao uso de BNM em UTI podem ser a perda capacidade de despertar diário,
risco de desconexão do ventilador ou das vias aéreas, efeitos cardiovasculares ou autonômicos (ex.:
vagolíticos), redução do fluxo linfático, lesão de pele, nervos periféricos, córnea entre outros.
Uso criterioso de BNM está limitado às indicações clínicas específicas como asma grave e síndrome
compartimental abdominal.
4.1.6 Dar preferência por utilizar ventilação mecânica não-invasiva
O uso da ventilação mecânica não-invasiva (VMNI) tem demonstrado redução na incidência de
pneumonia comparado com a ventilação mecânica invasiva.
A VMNI está indicada como estratégia ventilatória para evitar intubação traqueal em um grupo seletivo
de pacientes, bem como parte do processo de desmame, contribuindo com o menor período de intubação e
consequentemente com a redução do tempo de VM. O Quadro 1 apresenta as contraindicações da VMNI
estabelecidas pelas diretrizes Brasileiras de VM.
Várias são as vantagens do uso da VMNI, como a manutenção das barreiras naturais de proteção da
via aérea, a diminuição da assistência ventilatória, a necessidade de sedação e o tempo de internação na UTI.
O uso da VMNI para evitar intubação, segundo a SHEA está recomendado com nível de evidência I.

Recomenda-se intubação: se não houver melhora da frequência respiratória, aumento do volume

corrente, do nível de consciência, diminuição ou eliminação do uso de musculatura acessória, aumento da
PaO2 e/ou da SpO2 e diminuição da PaCO2 sem distensão abdominal significativa em até 2 h.
4.1.7 Cuidados com o circuito do ventilador
A troca do circuito respiratório deve ser realizada apenas se o mesmo estiver visivelmente sujo ou com
mau funcionamento. Esta recomendação é classificada como qualidade da evidência I pela SHEA. Portanto,
não é recomendada a troca rotineira deste dispositivo.

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 Não há recomendações específicas em relação ao tempo que o circuito pode ficar montado, aguardando
a internação do paciente. Na prática, as instituições descrevem uma rotina, se preocupando em reduzir os
riscos de contaminação dos circuitos; por exemplo: no momento do preparo do leito/box, conectar o circuito
respiratório no ventilador e proceder o teste do equipamento; depois disto, embalar o mesmo no próprio saco
plástico que aondicionava o circuito, identificar com fita adesiva (limpo e testado – datar e assinar). Para que
este circuito esteja seguro para uso, é fundamental que esteja acondicionado.
4.1.8 Indicação e cuidados com os umidificadores
Umidificadores passivos ou filtros trocadores de calor e umidade – Heat and Moisture Exchangers
(HME) ganharam ampla aceitação nos cuidados da prática clínica; no entanto, não existe nenhum consenso
sobre sua superioridade em termos de prevenção PAV, tempo de internação e mortalidade, em comparação
com umidificadores ativos (umidificadores aquecidos).
A preferência do sistema passivo de umidificação das vias respiratórias em pacientes mecanicamente
ventilados é devido à facilidade de manuseio e ausência de condensados nos circuitos, além do relativo baixo
custo. Os umidificadores aquecidos podem ser a preferência em pacientes com copiosa quantidade de
secreções respiratórias, hemoptise abundante, ou naqueles com maior susceptibilidade à atelectasias, porém,
a água e condensados formados são possíveis fontes de microrganismos.
Deve-se utilizar fluido estéril para nebulização.
Substituir o sistema de umidificação quando em mau funcionamento ou visivelmente contaminado.
Recomenda-se a troca dos umidificadores passivos a partir de 48 horas, podendo ser utilizado no máximo até
7 dias.
4.1.9 Indicação e cuidados com o sistema de aspiração
Em relação ao sistema de aspiração de secreções das vias respiratórias de pacientes mecanicamente
ventilados, não existe diferença na incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica quando
comparados aos sistemas de sucção aberto ou fechado.
Existe uma possível vantagem do sistema fechado em relação à manutenção da pressão positiva das
vias aéreas. Além disso, este tipo de sistema de aspiração pode ser útil em pacientes infectados com patógenos
multirresistentes ou Mycobacterium tuberculosis reduzindo o contato do profissional com secreções ou
aerossóis contaminados.
O sistema de aspiração fechado reduz a possibilidade de contaminação ambiental, diminuiu custos e
podem permanecer por um período indefinido, sem impacto no risco de PAV.
Embora não previna a ocorrência de PAV minimiza períodos de hipoxemia ocasionado pela
despressurização da via aérea quando o paciente é desconectado do ventilador.
Recomenda-se a troca do sistema fechado de aspiração a cada 72 horas ou quando houver sujidade ou
mau funcionamento.
Fonte: Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde.
Copyright © 2017 Agência Nacional de Vigilância Sanitária.

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 5 PRINCIPAIS INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM JUNTO AO PACIENTE CRÍTICO
QUE RECEBE APOIO VENTILATÓRIO: CÂNULA DE GUEDEL, MANEJO DO MATERIAL DE
INTUBAÇÃO, ASPIRAÇÃO DE VAS E VAIS
Cânulas de Guedel
• Método rápido e prático de manter a via respiratória aberta.
• Facilita a aspiração de secreções
• Pode usar c/ máscara facial simples
• Introdução nasal ou oral
• Tamanhos:
 Nº5 – adultos grandes
 Nº4 – adultos médios
 Nº3 – adultos pequenos
Manejo do material de intubação

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Cuidados Importantes na Intubação
1. Informar ao paciente;
2. Lavar as mãos e calçar luvas descartáveis;
3. Verificar as saídas de oxigênio;
4. Colocar água destilada no reservatório do manômetro-fluxômetro;

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 5. Ajustar a concentração de oxigênio;
6. Colocar máscara no cateter;
7. Colocar o paciente em posição confortável;
8. Recolher o material.
9. Lavar as mãos.
10. Registrar na folha de anotações e na evolução de enfermagem.

ASPIRAÇÃO DE VAS
Objetivos
 Manter as vias aéreas permeáveis
 Manter as vias aéreas livres de secreções, diminui a colonização microbiana oral
 Impede a broncoaspiração de secreções
Indicações
 Presença de sons adventícios à asculta pulmonar – roncos
 Movimentação audível de secreções
Procedimento
 Lavar as mãos
 Orientar ao paciente
 Prover o material próximo ao leito
 Utilizar os EPI’s: óculos, máscara, luvas de procedimento
 Regular a pressão do vácuo em até 50mmHg
 Auscultar os pulmões
 Hiperoxigenar antes de aspirar, mesmo pacientes com macro
 Aspiração na ordem nariz - boca
 Pinçar a borracha de aspiração , introduzir a sonda e aspirar
 Fazer pausas entre as aspirações (máx. de 3 ou 4)
 Repetir o procedimento, se necessário
 Reconectar a oxigenação
 Lavar a borracha/sistema de aspiração.
 Auscultar o paciente.
 Desprezar o material
 Lavar as mãos
 Registrar o procedimento
Intubação traqueal
 Não deve exceder 30 segundos
 Permite controle das vias aéreas

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  Protege contra aspiração
 Possibilita elevadas concentrações de O2
 Permite aspiração traqueal
 Possibilita administração de drogas via endotraqueal
Narcan
 NELA Epinefrina
Lidocaína
Atropina
O que eu preciso para intubar?
 Monitorização: monitor cardíaco + oxímetro + PANI
 Paramentação completa p/ toda equipe: máscara, óculos e luvas.
 Carrinho de parada (desfibrilador + drogas para PCR)
 Acesso venoso
 Medicações: sedação + bloqueador neuromuscular
 Máscara facial + ambu + O2 úmido
 Material para aspiração + vácuo
 Laringoscópio + tubo orotraqueal + fio guia
 (TOT testado: cuff e balão + fio guia + lubrificação c/ xylocaína)
 Posicionamento adequado do paciente
 Pré-oxigenação

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 SISTEMA FECHADO DE ASPIRAÇÃO TRAQUEAL

MÁSCARA LARÍNGEA
A Máscara Laríngea (ML) é um dispositivo desenvolvido para o manuseio supraglótico das vias
aéreas, podendo ser considerado como funcionalmente intermediário entre a máscara facial e o tubo traqueal.,
dispensando o uso de laringoscópio, ou instrumentos especiais para sua inserção. Corretamente posicionada,
a face convexa posterior da ML estará em contato com a parede da faringe e a anterior, sobreposta às estruturas
supraglóticas (laringe), de forma a permitir a ventilação. Sua ponta se aloja sobre o esfíncter esofagiano
superior. As MLs se apresentam nas formas reutilizável e descartável, esta última em embalagem individual
esterilizada. Deve se dar preferência às máscaras laríngeas isentas de látex.

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Escolha o tamanho correto da ML para o paciente, de acordo com a seguinte tabela
n.º 1 - RN a lactentes até 5kg
n.º 1,5 - lactentes de 5 a 10 kg
n.º 2 - lactentes de 10kg até pré-escolares de 20kg
n.º 2,5 - crianças de 20 a 30kg
n.º 3 - crianças / adolescentes de 30 a 50 Kg
n.º 4 - adultos de 50 a 70 Kg (geralmente mulheres / homens menor porte)
n.º 5 - adultos de 70 a 100 Kg (geralmente homens / idosos – ausência de dentes)
Verifique seu bom estado físico, a transparência do tubo, a integridade do manguito pneumático e
teste a válvula de retenção. Imediatamente antes da inserção, desinfle totalmente o manguito da ML cm o
desinsuflador próprio ou contra uma superfície plana, procurando sempre manter suas bordas lisas e com
formato uniforme (cuidado para não formar dobras). Caso a ML apresente vazamento e não se mantenha
desinflada, não a utilize, descartando-a prontamente.
Da mesma forma, lubrifique ambas as faces da ML preferencialmente com geléia neutra hidrossolúvel
(K-Ymr) ou anestésica (Lidocaína), com maior ênfase na face posterior (afim de facilitar seu deslizar, contra
o palato e a curvatura posterior da faringe). Evite excesso de lubrificante na face anterior, o que poderia
obstruir a abertura distal da ML ou escorrer para a laringe desencadeando um laringoespasmo. Alguns autores
desaconselham o uso de geléia contendo Lidocaína, pois esta pode levar a um retardo no retorno dos reflexos
protetores, importantes durante a remoção da ML.

CUIDADOS
1) A ML não previne regurgitação ou aspiração, portanto seu uso em pacientes anestesiados, deve ser restrito
a aqueles em jejum. Várias condições clínico-cirúrgicas podem predispor à regurgitação sob anestesia.
Portanto não use a ML em caso de dúvida sobre esta possibilidade, ou sem que as devidas precauções para
assegurar que o estômago esteja vazio, tenham sido previamente tomadas. Por ser uma técnica relativamente
nova, não deve ser usada por anestesiologistas sem o adequado preparo teórico e prático.

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2) Ao contrário da intubação traqueal, com o uso da ML a glote não é mantida aberta artificialmente, portanto
níveis superficiais de anestesia podem levar a um laringoespasmo, principalmente em presença de uma maior
estimulação cirúrgica. Caso ocorram, não retire a ML, mas trate a causa. Somente remova a ML, quando os
reflexos estiverem competentes.
3) Em caso de qualquer dúvida ou dificuldade quanto à ventilação do paciente, abandonar imediatamente a
técnica. Ter sempre à mão material de intubação traqueal (tubos, laringoscópio e relaxante muscular), na
eventualidade de qualquer imprevisto.
RESTRIÇÕES AO USO DA ML
1) Pacientes com maior risco de regurgitarem:
- pacientes que não estejam em jejum;
- hérnia de hiato, obstrução intestinal;
- obesidade extrema ou mórbida;
- grávidas com mais de 14 semanas;
- poli-traumatizados (estômago cheio);
2) Baixa complacência pulmonar ou alta resistência à ventilação (fibrose, DPOC, obesidade mórbida,
broncoespasmo, edema pulmonar, trauma torácico, etc.);
3) Impossibilidade de extensão cervical ou abertura da boca mais de 1,5 cm, tornando difícil a
progressão da ML para a hipofaringe (espondilite anquilosante, artrite reumatóide intensa, instabilidade
da coluna cervical, etc.)
4) Patologias faríngeas (abscessos, hematoma, ruptura tecidual, etc.)
5) Obstrução ventilatória abaixo ou na laringe;
6) Ventilação pulmonar seletiva;
7) Pouca familiaridade do profissional com a técnica e os cuidados no manuseio da ML
INDICAÇÕES PARA O USO DA ML
Em princípio, a ML é empregada em todos os casos onde a anestesia possa ser conduzida com o uso
de máscara facial. Em um grande número de situações, substitui o tubo traqueal com vantagens, respeitadas
suas limitações. Recentemente seu uso tem sido estudado em situações de emergência e reanimação,
principalmente com os modelos descartáveis.
Alguns exemplos do uso prático da ML
1) Cirurgias eletivas: com estômago vazio, onde se planeje uma anestesia geral e não haja qualquer
contraindicação ao uso da ML. Procedimentos ortopédicos, vasculares periféricos, de parede abdominal,
otorrinolaringológicos, oftálmicos, urológicos, proctológicos, ginecológicos, ambulatoriais, cirurgia plástica
e pediátrica, etc.
2) Narcoanalgesia: cirurgias feitas sob bloqueios regionais, com narcose mantida tradicionalmente através
de máscara facial ou IT, são conduzidas de forma mais conveniente com a ML, que por ser pouco reflexógena,
necessita de uma narcose menos profunda para ser tolerada em relação a um tubo traqueal. A ML é uma opção

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prática, para assegurar vias aéreas livres em pacientes sob bloqueio, que se apresentem excessivamente
sedados ou em posição desconfortável (ventilando mal e com queda progressiva na saturação). Também por
ser menos invasiva que a IT e de mais fácil controle que uma máscara facial, a ML é também útil na
complementação com anestesia geral, de falhas em bloqueios regionais.
3) Anestesia pediátrica: um grande número de anestesias atualmente realizadas sob anestesia regional, com
narcose necessariamente mantida sob máscara ou tubo traqueal, podem ser conduzidas sob ML.
4) Anestesia para cirurgia plástica: A anestesia sob ML se aplica bem aos procedimentos em cirurgia plástica,
principalmente àqueles feitos a nível ambulatorial ou associados a bloqueios regionais. A tranquilidade no
despertar e a menor incidência de complicações pós-operatórias com a ML, favorecem esta técnica.
5) Anestesia para procedimentos oftálmicos: a pressão intra-ocular sofre menor variação com o uso da ML
em comparação a IT, o que por si já é uma vantagem importante. Várias intervenções oftálmicas são realizadas
atualmente sob bloqueios regionais, mas ocasionalmente estes pacientes necessitam suporte ventilatório.
6) Cirurgias em cantores e locutores profissionais: pelo evidente risco de trauma durante manobras de
laringoscopia e passagem do tubo traqueal pelas cordas vocais.
7) Cirurgias ambulatoriais: dado ao uso cada vez mais frequente desta modalidade de atendimento, a ML
pode ser empregada de maneira vantajosa em relação à IT ou uso da máscara facial (evita o trauma da
laringoscopia, permite despertar mais suave, apresenta menor incidência de desconforto local e uma rápida
recuperação da função ciliar e da tosse).
8) Exames e procedimentos ambulatoriais: curativos em queimados, sessões múltiplas de radioterapia
(várias anestesias), exames oculares em crianças, exames radiológicos, tomográficos, ressonância magnética,
broncoscopias, dinâmica de cordas vocais, etc.
9) Procedimentos odontológicos ambulatoriais: o tamanho e a conformação da ML, ao envolver a laringe,
oferece uma melhor proteção contra a entrada de sangue e detritos na traquéia, que um tubo traqueal.
10) Cirurgias otorrinolaringológicas: mesma razão acima, a ML é empregada em adenoamigdalectomias;
sendo usada em procedimentos otológicos, antes feitos sob máscara facial ou IT.
11) Broncoscopia (fibroscopia): a ML tem mostrado ser uma boa opção para estes procedimentos,
facilitando a técnica ao permitir o acesso do fibroscópio às vias aéreas, ao mesmo tempo em que a ventilação
é mantida.
12) Uso em pacientes despertos: se necessário, a ML pode ser inserida em pacientes acordados. Dependendo
do estado geral do paciente, esta manobra é facilitada com o uso de opióides, benzodiazepínicos, lidocaína
EV, minutos antes do procedimento e/ou uma anestesia tópica adequada. Essa técnica tem obtido sucesso em
pacientes onde a IT com laringoscopia mesmo com o uso de fibroscopia, foi previamente difícil ou
impossível.
13) Intubação Traqueal através da ML: pode-se conseguir uma IT com o uso de uma ML convencional
como guia. Como a ML se encontra sobreposta à laringe, é possível a passagem de um tubo traqueal,
fibroscópio ou guia através de sua luz, transpondo as estruturas glóticas até atingir a traquéia.

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14) Medicina de Emergência: a ML não foi desenvolvida para substituir o tubo traqueal em emergências,
mas em algumas circunstâncias, por suas características de rapidez no acesso e facilidade de inserção, permite
um controle imediato das vias aéreas até que outras medidas possam ser tomadas.
Novas diretrizes da American Heart Association (AHA): No Suporte Básico da Vida (BLS) em adultos, a
ML é recomendada como uma alternativa ao sistema bolsa-válvula-máscara facial e é considerada a primeira
escolha para assegurar via aérea para reanimadores que não estão treinados para intubação traqueal. No
Suporte Avançado da Vida em adultos (ACLS), a ML é recomendada como um dispositivo Classe IIb,
definida como intervenção aceitável e possivelmente útil, sendo uma indicação nos casos de intubação
traqueal difícil. No Suporte Avançado da Vida em Pediatria (PALS), a ML é classificada como um dispositivo
de classe indeterminada, definido como “ intervenção pode ser recomendada, mas trabalhos precisam ser
feitos para ter uma classe definitiva”. Portanto, na parada cardio-respiratória e na Reanimação Neonatal, a
ML é uma alternativa importante na situação “não intubo, não ventilo”. Via aérea difícil: Síndrome de Pierre
Robin, hidrocefalia, certas anomalias congênitas, etc.; a ML pode ser considerada como um recurso a mais
no manuseio das vias aéreas destes pacientes, servindo inclusive para intubar a traquéia por seu intermédio.
A utilização de fibroscopia óptica em casos de urgência, nem sempre é possível ou viável, mesmo em grandes
centros. Portanto, apesar da ML ter sido desenvolvida para uso em anestesia geral de rotina, tem seu lugar em
situações críticas em que a via aérea é difícil de ser rapidamente isolada. “Atualmente, a ML é um item
fundamental e imprescindível do algoritmo da ASA e da SAESP para via aérea difícil”

GASOMETRIA ARTERIAL
A gasometria arterial é um exame que mede as concentrações de oxigênio, a ventilação e o estado
ácido-básico. Os níveis dos gases arteriais também são obtidos para avaliar alterações na terapia que podem
afetar a oxigenação, tal como a mudança na concentração de oxigênio inspirado (FiO2), níveis aplicados de
pressão expiratória final positiva (PEEP), pressão das vias aéreas, ventilação (mudança de freqüência da
respiração, alterações do volume corrente) ou equilíbrio ácido-básico (administração de bicarbonato de
sódio).
Segundo Brunner (2002), a gasometria sanguínea arterial é um exame realizado a fim de avaliar a
capacidade pulmonar de duas maneiras, quanto à proporção adequada de oxigênio e a remoção do dióxido de
carbono; também avalia-se a capacidade dos rins do indivíduo, observando a reabsorção ou excreção dos íons
de bicarbonato para manter o pH corporal normal.
Normalmente, essa amostra é coletada na artéria radial, perto do punho, mas também poderá ser
coletada pela artéria braquial, pediosa ou femoral. Através da amostra de sangue arterial, pode-se determinar
as concentrações de oxigênio e de dióxido de carbono, assim como a acidez do sangue.

O teste de Allen é um teste usado para avaliar o suprimento sanguíneo da mão. Recebe o nome em
homenagem a Edgar Van Nuys Allen. O teste avalia a circulação colateral da mão através da avaliação das
artérias ulnar e radial. O teste é usado para avaliar a circulação da mão antes de serem realizados
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procedimentos nas suas artérias. Estes procedimentos podem ser a colocação de um catéter para
monitorização da pressão arterial média ou utilização da artéria radial em cirurgias cardíacas. O teste
teoricamente avaliaria as mãos que teriam maior risco de sofrer isquemia com estes procedimentos.

Os valores normais de uma Gasometria Arterial são:

pH 7,35 a 7,45 BE -2 a +2
PO2 80 a 100 mmHg HCO3 22 a 28 mEq/L
PCO2 35 a 45 mmHg SatO2 >95%
 pH => Avaliar o pH para determinar se está presente uma acidose ou uma alcalose. Um pH normal não
indica necessariamente a ausência de um distúrbio ácido-básico, dependendo do grau de compensação. O
desequilíbrio ácido-básico é atribuído a distúrbios do sistema respiratório ou metabólico.
 PaO2 => Exprime a eficácia das trocas de oxigênio entre os alvéolos e os capilares pulmonares, e depende
diretamente da pressão parcial de oxigênio no alvéolo, da capacidade de difusão pulmonar desse gás, da
existência de Shunt anatômicos e da relação ventilação/perfusão pulmonar. Alterações desses fatores
constituem causas de variações de PaO2.
 PaCO2 => A pressão parcial de CO2 do sangue arterial exprime a eficácia da ventilação alveolar, sendo
praticamente a mesma do CO2 alveolar, dada a grande difusibilidade deste gás. Seus valores normais oscilam
entre 35 a 45 mmHg. Se a PaCO2 estiver menor que 35 mmHg, o paciente está hiperventilando, e se o pH

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estiver maior que 7,45, ele está em Alcalose Respiratória. Se a PCO2 estiver maior que 45 mmHg, o paciente
está hipoventilando, e se o pH estiver menor que 7,35, ele está em Acidose Respiratória.
 HCO3- => As alterações na concentração de bicarbonato no plasma podem desencadear desequilíbrios
ácido-básicos por distúrbios metabólicos. Se o HCO3- estiver maior que 28 mEq/L com desvio do pH > 7,45,
o paciente está em Alcalose Metabólica. Se o HCO3- estiver menor que 22 mEq/L com desvio do pH < 7,35,
o paciente está em Acidose Metabólica.

 Acidose Respiratória (Aumento da PCO2)

Qualquer fator que reduza a ventilação pulmonar, aumenta a concentração de CO2 (aumenta H+ e
diminui pH) resultando em acidose respiratória. Causas de Acidose Respiratória:
- Lesão no Centro Respiratório (AVE, TCE, tumor);
- Depressão no Centro Respiratório (intoxicações, anestésicos, sedativos, lesões, narcóticos);
- Obstrução de Vias Aéreas (Asma, DPOC, secreção, corpo estranho);
- Infecções agudas (Pneumonias);
- Edema Pulmonar;
- SDRA, Atelectasias, Pneumotórax, Fibrose Pulmonar;
- Trauma torácico, deformidades torácicas severas;
- P.O cirurgia abdominal alta, toracotomias;
- Distensão abdominal severa;
- Doenças Neuromusculares (Poliomelite, Polirradiculoneurites);
- Tromboembolia Pulmonar;
- Fadiga e falência da musculatura respiratória.
Segue abaixo, um exemplo de uma acidose respiratória:
- pH = 7.30; - PaO2 = 60; - PaCO2 = 50; - HCO3 = 24; - BE = -6; - SatO2 = 79%.

 Alcalose Respiratória (diminuição da PCO2)

Quando a ventilação alveolar está aumentada a PCO2 alveolar diminui, conseqüentemente, haverá
diminuição da PCO2 arterial menor que 35mmHg, caracterizando uma alcalose respiratória (diminuição e
H+, aumento do pH). Causas de Alcalose Respiratória:
- Hiperventilação por ansiedade, dor, hipertermia, hipóxia, grandes altitudes;
- Hiperventilação por VM;
- Lesões do SNC, tumores, encefalites, hipertensão intracraniana;
- Salicilatos e sulfonamidas;
- Alcalose pós acidose.
Manifestações Clínicas: A principal característica clinica é a hiperventilação. Em casos graves, pode ser
observado tetania com sinais de Chvostek e de Trousseau, parestesia circumoral, acroparestesia, câimbra nos

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pés e mãos resultante de baixas concentrações de Cálcio ionizado no soro. Segue abaixo, um exemplo de uma
alcalose respiratória: - pH = 7.58; - PaO2 = 150; - PaCO2 = 23; - HCO3 = 22; - BE = +5; - SatO2 = 99%.

Acidose e Alcalose Metabólica

São anormalidades na concentração de HCO3- (Bic) que podem alterar o pH do sangue.
- HCO3- = 22-28 mEq/L
- BE = +2 à –2 mEq/L

 Acidose Metabólica (diminuição de HCO3-)

Causas:
- Insuficiência Renal;
- Cetoacidose diabética;
- Ingestão excessiva de ácidos;
- Perdas excessivas de bases (diarréias);
- Elevação de ácido láctico na glicogenólise muscular (aumento do trabalho respiratório);
- Hipóxia (insuficiência respiratória, choque circulatório);
- Hipertermia, doenças infecciosas, anorexia.
Manifestações Clínicas: Na acidose metabólica leve, as manifestações clínicas são aquelas decorrentes da
própria intoxicação. Nos casos de acidose mais grave (pH < 7.2, bicarbonato < 13 mEq/L), independente da
causa de base, podem ser produzidos efeitos diretos cardiovasculares, respiratórios, gastrointestinais e em
SNC. A contratilidade do miocárdio é afetada e pode progredir para choque circulatório. A respiração se torna
anormal, mais profunda e então mais freqüente. A depressão de SNC evolui para o coma. Dor abdominal e
náusea podem estar presentes. Hipercalemia é uma complicação da acidose, que resulta em potencial risco de
vida. Segue abaixo, um exemplo de uma acidose metabólica:
- pH = 7.32; - PaO2 = 89; - PaCO2 = 38; - HCO3 = 15; - BE = -7; - SatO2 = 97%.

 Alcalose Metabólica (aumento de HCO3-). Causas:

- Oferta excessiva de bicarbonato;
- Perda de suco gástrico por vômitos ou aspirações de sondas gástricas;
- Uso abusivo de diuréticos e corticosteróides;
- Insuficiência respiratória crônica (retentores crônicos de CO2).
Manifestações Clínicas: A manifestação clínica na alcalose metabólica pode vir acompanhada de história
recente de perda excessiva do conteúdo gástrico, administração de altas doses de diurético de alça ou
sobrecarga de álcali em pacientes com falência renal, irritabilidade, hiperexcitabilidade, confusão mental, as
vezes semelhante a intoxicação alcoólica, bradipnéia, cianose às vezes extrema, fraqueza muscular, redução
do peristaltismo gastrointestinal e poliúria, sugerem depleção associada de K+ . Tetania pode ocorrer devido
à diminuição de cálcio ionizado no soro. Segue abaixo, um exemplo de uma alcalose metabólica:

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- pH = 7.50; _ PaO2 = 93; _ PaCO2 = 43; _ HCO3 = 31; _ BE = +3; _ SatO2 = 96%

MECANISMOS COMPENSATÓRIOS NA ACIDOSE E ALCALOSE

Na acidose respiratória, a persistente elevação da pressão parcial de CO2, repercute a nível renal e
após um período de 12 a 48 horas já se consegue detectar diminuição da eliminação renal de HCO3- com
maior eliminação de H+ na urina. O aumento da reabsorção renal de HCO3- constitui o principal mecanismo
de compensação renal à acidose hipercápnica. O HCO3- elevando-se no sangue, tenderá a normalizar o pH.
A acidose respiratória compensada apresentará pH normal ou próximo do normal, PCO2 elevada e HCO3-.

Durante a acidose metabólica, a compensação se dá pelo sistema respiratório (hiperventilação),

gerando eliminação de CO2 e aumento do pH. Numa insuficiência pulmonar, devido a hipoxia ou ao aumento
de trabalho muscular respiratório, a produção de ácido láctico pode estar aumentada, e este é tamponado no
plasma pelo bicarbonato, com conseqüente diminuição dos seus níveis, diminuindo ainda mais o pH e levando
a uma ACIDOSE MISTA.

Já no caso da alcalose respiratória, durante a hipocapnia de longa duração, a eliminação renal de

bicarbonato está aumentada, levando a correção do pH do sangue. A alcalose respiratória compensada
apresentará um pH normal ou próximo do normal com níveis de bicarbonato baixos. A associação de alcalose
respiratória e alcalose metabólica, ALCALOSE MISTA, é freqüente em pacientes com insuficiência
respiratória quando hiperventilados mecanicamente, e ocorrem perdas de suco gástrico ou uso de diuréticos.

Na acidose metabólica, a compensação ocorrerá pela hiperventilação alveolar secundária ao aumento

de H+ no plasma e no líquor, levando a uma diminuição da PCO2. Essa hiperventilação tenderá a corrigir o
pH do sangue. Na alcalose metabólica, o mecanismo de compensação não é tão eficiente. Embora o aumento
de HCO3- no líquor deprima a respiração, sua passagem pela barreira liquórica é muito lenta. Daí o fato de
que a depressão respiratória não ser observada com frequência na clínica.
Bibliografia:

DANGELO e FATTINI. Anatomia Básica. Editora Atheneu. 1998.

GRAY, H. Anatomia. Editora Guanabara Koogan, 1988.
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PARSONS, P. E.; HEFFNER, J. E.. Segredos em Pneumologia: respostas necessárias ao dia-a-dia em rounds,
na clínica, em exames orais e escritos. Ed. Artmed – Porto Alegre 2000.

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PRESTO, B. L. V.; PRESTO, L. D. N.. Fisioterapia Respiratória: Uma nova visão. Ed.Bruno Presto – Rio de
Janeiro 2003.
SILVEIRA, I. C.; O Pulmão na prática médica. 3º ed – Rio de Janeiro. Ed. de Publicações Médicas, 1992.

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